TRASTORNOS DE PERSONALIDAD - araucaniasur.cl · - Kurt Schneider. “Patopsicología clínica”, 1946 - Siever LJ, Davis KL. A psychobiological perspective on the ... “De las personalidades

SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR Número Versión:1.0

DEPARTAMENTO DE LA RED ASISTENCIAL PROTOCOLO INSTITUCIONAL

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Vigencia: 30.07.de 2012-30.07.2013

Fecha de Emisión: 30 Julio del 2012 Título: PROTOCOLO TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

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PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR

ELABORADO POR:

ELABORADO POR: INTEGRANTES NOMBRE ‐ ESTABLECIMIENTO FIRMA

MÉDICO ESPECIALISTA

Dr. Álvaro Riquelme Cortes Hospital Diurno, Universidad de la

Frontera

PSICOLOGO ESPECIALIDAD

Ps. Mg. Jaime Curilaf Rumillanca Cecosam Nva Imperial

ASESORA SALUD MENTAL

Marjorie Fuentes Sanhueza Servicio de Salud Araucanía Sur

ENCARGADO DE SALUD MENTTAL

Alex Escalona Pavez Servicio de Salud Araucanía Sur




Vigencia: 30.07.de 2012-30.07.2013


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PROTOCOLO REVISADO POR:

Mabel Pineda Nesbet, Jefe del Departamento de la Red Asistencial.

PROTOCOLO APROBADO POR:

Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión del 30 de Julio del año 2012.

PROTOCOLO AUTORIZADO POR:

DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER

DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR




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INDICE

I. Introducción………………………………………………………………..4

II. Objetivos……………………………………………………………………4

II. Alcance……………………………………………………………………....5

III. Responsable de la ejecución……………………………………............5

IV. Documentación de referencia…………………………………………...5

V. Definiciones………………………………………………………………...6

VI. Clasificación………………………………………………………………..9

VII. Clínica………………………………………………………………………11

VIII. Manejo…………………………………………………………………......13

IX. Distribución……………………………………………………………….20

X. Responsabilidad del encargado……………………………………….21

XI. Registro…………………………………………………………………….21

X. Flujograma………………………………………………………………...22

XI. Sistema de Monitoreo........................................................................23

XII. Anexos:

Anexo 1: ficha de contrarreferencia...……………………………24




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I.- INTRODUCCION

La presente guía forma parte de un conjunto de protocolos elaborados por el Servicio de Salud Araucanía Sur, a fin de unificar criterios en los procesos de derivación de problemas de salud prevalente en cada especialidad, relacionados con la temática abordada.

Esta guía surge como referencia para la atención de los usuarios con presencia de trastorno de personalidad, en los diferentes niveles de intervención.

Su propósito es Orientar a los profesionales de la salud en la detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos de personalidad en población adulta.

II.- OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de Salud, a través de orientaciones técnicas para una derivación pertinente y oportuna, optimizando el uso de recursos técnicos, con el fin de proveer una atención atingente a las necesidades de los usuarios con patología asociada a la personalidad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Reforzar la importancia de la evaluación integral tanto para el diagnóstico como para el adecuado tratamiento de los trastornos de personalidad.

• Implementar un flujo grama de referencia y contrarreferencia que comprenda el nivel primario y secundario.

• Optimizar el acceso pertinente y oportuno a la atención de quienes padezcan de un trastorno de personalidad.

• Orientar el seguimiento y continuidad de las prestaciones asociadas a trastornos de personalidad.




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Esta guía incorpora las acciones asociadas a usuarios con

trastorno de personalidad de 18 años en adelante, exceptuando el diagnóstico de trastorno disocial de la personalidad, debiendo ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur.

Equipos relacionados a salud mental, los cuales se desempeñen

en atención primaria y secundaria, pertenecientes a la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Los equipos mencionados con anterioridad, deberán mantener coordinación con la dirección de Servicio de Salud, a través de referente técnico, con el fin de monitorear de manera permanente dicha ejecución.

