Trastornos del ánimo.

Depresiones

Fernando Ivanovic-Zuvic

Clínica Psiquiátrica Universitaria

Universidad de Chile

HIPOCRATES

• Manía

• Melancolía

• Histeria

• Paranoia

• Epilepsia

Animo

mania

eutimia

(animo normal )

depresion

1.7

5.2

12.7

3.1

10.2

21.3

2.4

7.8

17.1

0

5

10

15

20

25

HOMBRE MUJER TOTAL

1 mes

1 año

vida

%

Prevalencia TDM National Comorbidity Survey

Kessler R et al., 1994

Impacto económico social

• Depresión es el cuarto mayor problema de salud

en el mundo

• Depresión será el segundo mayor problema de

salud para el año 2020

• Depresión es actualmente la mayor fuente mundial

de discapacidad entre los adultos.

OMS 1998

Evaluación de Costos en Depresión

Gargoloff P. Comunicación personal

Ausentismo

27 %

Capacidad

productiva

27 %

Suicidio

17 %

Medicamentos

3 %

Ambulatorio

7 %

Internación

19 %

Katon W. and Sullivan M. J Clin Psychiatry 1997

Impacto de la depresión

Tratamiento ausente o insuficiente se asocia a:

Evolución a formas crónicas de la enfermedad

Aumento de la sintomatología somática concomitante

Alta tasa de fracaso de los tratamientos somáticos

Aumento del uso de técnicas diagnósticas

Aumento de los costos de salud

Altas tasas de suicidio (15-20%)

Poli-farmacoterapia

Clasificación del Síndrome Depresivo

• DEPRESIÓN PRIMARIA

Trastornos depresivos Trastornos bipolares

Depresión Mayor Episodio depresivo

Subtipo

Melancólico

Psicótico

Cuadros Clínicos en que la depresión

es un hecho relevante. Depresión secundaria

ALTERACIONES ENDOCRINAS

Tiroides

Hipotiroidismo

Paratiroides

Hiperparatiroidismo

Hipoparatiroidismo

Suprarrenales

Addison

Cushing ENFERMEDADES METABOLICAS

Anemia perniciosa

CANCER

Tumores intracraneales

Carcinoma del páncreas

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

Parkinson

Miastenia Gravis

Esclerosis múltiple

Desórdenes de ajuste con ánimo depresivo

DSM IV

Los síntomas se relacionan con eventos desencadenantes ambientales,

dentro de los tres meses previos

• La respuesta es excesiva en relación a lo esperado

• Menoscabo social y laboral

• Animo depresivo

Una vez cesado el evento desencadenante los síntomas no permanecen

por más de seis meses

Depresion Mayor

Episodio Unico o Recurrente

Criterios DSM IV para Episodio Depresivo Mayor

peso

apetito cambios

Alteraciones

Del sueño

psychomotor fatiga

Ideas de culpa Disfunción

ejecutiva.

Concentración

Ideación suicida

Se

requiere

cinco o

más

culpa

Animo

depresivo

Apatía, anhedonia

Pérdida de interés

Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos

semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. Uno de ellos debe

ser 1)estado de ánimo depresivo o 2) pérdida de interés o la capacidad de experimentar

placer.

Se requiere uno de éstos

DEPRESIONES DELIRANTES

Presencia de ideas delirantes en el curso de la depresión •Delirios más frecuentes - Culpa - Hipocondría - Ruina

• Formas Paranoides - Autorreferencia - Perjuicio - Persecución

•Alucinaciones de tipo Catatímicas

Distimia

2+ años

Depresiones. Depresión crónica DSM V. 2013

• En la depresión mayor se elimina como especificador el término

crónico. La distimia desaparece y se agrega depresión crónica

• Depresión crónica. A diferencia de la distimia no requiere de la

exclusión de depresión mayor. Dos años de presencia de los síntomas,

los niños solo un año

• Los síntomas para cronicidad son los mismos que para la distimia

DSM V: nueva categoría: Criterios de depresión con

ansiedad, depresiones mixtas. Antes en apéndice DSM IV

• 3 o 4 criterios de depresión mayor junto a la ansiedad

• Dos semanas como mínimo, simultáneamente

• No están presentes otros diagnósticos de depresión

• Ansiedad: 2 o más de los siguientes:

preocupaciones irracionales

preocupaciones con recuerdos desagradables

incapacidad de relajarse

tensión motora

temor que algo desagradable pueda ocurrir

Motivos:

