Trastornos de la PersonalidadDr. Asef Antonio I.

I. DefinicinPersonalidad Persona = mscara. Relacin entre mscara persona se mantuvo en griego la palabra persona en griego representaba la mscara que utilizaban los actores para representar un personaje distinto a s mismo. Personalidad es un concepto amplio que incluye aquello que la persona muestra a los otros que se expresa en un actuar (carcter) y tambin algo que se oculta y que viene dado (temperamento).

Personalidad = orden particular y estable de todos los elementos que intervienen en la formacin mental de un sujeto y le dan una fisionoma propia lo caracterstico, o individualidad nica. Caractersticas esenciales de la personalidad: a.- permanencia en el tiempo a travs del cambio = es historia que articula lo dado que es estable y la eleccin de una opcin anticipndose al futuro y que puede variar. b.- dialctica entre identidad de s e identidad de rol = combina el ser para s (lo propio y que se oculta) y el ser para otro o rol (lo que se da a ver) con adecuada distancia tipos de personalidad.

- Sobre identificacin con el rol = negacin de la amplia gama de las posibilidades del ser.Falta de identificacin = aislamiento respecto a los otros siendo inaccesible a su influencia.

Trastorno de personalidad = modo de vivenciar y aparecer permanente e inflexible que se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, y comporta malestar o perjuicios para s mismo y los otros.

Caractersticas de los trastornos de personalidad:Estancamiento del movimiento y empuje caracterstico del existir (cambios frente al mundo y los otros)Incapacidad de ir desplegando las potencialidades en el tiempo y / o unilateralizacin de determinados proyectos en el tiempo (cambios en el propio sujeto)Tendencia a quedar preso en la posibilidad sin tomar la decisin que transforma al propsito o fantasa en realidad

II. Conceptos AsociadosTemperamento:

- En los griegos el temperamento derivaba de los humores (sanguneo, melanclico, colrico, flemtico).- Comprende las particularidades de la vida afectiva y su exteriorizacin = excitabilidad, intensidad, ritmo, umbrales y duracin de la respuesta afectiva.

Tambin considera los tipos de estados afectivos predominantes en una persona y las tendencias instintivas relacionadas con la vida del propio cuerpo.El temperamento es experimentado en forma pasiva como si no dependiera de la voluntad.Se considera como una disposicin innata, constitucionalmente dada y determinada en forma gentica. Es relativamente invariable.

Carcter: - Manera habitual y repetitiva en que la persona se enfrenta a la realidad.Es lo que intencionalmente llegamos a serAspecto conductual o manifiesto de la personalidad

Trastorno del carcter: Formas patolgicas que se basan en rasgos de carcter rgidos e inmodificables. Se traduce en un comportamiento anmalo, disarmnico, impulsivo y desajustado.

III. Epidemiologa: Entre el 5% y el 15% de los adultos podran presentar un trastorno de la personalidad en algn momento de su vida. La frecuencia aumenta en grupos etreos de adultos jvenes, en poblaciones con NSE bajo y es similar en ambos sexos.Presentan altas tasas de admisin hospitalarias en servicios de salud general como en psiquiatra.Presentan alta comorbilidad con trastornos del nimo, abuso de sustancias e IAE.

IV. Etiologa: Base biolgica de los trastornos de personalidad considera alteraciones en el sistema de neurotransmisin. En etapa exploratoria.

Trastornos de personalidad con sntomas de apariencia psictica = asociados al aumento de actividad dopaminrgica y sntomas deficitarios asociados a alteraciones estructurales corticales e hipodopaminergia frontal.

Trastornos de personalidad con trastornos de afectividad y predominio de impulsividad alteracin en el sistema colinrgico, noradrenrgico y serotoninrgico.Pacientes con alteraciones impulsivas o dramticas de la personalidad cambios neuropsicolgicos en el procesamiento de la informacin y mediacin de respuestas y en los sistemas de neurotransmisin centrales que modulan activacin afectiva e inhibicin de impulsos. Los trastornos ligados a aumento de ansiedad aumento en la transmisin noradrenrgica y disminucin dopaminrgica, serotoninrgica y gabargica.

