TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y ADICCI0NES Dr. José Luis Hernández Fleta Dr. Francisco Acosta Artiles Dra. Adelaida Gutiérrez León Servicio Canario de

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y

ADICCI0NES

Dr. José Luis Hernández FletaDr. Francisco Acosta Artiles

Dra. Adelaida Gutiérrez León

Servicio Canario de la SaludDirección General de Programas

Asistenciales Servicio de Salud Mental

Servicio Canario de la Salud

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PROGRAMAS ASISTENCIALES

INTRODUCCIÓN

• Trastornos de la personalidad (TP): Rasgos de la personalidad permanentes, inflexibles, desadaptativos, y apartados de las expectativas para la cultura del sujeto.• Inicio en adolescencia o principio de la

edad adulta.• Manifestación en al menos dos áreas de:

cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de impulsos.

• Causan sufrimiento y/o disfunción en área social.

• EPIDEMIOLOGIA: 15 % de la población.


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PATOLOGÍA DUAL

Concurrencia en un mismo individuo de, por lo menos, un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno psiquiátrico.


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¿EXISTE UNA PERSONALIDAD ADICTIVA?

No todas las personas con adicción tienen previamente un TP.

Las alteraciones caracterológicas de las personas con adicción son muy dispares.


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RASGO DE PERSONALIDAD Y TUS

La impulsividad es el rasgo de personalidad más relacionado con el consumo de sustancias.

La impulsividad es tanto origen como consecuencia del consumo de sustancias.


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COMORBILIDAD ENTRE TP Y TUS

Vías hacia la adicción:

La desinhibición conductual: Impulsividad y asociabilidad. Estimulantes.

La reducción del estrés: Sensibilidad a la ansiedad. Alcohol, tabaco, BZD, heroína.

La sensibilidad a la recompensa: Búsqueda de novedades, extraversión. Estimulantes.

(Verheul et. al, , 2000)


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ETIOPATOGENIA

El TP es un factor premórbido y predisponente al consumo de sustancias.

El TP sería consecuencia del trastorno del uso de sustancias.

Ambos trastornos podrían ser debidos a factores causales comunes.

Ambos trastornos son independientes. La relación entre los dos trastornos es

espuria.


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Bobes García, J. et al. 2004.

EPIDEMIOLOGÍA

Cifras de prevalencia dispares respecto al TP: 5,9-22,5% de la población.

6 de cada 10 sujetos que abusan de sustancias tienen al menos otro trastorno mental.

El 40% de los pacientes que abusan de sustancias tienen criterios de TP

El 60% de los pacientes con TP consumen algún tipo de sustancia

(Volkow, 2007)(Van den Bosch LM, Verheul R. Curr Opin Psychiatry. 2007)


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EPIDEMIOLOGÍA

Los TP más frecuentes en personas que tienen trastorno mental por consumo de sustancias son: TP antisocial del 18% al 30% de los

casos. TP limite del 7% al 22% de los casos

(Verheul y cols. 1995)


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EPIDEMIOLOGÍA

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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA DETERMINAR LA PREVALENCIA DIAGNOSTICO Y ACTITUD TERAPÉUTICA DE LA PATOLOGÍA DUAL EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Asociación Española de Patología DualComunidad de Madrid

Servicio Madrileño de Salud. Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental

Agencia Antidroga

Instituto de Adicciones Caja Madrid. Obra Social.


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RESULTADOS I

71%

01020304050607080

Trastorno de pers

onalidad

Riesgo s

uicidio

Episodio

maniaco

Trastorno de angusti

a

Episodio

depresiv

o

Trastorno de ansie

dad

Trastorno dist

ímico

El 53% presentan diagnóstico de patología dual


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RESULTADOS II

Muchos pacientes sufren más de un tipo de trastorno de la personalidad, los más frecuentes son: Limite (25%) Depresivo (25%) Paranoide (24%) Evitativo (23%) Obsesivo – compulsivo (22%) Antisocial (20%)


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DIFERENCIAS DE GENERO

Policonsumidores Mujeres TP límite Hombres TP antisocial

C. de Alcohol Mujeres TP Grupo C Hombres TP Grupo A


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(Landhein et al. 2003)

TRASTORNO DE PERSONALIDAD Y SUSTANCIAS


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SUSTANCIA TRASTORNO DE PERSONALIDAD AUTORES

Alcohol TP Límite entre 12-53% / TP Antisocial entre 9-23% TP Histriónico, Narcisista y Antisocial TP Narcisista y Paranoide

Torgensen et al.(2001)Bravo de Medina et al (2007)Echeburúa et al. (2008)

Opiáceos Trastorno antisocialTP límite (46%), TP Antisocial (71%), Ambos diagnósticos (38%) Patología del espectro de la esquizofrenia en adictos a heroína ya deshabituados sin terapia de mantenimiento con metadona

