TRASTORNOSDEPRESIVOS

DEPRESIN MAYOR- RESUMENEpidemiologa. La prevalencia de la depresin a lo largo de la vida para la mujer es de un 12% a un 26%, mientras que para el varn es de un 6% a un12%.Factores de riesgo. La edad, el sexo y el estado civil son los ms estudiados. No se han encontrado diferencias en cuanto a raza, cultura y clase social.Causas de la depresin. factores de riesgo genticos, las alteraciones en la neurotransmisin y los psicosociales.

DEPRESIN MAYOR-RESUMEN Sntomas clnicos. Destacan como sntomas clave el humor depresivo, la falta de inters por las cosas y la incapacidad para disfrutar de ellas.Examen del estado mental. Viene definido por la valoracin del aspecto externo, el humor, la afectividad, los sentimientos, el pensamiento y las capacidades cognitivas.Diagnstico. Se basa en la historia clnica del paciente y su exploracin psicopatolgica, ya que no existen marcadores biolgicos tiles para el diagnstico.

DEPRESIN MAYOR-RESUMENEvolucin natural. La recurrencia aparece en el 75-80% de los pacientes. La complicacin ms grave es el suicidio, que sucede en el 15% los depresivos.Diagnstico diferencial. Debe realizarse con la tristeza normal, la reaccin de duelo, los trastornos adaptativos, los cuadros afectivos de base orgnica y la ansiedad principalmente.Recomendaciones teraputicas. Se basan en las medidas psicoterpicas y farmacolgicas; en determinados casos ser necesario el tratamiento electroconvulsivo.

DEPRESION MAYOR-INTRODUCCIN

alta morbilidad y por las importantes repercusiones que tienen sobre la vida de las personas sus familiares, sus trabajos y sobre el sistema sanitario en general.Una de cada cinco personas presentar un trastorno del estado de nimo a lo largo de su vida la depresin influye negativamente en la evolucin de las patologas fsicas concomitantes, tienen una mortalidad superior a la poblacin general no solo atribuible al suicidio.Todas estas circunstancias pueden verse atenuadas a travs de un diagnstico correcto y temprano y a un manejo teraputico adecuado.

DEPRESIN MAYOREPIDEMIOLOGA

Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastornos psiquitricos ms frecuentes en la poblacin general segn el estudio de la Epidemiologic Catchment Area (ECA). 10 al 20% de los pacientes atendidos en las consultas de Atencin Primaria padece un trastorno afectivo slo la mitad de los pacientes con un trastorno depresivo mayor reciben el tratamiento adecuadoLa incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,5%y la prevalencia a lo largo de la vida para la mujer de un 12 a un 26%,mientras que para el varn es de un 6 a un 12% segn diferentes estudios

FACTORES DE RIESGO

SexoEl factor de riesgo ms consistente .En todas lasculturas y pases el trastorno depresivo mayor es unas dos veces ms frecuente en mujeres.Raza y cultura+-Se observan diferencias significativas de prevalencia entre las distintas razas y culturas, pero s parece haber cierta diferencia en las presencia de somatizaciones y menor frecuencia en los pases en vas de desarrollo.EdadLa edad media de comienzo del trastorno depresivo mayor est alrededor de los 40 aos y la mitad de los pacientes inician el trastorno entre los 20 y los 50 aos.Estado civil La depresin mayor es ms frecuente en personas que no tienen relaciones interpersonales ntimas o que estn separadas o divorciadas.Clase social+-Detectado correlacin entre el nivel socioeconmico y el trastorno depresivo mayor, aunque parece ms frecuente en las reas rurales que en las urbanas

CAUSAS DE LA DEPRESINFACTORES GENTICOS

Hay datos de participacin gentica en la depresin mayor, ms notable en los pacientes que presentan formas graves de depresin. Se observa un incremento en el riesgo de padecerla en los parientes de primer grado, independientemente de los efectos ambientales y de la educacinla carga gentica parece mayor en el caso de la depresin bipolar que la unipolar.

ALTERACIONES EN LA NEUROTRANSMISIN

Serotonina. Est implicada en la regulacin del ciclo sueo vigilia,el apetito, la conducta sexual y la agresin. Los resultados de los estudios neuroendocrinolgicos sugieren una disminucinde la neurotransmisin serotoninrgica. Muchos antidepresivos actuaran aumentando los niveles de serotonina a travs de una disminucin de su recaptacin en las sinapsis.