• Gran comorbilidad entre ambos estados

• Tasa alta de suicidios en comorbilidad

• Casos de depresión cursan a ansiedad

Herencia poligénica común espectro ansiedad-depresión

GEN 1 GEN 3 GEN 4

GEN 2 GEN 5

DEPRE

SION DEPRESION ANSIEDAD

DSM V: Se agrega: Depresiones no clasificadas

previamente: Subsindromáticas

• Depresión subsindrómica

1. Depresión prodrómica. Animo depresivo con al menos un síntoma

por al menos 5 días en sujeto que ha tenido al menos un episodio

depresivo mayor previo que ha remitido. No cumple criterios de

cronicidad

2. Depresión subsindrómica: mantiene criterios de duración pero no

cumple con todos los síntomas de depresión mayor

3. Depresión mixta con síntomas ansiosos pero sin todos los síntomas

de ambos. Por dos semanas pero sin todos los síntomas de depresión o

ansiedad

DSM V. Se agrega: Depresiones no clasificadas previamente: Depresiones

con insuficiente información para efectuar un diagnóstico específico

El cuadro cumple con DM, pero el clínico no tiene elementos para saber si es

primario o secundario a condición médica

El paciente es incapaz, no desea, o no da información completa de los

síntomas o la historia. Débil Mental, falta de cooperación etc.

El médico no tiene el tiempo o no está bien entrenado para efectuar el

examen clínico

DISTRIBUCION ESQUEMATICA DE LOS

COMPONENTES DE LA DEPRESION

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1

Depresión típica

tristreza

inhibición

ansiedad

somatización

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1

Depresión inhibida

tristreza

inhibición

ansiedad

somatización

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1

Depresión ansiosa

tristreza

inhibición

ansiedad

somatización

0

20

40

60

80

100

1

Depresión enmascarada

tristreza

inhibición

ansiedad

somatización

SINTOMATOLOGIA SOMATICA

CONCOMITANTE A LA DEPRESION

- Algias

- Parestesias

- Vértigos

- Gastroinstestinales

-Cefaleas

-Limbociática

-Braquialgia

-Escapulalgia

- Cardio respiratorios

- Urológicos

- Cutáneos

- Neurológicos

- Náuseas

- Estreñimiento

- Aerofagia

- Molestias vagas abdominales

El suicidio, 1877

Edouard Manet

Formas de evolución bipolares

Mario Maj et al Am. J. Psychiatry 2002

"Switching"

HIPOMANIA

• Síntomas menos severos que las manías

• Menores alteraciones del sueño

• Mayor actividad laboral

• Irritabilidad

• Distraibilidad

Indicadores de bipolaridad en depresiones

• Principales

Antecedentes familiares de bipolaridad

Depresiones atípicas

Depresiones agitadas (mixtura)

Depresiones psicóticas

Personalidad. Temperamento inestable y labilidad emocional.

• Sugerentes

Virajes previos a manía por antidepresivos

Edad joven, inicio temprano de la enfermedad

Mayor número de episodios previos, recurrencia

Comienzo súbito

Depresiones breves

Inicio post parto

disforia

Neurobiología de la Depresión

• Desde modelos simplistas a más complejos

• Enfermedad heterogénea y sistémica

• Compromete múltiples neurotransmisores

neurohormonas

circuitos neuronales estructuras cerebrales neuroplasticidad

neurotoxicidad neurogénesis

INVESTIGACION EN NEUROBIOLOGIA DE LA DEPRESION

TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS

DEL TRATAMIENTO

Tratamiento

Reducir/eliminar signos, síntomas

Restablecer el funcionamiento

normal

Minimizar el riesgo de recaídas

y reincidencias

Depresión: Metas del Tratamiento

Reimpreso con permiso de Kupfer, 1991 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders

Severidad

Time Tiempo

Respuesta

Recaída Recurrencia

Mantenimiento Continuación Aguda

Fases del Tratamiento

Síntomas

Remisión

Síndrome

Recaída

No Depresión

Recuperación Completa

X

X

WHO J. Affective Disorders, 1989

6 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas del

episodio agudo

Suecia Information från Läkemedelsverket Årgång 6, Nr 5, Dec 1995.

Al menos 4-9 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas

Reino Unido Brit. Med. Journal, 1992

4 a 6 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas

Bélgica

Al menos 4-9 meses de terapia a partir del comienzo de la mejoría

sintomática.