V. Diagnstico y Clnica: El trastorno de personalidad no es una enfermedad sino una variacin o desviacin en la personalidad respecto a la norma. Este diagnstico es un concepto relativo: Depende del medio sociocultural en que se produceConsidera las consecuencias para el individuo o su modo de ser y tambin para los dems

En general presentan una biografa inestable.EL relato de estos pacientes tiende a centrarse en lo situacional mas que en los sntomasPresentan marcada heteroculpabilidad.Pueden presentar sintomatologa psiquitrica ansiosa, depresiva, cuadros disociativos, trastornos de la conducta que manifiestan una manera aumentada de reaccionar frente a un motivo comprensible o como exacerbaciones de rasgos de la personalidad.

Modelos de clasificacin diagnstica: - Principales modelos diagnsticos realizan un ordenamiento de la patologa de personalidad segn un modelo categorial y son atericos. Tipos: a.- Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE 10 (OMS, 1994)b.- Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana DSM IV.Ambos se basan en la yuxtaposicin de rasgos y conductas caractersticas de las personalidades que constituyen criterios diagnsticos. c.- Clasificacin de Kurt Schneider (1943): basado en la forma caracterstica en que se presentan los afectos y voliciones.

a.- Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE 10 (OMS, 1994) - Trastorno paranoideTrastorno esquizoideTrastorno asocialTrastorno emocionalmente inestableTrastorno histrinicoTrastorno anancsticoTrastorno ansioso - evitativoTrastorno dependienteCambios perdurables de la personalidad: despus de una experiencia catastrfica y consecutivo a enfermedad psiquitrica

b.- Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana DSM IV.- Trastorno paranoide Trastorno esquizoide Grupo ATrastorno esquizotpicoTrastorno antisocialTrastorno fronterizo (borderline) Grupo BTrastorno narcisistaTrastorno histrinicoTrastorno obsesivo compulsivoTrastorno evitativo Grupo CTrastorno dependiente

c.- Clasificacin de Kurt Schneider (1943):- Psicpata fanticoPsicpata inseguro de s mismo: sensitivo y anacsticoPsicpata desalmadoPsicpata explosivoPsicpata menesteroso de notoriedad Psicpata hipertmicoPsicpata ablicoPsicpata astnicoPsicpata depresivoPsicpata lbil de nimo

VI. T. de Personalidad DSM IV y CIE 10

a. Trastorno de personalidad paranoide: - El sentimiento predominante es el de inseguridad, descontento e inadecuacin consigo mismo, as como falta de confianza en los otros. - Permanece alerta para defender su autoimagen de las amenazas que cree percibir en los dems. Cuando se sienten atacados reaccionan rpidamente de forma exagerada y mantienen su resentimiento. - En general son sujetos tensos hostiles y distantes y otros se muestran colricos y combativos.

b. Trastorno de personalidad esquizoide:

- Tendencia a evitar las relaciones interpersonales ntimas y prolongadas por dificultad para presentar sentimientos de apego emocional. - Presenta tendencia al aislamiento que impide la socializacin el establecimiento de vnculos. - Al sentirse atacado (real o imaginariamente) se refugia en fantasas de omnipotencia o en una fra y distante resignacin.- Busca actividades que le permitan disfrutar en solitario o sublimando los impulsos.- Presentan una importante disociacin entre el afecto (sentimientos tiernos) y la sexualidad, a la que considera baja o vergonzosa.

c. Trastorno de personalidad antisocial:

- Presenta una patologa del super y: predominio de la vergenza no de la culpa. - Poseen un sistema de valores ms infantil que el adulto como valoracin del poder, la riqueza, y la admiracin de los dems; en lugar de las capacidades, los logros, la responsabilidad y la relacin con los ideales. - En general, se asocian a personalidades con conflictos legales. - Se asocian a alteraciones en la sexualidad como las perversiones sexuales

d. Trastorno de personalidad inestable emocionalmente:

- Se caracteriza por impulsividad sin considerar la realidad, junto a un nimo inestable y caprichoso. Estos se gatillan al recibir crticas o frente a frustraciones. - Baja capacidad de planificacin- Pueden ser de tipo impulsivo ( severo descontrol de impulsos) o limtrofe (grave alteracin de la imagen de s mismo y de los dems)

e.- Trastorno de personalidad fronterizo (borderline)

Se caracteriza por inestabilidad e intensidad en las relaciones interpersonales, autoimagen (que alterna la devaluacin e idealizacin) y la afectividadPresenta importante impulsividad que es potencialmente daina para si mismo (extremo = conductas suicidas)Sentimientos crnicos de rabia o vaco asociados al temor de abandono (real o imaginado)

f. -Trastorno de personalidad narcisista:

Presencia de sentimiento de grandiosidad personal en la imaginacin o el comportamiento expresado en: extrema auto importancia, fantasas de xito ilimitado o sentimiento de ser nico y especial. Permanente necesidad de admiracin e interpersonalmente explotadorCarece de empata, asociado a fantasas de envidia o comportamientos arrogantes o soberbios

g.- Trastorno de la personalidad histrinico:

- Conducta egocntrica y autocomplaciente que coexiste con una intensa dependencia de los otros- Relaciones indiferenciadas con los otros significativos (relaciones y lmites con los dems son poco claros) e investiduras emocionales inmaduras.- Tendencia a la identificacin masiva con los otros y proyeccin de fantasas carentes de realismo.- Tendencia a la dramatizacin de los afectos, conducta lbil y emocionalmente explosiva- Utiliza conducta sexualizada de manera tosca, burda e inapropiada con el objetivo de expresar necesidades exhibicionistas y dependientes.

h.-Trastorno de personalidad anancstico: - Falta de desicin, dudas y precauciones excesivas (por detalles, reglas, listas, orden, etc.) que indican inseguridad personal.Rectitud y escrupulosidad asociada a preocupacin injustificada por el rendimientoPedantera y perfeccionismo con capacidad limitada para expresar emocionesRigidez y obstinacinIrrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos

i.- Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo

- Necesidad de orden, claridad y perfeccin, sin tolerancia para la ambigedad, incertidumbre o modificacin, en cualquier mbito de la vida. - Se muestran externamente como fuertes, seguros y confiados de s mismos.- Baja expresividad emocional, exceso de perfeccin y uso del pensamiento en sus actividades y relaciones con los otros. - Escasas relaciones interpersonales

j.- Trastorno de personalidad (ansioso) evitativoPredomina la angustia y temor social, que hace que el individuo se retraiga fcilmente. Excesivo temor al ridculo e hipersensibilidad al rechazoFuertes sentimientos de inseguridad, bsqueda de apoyo y necesidad de contencin de los demsDificultad para establecer vnculos nuevos por escasas habilidades sociales.

k.- Trastorno de personalidad esquizotpico:

Son sujetos excntricos o extravagantes en la conducta, con un lenguaje peculiar. Tienden a ser supersticiosos o a sentir que tienen poderes especiales. En sus relaciones interpersonales son distantes aunque pueden presentar algunos vnculos cercanos y profundos. Sometidos a estrs tienden a descompensarse.

l.- Trastorno de personalidad dependiente: Actitud fundamental de pasividad, demanda de amor, atencin y ayuda. Actitud de dependencia y desvalimiento infantil que sirve para controlar a aquellos a quienes van dirigidas sus peticiones- Sobrevalora e idealiza a los dems- Necesita de la compaa y supervisin permanente de los otros- Tienden a ser pesimistas, inseguros, pasivos y a tener extremada dificultad en expresar sus necesidades. - Se asocian a consumo de drogas.