Noradrenalina. Desempea un papel importante en el mantenimiento de la activacin y el impulso. El sistema noradrenrgicose ha involucrado en la etiologa de los trastornos Depresivos regulacin a la baja de losreceptores alfa-2 somatodendrticos producida por los antidepresivos.

Dopamina. Se ha observado una disfuncin dopaminrgica en la depresin psictica, la bipolar, el trastorno afectivo estacional y la depresin asociada a la enfermedad de Parkinson.Los antidepresivos podran resolver la anhedona y la prdida de impulso incrementando la sensibilizacin de los receptores dopaminrgicos D2 y D3.

FACTORES PSICOSOCIALES

1. Autoestima baja.2. Experiencias adversas en la infancia.3. Patrones de pensamiento negativo y desadaptativo sobre uno mismo.4. Exceso de acontecimientos vitales recientes no deseables que impliquen algn tipo de prdida:divorcio, muerte de un ser querido,etc.5. Dificultades importantes persistentes:marginacin, pobreza, desempleo prolongado, etc.6. Enfermedades mdicas o psiquitricas asociadas.7. Determinados rasgos de personalidad: hiperresponsabilidad,honestidad, autoexigencia, poca tolerancia,inseguridad, escrupulosidad,escasa flexibilidad, pesimismo,dependencia, baja autoestima e influenciabilidad.

SNTOMAS CLNICOS

El humor depresivo y la prdida de inters son los sntomas clave . Unos dos tercios de los pacientes deprimidos se plantean el suicidio y entre un 10-15% llegan a cometerlo.Casi todos los depresivos manifiestan una prdida de energa, un empeoramiento del rendimiento escolar y laboral y presentan una disminucin de la motivacin para iniciar nuevos proyectos.Un 80% de los pacientes tienen dificultades para dormir ,sobre todo para mantener el sueo, con mltiples despertares.Muchos pacientes han perdido el apetito, con prdida de pesoirregularidades con la menstruacin y han perdido el inters por las relaciones sexuales.La ansiedad es un sntoma comn en la depresin, afectando a un 90% de los pacientesentre los sntomas cognitivos destacan la sensacin subjetiva de dificultades para la concentracin y otras alteraciones en los procesos del pensamiento.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El diagnstico de la depresin mayor es fundamentalmente clnico y se basa en la anamnesis y la exploracin del paciente , :DESCRIPCIN GENERALEl retardo psicomotor generalizado es el sntoma ms comn .El paciente depresivo tiene una postura encorvada, sus movimientos espontneos estn muy restringidos y su mirada es la de una persona abatida.Humor, afectividad y sentimientosLa tristeza es el sntoma clave, pero pueden aparecer delirios y alucinaciones compatibles o no con el estado de nimo. Ideas de culpa, pecado,inutilidad, fracaso, persecucin y enfermedad.Ideas no congruentes con el estado anmico del paciente deprimido se encuentran los de poder, sabidura y capacidad exagerada. Las alucinaciones son relativamente raras.

PensamientoEn los pacientes deprimidos es comn la visin negativa delmundo y de s mismos. Pueden presentar rumiaciones no delirantes sobre prdidas, culpa, suicidio y muerte.Sensorio y cognicinLa mayora de los pacientes deprimidos estn bien orientados. Entre un 50-75% presentan quejas de dificultades de concentracin y frecuentes olvidos.Control de impulsosEntre un 10-15% de los pacientes deprimidos cometen suicidio y unos dos tercios presentan una clara ideacin autoltica,por lo que resulta imprescindible preguntar al paciente deprimido por este punto.CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOSAnergiaAnhedonaIdeas autolticasPesimismoBaja autoestimaAlteracin del sueo y del apetitoSentimientos de culpaFalta de concentracinnimo bajoJuicio y percepcin internaLa percepcin interna de los pacientes deprimidos suele ser excesiva ,le dan demasiada importancia a sus sntomas y resulta difcil convencerles de la posibilidad de su recuperacin. Suelen sobrevalorar lo malo y minimizar lo bueno, por lo que es til contrastar sus afirmaciones con los familiares.