III.- ALCANCE

IV.- RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

V.- DOCUMENTACION DE REFERENCIA

- Clasificación internacional de enfermedades CIE 10

- Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (2002)

- Tyrer et al. Special Feature: extent of comorbidity between mental state and personality disorders. J Personal Dis 1997; 11: 242-259.

- Markovitz P. Pharmacotherapy, New York, 2001.

- Heerlein, A. “Personalidad y psicopatología”, 1 Ed. Santiago de Chile, 1997.

- Kurt Schneider. “Patopsicología clínica”, 1946

- Siever LJ, Davis KL. A psychobiological perspective on the personality disorders.

- Dr. Pablo Arancibia S. Clínica psiquiátrica Universitaria, Santiago, 2003.

- Silva, H. “Psicofarmacología clínica”. Ed Mediterráneo, Chile, 2003.

- Alan F. Schatzberg, Charles B. Nemeroff. Textbook of Psychopharmacology Third edition, 2004. American Psychiatric.




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VI.- DEFINICIONES

PERSONALIDAD.

Según la OMS ( 1991 ) se define como “Un patrón enraizado de modos de

pensar, sentir y comportarse que caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse

único de un individuo, los que representan la resultante de factores constitucionales,

evolutivos y sociales. Estos patrones comportamentales tienden a ser estables y a

afectar dominios conductuales”.

El CIE- 10 define personalidad como los diversos Patrones conductuales

enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles en

múltiples situaciones personales y sociales y que casi siempre se asocian con un

grado considerable de alteración personal y social.

El DSM-IV define los trastornos de personalidad como “… un patrón

permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta

acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto.” Por lo que la definición

de este implica un patrón de conducta “apartada” socialmente hablando. En otras

palabras un patrón de conducta conflictiva con la sociedad.

El CIE-10 lo aborda como “…alteraciones y modos de comportamiento…”;

“actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía”, pone énfasis así

también más que en la conducta, en un patrón o un modo de comportamiento.

Así también el CIE- 10 agrega “…son la expresión de un estilo de vida y de la

manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los

demás.”.

El CIE-10 (así también del DSM-IV “… experiencia interna y de

comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del

sujeto.” ) aporta en miras a la consideración territorial de la definición, “…los

problemas de personalidad que se presentan con una frecuencia especial en una

determinada parte del mundo, pero que no corresponden a ninguno de los subtipos




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que se especifican a continuación, pueden clasificarse como "otros" trastornos de la

personalidad e identificarse mediante un quinto carácter en el código correspondiente

de una posible adaptación de la CIE-10 para esa región o país en particular”.

La mayoría de las clasificaciones de los TP involucran por lo menos cuatro aspectos:

Comienzo en la niñez o en la adolescencia

Persistencia a lo largo del tiempo

Anormalidades que parecen representar un aspecto básico de los rasgos propios del individuo

Asociación con un grado significativo de distrés personal o social

En cuanto a los trastornos de personalidad (TP), se observa que constituyen un importante desafío para la psiquiatría clínica actual ya que 10 – 15% de la población general presenta estos trastornos, generando múltiples problemas laborales, familiares y sociales.

Hasta el 15% de los ingresos psiquiátricos es causado por problemas originados directamente por un trastorno de la personalidad.

Más de la mitad de los pacientes hospitalizados psiquiátricamente (patología del Eje I) tienen asociado un trastorno de la personalidad co mórbido, siendo los más frecuentes

Trastorno límite de la personalidad

Trastorno de la personalidad por evitación

Trastorno de la personalidad por dependencia

En el alcoholismo, las toxicomanías y la criminalidad la presencia de trastornos de la personalidad es masiva.

Tradicionalmente los trastornos de personalidad han sido tratados con

psicoterapia, considerada como la modalidad terapéutica más adecuada.




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Theodore Millon ha propuesto una clasificación de trastornos de personalidad

teniendo en cuenta un criterio interpersonal, que permite determinar la modalidad

psicoterapéutica más adecuada. Agrupa por tanto los trastornos relacionados con la

dificultad para experimentar un afecto positivo frente a las demandas del medio;

aquellos que tienen mayor dificultad en sus relaciones interpersonales; la presencia

de conflictiva intrapsíquica y aquellos relacionados con problemas a nivel de criterio

de realidad e impulsividad que se manifiesta.

