Trastornos afectivos i Trastorno depresivoumh1946.edu.umh.es/.../2015/04/Trastornos-de-Ansiedad-4.pdfEvolución histórica Neurosis Neurastenia Neurosis de angustia TAG Trastorno de

TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS DISOCIATIVOS TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS (SOMATOMORFOS)

Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología

Hospital Universitario de San Juan

Evolución histórica

Neurosis Neurastenia

Neurosis de angustia

TAG

Trastorno de pánico c/s Agorafobia

Neurosis fóbica

Agorafobia s/ crisis de pánico

Fobia social

Fobia específica

Neurosis obsesiva TOC

Neurosis histérica

Trastornos Conversivos

Trastornos Disociativos

Cullen Beard Freud APA (DSM)

Concepto de Histeria (OMS; CIE-9)

• Trastorno mental en el que se produce una estrechez del campo de la conciencia o una alteración de la función motriz o sensorial, sin que el sujeto tenga conciencia de los motivos y que parecen tener un valor simbólico o ventaja psicológica.

• Puede caracterizarse por fenómenos de conversión o disociativos. En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal (p. ej.: parálisis, temblor, ceguera, convulsiones…). En la variedad disociativa, el hecho más notable es la restricción del campo de la conciencia, que parece servir a un propósito inconsciente y que generalmente va seguido o acompañado de amnesia selectiva.

Orientaciones diagnósticas (Vallejo Ruiloba)

Pensaremos en un cuadro de histeria, si:

• La sintomatología es una caricatura de la realidad clínica orgánica.

• La sintomatología aparece/desaparece bajo el influjo de la sugestión o de circunstancias fortuitas.

• Asociación de varios síntomas sin conexión con el sentido orgánico, sino con la base emocional y el simbolismo del trastorno.

• Antecedentes de episodios distintos o similares, de naturaleza psicógena.

Orientaciones diagnósticas (Vallejo Ruiloba)

• Antecedentes de trastornos sexuales, de ansiedad y afectivos, de enfermedades vagas no bien diagnosticadas, y/o de inhibición afectiva.

• Personalidad con rasgos histéricos.

• Edad de aparición a los 15-25 años, aunque puede ser en cualquier periodo, si bien disminuyendo la probabilidad según aumenta la edad.

DSM-5

Concepto clásico: Neurosis Histérica

Trastornos disociativos

Alteración de la integridad de la identidad, memoria o

conciencia.

Trastornos de síntomas somáticos y relacionados

Presencia o preocupación por síntomas somáticos sin

explicación médica

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Trastornos disociativos

• Trastorno de identidad disociativo.

• Amnesia disociativa.

• Trastorno de despersonalización/desrealización.

• Otro trastorno disociativo especificado.

• Trastorno disociativo no especificado.

Trastorno de identidad disociativo

• También denominado “personalidad múltiple” o “estados segundos”.

• Se caracteriza por:

A. Presencia de dos o más estados de personalidad distintos, o de una experiencia de posesión: alteración en el sentido del Yo que se percibe de manera egodistónica.

B. Amnesias disociativas recurrentes: lapsus recurrentes de memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o sucesos traumáticos. Esta amnesia es demasiado amplia como para ser explicada por el olvido normal.

Trastorno de identidad disociativo

• Se manifiesta a cualquier edad.

• Prevalencia-año: 1.5% (varones: 1.6%; mujeres: 1.4%).

• Comorbilidad: depresión, trastornos de ansiedad, trastornos por uso de sustancias, intentos autolíticos (> 70%). Flashback disociativo con amnesia retrospectiva del contenido de éste.

• Factores de riesgo: maltrato infantil (90% de los casos con TID lo han sufrido); otras experiencias traumáticas (procesos médicos y quirúrgicos, guerras, terrorismo, prostitución, catástrofes naturales…).

• Factores de mal pronóstico: abuso continuado, retraumatización, comorbilidad psiquiátrica, enfermedad médica grave, retraso en recibir un tratamiento adecuado.

Trastorno de identidad disociativo Diagnóstico difererencial

• Trastorno depresivo mayor: el estado de ánimo deprimido en el TID no suele cumplir criterios de TDM.

• Trastorno bipolar: rápidos cambios de estado de ánimo en TID pueden confundir con TB-II. Son muy rápidos; en ocasiones en minutos.

• Trastorno por Estrés Postraumático: pueden presentarse de modo comórbidos y, en ocasiones, los sujetos con TEPT pueden presentar algunos síntomas disociativos como amnesia o flashbacks.

• Trastornos psicóticos: algunos TIDs presentan voces interiores (especialmente de niños) y otros tipos de alucinaciones, que interpretan como causados por la “otra” u “otras” identidad/es. No existen interpretaciones delirantes.


