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Cómo reconocer estos trastornos incapacitantes y cómo ayudara los pacientes a tomar el control de su vida

Trastornos de a

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DURANTE SU VIDA, muchas personas pueden mostraralguna forma de trastorno de ansiedad o algún tipo de trastorno de ansiedad de carácter debilitante. Estos trastornos, en general, afectan a una proporcióndoble de mujeres que de varones y pueden inducircomportamientos incapacitantes que interfieren con casi todos los aspectos de la vida. De manera irónica,aunque hay numerosos tratamientos efectivos paraaliviar la ansiedad patológica, el estigma persistenteasociado con las enfermedades mentales impide quemuchos de los pacientes que sufren estos procesosbusquen ayuda profesional.

En este artículo le explicaremos cómo diferenciar las formas más frecuentes de trastornos de ansiedad,incluido el trastorno de ansiedad generalizado y eltrastorno de pánico, y revisaremos los tratamientos másrecientes, como los nuevos y prometedores fármacosque se pueden integrar con las intervenciones nofarmacológicas. Con esta información, usted puedeidentificar a los pacientes que requieran ayuda y dirigirlos hacia el tratamiento efectivo de su enfermedad.

Los trastornos de ansiedadTodo el mundo sufre períodos de temor y ansiedad.Como reacciones normales frente a la amenaza percibida,estas emociones activan la respuesta protectora desupervivencia de “lucha o huida”, que incrementa lasfrecuencias cardíacas y respiratoria, e inicia otrasmodificaciones fisiológicas, como la sudoración profusa,las molestias gastrointestinales y la cefalea. Los trastornosde ansiedad se originan cuando estas respuestas sonpersistentes y alteran la vida normal.

Aunque el temor puede ser una respuesta saludablefrente a una amenaza externa obvia, como un tornadoque se acerca, la ansiedad puede estar relacionada conuna amenaza interna, desconocida y de carácter vago, ydar lugar a la aparición de modificaciones fisiológicas y del comportamiento que son destructivas. La personacon un trastorno de ansiedad muestra un miedoirracional que desencadena una ansiedad casi continua.Aunque las causas de los trastornos de ansiedad no han sido bien definidas, posiblemente la predisposicióngenética, los factores psicosociales estresantes y lossistemas neurológicos desempeñan un papel en este

proceso. Examinaremos a continuación los trastornosde ansiedad más frecuentes, comenzando con eltrastorno de ansiedad generalizado.

Trastorno de ansiedad generalizada: sin descansoAna L., de 43 años de edad, nos dice que esta preocupadatodo el tiempo “por nada”, y que siempre se siente cansada.También sufre insomnio y dificultades para concentrarse. Su marido señala que generalmente Ana está de mal humory que no parece relajarse.

El trastorno de ansiedad generalizado se caracteriza porun patrón de ansiedad y preocupación excesivas acerca deciertos acontecimientos o actividades, con una duración de6 meses o más. La ansiedad esdesproporcionada respecto a lasituación. El paciente con untrastorno de ansiedad generalizadopresenta 3 o más de los signos y síntomas siguientes:tensión muscular, inquietud, fatiga,dificultades de concentración,irritabilidad y trastornos del sueño. A diferencia de la preocupaciónasociada con otros trastornos deansiedad, que tiende a estar centradaen algún problema concreto, la quepresentan los pacientes con untrastorno de ansiedad generalizado es menos específica y a menudo secentra sobre la salud, la seguridad ylas responsabilidades en el trabajo.

Éste es un proceso que muestrauna incidencia doble en las mujeresque en los varones y que afecta a muchas personas. Puedecomenzar a cualquier edad, pero generalmente se iniciadurante la niñez y la adolescencia.

El médico puede prescribir una benzodiazepina en la fase de ansiedad aguda y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), un inhibidor de la recaptación de noradrenalina serotonina (IRNS) obuspirona (un ansiolítico no perteneciente al grupo de lasbenzodiazepinas) como tratamiento de mantenimiento. La terapia cognitiva de modificación de la conducta puedeser útil como complemento a la medicación.

cómo ayudar a los pacientes a superar sus temoresansiedad:

Objetivo general: determinar el papel quedesempeña la enfermería clínicaen los trastornos de ansiedadmás frecuentes.