Calsin et al (1990)(Australian Treatment Outcome Study) (ATOS) Darke S. et. Al( 2004) Cohen LJ et. Al, (2005)

Cannabis TP Esquizotípico / TP Antisocial /TP Límite Flory et al. (2002)

Cocaina TP Límite (34%), TP Antisocial y Narcisista (28% ), TP Evitativo y Paranoide (22%), TP Obsesivo-compulsivo (16%) y TP Dependiente (10%). Rasgos de personalidad más prevalentes pasivo-agresivo, antisocial, narcisista e histriónico, y límite y paranoide

Kranzler et al. (1994)

López y Becoña (2006)

COCAINA Y TRASTORNO DE

PERSONALIDAD El 66% de los casos adictos a la cocaína tienen TP

AUTORES N CUESTIONARIO PREVALENCIA

Calsyn y Saxon (1990) 37 MCMI 97%

Craig (2000) 283 MCMI-III 91%

Fernández-Montalvo et al. (2003) 35 MCMI-II 45,7%

Pedrero et al. (2003) 32 MCMI-II 65,6%

López et al. (2007) 102 MCMI-II 66,6%

AUTORES N ENTREVISTA PREVALENCIA

Weiss et al. (1993) 50 SCID-II 74%

Kranzler et al. (1994) 50 SCID-II 70%

Barber et al. (1996) 289 SCID-II 47,1%

Sonne y Brady (1998) 47 SCID-II 66,7%

Sanz y Larrazábal (2002) 65 IPDE 64,3%


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CANNABIS Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD

Esquizotipia puntuaciones más altas en consumidores de cannabis

( Bailey y Swallow, 2004)


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Conclusión:

No esta claro si diferentes rasgos de personalidad y TP predicen diferentes tipos de dependencia a sustancias.


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INSTRUMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA

DUAL

El Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM)

Escala MINI: mini international neuropsychiatric interview + Escala PDQ-4+

MMPI(Hasin y cols.1996 y 2006)


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Descartar causas orgánicas (tóxicos, traumatismos, etc)

• Descartar trastorno psicótico.• Descartar trastorno afectivo• Rasgos de personalidad vs. TP. • Dificultades diagnósticas:

• Alta comorbilidad entre los propios TP• Alta comorbilidad de TP con Trastornos

psiquiátricos mayores• Alta comorbilidad de TP con T. Adaptativos

y cuadros reactivos


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CURSO

• Porcentaje considerable mejora con los años.

• Mayor riesgo suicida que población general• 10% en trastorno límite


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TRATAMIENTOServicio Canario de la Salud

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PATOLOGÍA DUAL

Características:

Existencia de dos redes clínicas que origina el llamado “Síndrome de la puerta equivocada”.

Infradiagnóstico de la Patología Dual


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MODELO TERAPEÚTICO SECUENCIAL

Red asistencial Itinerario Terapéutico

Salud Mental

Drogodependencias

Tratamiento


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MODELO TERAPEÚTICO PARALELO


Salud Mental

Drogodependencias

Tratamiento Coordinación insuficiente


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MODELO TERAPEÚTICO INTEGRADO


SM/ Drogodependencias

Tratamiento


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MODELO TERAPEÚTICO PARALELO COORDINADO


Salud Mental

Drogodependencias

Tratamiento Coordinación adecuada


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TRATAMIENTO

• Difícil.• Baja adherencia y cumplimiento de

los tratamientos• Frecuentes abandonos por

discrepancias con el terapeuta.• Dificultades en el trato por

frecuentes actitudes desadaptativas en la propia relación terapéutica: hostilidad, desprecio, cuestionamiento, irritabilidad, etc.


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TRATAMIENTO TP Y TUS

TUS con TP versus TUS sin Patología Dual No abandonos prematuros Igual duración de tratamiento Igual motivación Si predicen un tiempo de recaída más

corto tras el alta en pacientes hospitalizados.

El Nihilismo terapéutico es un error.


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Verheul, 2007

TRATAMIENTO

Abordaje psicoterapéutico: De elección. Las estrategias cognitivos-conductuales son las que poseen mayor evidencia.

Suele ser prioritario el tratamiento de la Drogodependencia frente al del TP

Técnicas psicoeducativas Percepción de riesgo asociado al consumo Entrevistas motivacionales PRD centrados en la disminución de las

consecuencias negativas Desarrollo de los factores psicosociales que

favorezcan la abstinencia


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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Grupo A: Antipsicóticos atípicos en dosis bajas.


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Grupo B: Antidepresivos (ISRS). Anticonvulsivantes (valproato,

topiramato oxcarbazepina, gabapentina o lamotrigina).

Antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina, amisulpride, ziprasidona o aripiprazol).


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Grupo C: Antidepresivos de perfil

serotoninérgico o mixto (venlafaxina) Anticomiciales (gabapentina,

tiagabina o pregabalina).


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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

• TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD


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CLASIFICACIÓN

• Grupo A: “Excéntricos”. Patrones persistentes de cognición, expresión y relación con otros, anómalos, que generan impresión de rareza o excentricidad.• Paranoides• Esquizoides• Esquizotípicos


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CLASIFICACIÓN

• Grupo B: “Dramático - emotivos”. Patrón persistente de emocionalidad intensa y cambiante, impulsividad y escasa empatía (histriónicas, sí empáticas).• Antisociales• Límites• Histriónicos• Narcisistas


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CLASIFICACIÓN

• Grupo C: “Temeroso - ansiosos”. Patrón persistente de ansiedad, temor y necesidad de control, en especial en las relaciones sociales.• Evitativos• Dependientes• Anancásticos (obsesivo –

compulsivos)


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TP PARANOIDE

TP PARANOIDE

• Desconfianza y suspicacia• Hipersensibles. Interpretan

maliciosamente las intenciones de los demás.

• Actitud fría y de superioridad en las relaciones interpersonales

• Gran aislamiento social• Celos patológicos en relaciones

afectivas


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TP ESQUIZOIDE

TP ESQUIZOIDE

• Gran dificultad para establecer relaciones sociales

• Actividades solitarias, no tienen relaciones cercanas.

• Fríos, independientes e indiferentes a las opiniones que provocan

• Emocionalmente restringidos, niegan emociones intensas.

• No interés en relaciones sexuales


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TP ESQUIZOTÍPICO

TP ESQUIZOTÍPICO

• Gran dificultad para establecer relaciones sociales

• Comportamiento, apariencia y formas de hablar extrañas.

• Creencias extrañas, esotéricas, pensamiento mágico.

• Autorreferencialidad, delirios en ocasiones.


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TP ANTISOCIAL

TP ANTISOCIAL

• Sin remordimientos o culpa• Violan las normas sociales y

derechos de los demás.• Mienten, engañan y manipulan.• Comportamientos ilegales

recurrentes• Irresponsables e impulsivos• Baja tolerancia a la ansiedad y la

frustración, gran irritabilidad


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TP LÍMITE

TP LÍMITE

• Gran inestabilidad afectiva, en estado de ánimo, en relaciones interpersonales.

• Impulsividad• Frecuentes actos autolesivos y

conductas suicidas• Sentimientos de vacío intensos• Más vulnerables para el desarrollo de

síntomas psicóticos breves y síntomas disociativos.


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TP HISTRIÓNICO

TP HISTRIÓNICO

• Gran necesidad de atención• Comportamiento seductor,

dramático y teatral.• Emotividad exagerada• Muy sensibles a la crítica y la

indiferencia.• Sentido de sí mismo en función

del otro.


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TP NARCICISTA

TP NARCISISTA

• Arrogante y altanero. • Autoimagen sobrevalorada; fantasías

de éxito.• Explotación interpersonal

• Utiliza a los demás para satisfacer sus deseos; no asumen responsabilidades recíprocas.

• Conciencia social deficiente• Por encima de las normas de convivencia.

No tiene en cuenta los derechos de los demás.


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TP EVITATIVO

TP EVITATIVO

• Egodistónico• Sensaciones de incompetencia y

baja autoestima• Hipersensibilidad al rechazo y

evaluación negativa• Ansiosos, inhibidos, tensos,

hipervigilantes• Desean formar vínculos con otras

personas y ser queridos


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TP DEPENDIENTE

TP DEPENDIENTE

• Excesiva necesidad de que cuiden de ellos.

• Comportamiento dependiente y sumiso.

• Pasividad, para que los demás asuman responsabilidades.

• Buscan apoyo y seguridad


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TP ANANCÁSTICO

TP ANANCÁSTICO

• Preocupación excesiva por el orden y la perfección

• Rígidos en aspectos morales, éticos y en sus relaciones interpersonales

• Gran dificultad para expresar afecto en sus relaciones interpersonales

• Funcionamiento aislando componentes afectivos. Primacía de la cognición y las normas internas.


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Conclusiones

Alta comorbilidad entre los TP y TUS No existe una personalidad adictiva. No existe una sustancia específica

que origine Trastornos de la personalidad.

La impulsividad es el rasgo de personalidad más relacionado con el consumo de sustancias


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Conclusiones

Los TP más frecuentemente asociados al consumo de sustancias son los del Cluster B, especialmente TLP y T. antisocial.

El Tratamiento debe realizarse en una red integrada o en una red paralela con la suficiente coordinación.


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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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