• Trastornos inducidos por sustancias: establecer asociación temporal con el consumo de sustancias.

• Trastornos de la personalidad: fundamentalmente con el Trastorno Límite de la Personalidad. Diferencia en la variabilidad longitudinal de las identidades del TID vs. la estabilidad de un TP.

• Trastorno de conversión: en éste no se observa una ruptura de la identidad.

• Trastornos convulsivos: los sujetos con TID pueden presentar síntomas que asemejen crisis parciales temporales (déjà vu, jamais vu, despersonalización, desrealización, alucinaciones…). En estos casos, el registro EEG es normal.


• Trastorno facticio y simulación: los simuladores suelen exagerar los síntomas más conocidos de la enfermedad (en este caso, la amnesia) pero no comunican los más sutiles, como los disociativos. Tienden a estar poco perturbados e, incluso, “disfrutar” por tener el trastorno, situación que no ocurre en un sujeto con TID. Observación.

Amnesia disociativa

• Incapacidad para recordar información personal relevante, generalmente de naturaleza estresante o traumática, que es incompatible con el olvido ordinario.

• Por tanto, la información autobiográfica olvidada:

a) Debe almacenarse con éxito en la memoria.

b) Normalmente sería recordad fácilmente.

• No se explica por consumo de sustancias ni enfermedad médica.

Amnesia disociativa

• Puede presentarse con/sin fuga disociativa: deambular con próposito aparente, o vagabundeo desorientado, que se asocia a amnesia de la identidad o de otra información autobiográfica importante.

• Dos tipos de amnesia disociativa:

a) Amnesia disociativa localizada: incapacidad de recordar hechos durante un periodo restringido de tiempo. Es la variante más habitual.

b) Amnesia disociativa generalizada: pérdida total de la memoria que abarca toda la vida del individuo. Es infrecuente.

Amnesia disociativa

• Es el trastorno disociativo más frecuente (prevalencia-año en adultos: 1.8%: 1% en hombres y 2.6% en mujeres).

• El inicio del trastorno suele ser repentino.

• Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes que en personas de mayor edad. También presente en niños.

• La incidencia aumenta en desastres naturales y guerras.

• La etiología suele estar relacionada con la existencia de un rauma emocional precipitante.

Amnesia disociativa Diagnóstico diferencial

• Trastorno de identidad disociativo: presentan mayo compromiso de la entidad y sentido del Yo y otros síntomas disociativos.

• Trastorno por Estrés Postraumático: la amnesia suele estar limitada al acontecimiento traumático, aunque puede extenderse en el tiempo.

• Demencia o delirium: en estos casos, la amnesia se asocia a un mayor deterioro cognitivo.

• Trastornos convulsivos: asociada a alteraciones EEG y convulsiones motoras.

Amnesia disociativa Diagnóstico diferencial

• Amnesia postraumática por lesión cerebral: antecedente de TCE reciente.

• Trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

• Trastorno facticio y simulación.

• Estupor catatónico.

• Cambios normales en la memoria asociados a la edad del sujeto.

Trastorno de despersonalización/desrealización

• Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas:

• Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento o de ser un observador externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (p. ej., alteraciones de la percepción, sentido distorsionado del tiempo, irrealidad o ausencia del yo, embotamiento emocional y/o físico).

• Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al entorno (p. ej., las personas o los objetos se experimentan como irreales, como en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).


• Se estima que, a lo largo de sus vidas, la mitad de los adultos han experimentado al menos un episodio de despersonalización y/o desrealización.

• Sin embargo, la aparición de un trastorno de este tipo es rara, con prevalencia-vida del 2% (0.8%-2.8%).

• Ratio hombre-mujer: 1:1

• Edad de inicio: 16 años, aunque puede aparecer a principios o mediados de la infancia. Menos del 20% aparecen después de los 25 años y raramente pasados los 40 años de edad (en estos casos, descartar enfermedad médica subyacente).

• Inicio repentino o gradual, con curso crónico.


• Etiología:

• Ansiedad (crisis de pánico).

• Estrés intenso (laboral, financiero, inerpersonal).

• Depresión.

• Consumo de sustancias: THC, MDMA, ketamina, alucinógenos… El consumo de marihuana puede precipitar un cuadro mixto de crisis de pánico con síntomas de despersonalización /desrealización.

• Asociación con traumas en la infancia, aunque menos frecuente que en los demás trastornos disociativos.

Trastorno de despersonalización/desrealización Diagnóstico diferencial

• Trastorno depresivo mayor.

• Trastornos obsesivo-compulsivo.

• Trastornos de ansiedad.

• Trastornos psicóticos.

• Trastornos inducidos por medicamentos u otra sustancias: β-bloqueantes, marihuana, alucinógenos, benzodiacepinas, alcohol…

• Trastorno mentales por otra enfermedad médica: en mayores de 40 años o presentaciones atípicas, descartar epilepsia temporal (más frecuente), parietal y frontal.

TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados

• Trastorno de síntomas somáticos.

• Trastorno de ansiedad por enfermedad.

• Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales).

• Trastorno facticio.

• Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.

• Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados.

• Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados.

Trastorno de síntomas somáticos (Somatización; Síndrome de Briquet)

Criterios diagnósticos

A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria.

B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud:

• Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas.

• Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.

• Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud.

Trastorno de síntomas somáticos (Somatización; Síndrome de Briquet)

C. Persistente (por lo general, más de seis meses).

Epidemiología

• Prevalencia en población adulta: 5-7%.

• Más frecuente en mujeres.

Trastorno de ansiedad por enfermedad (Hipocondria)

A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.

B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves.

C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su estado de salud.

D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej., comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta evitación por mala adaptación (p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).

E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses, pero la enfermedad temida específica puede variar en ese período de tiempo.

Trastorno de conversión (Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)

• Criterios diagnósticos:

a) Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.

b) Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas.


• Tipos de síntomas:

• Debilidad o parálisis. • Movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico,

mioclonía, trastorno de la marcha). • Síntomas de la deglución; síntoma del habla (p. ej., disfonía,

mala articulación). • Convulsiones. • Anestesia o pérdida sensitiva • Síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o

auditiva). • Síntomas mixtos.


• Orientaciones para el diagnóstico:

• Incongruencia de los síntomas relatados, evidenciada en la exploración o pruebas complementarias.

• Son más frecuentes los síntomas del lado izquierdo.

• No hay conciencia de producir los síntomas.

• Debe basarse en la existencia de un cuadro general y no de un hallazgo único.

• El inicio suele asociarse a estrés o trauma reciente. Si estos factores están ausentes, no debe descartarse el diagnóstico.


• A menudo se asocia (especialmente al inicio de los síntomas o durante los ataques) a síntomas disociativos: despersonalización, desrealización y amnesia disociativa.

• “Bella indiferencia” (belle indifférence): falta de reacción emocional (preocupación) ante la naturaleza o intensidad de los síntomas.

• Modificación de los síntomas por sugestión.

• Tendencia a la recidiva.


• Epidemiología:

• 10% de los pacientes hospitalarios, 5-15% de los psiquiátricos ambulatorios y 5% de las derivaciones a neurología.

• Generalmente se inicia al principio de la edad adulta pero puede ocurrir en edades más avanzadas.

• Más frecuente en mujeres.

• Más habitual en clases socio-económicas bajas y con menos estudios.

• Más común entre parientes con antecedentes.


• Etiología psicológica/psicodinámica:

• Expresión de un conflicto psicológico inconsciente que se mantiene reprimido.

• ¿Aprendido en la infancia?: antecedentes familiares.

• Rasgos evitativos o histriónicos; elevada impulsividad.

• Renta primaria: disminución de la ansiedad que se obtiene al reprimir el impulso inaceptable (p.ej., la parálisis de un brazo impide expresar el impulso agresivo).

• Renta secundaria: beneficios que produce la enfermedad (p.ej., indemnización). El paciente no suele tener introspección sobre esta dinámica.

Trastorno facticio (Síndrome de Münchhausen)

• Criterios diagnósticos:

a) Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado.

b) El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.

c) El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.

• Puede ser aplicado a un tercero: Trastorno facticio aplicado a otro o Síndrome de Münchhausen por poderes. Habitualmente, de madre a hijo/a. El diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima, que puede ser diagnosticada de maltrato.

ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS

Recomendaciones terapéuticas generales

• Evaluar posibles patologías médicas o psiquiátricas.

• Dar una explicación adecuada a la naturaleza de las molestias.

• Establecer una relación empática.

• Evaluar la aparición de posibles patologías nuevas a lo largo del tiempo.

• Descartar una posible simulación.

Tratamientos farmacológicos

• Tratamiento de la sintomatología ansiosa o depresiva (ISRSs, duales, BZDs, pregabalina…), explicando motivos de prescripción y eficacia esperada.

• Insomnio: mirtazapina, trazodona.

• Antiálgicos si dolor.

Tratamientos psicoterapéuticos

• Evaluación de la personalidad del sujeto. • Análisis de la interacción con el medio e interpersonales. • Educación sobre el trastorno. • Psicoterapia de enfoque psiconalítico, si se cumplen ciertos criterios:

introspección adecuada, edad < 45 años, buena formación, motivación).

• Técnicas cognitivo-conductuales: • Reestructuración cognitiva. • Técnicas de relajación. • Entrenamiento en asertividad. • Supresión de las conductas de dolor. • Control de síntomas. • Control de estímulos.

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