Objetivos de aprendizaje:tras la lectura del artículoprecedente usted será capaz de: a) diferenciar los trastornos de ansiedad más frecuentesb) identificar lasmanifestaciones clínicasasociadas con los trastornos de ansiedad más frecuentesc) definir las estrategiasterapéuticas en los trastornos de ansiedad más frecuentes.

DEBORAH ANTAI-OTONG, RN, NP, CS, MS, FAAN

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Trastorno de pánico: temor a la pérdida del controlLaura S., de 38 años de edad, nos dice que sufre períodos de dolor torácico y de disnea acompañados de miedo a unapérdida completa del control. Laura ha presentado estossíntomas de manera regular durante los últimos 6 meses y cree que están empeorando.

Laura es una de las muchas personas que sufren untrastorno de pánico, cuya incidencia es el doble en lasmujeres que en los varones. El paciente con untrastorno de pánico muestra crisis repetidas eimprevisibles de un miedo irracional asociado con laansiedad, es decir, ataques de pánico. Durante unataque de pánico, el paciente muestra durante unperíodo de 10-20 min al menos 4 de los signos ysíntomas siguientes: disnea, mareo, palpitaciones,náuseas, sensación de asfixia, sudoración profusa,sofocos, escalofríos, temblores, entumecimiento uhormigueos, dolor o molestias torácicas, temor a lamuerte o a la pérdida de control, y sensación deseparación de la realidad. Los síntomas alcanzangeneralmente su nivel máximo al cabo de 10 min ydesaparecen varios minutos después, aunque algunospacientes muestran crisis de pánico que duran horas.

El ataque de pánico es una experiencia terroríficapara el paciente. Después de ella, el paciente puedevivir con el temor a sufrir otra crisis, evitando lassituaciones o los lugares donde presentó estos ataques.El paciente también puede pensar que padece unaenfermedad cardíaca, pulmonar o cerebral grave queconstituye la causa de los síntomas, de manera quepuede consultar a numerosos médicos, especialistas oservicios de urgencia.

Si usted sospecha que un paciente muestra untrastorno de pánico (o cualquier otro trastorno deansiedad), debe efectuar una historia clínica dirigida(véase el anexo Historia clínica dirigida) para valorar ydocumentar su enfermedad. Cuando el médicoestablece el diagnóstico de trastorno de angustia, puedeprescribir una benzodiazepina o un bloqueador betapara aliviar la ansiedad aguda, así como un ISRS como

Historia clínica dirigidaCuando obtenga la historia clínica en un paciente quepuede sufrir un trastorno de ansiedad, hay que abordarlos aspectos siguientes:• Pregúntele por qué busca tratamiento e identifique susfactores de estrés y sus patrones de superación.• Determine su riesgo de suicidio preguntándole si estápensando lesionarse o ha realizado intentos de suicidioanteriormente.• Pregúntele acerca de sus patrones de sueño.• Determine sus antecedentes de depresión o de otrasenfermedades mentales, así como de alcoholismo odrogadicción.• Debido a que muchos trastornos de ansiedad muestranuna predisposición hereditaria, pregúntele por susantecedentes familiares de trastornos de ansiedad, deotras enfermedades mentales y abuso de sustancias.• Pregúntele por su consumo de cafeína, alcohol, tabaco,medicamentos que no requieren receta y suplementos deherbolario, debido a que todos ellos pueden exacerbarlos síntomas de ansiedad.

Guía de la medicación para el tratamiento de los trastornos de ansiedadMedicamentos Consideraciones de enfermería

Benzodiazepinas Su uso prolongado puede dar lugar a dependencia física y psicológica. Se deben utilizar • Alprazolam en dosis pequeñas o moderadas, con disminución lenta de éstas al interrumpir • Clonazepam la medicación. Están contraindicadas en los pacientes con antecedentes de abuso de • Diazepam sustancias. Usted debe controlar en el paciente los síntomas de letargo, fatiga y alteración• Lorazepam de la coordinación.