DIAGNSTICO

Con sntomas psicticosun indicador de mayor gravedad y peor pronstico: larga duracin e los episodios,Los sntomas psicticos pueden ser congruentes con el estado de nimo (inutilidad, culpa, enfermedad, ser merecedor de un castigo) o incongruentes con el mismo (persecucin,control, insercin y difusin del pensamiento).Con caractersticas melanclicasLa depresin empeora por la maana, existen despertares precoces, alteraciones en el estado psicomotriz, anorexia o prdida de peso, culpabilidad excesiva, falta de reactividad a estmulos habitualmente placenteros o prdida de placer en casi la totalidad de las actividades. Responden mejor al tratamiento farmacolgico que los pacientes deprimidos no melanclicos.Con caractersticas atpicasEl estado de nimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas, hipersomnia, aumento de peso o apetito, sensacin de abatimiento y gran sensibilidad al rechazo interpersonal.Suelen ser pacientes que se clasifican de forma errnea en el grupo de los trastornos de ansiedad. Es probable que estos pacientes respondan satisfactoriamente a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).Con caractersticas catatnicasLos sntomas clave son el estupor, el afecto embotado, el retraimiento extremo, el negativismo y el marcado retardo psicomotor.

EVOLUCIN NATURAL EN LA DEPRESIN MAYOR

En la depresin mayor la existencia de un nico episodio se da en el 20-25% de los casos y en el 75-80% los episodios depresivos aparecen de forma recurrente. Existe un mayor riesgo de recurrencias en bipolaridad del trastorno, comienzo de la enfermedad a edades tempranas, nmero de episodios previos, acontecimientos vitales estresantes, ausencia de apoyo sociofamiliar, remisin parcial del episodio inicial, suspensin brusca del tratamiento antidepresivo, dosis inadecuadas de psicofrmacos y la aparicin de episodios a pesar de seguir un tratamiento profilctico adecuado.Cronicidad, se define por una duracin mayor de dos aos del episodio depresivo y viene condicionada por la comorbilidad, la existencia de trastornos fsicos asociados, disfuncin social y familiar acompaante y trastornos de la personalidad premrbidos.entre un 20 y un 35% de los pacientes con depresin mayor presentan sntomas residuales y algn grado de deterioro psicosocial en los perodos intercrisis.pueden mostrar un factor estacional, se trata de pacientes cuyas recadas durante al menos los dos ltimos aos, coinciden con una poca del ao concreta.Las complicaciones ms graves son el suicidio y otros actos violentos aadidos a los problemas conyugales, familiares, sociales y laborales.La muerte por suicidio se da en el 15% de los pacientes depresivos. El trastorno depresivo mayor puede influir en la recuperacin de otras enfermedades mdicas, es el factor de mayor riesgo en el perodo posterior a un infarto de miocardio

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe incluir los siguientes pasos:1. entrevista clnica para valorar si el paciente cumple al menos cinco de los nueve sintomas para el diagnstico.2. Descartar tristeza o el duelo no complicado.La tristeza normal consecuencia de cambios negativos o prdidas. Suele ser breve, leve y proporcionada. No deteriora la actividad habitual.El duelo no complicado cursa con tristeza, insomnio, pesimismo ,llanto, prdida de ilusin y otra sintomatologa depresiva. No suele sobrepasar los dos o tres meses de duracin ,los sntomas son proporcionados a la prdida. No se presentan ideas de tipo delirante. Facilitar la expresin de las emociones, no iniciar tratamiento antidepresivo.3. Descartar abuso de alcohol u otras drogas incluidos medicamentos inductores de sintomatologa depresiva.4. descartar enfermedades fsicas Son sugerentes de organicidad: la coincidencia en el tiempo entre el trastorno fsico y el psquico, la ausencia de antecedentes personales y/o familiares de trastorno afectivo, la personalidad previa normal, la ausencia de factores estresantes y la identificacin del trastorno y tratamiento farmacolgico como potencial causa.5. Otros trastornos psiquitricos que puedan asociarse o ser responsables : a) trastornos por ansiedad b) esquizofrenia;c) trastorno esquizoafectivo; d) trastornos de personalidad; e)trastornos de la conducta alimentaria, y f) trastornos somatomorfos.

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS

El xito del tratamiento depende en gran medida de factores como la evaluacin completa de los sntomas, los antecedentes mdicos y psiquitricos, la problemtica psicosocial, acontecimientos vitales estresantes, el ambiente sociofamiliar y cultural y la preferencia por determinados tratamientos.El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remisin del episodio agudo como la prevencin de las recurrencias, consta de tres fases:1. Fase aguda: el objetivo es inducir la remisin y su duracin vara entre las seis y las ocho semanas.2. Fase de continuacin: el objetivo es conservar la remisin y su duracin vara entre las 16-20 semanas.3. Fase de mantenimiento: el objetivo es proteger al paciente de la recurrencia de episodios depresivos posteriores.Su duracin depende de la frecuencia y la gravedad de los episodios depresivos previos.