- Schneider define a las personalidades anormales, no como enfermedades, sino como variaciones respecto a una amplitud media de las personalidades humanas, amplitud que no se puede determinar con precisin. Personalidades psicopticas son aquellas que sufren por su anormalidad o que por causa de su anormalidad sufre la sociedadLos psicpatas son personalidades anormales que a causa de ello caen en conflictos interiores y exteriores ms o menos en cada situacin vital, bajo todas las circunstancias. VII. T de personalidad (psicpatas) K. Schneider

a.- Psicpata fantico: presentan ideas sobrevaloradas, en una personalidad activa y expansiva. Las ideas son muy unilaterales y son defendidas ante otros, de naturaleza fantstica, exaltada y extraa a la realidad. b.- Psicpata inseguro de s mismo: ntima seguridad y confianza en s mismo, falta de libertad interior y timidez. Estos rasgos suelen compensarse rgidamente con una apariencia externa muy segura, incluso arrogante. Poseen remordimientos y escrpulos de conciencia, tendiendo a ser muy culposos.

c.- Psicpata desalmado: personas que carecen de compasin, vergenza, sentido del honor, remordimientos. Son fros, sombros, impulsivos, brutales y crueles. Suelen ser ineducables o incorregibles. Tienen falta de conciencia moral; conocen las leyes, pero no las obedecen. No consideran los sentimientos de los otros.d.- Psicpata explosivo: personas excitables desde el exterior, irritables, hipersensibles a los comentarios de los dems. Hacen reacciones primitivas.

e.- Psicpata menesteroso de notoriedad: Personas que aparentan ms de lo que son. La necesidad de ser estimados puede mostrarse a travs de un modo de ser excntrico, llamativo, alabndose a s mismo o relatar historias o representar escenas en que se destaque la personalidad. f.- Psicpata hipertmico: personas con nimo alegre, temperamento vivo y tendencia a la actividad. Son colaboradores, capaces de rendir, pero carecen de firmeza y profundidad. Son poco confiables y autocrticos, descuidados e influenciables, informales y sin distancia social.

g.- Psicpata ablico: poseen falta de voluntad, influenciables, no oponen resistencia a los influjos que provienen del exterior.h.- Psicpata astnico: Pueden ser personas que se sienten psquicamente insuficientes, con escasa capacidad de rendimiento, de concentracin o memoria. Sufren de vivencias de extraamiento; todo lo percibido les parece lejano, irreal y falso. Tambin pueden ser personas centradas en el cuerpo, en pequeas alteraciones funcionales o malestares. Contemplan su interior y pierden la ingenuidad necesaria para el funcionamiento normal.

i.- Psicpata depresivo: Poseen una concepcin pesimista o al menos escptica de la vida. Presentan angustia vital e incapacidad de alegrarse ingenuamente. Son negativos y todo lo ven daado. Siempre estn preocupados, con autoreproches y dudas acerca del valor y sentido de la existencia. Presenta la permanente apariencia de que algo grave lo aqueja. j.- Psicpata lbil de nimo: Personas con oscilaciones del nimo en el polo irritable depresivo gatillada por una hiper - reactividad anmica. Suelen ser impulsivos.

VIII. Tratamientoa. Tratamiento farmacolgico:Uso en casos mas severos.Control de sntomas que interfieren con el funcionamiento del paciente y obstaculizan trabajo psicoteraputico.Evaluacin general:Trastornos del eje IDescartar presencia de enfermedad mdica

En caso de existir dos tratantes, por ejemplo uno a cargo de psicoterapia y otro de farmacoterapia, debe existir muy buena coordinacin.Discutir tratamiento en detalle con el paciente y la familia.Uso de dosis mnima inicial por elevada sensibilidad a efectos adversos.Monitorizar empleo adecuado de los frmacos (cambios arbitrarios de dosis, suspensin etc.).