Inhibidores selectivos Debido a que las alteraciones del estado de ánimo pueden incrementar el riesgo de suicidio de la recaptación en los niños y adolescentes, es necesario un control estricto de los pacientes en edad de serotonina (ISRS) pediátrica. Usted ha de controlar en lo posible la aparición de mareos, cefaleas, trastornos • Citalopram del sueño, disfunción sexual y temblores. Tiene que avisar al paciente sobre las • Escitalopram consecuencias del síndrome de interrupción (es decir, la interrupción prematura de la • Fluoxetina medicación): mareo postural, nerviosismo, molestias gastrointestinales, parestesias • Fluvoxamina y diaforesis.• Paroxetina• Sertralina

Inhibidores de la recaptación Debido a que la venlafaxina puede incrementar la presión arterial, usted debe controlar de noradrenalina la posible aparición de hipertensión en el paciente. Hay que descartar los efectos adversosserotonina (IRNS) como cefalea, insomnio, disfunción sexual, sudoración profusa y somnolencia. La venlafaxina • Venlafaxina puede incrementar el riesgo de suicidio en niños y adolescentes.

Antidepresivos tricíclicos Debido a su efecto cardiotóxico potencial, es necesario realizar un ECG antes del tratamiento. • Clomipramina Hay que descartar la aparición de arritmias, mareo, letargo, sequedad de boca y temblores.• Imipramina• Nortriptilina

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tratamiento de mantenimiento (véase el anexo Guía dela medicación para el tratamiento de los trastornos deansiedad). Debido a que los pacientes con trastornos deansiedad también sufren depresión, el ISRS aliviaademás esta sintomatología. En lo relativo al trastornode pánico y a la mayor parte de los trastornos deansiedad, el tratamiento adecuado incluye alguna formade psicoterapia para ayudar al paciente a modificar suconducta.

El tratamiento de exposición puede ayudar a lospacientes con trastorno de angustia a superar sustemores. Este tratamiento consiste en exponer alpaciente, siempre bajo la supervisión del médico, asituaciones que le causan temor pero en situacionesseguras, con objeto de inducir una desensibilización desu percepción de la experiencia.

Trastorno de ansiedad social: alejamiento delos demásElias R., de 28 años de edad, presentaba un cuadro dedisnea y mareo cada vez que acudía a una fiesta. Estepaciente no se podía centrar en las conversaciones debido aque tenía miedo de que se dieran cuenta de su nerviosismo.El paciente describe estas situaciones como una de laspeores de su vida.

El trastorno de ansiedad social, también denominadofobia social, afecta a muchas personas y es un temorpersistente e irracional frente a las situaciones socialesen que el paciente cree que otros le quieren juzgar. A menudo, estas situaciones de temor se dan enreuniones sociales, como las fiestas y las salidas al campo.

Aunque muchas personas se sienten incómodas enestas situaciones, los pacientes con trastorno de ansiedadsuelen experimentar un temor tan intenso que les lleva a

evitarlas o bien soportarlas con gran dificultad y ataquesde pánico. Durante y después de la experiencia, elpaciente se muestra estrechamente observado y muycrítico con lo que ha dicho o ha hecho.

El trastorno de ansiedad social, que afecta por igual a varones y mujeres, también se puede observar en los niños. Actualmente, se están realizando estudios de investigación para determinar sus causas.

El médico puede prescribir una benzodiazepina paralos episodios agudos y un ISRS o un IRNS comotratamiento de mantenimiento (véase el anexo Efectosfisiológicos de los fármacos). El tratamiento de exposicióntambién puede ser útil.

Trastorno de estrés postraumático: recuerdos inquietantesCarmen T., de 23 años de edad, ha presentado una reacciónmuy extraña al observar un documental relativo a lossucesos del 11 de marzo de 2004. La paciente mostró unasudación profusa, con un notable aumento de la frecuenciacardíaca y un estado de confusión mental. El documentalhizo que se sintiera como si estuviera volviendo a vivir suexperiencia del 11 de marzo, cuando tuvo que salir a todaprisa del tren en que viajaba.

