Presentacin de PowerPoint

TRASTORNO PORDFICIT DE ATENCINCON HIPERACTIVIDADEN EL ADULTO:ASPECTOS CLNICOS Y ACTUALIDADES DEL TRATAMIENTO

DR. CARLOS SAUL GALVAN GARCIADepartamento de psiquiatra y salud mental-unamHospital pssiquiatrico la salud talzolteotl-isem

MEDICO CIRUJANO/ FACULTAD DE MEDICINA-UNAMESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA/ INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIAESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE/ UNAMESPECIALISTA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES/ CIJ-UNAMTERAPEUTA FAMILIAR/ UAEMTERAPEUTA COGNITIVO CONDUCTUAL/ UAEMEPIDEMIOLOGIAUn metaanalisis de 175 estudios encontr una prevalencia de 7.2% en poblacin infantojuvenil (IC 95%, 6.7 a 7.8)

Persistencia del TDAH a la edad adulta 50-65%.

Prevalencia en estudios epidemiolgicos 4% en adultos, (DSM 5, 2.5%).

Thomas R & Cols. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):e994-1001

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Umass StudyU. Mass. Medical SchoolN=146, 32-38 a~os, casos y controles (clnicos y comunitaria).

Milwakee StudyMedical College WisconsinN= , 22-32 a~os, cohorte con Dx TDAH infancia. Grupo comunitario, TDAH-H, TDAH+H.

WHO Survey InitiativeMulticentrico,10 pases.N= 3,197Multicentrico,10 pases.N= 3,197, edad 18 a 44 a~os.CIDI y ARS, Escala de Discapacidad WHO, Cuestionario de Desempeo en Salud y Laboral WHO.

Barkley RA, Murphy K, Fischer M. ADHD in Aduts:What science tell us. NY. Guilford, 2008.De Graaf R, Kessler RC, Fayyad J. ADHD on performance of workersOccup Env Med. 2008;65:835-42..Barkley RA, Murphy K, Fischer M. ADHD in Aduts:What science tell us. NY. Guilford, 2008.Russell A. Barkley Longitudinal Studies Barkley RA, The adolscent outcome of hyperactive childfren An 8 year prospective follow up. JAACAP, 1990; 29 (4):546-57. Barkley RA, Fischer M, Smalish L, Fletcher K. Young Adult Follow up of hyperactive children, Adaptive functioning in major life activities. JAACAP. 2006; 45 :192-202. & Cols. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS National Comorbidity Survey-ReplicationCommunity StudyN=1,001; de los cuales 500 por autodiagnstico y 501 sin TDAH.Edad promedio 32 a~os y 50% mujeres.

Muestra comunitaria

Pitts M, Mangle L, Asherson P. Impairments Diagnosis and Treatments Associated with ADHD in UK adults. Arch Psych Nurs 2015 . 29:56-63.Kessler RC, Adler L, Barkley R. The prevalence & correlates of adult ADHD in the USA....Am J Psych 2006;163: 716-23.Bierderman J, Faraone SV, & Cols. Functional impairment in adults self reports ADHDJ Clin Psych. 2006; 67 (4):524-40.Impacto del TDAH en la edad adulta.Muestra representativa EUA.Prevalencia en EUA.

Lifetime Impairment StudyEncuesta on line sobre el impacto del TDAH.N= 105 adultos con TDAH, y n= 105 adultos sin TDAH.

Muestra poblacional.

ESTUDIOS SOBRE LA PERSISTENCIA LA EDAD ADULTAWeiss y Hechtman en Montreal, n=61, A los 25 a;os un 66% con al menos un sntoma vs 8% controles. El 50 % de estos con TDAH moderado a severo Un 25% desarrollaron T. de Personalidad Antisocial

Manuzza y Klein, Nueva York, muestra clnica, n=207 nios, seguidos 15 a 26 aos: A los 18 aos el 40% an tenia TDAH vs 3% de controles A los 26 aos el 11% tenia TDAH o en remisin parcial.

Rassmussen y Gilberg en Suecia, muestra comunitaria, n=61 nios, seguidos por 15 aos El 49% an con sintomas marcados de TDA vs 9% de controles El 60% con pronstico pobre: T Psiquiatrico severo, pensin por discapacidadBarkley RA, Murphy K, Fischer M. ADHD in Aduts:What science tell us. NY. Guilford, 2008.

