Trastornos de la infancia, niñez y adolescencia Trastornos por déficit de

atención y comportamiento perturbador.

Trastornos de la eliminación. Trastornos generalizados del

desarrollo.

Síntomas comunes a los trastornos de conducta

Conductas antisociales, agresivas, desobedientes, oposicionistas

Menores logros, fracasos en la escuela Pocas habilidades sociales y mayor rechazo

por parte de sus iguales. Intolerancia a frustración, dificultades para

retrasar las gratificaciones Pobre manejo y regulación de las

emociones. Impulsividad

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

CARACTERÍSTICAS GENERALES

La conducta desafiante hace referencia a una forma habitual de responder frente a las normas o límites :

Niños: reaccionar desproporcionadamente con rabietas o pataletas, irritabilidad y llanto para rechazar o evitar el cumplimiento de la norma.

Niños mayores y adolescentes: tendencia a discutir de manera agresiva, intransigente y grosera las normas con los adultos, en especial con los padres. Posteriormente empieza a presentarse el hábito de enfrentarse y retar con agresión a la autoridad.

Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros.

Es importante tener en cuenta que una conducta transitoria de oposición ocurre frecuentemente en los niños

Es frecuente la comorbilidad de TDHA, trastornos de la comunicación y el lenguaje.

La presencia de TND es un potente factor de riesgo para el trastorno disocial.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante

que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

(1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas(2) a menudo discute con adultos(3) a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir

sus demandas(4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas(5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento(6) a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros (7) a menudo es colérico y resentido(8) a menudo es rencoroso o vengativo

Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Factores de riesgo Padres: inmadurez, hostilidad, labilidad emocional,

pautas inconsistentes de crianza, conflictos maritales graves, psicopatología parental

Temperamento difícil: reacciones emocionales extremas, irritabilidad crónica, impulsividad y falta de atención. No se calman con facilidad, son gruñones y no se adaptan bien a los cambios ambientales.

Baja autoestima, labilidad emocional, baja

tolerancia a la frustración, consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales.

CURSO

La presencia de conducta oposicionista desafiante es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo

Constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.

EDAD Y GÉNERO Es evidente antes de los 8 años y nunca

después de la adolescencia.

El trastorno empieza en la casa y suele haber surgimiento gradual de los síntomas.

Mayor prevalencia en varones y son frecuentes los comportamientos de confrontación

En las niñas son más frecuentes las agresiones relacionales (expulsar amigos del grupo, comentar rumores, etc.)

TRASTORNO DISOCIAL

DESCRIPCIÓN GENERAL

Se caracteriza por un desajuste serio en el cumplimiento de normas básicas e importantes de la convivencia social, que se manifiesta en la forma de delincuencia persistente y reincidente, con costos sociales elevados.

Conductas antisociales: aquellas que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de normas sociales importantes para la edad. Algunas de ellas suponen un quebrantamiento de la ley y otras, una falta no punible de normas éticas.

Delincuentes: delitos contra la propiedad, violencia, vandalismo, estafas, delitos sexuales, manejo irresponsable

No delincuentes: uso de drogas, excesos en la bebida, promiscuidad, juego patológico, matoneo, conflicto con los padres, rechazo a la escuela, inestabilidad laboral.

La delincuencia mayor y menor, la agresión y la violación de normas de conductas aplicables a los menores (escaparse de hogar, faltar sin permiso a la escuela, conducir vehículos) constituyen violaciones a la ley mucho más comunes en la adolescencia y en la adultez emergente, que en cualquier otra etapa de la vida.

Hay que comparar con los niños que tienen un desarrollo normal el extremismo, duración y consistencia de las conductas antisociales.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSA. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el

que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros(2) a menudo inicia peleas físicas(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a

otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

(4) ha manifestado crueldad física con personas(5) ha manifestado crueldad física con animales(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con

violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de

causar daños graves(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas

(distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar

obligaciones (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p.

ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las

prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)

(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio: infantil, adolescente o no especificado

Inicio en la niñez:

Al menos un criterio diagnóstico de trastorno disocial antes de los 10 años.

Algunos síntomas pueden darse a una temprana edad 5 años.