Así también, en los últimos años se ha producido consenso respecto a la

utilidad del uso de psicofármacos, especialmente en los casos más severos. En

relación a esto, la terapia frente a estos casos se plantea como estrategia para el

control de grupos de síntomas que interfieren en el funcionamiento global del

paciente. A partir de 1990 la psiquiatría dispone de fármacos cada vez más eficaces

y mejor tolerados, con pocos efectos secundarios, que permiten realizar un

tratamiento efectivo de los síntomas que presentan los pacientes con trastornos de la

personalidad.

Numerosos estudios han permitido obtener conocimientos más asertivos e

innovadores acerca del sustrato biológico que subyace a estos trastornos.

Emil Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de “personalidades anómalas o

morbosas”. “Las personalidades anormales son desviaciones de un tipo medio de

personalidad”. “De las personalidades anormales separamos, como personalidades

psicopáticas, aquellas que sufren por su anormalidad o que debido a ella hacen

sufrir a la sociedad”




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VII.- CLASIFICACION

Para efectos de este protocolo se incorporan los listados aportados por

el CIE-10 y el DSM-IV en sus respectivos abordajes de los trastornos de

personalidad. Cabe destacar que el CIE- 10 habla de “Trastornos de la

personalidad y del comportamiento del adulto”, incluyendo en una gran

agrupación a los trastornos que llama “Trastornos específicos de la

personalidad”. El DSM-IV, por otro lado los agrupa bajo el apartado de

“Trastornos de la personalidad”.

Así también para efectos de este protocolo se incluye junto a los

trastornos específicos de personalidad aquellas incluidas en el título

“Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o

enfermedad cerebral”, por cuanto permite incluir entre otros, desordenes de

comportamiento de difícil manejo, derivados de patologías del Eje I de larga

data y que ya no pueden ser explicadas en muchos casos por las

características propias de los diagnósticos pertenecientes a dicho eje.

En igual sentido para este protocolo se incluye Otros trastornos

específicos de la personalidad, siguiendo la propuesta del CIE 10 para dar

cuenta de problemas de personalidad que se presentan con una frecuencia especial

en una determinada parte del mundo.

1. Trastorno paranoide de la personalidad. F60.0 Cie-10 2. Trastorno esquizoide de la personalidad. F60.1 Cie-10 3. Trastorno esquizotípico de la personalidad (301.22) F21 DSM-IV 4. Trastorno antisocial de la personalidad (301.7) F60.2 DSM-IV (Trastorno disocial de la

personalidad. F60.2 Cie-10: ver Salud mental Infanto adolescente) 5. Trastorno límite de la personalidad (F60.3 301.83) 6. Trastorno histriónico de la personalidad. F60.4 Cie-10 7. Trastorno narcisista de la personalidad (301.81) F60.8 DSM-IV 8. Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad. F60.6 Cie-10 (F60.6

Trastorno de la personalidad por evitación (301.82) DSM-IV) 9. Trastorno dependiente de la personalidad. F60.7 Cie-10 10. Trastorno anancástico de la personalidad. F60.5 Cie-10 11. Otros trastornos específicos de la personalidad. F60.8 Cie-10 12. Trastorno de la personalidad sin especificación. F60.9 Cie-10




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13. Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad F61Cie-10 (F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad. Cie-10; F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 ó F62. Cie-10)

14. Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral. F62 Cie-10 (F62.0 Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica. Cie-10; F62.1 Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica. Cie-10; F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad. Cie-10; F62.9 Transformación persistente de la personalidad sin especificación. Cie-10)

Clasificación de Trastornos de Personalidad en función de grupos (criterio Cluster)

Tipos Tr. de Personalidad

GRUPO raro – excéntrico

Tr. Paranoide

Tr. Esquizoide

Tr. Esquizotípico

GRUPO dramático - emocional

Tr. Antisocial

Tr. Límite

Tr. Histriónico

Tr. Narcisista

GRUPO ansioso – temeroso

Tr. por evitación

Tr. por dependencia

Tr. obsesivo - compulsivo

GRUPO OTROS Otros trastornos específicos de la personalidad.