Vnculo Gentico Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de presentarlo. Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces ms la probabilidad de presentar TDAH que el hermano no gemelo.Genes involucrados con TDAH: gen receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 gen transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5 gen receptor de dopamina D2 gen dopamina beta hidroxilasa genes DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25TDAH: Estudios en familias051015202530Morrison &Stewart (1971)Cantwell (1972)Biederman et al(1990)Grupo TDAHGrupo ControlFamiliares de primer grado con el mismo, en nios con TDAHporcentajeTDAH HistoriaDao cerebral mnimo Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM III-R Primera descripcinSindromtica

Disfuncin cerebral mnimaTrastorno por dficit de atencin c/s hiperactividad DSM-IIIReaccin hiperquintica de la infancia DSM II

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM IV1902193019601968198019871994TDAH Historia

TDAH Historia

TDAH Historia

TDAH Historia

Criterios diagnsticos DSM INATENCION

123Criterios diagnsticos DSM HIPERACTIVIDAD- IMPULSIVIDAD

12Criterios diagnsticos DSM 5Patron persistente de inatencin e hipefractividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo. Seis o mas sntomas de inatencin y/o 6 o mas sntomas de hiperactividad-impulsividad DURACION* Duracin mayor de 6 meses. FUNCIONAMIENTO Que interfieran con el desempeo del nio(a). EDAD DE INICIO Algunos de los sntomas aparecen antes de los 12 aos. GENERALIZACION Deben estar presentes en 2 o ms contextosRetos del diagnostico en adultosFalta de especificidad de la sintomatologiaFalta de mediciones cuantitativas adaptadasBeneficio secundario y simulacinReporte insuficiente del deterioro

HIPERACTIVIDADINFANCIAADOLESCENCIAADULTOS Mueve en exceso ma~os o pies en su asiento. Abandona su asiento en forma constante. Corre y salta en situaciones inadecuadas. Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada. Acta como si tuviera un motor encendido. Habla en exceso.Se refiere inquieto, con apuro, ansioso.

Aparenta estar ocupado pero hace pocas cosasInquietudHablar excesivamenteExige empleos mas activos

Criterios diagnsticos DSM 5INATENCIONINFANCIAADOLESCENCIAADULTOS No presta atencin suficiente a detalles. Dificultad para mantener la atencin en tareas o en el juego. Parece no escuchar. No sigue instrucciones, no completa juegos / labores. No organiza sus actividades diarias. Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental. Extrava objetos necesarios. Se distrae ante estmulos mnimos. Es descuidado en las actividades diarias.Facil distraccinDificultad para concentrarseNo cumple sus obligacionesSe aburre fcilmenteEs desorganizadoOlvidos de citas y pendientesDescuido de los hijosProblemas financierosFalta de atencin a instruccionesNo termina trabajos escritosSe siente abrumado por grandes proyectosOlvida las fechas limiteManejo descuidado del tiempo en el trabajo y actividades interpersonalesLlega tarde a citasCriterios diagnsticos DSM 5IMPULSIVIDADINFANCIAADOLESCENCIAADULTOS Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

No espera su turno.

Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

Sexo sin proteccinExperimentar con drogasMas parejas sexualesArranques emocionalesConducir muy rpidoAccidentes de automvilInterrumpir a otrosUso excesivo de alcohol y cigarroAbuso de drogasConducir muy rpidoArranques emocionalesCambios impulsivos al trabajoInterrumpir a otrosCompras impulsivasRelaciones extraconyugalesCriterios diagnsticos DSM 5SubtiposPresentacion Combinada 6 o ms sntomas de ambas categoras. Ms frecuente en el varn. Presentacion predominantemente inatenta 6 o ms sntomas de la categora de inatencin. Es ms frecuente en la mujer.Presentacion predominantemente hiperactivo / impulsivo 6 o ms sntomas de la categora hiperactivo / impulsivo. Representa una variedad grave del tipo combinado.TDAH severidadLeve Cumple con criterios, impacto mnimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.

Moderado Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.

Severo Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contencin familiar.DIAGNOSTICOEl diagnstico del TDAH es clnico Entrevista. Historia mdica completa.( Desarrollo, antecedentes, Exploracin fsica) Funcionamiento social (p.e. familia, trabajo). Antecedentes familiares y personales patolgicos. *Comorbilidades

DIAGNOSTICO: Instrumentos clinicos1. Entrevistas EstructuradasEntrevista del Adulto con TDAH Antecedentes, dominios de deterioro, criterios y comorbilidad. Evaluacion Rpida de Barkley para el Dx de TDAH en Adultos Con 18 rubros, TDAH actual y d ela infancia, reas de deterioroEntrevista Clinica Estructurada con el DSM IV (SCID) Seis modulos, todos los Dx DSM IV TR, solo para comorbilidadDIAGNOSTICO: Instrumentos clinicos2. Escalas de AutoreporteASRS, Escala de Autoreporte del TDAH en el AdultoAISRS, Escala de calificacin de Sintomas por el Investigador del TDAH en el AdultoDeteccion Rapida de Barkley para TDAH en el AdultoEscala de Calificacion de Brown en el AdultoCAARS, Escala de Calificacion de Conners del Deficit de Atencion en el AdultoWURS, Escala de Calificacion de Wenders UtahDIAGNOSTICO: Instrumentos clinicos3. Pruebas NeuropsicologicasBRIEF, Inventario de Calificacion Conductual de las Funciones EjecutivasRegulacion de la conducta, inhibicin de impulsos, control de emociones, inicio de proyectos, memoria de trabajo, organizacin y monitorizacin.CPT, Prueba de Conners de Rendimiento ContinuoComputarizada de 14 minutos, mide respuesta a un estimulo en presencia de otrosPrueba de Stroop de letras de colorInhibicion y resistencia adistraccion, puntajes muy bajos indican inatencin.WAIS-IV, Escala de Wechler de Intelgencia del Adulto, Subprueba cuenta de dgitos.Memoria de trabajo verbal. Series numricas amplias a repetir de manera inversa. DIAGNOSTICO DIFERENCIALCONDICIONES MEDICAS GENERALESEfecto medicacin, p.e. broncodilatadores, corticosteroides, antiepilepticosEnfermedades tiroideasIntoxicacin por plomoDesnutricinNarcolepsia, Ts sueoSx X FrgilMetabolopatias congnitasEpilepsiaLesin cerebral