Objetivos del tratamiento: til es considerar los clusters recomendados por el DSM-IV.Trastornos del grupo A ( raro/excntrico): trastorno paranoide, esquizoide y esquizotpico.Trastornos del grupo B (dramtico/ emocional): trastorno narcisista, histrinico y limtrofe.Trastornos del grupo C (ansioso/temeroso): Trastorno dependiente, evitativo y obsesivo-compulsivo

La visin dimensional puede orientar el tratamiento farmacolgico. Se puede distinguir:

Impulsividad.Inestabilidad afectiva.Sntomas cognitivo-perceptualesSntomas ansiosos

- Tratamiento farmacolgico de la impulsividad.

Fluoxetina 20-80mg/dSertratlina 100-200mg/dCitalopran 20-60 mg/dAgregar:Olanzapina 5-20mg/dRisperidona 1-3mg7dFlupentixol 1-10mg/dHaloperidol 1-5mg7d

Agregar o cambiar por: Litio, Valproato o Carbamazepina

Tratamiento de los sntoma ansiosos.

Fluoxetina 20-80mg/dSertratlina 100-200mg/dCitalopran 20-60 mg/dCambiar a otro ISRSUsar dos ISRSAgregar o cambiar por: Litio, Valproato o Carbamazepina

- Sntomas cognitivo perceptualesOlanzapina 5-10mg/dRisperidona 1-2mg7dFlupentixol 1-5mg/dHaloperidol 1-5mg/dTioridazina 25-100mg/d

Aumentar dosisOlanzapina 20mg/dRisperidona 4-6 mg7dFlupentixol 10 mg/dHaloperidol 1-5mg/dTioridazina 25-100mg/d

b.- Tratamiento Psicolgico- Consideraciones Generales: La multiplicidad de rasgos, el concepto stndard de normalidad, salud mental, adaptacin y el supuesto del continum entre neurosis y psicosis necesidad de integrar y ordenar elementos que escapaban del saber clnico = ms clasificaciones de los desrdenes mentales.Los pacientes con trastorno de personalidad son de difcil tratamiento connotados como caprichosos, lbiles, resistentes, etc.

Dificultad del tratamiento: tendencia al acto del paciente, tanto dentro de la sesin como en sus vidas cotidianas.Esta tendencia al acto tendra que ser escuchada por el tratante como un llamado de alerta, para que se ubique en su posicin de tratante y no descuide su funcin. Acto tratante en el lugar de objeto de un mensaje que no es escuchado o que se resiste a escuchar.

Modelo de tratamiento psicoanaltico actual:a.- Psicoterapia dinmica expresiva: Pretende comprender el conflicto que subyace al diagnstico del paciente. No necesariamente el conflicto es directamente causal de la patologa.Anlisis de las relaciones objetales internalizadas: analizar la combinacin entre la internalizacin relaciones objetales reales y fantaseadas, as como las defensas que ellas originan. Interesa el dinamismo entre el aqu y el ahora = refleja la historia evolutiva del paciente.

A > integracin si mismo objeto > identidad entre actuacin de un aspecto del s mismo infantil inconciente y representaciones inconcientes infantiles de objetos parentales > mayor fluidez en el tratamiento.

Objetivo tto. : el aspecto inconciente del s mismo infantil se asocia a un deseo concreto y a un afecto dirigido hacia el objeto parental, pero tambin a miedo fantaseado del peligro que puede implicar la expresin de ese deseo que se actualiza en la relacin teraputica. Tcnicas = clarificacin y confrontacin = insight

B.- Psicoterapia dinmica de apoyo: Utilizada en el caso de los pacientes con severos trastornos de la personalidad: defensas primitivas, que indican una escisin de las relaciones objetales internalizadas.Dificultad tolerar la ambivalencia, mayor desintegracion y relaciones parciales donde se dividen los afectos (amor odio). En estos trastornos predominan representaciones poco realistas, idealizadas, agresivas o persecutorias que poseen una difcil conexin con relaciones del pasado. Objetivo: diferenciar y analizar la relacin objetal. Tcnica :Sugerencia y manipulacin ambiental: el terapeuta toma activamente el rol de un yo subsidiario del paciente.