Commission De Transparence, Antidepresseurs, May 1994

Terapia de continuación consensos de expertos

1 Normal Remisión Respuesta sin

remisión

No respuesta

Esca

la d

e a

juste

so

cia

l

*Significativamente peor de lo normal †Significativamente peor que el grupo de remisión

Miller et al. J Clin Psychiatry 1998

El ajuste social se normaliza con remisión completa de la depresión

2

3

4

* †

* †

FundamentaciónFundamentación del del TratamientoTratamiento de Largo de Largo PlazoPlazo

MajMaj et al, 1992 et al, 1992100100909080807070606050504040

3030

2020

101000 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060

Meses Meses de de RiesgoRiesgo

ProbabilidadProbabilidadde de permanecerpermanecersaludable saludable sinsintratamientotratamiento

La La DepresiónDepresión Recurrente Recurrente se se asocia asocia a a cambios cerebralescambios cerebrales como como: : atrofiaatrofia cortical, cortical,

atrofia hipocampalatrofia hipocampal, , dilatacióndilatación del 3er del 3er ventrículoventrículo cerebral, cerebral, reduciónredución de la de la masamasa del del

lóbulolóbulo frontal, frontal, cerebelocerebelo, , núcleonúcleo caudado caudado y y putamenputamen

Ekis et al, 1995; Soares & Mann, 1997

TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

• Estimulación cerebral profunda (DBS)

• Terapia elecroconvulsiva (ES)

• Estimulación Magnética transcraneal repetitiva (RTMS)

• Estimulación del nervio vago (VNS)

• Luminoterapia

• Antidepresivos

Antidepresivos en uso

Tricíclicos:

IMAO:

ISRS:

IRMA

Dopaminérgicos

Atípicos

ISRSNA

ISRSNA

ISRNA

imipramina, clomipramina, amitriptilina

desipramina, maprotilina

tranilcipromina, isocarboxacida

Fluoxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina

moclobemida

bupropion

trazodone,

mirtazapina

venlafaxina

reboxetina

1990s

Isomeros escitalopram

2000

1950s

Usos Clínicos de Antidepresivos

• Depresiones

• T.O.C.

• Crisis de pánico

• Bulimia

• Distimia

• Depresión bipolar

• Fobia social

• Trastorno de estrés post traumático

• Colon irritable

• Enuresis nocturna

• Dolor neuropático

• Migraña

• Trastornos de la atención

• Tabaquismo

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.

- Económicos.

- Tan eficaces como los AD modernos. - Posiblemente mas eficaces en caso de depresión grave. Depresión resistente - Clomipramina: el mas potente de los ATC, (NA y 5HT), eficaz en TOC.

ACCION ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS

Bloqueo

NA

Recaptura

5HT

Bloqueo

Ach

Receptores

H1

IMI + + ++ +

DESI +++ + + -

TRIMI + + ++ ++

AMI + ++ +++ ++

NOR ++ + + +

AMOX ++ + + +

MAPR +++ + + +

CLOM + ++ + ?

MIAN ++ + + +

Efectos Laterales de Tricíclicos

Anticolinérgicos: Sequedad bucal

Constipación

Retención urinaria

Visión borrosa

Cardiovasculares Hipotensión ortostática

Bloqueo de rama

Aumento de peso

SNC Sedación, confusión

Temblor

Inducción de crisis convulsivas

Retardo funciones cognitivas

Síntomas extra piramidales

Desencadenamiento de cuadros bipolares

Riesgos en sobredosis

Cuadros confusionales

Delirium

Arritmias cardíacas

Hipotensión

Convulsiones

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE

SEROTONINA

• FLUOXETINA

• CITALOPRAM

• SERTRALINA

• PAROXETINA

• FLUVOXAMINA

• ESCITALOPRAM

Características generales de los ISRS

Presentan un sitio y mecanismo de acción definido

Eficaces en el tratamiento de diversas formas clínicas y severidad de la depresión, a corto y largo plazo, tanto en el adolescente, adulto como en el anciano

Tienen un perfil menor de efectos adversos. Menor efecto sobre umbral convulsivante

Tienen baja toxicidad en sobredosis, índice terapéutico elevado, menor toxicidad cardíaca y del sistema nervioso central

Tienen ,como grupo, menor probabilidad de inducir interacciones medicamentosas

No producen efectos sedativos significativos ni interacciones aditivas con depresores del SNC