Son normalmente varones

Más probable que el adolescente se vuelva un delincuente crónico, que cometa serios delitos y que lo continúe siendo en la adultez

Los síntomas más frecuentes: agresión hacia los demás niños, relaciones problemáticas con sus compañeros, trastorno negativista desafiante durante su primera infancia y normalmente presentan síntomas que satisfacen todos los criterios del trastorno disocial antes de la pubertad.

Inicio en la adolescencia (mejor pronóstico):

Ausencia de características de trastorno disocial antes de los 10 años

Razón hombre/mujer más igualada y es menos probable que desarrollen un trastorno antisocial de la personalidad cuando lleguen adultos

Menos conductas agresivas y habitualmente tienen relaciones más normales con los iguales.

Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros

Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves»

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

Factores de riesgo de la conducta antisocial

NIÑO/ ADOLESCENTE

Mayor hiperactividad-impulsividad- déficit de atención

Bajo autocontrol, baja auto-regulación Baja inteligencia y pobre rendimiento escolar Déficits neuropsicológicos en las funciones

ejecutivas: control de la atención, razonamiento abstracto, anticipación y planeamiento, vigilar la propia conducta e inhibir las inapropiadas.

FAMILIARES Castigos físicos severos Escasa supervisión y falta de control Mayor indiferencia y rechazo afectivo Relaciones maritales desdichadas,

agresión entre padres Conducta criminal, personalidad

antisocial, alcoholismo Mayor cantidad de hijos Hermano con conducta antisocial Pobreza, desempleo, pobres condiciones

habitacionales, estar bajo asistencia social

ESCUELA Escuelas dónde se enfatiza poco el nivel

académico Instalaciones pobres Maestro pasa menos tiempo impartiendo

enseñanza, usa poco elogio por el trabajo escolar, está poco interesado en los problemas del niño y tiene bajas expectativas respecto de sus alumnos.

PARES Se juntan con pares desviados por: escaso

control parental, rechazo de los pares prosociales, pobre rendimiento escolar

Modelan y refuerzan la conducta antisocial

FACTORES PROTECTORES

Del niño: temperamento fácil, buena concentración, alta inteligencia y rendimiento escolar, alta autoestima

Familiares: estilo de crianza con autoridad, buena supervisión, pocos hijos

Otros vínculos: pares prosociales, participación en actividades organizadas, relación positiva con otros adultos significativos

GÉNERO

Se diagnostica con más frecuencia en varones

La manifestaciones de los síntomas varían dependiendo del género: Varones: peleas, robos, vandalismo y

problemas de disciplina en la escuela (conductas de enfrentamiento)

Mujeres : mentiras, faltar a clase, escaparse, abuso de sustancias psicoactivas, prostitución (problemas sin enfrentamiento)

CURSO Y PRONÓSTICO

Alto grado de continuidad de la conducta antisocial a lo largo del tiempo

Factores de riesgo en la continuación del trastorno:

Edad de inicio: síntomas antes de los 6 años Amplitud de la conducta desviada: en la

escuela y en la casa Frecuencia, intensidad y diversidad de

conductas antisociales Padres con conductas antisociales

Mayor porcentaje de diagnóstico psiquiátrico: personalidad antisocial, abuso de alcohol y drogas, síntomas de ansiedad, quejas somáticas

Conducta criminal

Mayor desempleo, trabajos de menor estatus, mayor dependencia de asistencia social

Mayor deserción escolar

Mayores índices de separación, divorcio y nuevas uniones; agresión marital; irresponsabilidad con respecto a los hijos

Menor contacto con parientes y amigos

El 50% de los jóvenes severamente antisociales se transforman en adultos antisociales y el 84% tendrán uno o

más desórdenes psiquiátricos.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Síndrome neurobiológico que se caracteriza por grados inapropiados de: atención, impulsividad e hiperactividad

Trastorno multifactorial con una base neurobiológica y predisposición genética que interactúa con factores ambientales.

Características generales Una de las causas más importantes de fracaso

escolar

Mayor proporción en varones: 3 veces más frecuente

Las niñas presentan problemas de inatención y cognitivos, más que impulsividad o agresividad

80% con TDHA continuarán presentando el trastorno en la adolescencia

30% y 50% en la edad adulta

Tríada diagnóstica o grupo sintomático principal Déficit atencional o inatención Hiperactividad Impulsividad

Criterios diagnósticosA. (1) o (2): (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre

en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas

(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

Muchos niños con TDHA pueden permanecer atento por largos períodos de tiempo si el foco atencional es de su interés

Pocos niños con TDHA son realmente distractibles, sino que más bien gustan de “prestar atención a todo” en especial a lo novedoso.