La paciente presenta los síntomas clásicos del trastornode estrés postraumático (TEPT). Este trastorno afecta amuchas personas y es una respuesta frente al recuerdo de los procesos físicos o emocionales de caráctertraumático. Puede aparecer en cualquier persona quehaya experimentado una situación extremadamenteestresante, en general con amenaza para la vida, como un desastre natural, la guerra, el terrorismo, la violenciao el abuso doméstico.

Junto a los recuerdos desagradables, el paciente puedepresentar los síntomas típicos de la ansiedad (p. ej., cefalea,

Efectos fisiológicos de los fármacosLos valores específicos de los neurotransmisores, como la serotonina y la noradrenalina, hacen que el paciente no presente unaansiedad excesiva o una depresión. En una persona con valores normales de neurotransmisores, la serotonina y la noradrenalinase liberan a través de las neuronas y discurren hasta otras neuronas activando sus receptores. Una vez activados los receptores,los neurotransmisores se captan a través de la neurona presináptica.Sin embargo, los pacientes con ansiedad o depresión presentan concentraciones insuficientes de serotonina o noradrenalina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina bloquean este proceso, y los inhibidores de la recaptación denoradrenalina y serotonina hacen lo propio, lo que da lugar a un incremento en los valores de los neurotransmisores para laactivación de los receptores de las neuronas adyacentes. Cuando las concentraciones de serotonina y noradrenalina sonsuficientes, el paciente presenta síntomas menores de ansiedad o depresión.

Normal

Neurona

Neurorreceptores

Serotonina ISRS

Noradrenalina

Ansiedad o depresión Efecto de los ISRS o los IRNS

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mareo y agitación), a medida que vuelve a revivir elacontecimiento. La sintomatología del TEPT se puedeiniciar inmediatamente después del acontecimientoestresante o bien años después, y los síntomas puedenpersistir durante décadas.

Los signos y síntomas del TEPT se clasifican en 3categorías.

1. Síntomas de intrusión. El paciente revive de manerarepetida el acontecimiento estresante al recordarlo deforma dolorosa, o bien presenta sueños orepresentaciones retrospectivas relacionados con él.

2. Síntomas de evitación. Incluyen la incapacidad pararecordar aspectos importantes del acontecimientoestresante, la pérdida de interés por la vida, lossentimientos de indiferencia y evitación de las personas,los lugares y los objetos que le recuerdan alacontecimiento.

3. Síntomas de alerta excesiva. Entre ellos se incluyenla irritabilidad, las dificultades para concentrarse, elinsomnio, la vigilancia excesiva y las reaccionesexageradas frente a las situaciones de sorpresa.

El médico puede prescribir una benzodiazepina parael tratamiento de la ansiedad aguda, así como un ISRS o buspirona como tratamiento de mantenimiento. La terapia de exposición y la psicoterapia cognitiva son complementos útiles a la medicación.

Trastorno obsesivo-compulsivo: ideas yacciones de carácter intrusivoDionisio L., de 32 años de edad, se lava las manos al menos30 veces al día. Este paciente sabe que su obsesión por lalimpieza le impide disfrutar plenamente de la vida, pero nopuede dejar de pensar que tiene gérmenes en sus manos.Siente ansiedad y no se puede centrar en una tarea hastaque no se ha lavado las manos.

Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo(TOC) muestran una idea, una imagen, un impulso(obsesión) o una sensación de urgencia persistentes, nodeseadas y de carácter intrusivo, que les obliga a haceralgo concreto (compulsión). La obsesión (como rezar o hacer cuentas de manera repetida) o la compulsión(como el lavado excesivo de las manos) interfieren conlas actividades habituales. A menudo, la obsesión dalugar a la realización del acto compulsivo. Los temas deobsesión más frecuentes son los riesgos y los peligros;los temas más frecuentes de la compulsión son lacontaminación, la duda y las pérdidas.