GRUPO TRANSFORMACIÓN

PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD

Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica Otras transformaciones persistentes de la personalidad Transformación persistente de la personalidad sin especificación

GRUPO s/especificación Trastorno de la personalidad sin especificación.

GRUPO Mixto Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad




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VIII.- CLINICA

Diagnóstico de Trastornos de Personalidad

Para los efectos de este protocolo, será utilizada la clasificación DSM-IV Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad: A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos) 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 3. actividad interpersonal 4. control de los impulsos B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad medica (p. ej., traumatismo craneal).




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Trastornos de personalidad: Diagnostico

1. Listas de síntomas (CIE 10 / DSM IV)

2. Rorschach.

3. evaluación Social enfocada a las habilidades sociales

4. Etnografía,

5. Historia vital

6. Personal especializado (capacitación de equipo)

Al tratarse de pautas de conducta, se hacen imprescindibles las

herramientas psicodiagnosticas de personalidad, de evaluación social (habilidades

sociales) y etnografía, para apoyar, argumentar y evidenciar la presencia de la pauta

de conducta.

Respecto puntualmente del Psicodiagnóstico de Rorschach, se trata de

una herramienta que es sensible para definir aspectos estables en la conducta, sin

perjuicio que cuenta con una serie de constelaciones o agrupaciones sindromáticas

que incluyen aspectos a nivel cognitivo como respecto de la estimulación emocional.

Respecto de la evaluación Social enfocada a las habilidades sociales,

resulta de una importancia innegable por cuanto por un lado si el trastorno tiene un

impacto este es obviamente en la esfera interpersonal, por lo que la descripción de

las habilidades logradas o latentes posibilita la definición de logros terapéuticos.

Etnografía, Historia vital; por cuanto resultan ser herramientas de las

ciencias humanas y sociales, que nos permiten contar con un continuo vital a través

de una descripción densa y técnica, para apoyar y evidenciar el argumento del

diagnostico.

Diagnóstico Diferencial

Según el DSM-IV-TR, se debe realizar

1. Trastornos mentales del Eje I




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Trastornos del estado de ánimo

Trastornos de ansiedad

Trastornos psicóticos

Trastornos relacionados con sustancias

2. Cambio de personalidad debido a enfermedad médica

3. Rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad

a.- Lineamientos Terapéuticos: Se incluye en el presente protocolo, para efectos de propiciar el abordaje

terapéutico, el uso del criterio interpersonal de Theodore Millon. Este criterio

permite analizar, observar y decidir el modo de intervención clínica más

apropiado para cada desorden:

Categoría TDP Descripción Acento terapico trastornos de personalidad con dificultad para el placer

Tr. esquizoide Tr. evitativo Tr. depresivo

Dificultad de estos sujetos para experimentar un afecto positivo frente a las demandas del medio y a la incapacidad de

estos sujetos de interactuar placenteramente con los demás.

trabajo terapéutico interaccional

trastornos de personalidad con problemas interpersonales

Tr. Dependiente Tr. Narcisista Tr. Histriónico Tr. Antisocial

aquellos que tienen mayor dificultad en sus relaciones interpersonales

trabajo terapéutico interaccional

conflictos intra psíquicos Tr. Sádicos Tr. compulsivos Tr. negativistas Tr. Masoquistas

enfatiza la conflictiva intrapsíquica Propone un acento más psicodinámico en el

afrontamiento terapéutico.

déficit estructurales Tr. esquizotípicos Tr. limítrofes Tr. paranoides

A nivel de criterio de realidad, en el sentido de realidad y en la impulsividad que

manifiestan estos pacientes.

Este último grupo apunta terapéuticamente

a que tenemos que otorgar una red de

contención permanente a estos sujetos dado

que su déficit estructural sería difícil

de superar.