El déficit atencional reside en la discapacidad de mantener la atención organizando el comportamiento en forma autodirigida, autosostenida, planificada y conforme a reglas en función de objetivos futuros.

Cuanto más distantes son los objetivos menos persistente es el comportamiento.

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

 Hiperactividad(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se

remueve en su asiento(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras

situaciones en que se espera que permanezca sentado(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones

en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor

La hiperactividad es una pauta motora incrementada y que se asocia con la producción de movimientos ociosos (movimientos que no están dirigidos a un fin). También se pude dar un flujo excesivo de verbalizaciones y/o actividad mental continua.

No se trata de ser solamente inquieto, sino de tener dificultad para ceñirse a reglas, para controlar esos movimientos cuando el contexto lo requiere.

Se incrementa frente al estrés y la restricción

Impulsividad(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido

completadas las preguntas(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades

de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)

Dificultad para postergar beneficios inmediatos: actúan en función de las consecuencias inmediatas de su comportamiento

Pobre control inhibitorio: dificultad en la utilización del pensamiento reflexivo y del lenguaje para resolver problemas

 

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el

transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

 

Subtipos

Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de desatención como de hiperactividad- impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones. El subtipo apropiado (para un diagnóstico actual) debe indicarse en función del patrón sintomático predominante durante los últimos 6 meses.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado

Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses, 6 (o más) síntomas de desatención y 6 (o más) síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niños y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se sabe si ocurre los mismo con los adultos afectos de este trastorno.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o más) síntomas de desatención (pero menos de 6 síntomas de hiperactividad- impulsividad).

Menos impulsividad, agresión e hiperactividad

Mayores problemas con la atención focalizada

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo- impulsivo: Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o más) síntomas de hiperactividad- impulsividad (pero menos de 6 síntomas de desatención).

Mayores problemas emocionales, de comportamiento social, mayor impulsividad y falta de autocontrol

Condiciones mínimas para considerar el diagnóstico en base al DSM-IV No menos de 6 indicadores de inatención y/o 6

indicadores de hiperactividad Síntomas antes de los 7 años Los síntomas deben haber estado presentes

ininterrumpidamente al menos durante los últimos 6 meses

Síntomas deben manifestarse en al menos 2 lugares: escuela y hogar

Síntomas provoquen angustia significativa y/o prejuicio sobre la vida social, académica o laboral

No debe existir condición médica general que pueda explicar los síntomas

Etiología

1. Genética: mayor probabilidad de tener TDAH si hay un familiar que lo parece

2. Biológico-ambiental: abuso de sustancias por parte de la madre, complicaciones en el parto, bajo peso al nacer, etc., estatus socioeconómico bajo, estilos de crianza inadecuados

3- Factores neuroanatómicos/neuroquímicos

Cambios anatómicos estructurales: CORTEZA PREFRONTAL GANGLIOS BASALES

Cambios neuroquímicos: DOPAMINA: funciones cognitivas, sensación de

placer, sistema de recompensa dificultad de postergar la gratificación o recompensa, pobre control inhibitorio

NORADRENALINA: efecto activador de la concentración, mantenimiento de la atención, regula el alerta, la fatiga, la motivación y el interés

DÉFICIT EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS:

Atención Memoria de trabajo (no verbal): recuerdo de las cosas

que debe hacer en un futuro inmediato Internalización del lenguaje Impulsividad Inhibición conductual Autorregulación del afecto y motivación Flexibilidad cognitiva Planificación Entre otras

PROCESOS COGNITIVOS NECESARIOS PARA REALIZAR TAREAS COMPLEJAS DIRIGIDAS HACIA UN OBJETIVO: Son procesos de control que involucran capacidad inhibitoria y la demora en el tiempo de respuesta que posibilite al individuo iniciar, mantener, detener y cambiar sus procesos mentales para lo cual debe establecer prioridades, organizarse y poner en práctica una estrategia.