El paciente con TOC se siente impulsado a realizardiversos rituales con objeto de contrarrestar suobsesión. La mayor parte de estos rituales pueden serobservados por terceras personas, pero otros, como elhecho de hacer cuentas o rezar en silencio, son ocultos.

El comportamiento obsesivo o compulsivo es unintento de reducir la ansiedad extrema. Aunque lamayor parte de los pacientes con TOC sabe que sucomportamiento es excesivo, no puede detenerlo.Pueden pasar varias horas al día realizando sus rituales,aunque generalmente intentan ocultar sucomportamiento por miedo a la estigmatización.

Hay muchas personas que sufren TOC, que afectapor igual a varones y mujeres. Aunque este trastorno

puede aparecer en cualquier momento de la vida,generalmente se diagnostica de manera inicial en losadultos de 20-30 años de edad.

El médico puede prescribir inicialmente un ISRS oclomipramina (un antidepresivo tricíclico) comotratamiento de mantenimiento. Si no es efectivo comomedicación aislada, suele añadirse otro antidepresivotricíclico, igualmente de manera aislada o combinada conun ISRS. También se ha aplicado la terapia de exposición.

Ansiedad frente a los procedimientos: temorextremo frente a los procedimientos médicosCarla L., de 46 años de edad, no pudo comer y dormirdurante las 2 semanas anteriores a la colonoscopia que le habían programado. Sus preocupaciones acerca de la exploración hicieron que discutiera con su marido y que fuera incapaz de realizar las tareas más sencillas en su hogar.

Antes de la realización de un procedimiento médico,el paciente puede sufrir comprensiblemente unasituación de ansiedad. Sin embargo, muestra un cuadrode ansiedad frente al procedimiento cuando su nivel de ansiedad es excesivo o interfiere con sus actividadescotidianas.

Impactos de la ansiedad en los niños y los ancianosNiños• Los trastornos de ansiedad son los cuadros psiquiátricosmás frecuentes en la infancia, aunque a menudo no sediagnostican ni se tratan.• En estudios recientes se ha recomendado el uso dealgunos inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina en el tratamiento de los niños con trastornosde ansiedad.• Los trastornos de ansiedad más frecuentes durante lainfancia son la fobia social, la ansiedad de separación, eltrastorno de ansiedad generalizado y el trastornoobsesivo-compulsivo.• Los síntomas de los trastornos de ansiedad empeorangeneralmente con el tiempo y anteceden al inicio de lostrastornos de ansiedad en el adulto, sobre todo eltrastorno de angustia.

Ancianos• Más del 11% de los ancianos sufre trastornos deansiedad, a menudo junto con otros cuadrospsiquiátricos.• En los casos no tratados, los trastornos de ansiedadpueden complicar otras enfermedades frecuentes en losancianos, como la hipertensión y la diabetes.• Antes de administrar la medicación, es necesarioconsiderar las modificaciones fisiológicas asociadas con laedad (disminución de las funciones renal y hepática).Puede ser necesaria la disminución de las dosis en lospacientes con alteración de las funciones renal ohepática.• Debido a que las benzodiazepinas pueden dar lugar aalteraciones de carácter cognitivo, es necesario un estrictocontrol de los ancianos.

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relacionadas con el cuidado de los pacientes de edadesextremas.

El médico puede indicar la realización de un estudioanalítico, un panel de toxicología, un electrocardiogramay un panel de pruebas hepáticas y tiroideas paraidentificar o descartar otras enfermedades. Tambiénpuede realizar una evaluación psiquiátrica.

Una vez establecido el diagnóstico, ayude al paciente ya su familia a conocer la enfermedad, revise los efectosadversos de los medicamentos prescritos y responda a las preguntas del paciente y de sus familiares.Proporcione información sobre grupos de apoyo y sobrefuentes de información acerca de la enfermedad. Incidatambién en la importancia de la continuidad en lamedicación, incluso aunque desaparezcan los síntomas.Si el paciente sufre un efecto adverso notable frente a unmedicamento, explíquele que tiene que consultarlo consu médico, el cual podría prescribir un tratamientoalternativo. Las sesiones de psicoterapia son untratamiento complementario de la medicación en lospacientes con trastornos de ansiedad, de manera queusted debe subrayar la importancia de mantenerlas.