IX.- MANEJO




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b.- Manejo Farmacológico:

A partir de 1990 la psiquiatría dispone de fármacos cada vez más

eficaces y mejor tolerados, con pocos efectos secundarios, que permiten realizar

un tratamiento efectivo de los síntomas que presentan los pacientes con

trastornos de la personalidad. La Noción de “tratamiento psicofarmacológico de

los trastornos de la personalidad” es relativamente nueva y muy controvertida.

Numerosos estudios han permitido obtener conocimientos más asertivos e innovadores acerca del sustrato biológico que subyace a estos trastornos

Aproximación dimensional a los Trastornos de Personalidad. Facilita la investigación neurobiológica, ya que las dimensiones se correlacionan mejor con los hallazgos neurobiológicos

Facilita los estudios psicofarmacológicos en los TP.

Facilita los estudios genéticos, ya que las dimensiones parecen ser altamente heredables

Modelos de neurotransmisión propuestos en Trastornos de Personalidad

Agrupación de TP Dimensiones Sistemas de neurotransmisión

Relación con el Eje I

Relacionados con la EQZ

Cognitiva Perceptual Dopaminérgica EQZ

Afectivo impulsivo Regulación del afecto

Control de impulso

Colinérgico

Serotoninérgico

Noradrenérgico

Tr. afectivo

Tr. del control de los impulsos

Relacionados con la ansiedad

Ansiedad Serotoninérgico

Noradrenérgico

Dopaminérgico

Gabaminérgico

Trastorno de ansiedad




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Farmacoterapia en Tr. Personalidad: Evaluación para tratamiento.

Historia psiquiátrica – médica personal Familia Amistades

Historia de abuso y dependencia de drogas

Historia familiar

Examen físico y de laboratorio

Descartar enfermedad médica

Uso de esteroides ( E. autoinmunes, reumatológicas, pulmonares ) Agitación Agresividad Labilidad afectiva

Farmacoterapia en Tr. Personalidad: Planificación del tratamiento

Acuerdo médico – paciente:

Alianza terapéutica Contrato terapéutico

Información sobre medicamento.

Educación sobre dosificación

Objetivación de resultados.

b.1 Tratamiento farmacológico Cluster A: Anti psicóticos

Reyntjens ( 1972 ) : pimozida Barnes ( 1977 ) : mesoridazina Serban et al. ( 1984 ) : tiotixeno / haloperidol Hymowitz et al. ( 1986 ) : haloperidol Goldberg et al. ( 1986 ) : tiotixeno Frankenburg et al. ( 1993 ) : clozapina Schulz et al. (1999) : olanzapina

ACCION: Bajas dosis reducen disfunción cognitiva y perceptual.




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Antidepresivos

Soloff et al ( 1986 ) : amitriptilina / haloperidol Jensen & Anderson ( 1989 ) : amoxapina ( dibenzoxazepina ) Markowitz et. al ( 1991 ) : fluoxetina (BPS / SPD) Coccaro & Kavoussi ( 1997 ) : fluoxetina

ACCIÓN: Amitriptilina exacerba síntomas paranoides. Fluoxetina y amoxapina tienen efecto positivo. Fluoxetina: beneficios significativos sobre impulsividad/agresividad CONCLUSIONES:

La evidencia actual sugiere como tratamiento de elección el uso de antipsicóticos atípicos

→ Risperidona // Olanzapina Dosis adecuada. Antidepresivos ISRS

→ Predominio de síntomas afectivos o impulsivos

b 2.- Tratamiento farmacológico Cluster B.- Anti psicóticos convencionales:

Leone ( 1983 ) : loxapina / clorpromazina Serban & Siegel ( 1984 ) : tiotixeno / haloperidol Soloff, George et. al ( 1986 ) : haloperidol / amitriptilina Goldberg ( 1986 ) : tiotixeno Cowdry & Gardner ( 1988 ) : trifluoperazina Montgomery ( 1987 ) : flupentixol decanoato Teicher et. al ( 1989 ) : tioridazina Cornelius, Soloff et. al ( 1993 ) : haloperidol, fenelzina Kutcher, Papatheodorou et. al ( 1995 ) : flupentixol