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS

En la asistencia psiquitrica debe estar presente en cada una de las fases:la realizacin de una evaluacin diagnstica la evaluacin de la seguridad del paciente y otras personas la evaluacin del deterioro funcional determinar el contexto del tratamiento establecer y mantener un vnculo teraputico controlar el estado psiquitrico y la seguridad del paciente potenciar el cumplimiento teraputico animar al paciente para afrontar los primeros signos de recaida

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS

Existen numerosos recursos para el tratamiento (numerosas medicaciones,psicoterapia, terapia electroconvulsiva[TEC], fototerapia, etc.)la eleccin de la modalidad de tratamiento depende de la clnica y otros factores:la mayor parte de pacientes depresivos han de tratarse de forma ambulatoria, posibilidad de hospitalizacin :cuando existe una posibilidad formal de suicidiouna incapacidad de manejo teraputico del paciente por intensa agitacin o inhibicin, patologas mdicas concurrentes que requieran un control especfico, en casos de riesgo vital por negativa a comer o beber ante la necesidad de administracin de TEC.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

El arsenal teraputico que existe en la actualidad para el tratamiento de la depresin mayor es amplio. distintas familias de frmacos, junto a sus principios activos, actualmente estn disponibles para el tratamiento de la depresin. la mayora de ellos tienen una eficacia clnica parecida a dosis equipotentes, la eleccin inicial de un antidepresivo debe realizarse en funcin del perfil de efectos secundarios del principio activo, la tolerabilidad para cada paciente en particular, la facilidad en la dosificacin y el coste del mismo.

los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) sean los frmacos indicados para iniciar un tratamiento ambulatorio de un episodio depresivo mayor, sobre todo si el tratamiento se inicia en Atencin Primaria.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

.El mejor resultado se obtiene de la combinacin de terapias psicolgicas y farmacolgicas.La psicoterapia de apoyo consiste en establecer una adecuada relacin mdico-paciente, ofreciendo apoyo y permitiendo aumentar la autoestima del paciente:1. Crear un clima de cordialidad que permita al paciente expresar sus emociones.2. Garantizar la confidencialidad de la informacin.3. Lograr el compromiso del paciente y sus familiares en el tratamiento.4. Realizar una historia clnica sistematizada para no dejar de explorar aspectos importantes.5. Permitir que el paciente verbalice libremente sus sentimientos.6. Informar al paciente de que el tiempo de la entrevista es limitado.7. Informar al paciente sobre su enfermedad y las distintas opciones de tratamiento que existen.8. Insistir en la importancia de colaborar con el equipo mdico.9. Aconsejar adecuadamente a los familiares.10. En la medida de lo posible, debemos librar al paciente de factores estresantes o situaciones que requieran un funcionamiento sociol aboral pleno. 11. Explicar al paciente los frmacos a emplear, su perodo de latencia, los efectos secundarios y los beneficios que espera obtener con el tratamiento pautado.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOSLa psicoterapia interpersonal pretende identificar los desencadenantes depresivos que conllevan prdidas interpersonales,conflictos, retraimiento social o dficit de habilidades sociales. Intenta mejorar la depresin a travs de la mejora en las relaciones interpersonales alteradas.

La terapia cognitiva tiene como objetivo modificar el modo en que el paciente evala sus cogniciones y las circunstancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarle en la adquisicin de nuevas habilidades. Se basa en la suposicin de que los estados del nimo se mantienen mediante creencias irracionales y una actitud distorsionada hacia s mismo, el entorno y el futuro. Es fundamental explicar al paciente en qu consiste su enfermedad para evitar interpretaciones catastrofistas y minimizar las distorsiones de la realidad.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOSLas tcnicas de resolucin de problemas se basan en la suposicin de que los sntomas depresivos son causados por problemas cotidianos que se pueden resolver mediante estas.Se ensea al paciente unas tcnicas que le capacitan para resolver los problemas de manera estructurada y lgica.

La terapia de pareja y la familiar pretenden tratar los problemas de pareja y familiares que aparecen en el curso de la depresin. Utilizan enfoques conductuales, psicoeducativos o terapias estratgica de pareja.Se recomienda la inclusin de las psicoterapias en programas integrados ,si bien la terapia cognitivo conductual y la interpersonal son las de mayor eficacia mostrado en la bibliografa