Debido a que la mayor parte de los pacientes contrastorno de ansiedad responde adecuadamente a lastécnicas de relajación, usted debe enseñar a cada unolos ejercicios de respiración profunda y otras técnicasde reducción del estrés, o bien remitirlo al especialistaadecuado.

Vendrán tiempos mejoresPosiblemente, el paciente con un trastorno de ansiedadsabe bien que su comportamiento no es “normal” ypuede sentir vergüenza al solicitar ayuda profesional. Elapoyo y la comprensión que usted puede prestar a estospacientes pueden ayudarles a percibir su enfermedadcomo un proceso patológico susceptible de tratamientoy no como un defecto de su carácter, lo que abre elcamino para que tengan una vida más satisfactoria.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Deborah Antai-Otong es directora de programas en el Employee Support Program yespecialista en psiquiatría en el Veterans Affairs North Texas Health Care System deDallas.

La ansiedad frente a los procedimientos puede estarrelacionada con una experiencia traumática previa, conla anticipación del dolor o con el temor a lodesconocido. Durante días o semanas antes delprocedimiento, el paciente muestra preocupación,insomnio e inquietud, y aparece nervioso, agresivo ytenso. Estos síntomas pueden anular su capacidad desuperación, de manera que el paciente se sientedesesperado. La ansiedad frente a los procedimientostambién puede interferir con el propio procedimientomédico o con la recuperación, lo que conlleva que elpaciente muestre una sensación de dolor mayor.

Si usted sospecha un cuadro de ansiedad frente a losprocedimientos, debe iniciar las siguientesintervenciones de apoyo:• Proporcione detalles. Debe explicarle el procedimientoal paciente y a sus familiares para que conozcan mejorlo que va a ocurrir. Dedique tiempo a responder a laspreguntas. Si fuera necesario, explique con detalle elprocedimiento al paciente.• Facilite la comunicación. Estimule al paciente a hablaracerca de sus preocupaciones y temores. Refuerce loshechos relativos al procedimiento que pueden ayudar alpaciente a comprender que su miedo extremo esinjustificado.• Detecte si se incrementan las dificultades. Si ustedpercibe que el paciente presenta una ansiedadprogresiva, debe avisar al médico.• Ayude al paciente a descansar. Si el paciente muestrainsomnio por el temor al procedimiento, hable con sumédico por la posibilidad de que esté indicada laprescripción de un sedante o un hipnótico de acciónrápida.• Utilice técnicas de distracción. Las intervenciones de distracción, como la terapia musical, antes delprocedimiento pueden ser útiles para relajar al paciente.• Elimine el dolor. Durante un procedimientopotencialmente doloroso, se deben proporcionar laanalgesia y la sedación (una benzodiazepina) necesarias,en los casos en que esté indicado. Es útil una escala devaloración del dolor con una revaluación frecuente delpaciente antes, durante y después del procedimiento. El ambiente en la sala de exploración debe ser tranquilo,con una iluminación indirecta y música suave. Si elpaciente permanece despierto durante el procedimiento,se debe hablar de manera continua para tranquilizarle.

Cuide de su pacienteEl paciente con trastornos de ansiedad debe ser cuidadode una manera tranquila y en un ambiente relajado.Debe estimularle a expresar sus sentimientos ypensamientos respecto a los síntomas, y debe saber quesu enfermedad se puede tratar. Si el paciente con TEPTpresenta recuerdos desagradables, evite tocarle omoverle de manera súbita, debido a que estas actitudespueden dar lugar a una exacerbación de sus síntomas.En el recuadro anexo Efectos de la ansiedad sobre niños yancianos se recogen las consideraciones especiales

Anxiety Disorders Association of America: http://www.adaa.org

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