Efectos Laterales de ISRS

Habituales: Náuseas, cefaleas, insomnio, sudoración,

taquicardia

Disfunciones sexuales: Disminución de la líbido

Anorgasmia

Eyaculación retardada

Neurológicos: Temblores, akatisia

Sedación

Insomnio

Secreción inapropiada de hormona antidiurética

Sueños e imágenes diurnas

Erupciones cutáneas

Síndromes apáticos

SINDROME SEROTONINERGICO

Por excesivo estímulo de receptores serotoninérgicos centrales y

periféricos

Síndrome serotoninérgico: letargia, confusión, inquietud, ansiedad,

diaforesis, mioclonías, diarrea

Hipertermia

Hipertonía

Insuficiencia renal

Insuficiencia cardiovascular

Convulsiones

Muerte

SINDROME DE DISCONTINUACION DE LOS ISRS

CUADRO CLINICO: mareo,

náuseas, letargia, temblores,

parestesias, cefalea,

insomnio, sueños vividos,

dificultad de concentración,

ansiedad, depresión.

Al detener uso de ISRS, sobre

todo si suspensión es brusca

FACTORES DE RIESGO:

Escasa respuesta terapéutica,

tratamientos prolongados

Usos clínicos de antidepresivos

MIRTAZAPINA

• Efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos

• Probada eficacia, rapidez de acción

• Baja incidencia de disfunciones sexuales

• Efectos ansiolíticos e hipnóticos

• Sedación, aumento del apetito y peso

MOCLOBEMIDA

• Inhibidor reversible de la MAO-A

• Efectos sobre distimia, fobia social

DULOXETINA

• Efecto dual con inhibición recaptación de noradrenalina y serotonina

• Depresiones asociadas a dolor

• Depresiones con síntomas somáticos

Usos clínicos de antidepresivos VENLAFAXINA • Inhibidor de la recaptación de serotonina, norepinefrina, dopamina

• Indicaciones:Depresión Mayor, Profilaxis de Depresión Recurrente. TOC. Fobia social

• Según estudios alta eficacia

• Escaso efecto anticolinérgico

• Sedación e insomnio, titulación lenta

• Aumento de la presión arterial

• Alteraciones de la líbido y cefaleas

• Desvenlafaxina: Mejor que placebo

BUPROPION

• Inhibidor recaptación de norepinefrina y dopamina

• Util en motivación y energía

• Menores efectos colaterales sexuales

• Menor gatillamiento de depresiones bipolares

• Tabaquismo

• Déficit atencional

• Warning: Alteraciones cardiacas primer trimestre embarazo

ANTIDEPRESIVO DE RECIENTE APARICION: AGOMELATINA

• Efectos sobre melatonina. Agonista de los receptores MT1 y MT2 y

antagonista receptores 5-HT2.

• Regulación de los ritmos circadianos. Núcleo supraquiasmático

• Especial uso en depresión mayor, atípica y estacional

• Menores efectos sobre función sexual y peso corporal. Mayor

velocidad de acción. Ausencia de síndrome de discontinuación

Uso de un fármaco antidepresivo

a dosis suficiente por tiempo recomendado.

Respuesta parcial:

aumento de dosis.

Falta de respuesta:

cambio de fármaco a otro

de distinto perfil farmacológico.

Respuesta parcial: estrategia de potenciación.

- Farmacológicas.

- No farmacológicas.

Respuesta insatisfactoria:

TEC.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA DEPRESIÓN MAYOR.

Conclusiones

• Los antidepresivos poseen múltiples efectos en los neurotransmisores, determinando su perfil clínico

• Un determinado cuadro clínico tendrá varias posibilidades entre los

antidepresivos, debiéndose elegir el más apropiado

• No hay un antidepresivo que sea ideal para todos los pacientes

• Se deben considerar los efectos laterales para cada individuo. Adherencia al tratamiento. Facilidad de dosificación

• Se pueden efectuar combinaciones de antidepresivos (depresión resistente)

• La respuesta clínica será de importancia para mantener un antidepresivo

• El futuro es la farmacogenómica

Elección de Terapia

“Los datos muestran tasas de respuesta similares para todos los antidepresivos; entonces, la

elección debe sustentarse sobre otros factores. Estos incluyen la tendencia del fármaco para

evocar una particular constelación de efectos laterales, así como factores específicos

relacionados con la historia médica y psiquiátrica del paciente, la historia familiar de trastornos

psiquiátricos, y la respuesta a tratamientos específicos.”

APA Practice Guideline for Major Depressive Disorder in Adults