Anti psicóticos atípicos

Frankenburg & Zanarini ( 1993 ) : clozapina Chengappa et. al ( 1995 ) : clozapina Szigethi & Schulz ( 1997 ) : risperidona Khousam & Donnelly ( 1997 ) : risperidona Benedetti, Sforzini et. al ( 1998 ) : clozapina Schulz & Camlin ( 1999 ) : risperidona Zanarini & Frankenburg ( 2001 ) : olanzapina




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CONCLUSIONES:

→ Bajas dosis de neurolépticos típicos mejoran no sólo síntomas de tipo psicótico ( disfunción cognitiva y perceptual, ansiedad e ideación paranoide ), sino también el ánimo depresivo, la impulsividad y la rabia o agresividad

→ No obstante, efectos colaterales como SEP, acatisia, sedación o hipotensión, son frecuentes causas de abandono del tratamiento

→ El empleo prolongado de neurolépticos clásicos se asocia a riesgo de disquinesia tardía

→ Por su favorable perfil de efectos secundarios, parecen ser de elección para tratar los síntomas de tipo psicótico.

→ Por el riesgo de agranulocitosis, clozapina debe ser un tratamiento de segunda línea para los casos refractarios.

→ Modesta mejoría con risperidona y Clozapina.

→ Olanzapina: ansiedad, sensibilidad interpersonal, síntomas paranoides, hostilidad

Antidepresivos I.S.R.S:

Norden ( 1989 ) : fluoxetina Coccaro et al ( 1990 ) : fluoxetina Cornelius et al ( 1991 ) : fluoxetina Markowitz et al ( 1991 ) : fluoxetina Kavoussi et al ( 1994 ) : sertralina Salzman et al ( 1995 ) : fluoxetina Coccaro et al ( 1997 ) : fluoxetina Verkes et al ( 1998 ) : paroxetina

ACCION: mejoran sintomatología global, impulsividad, agresividad e

inestabilidad afectiva. Anticonvulsivantes:

Luchins ( 1984 ) : carbamazepina Gardner & Crowdy ( 1986 ) : carbamazepina Gardner & Crowdy ( 1988 ) : carbamazepina Stein et al ( 1995 ) : valproato Kavoussi & Coccaro ( 1998 ) : valproato Akiskal & Pinto ( 1998 ) : lamotrigina

ACCION: mejoría inespecífica de la agresividad e impulsividad. No

necesariamente de los síntomas afectivos.




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Estimulantes:

Wender et al ( 1981 ) : metilfenidato

Hooberman et al ( 1984 ) : metilfenidato

Van Reekum & Links ( 1994 ) : metilfenidato

ACCIÓN: útiles si hay antecedentes de DAT y sin historia de abuso de

drogas.

Benzodiacepinas:

Faltus ( 1984 ) : alprazolam

Gardner & Cowdry ( 1986 ) : alprazolam

Freinhar & Alvarez ( 1986 ) : clonazepam

ACCIÓN: Alprazolam no indicado por riesgo de descontrol conductual y dependencia. Clonazepam es mejor alternativa en ansiedad

B3.- Tratamiento farmacológico Clúster C:

Ansiedad y comportamiento de inhibición son los síntomas más

característicos

Gran comorbilidad con trastornos del Eje I

Trastornos de ansiedad

Fobia social

Trastorno de angustia

TOC

Trastornos del estado de ánimo (depresión)

Abuso de sustancias

Gardner & Cowdry ( 1986 ) : tranilcipromina

Deltito & Perugi ( 1986 ) : fenelzina (45mg/día)

Deltito & Stam ( 1989 ) : fluoxetina

Reich et al. (1989 ) : alprazolam

Ansseau et al. ( 1991 ) : ISRS

Brody et al. ( 2000 ) : ISRS

Otros : bloqueadores beta adrenérgicos

ACCIÓN: mejoran la asertividad y funcionamiento social. ISRS primera

línea. Las BDZ deben ser empleadas con precaución por el riesgo de




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descontrol emocional y dependencia. Clonazepam es el más estudiado

b.4.- Consideración de Hospitalización.