ALTERACIONES NEUROLOGICAS Y DEL DESARROLLO

Sndrome alcohlico fetalDiscapacidad IntelectualDficit sensorialAutismoTrastornos especficos del aprendizajeTrastornos del lenguajeEncefalopata

PROBLEMAS MEDIOAMBIENTALES

Maltrato y BullyngPracticas de crianza ineficacesDesventaja socioeconmicaManejo en clase ineficazPsicopatologa en padresFactores socioculturales

Smucker WD, Hedayat M. Evaluation and treatment of ADHD. Am Fam Physician. 2001;64(5):817-829.CONDICIONES PSIQUIATRICAS

Trastornos de conducta disruptivaTrastornos ansiedadTrastornos del afectoTrastorno estrs postraumticoAbuso sustanciasDeterioro social en TDAH del Adulto

Pitts M, Mangle L, Asherson P. Impairments Diagnosis and Treatments Associated with ADHD in UK adults. Arch Psych Nurs 2015 . 29:56-63.Deterioro social en TDAH del AdultoPitts M, Mangle L, Asherson P. Impairments Diagnosis and Treatments Associated with ADHD in UK adults. Arch Psych Nurs 2015 . 29:56-63.

Deterioro social en TDAH del AdultoPitts M, Mangle L, Asherson P. Impairments Diagnosis and Treatments Associated with ADHD in UK adults. Arch Psych Nurs 2015 . 29:56-63.

Impacto EscolarMedida de RendimientoRequieren tutoria academica Repite un grado escolar Servicios de Educacion Especial Suspension de la Escuela Graduacion del BachilleratoGraduacion de la UniversidadCoeficiente Intelectual

Estudiantes sin TDAH * * * 8 15 % * * * 18 21 %93 99 %26 68 % * * * Estudiantes con TDAH 56%30 47 %30 40 %60 71 %62 83%9 19 %< 10 puntosFactores Protectorespara el Desempeo Acadmico IQ altoRecursos econmicosBuenas destrezas socialesEscolaridad IndividualizadaAmbiente familiar positivo

Impacto laboralPROBLEMATICADespidosProblemas de conducta laboralMedidas disciplinariasCambios de trabajoAusentismo y bajo rendimientoIngresos mensualesBajo Status laboral

IMPACTO2 a 4 veces mas19 veces mas18 veces mas52 % mas22 das mas por ano20 a 40% menores* * * Desempeo LaboralMenos competentes e independientes, hostiles con compaeros y supervisores, reportan dificultades, no terminan lo asignado, son desorganizados, pierden la pista de detalles importantes, no siguen procedimientos y no atienden instrucciones. La evaluacin de TDAH por supervisores se correlaciona con el rendimiento laboral.

Impacto en Salud GeneralPROBLEMATICAEnfermedad CardiacaIndice de Masa CorporalColesterolUso de medicacin no prescritaProblemas mdicos o dentalesProblemas del sueno

IMPACTO2.4 veces mas frecuente11.4% mayorHDL 16% menor2.2 veces mas frecuente32% mas2.5 veces Impacto en Salud MentalPROBLEMATICATabaquismoAbuso o dependencia a alcoholAbuso de dependencia a drogasDepresinAnsiedadTrastorno AntisocialT Bipolar de inicio en el adulto

IMPACTO2 a 3 veces mas probable3 a 8 veces mas probable3 a 8 veces mas probable3 a 6 veces mas probable8 a 17 veces mas probable1 a 4 veces mas probable10-20% comorbilidad

HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS

Bases bioqumicas Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.

Vas noradrenrgicas prefrontales

Mantenimiento y concentracin de la atencin. Mediacin de la energa, la fatiga, la motivacin y el inters.Imagen de PET en adultossa~os y con TDAHLa imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER)y adultos normales (IZQ).El halo prpura es un artefacto.

Generalidades Los estudios neuroanatmicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lbulo frontal y caudados, en reas cerebrales de predominio derecho.

No hay diferencias neuroanatmicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento.

Los estudios de imagen NO son an sensibles ni especficos para ser considerados pruebas diagnsticas en la prctica clnica.Reduccin volumtrica del encfalo152 nios con TDAH comparados con 139 controles

Nios con TDAH tienen volumenes enceflicos menores que los controles:- Volumen cerebral