Síntomas secundarios

Comportamiento gobernado por reglas: está alterado, ya que presentan dificultades en obedecer consistentemente las órdenes de padres y docentes, en seguir normas establecidas por el formato hogareño o escolar en especial si el respeto de ellas implica demorar la gratificación de algo vivido como necesario para el niño

  Comportamiento temerario: la inquietud e

impulsividad tienen altas posibilidades de asociase a comportamientos expuestos a los peligros o comportamientos orientados a tomar riesgos tendencia a buscar situaciones de gran estímulos

Motivación y mantenimiento estable de una performance: variabilidad en el desempeño concreto frente a las tareas.

Poca capacidad para trabajar en función de objetivos a largo alcance

Tienen problemas en hacer tareas que les desagradan, en planificar actividades en que el premio es visto como algo muy alejado del presente, parecen necesitar premios a instancias temporales muy cortas para que efectivamente se sientan motivados, de lo contrario se frustran y desalientan con facilidad, etc.

Dificultades sociales:

Dificultades con sus compañeros de juegos y estudio.

Las principales son las siguientes: excesivo liderazgo, baja tolerancia a la frustración, reacciones impulsivas para obtener ventajas inmediatas, poco respeto a las reglas, abandono del juego cuando éste se vuelve desfavorable, mentiras y cierto déficit para resolver problemas interpersonales.

Comorbilidad

TND TA DEPRESION TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE TRASTORNOS DEL LENGUAJE TRASTORNOS TICOSOS Y SINDROME

DE TOURETTE ABUSO DE DROGAS

Adolescentes con TDAH Bajo rendimiento académico o laboral Abuso de alcohol, substancias o tabaco Terminación abrupta de relaciones afectivas Excesiva involucración en actividades placenteras sin

reconocer riesgos o consecuencias Accidentes de tráfico Labilidad afectiva (insatisfacción, aburrimiento) Retraso en la autonomía e independencia por problemas

académicos y conductuales Incremento del rechazo por parte del grupo de pares Cambios en su autoestima: a veces con sentimientos de

minusvalía pero frecuentemente con aires de superioridad Procastinación Tendencia a hacer todo en un solo esfuerzo Ataques de enojo o rabia que desaparecen rápidamente Culpa a otros de sus fracasos, errores, olvidos y distracciones Muy sensible a las críticas o comentarios adversos Baja tolerancia a la frustración

TDHA en la adultez

Cuando el TDHA se presenta en la adultez, muestra manifestaciones un poco diferentes:

Dificultades crónicas para iniciar tareas relacionadas con la escuela o trabajo, mantener el esfuerzo para completar proyectos, organizar rutinas cotidianas y utilizar la memoria de trabajo.

Insatisfecho porque tienen problemas laborales severos, cambian constantemente de actividad laboral, o en su trabajo no se les promueve tan rápido a pesar de ser aparentemente eficientes

Tienen conflictos frecuentes en sus relaciones interpersonales y su pareja

Frustrados porque no logran alcanzar sus metas, aunque realicen grandes planes sólo consiguen un poco de lo que se proponen

Tienen dificultades crónicas para mantenerse alertas o suficientemente concentrados cuando escuchan o leen.

Psicofarmacología Metilfenidato (Rubifen, Ritalina): tiene

corta duración y requiere 2 o 3 tomas diarias (cuando no hay comorbilidad)

Atomoxetina (cuando no hay comorbilidad)

Pemolina ( Tamilan): tiene un efecto más prolongado, una sola toma diaria

TRATAMIENTO MULTOMODAL: MEIDCACION + PSICOTERAPIA

TRASTORNO DISRUPTIVO DEL COMPORTAMIENTO Por la asociación de TDHA, TND y TD, algunos autores

han postulado que éstos tres desórdenes probablemente forman parte de una misma categoría, que va manifestando síntomas de uno u otro problema, dependiendo de la interacción entre factores genéticos (predisposición), edad, sexo y las condiciones culturales y sociales de crianza temprana en los niños.

Se caracteriza por la aparición persistente de síntomas aislados o en conjunto de TDHA, TND y TD a lo largo de la niñez y la adolescencia, se manifiesta usualmente en la casa y en el colegio, y afectan de manera significativa la convivencia y la organización social.

Produce incapacidad para asumir de manera voluntaria y comprometida las normas y exigencias de la organización social desde muy temprana edad.