Conducta impulsiva peligrosa que no puede controlarse con el tratamiento ambulatorio:

• Peligro inminente para los demás

• Pérdida de control de los impulsos suicidas o intento de suicidio

• Episodios psicóticos transitorios asociados a pérdida del control de los impulsos, alteraciones del juicio, o ambos.

→ Cuadro clínico de deterioro relacionado con la falta de cumplimiento con el tratamiento ambulatorio

→ Comorbilidad compleja que requiere una valoración clínica más intensiva de la respuesta al tratamiento

• Trastorno del estado de ánimo

• Dependencia o abuso de sustancias

• Trastorno de la conducta alimentaria

→ Síntomas que no responden al tratamiento ambulatorio y que son lo suficientemente graves para interferir con

• El trabajo

• La vida familiar

• Otros aspectos importantes del funcionamiento

X.- DISTRIBUCION

Esta guía debe estar en conocimiento de:

- Profesionales médicos, generales y especialistas, ejerciendo labores en establecimientos de Atención Primaria y secundaria de la Red Asistencial.

- Comité de Lista de Espera de cada establecimiento. - Médicos Psiquiatras de la Red Asistencial. - Oficina de Farmacia.




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La Dirección de cada Establecimiento de Salud de la Red en conjunto con el coordinador del programa de Salud Mental serán los encargados de velar por la correcta aplicación y cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo.

Derivación

XI.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

XI.- REGISTRO

- Hoja de Interconsulta o Agenda electrónica disponible en www.ssasur.cl para derivación desde atención primaria a especialista de pacientes con:

o Diagnóstico CIE 10 o Diagnóstico multiaxial (DSM IV) o Definido Patología GES o NO GES o Sintomatología principal o Esquema farmacológico utilizado, incluyendo tiempo,

dosis y adherencia o Estudios realizados. Debe incluir

Pruebas tiroideas Hemograma Glicemia Creatinina

Contrarreferencia La contrarreferencia se realizará en formato tipo declarado en Anexo 1




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XII.- FLUJOGRAMA




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XIV.- SISTEMA DE MONITOREO DEL PROTOCOLO




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ANEXO 1

FORMULARIO DE CONTRARREFERENCIA PRESENTAR EN ESTABLECIMIENTO DE NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA

(ADJUNTAR A FICHA CLÍNICA)

FECHA: / /20___. ESTABLECIMIENTO AL QUE SE DERIVA: ____________________________________________________________________ ESTABLECIMIENTO DERIVADOR: _________________________________________________________________________

I. ANTECEDENTES PERSONALES NOMBRE: _____________________________________________________RUT: __________________________________ EDAD: _______________ FECHA DE NAC: ___________________________PREVISION______________________________ DOMICILIO: ________________________________________________________ FONO:____________________________ FAMILIAR DE APOYO(NOMBRE): _______________________________________FONO CONTACTO____________________

II. DATOS CLÍNICOS N° FICHA CLÍNICA: ____________________________ FECHA INICIO TRATAMIENTO: _____________________________ DIAGNÓSTICO DE INGRESO (CIE10): DIAGNÓSTICO ACTUAL (CIE 10): ____________________________________ _______________________________________________ DIAGNÓSTICO DSM IV: DIAGNÓSTICO DSM IV: EJE 1 ________________________________ EJE 1 __________________________________________ EJE 2 ________________________________ EJE 2 __________________________________________ EJE 3 ________________________________ EJE 3 __________________________________________ EJE 4 ________________________________ EJE 4 __________________________________________ EJE 5 ________________________________ EJE 5 __________________________________________ RESUMEN EVOLUCIÓN CLÍNICA:

PLAN DE TRATAMIENTO:

FARMACOLÓGICO:

PSICOTERAPIA:

APOYO SOCIAL:

FECHA PRÓXIMO CONTROL: ____________________________. ATTE. ____________________________________ NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL DERIVADOR

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