Trastornos EmocionalesLos Trastornos del espectro emocional, tradicionalmente, siempre se han asociado ms a poblacin adulta que a poblacin infanto-juvenil. Hoy en da asistimos a un aumento de estas patologas en poblacin infantil. La importancia de detectarlas y tratarlas a tiempo es de vital importancia. Las emociones (positivas y negativas) y la forma en que el nio las procesa va a ser uno de los pilares de su personalidad en el futuro. En esta seccin se tratan las principales manifestaciones de estos trastornosAlgunos de los Trastornos Emocionales en nios:La Depresin en nios1- Introduccin2- Sntomas*Sntomas Principales y Secundarios3- Tipos4- Etiologa. Sus causas*Factores biolgicos*Genticos*Socio Familiares *Factores estresantes5- Modelos de la Psicologa*Modelo Cognitivo de Beck*Modelo Indefensin Aprendida de Seligman6- Evaluacin 7- Tratamiento

1- IntroduccinLa existencia de la depresin en la infancia ha sido cuestionada durante muchos aos. En pocas relativamente recientes, exista aun la concepcin popular de una etapa infantil en la que no caban sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad en nios antes de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas. A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresin infantil ha sido objeto de polmica dentro mismo de la psicopatologa. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de la vida no est formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su validez como entidad nosolgica dado que sus supuestos sntomas (llanto, escaso apetito, etc..) forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remiten espontneamente con el tiempo.La teora de la depresin enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la depresin infantil. La observacin de un estado de nimo irritable o disfrico en numerosos problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separacin, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a hipotetizar que la depresin era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas.2- Sintomatologa depresin nios y adolescentesVarios autores han propuesto criterios especficos para el diagnstico de la depresin en nios, si bien, son comnmente utilizados los del DMS IV aplicados a nios con ligeras matizaciones o los del CIE-10 que son especficos para poblacin infanto-juvenil. A continuacin exponemos, a modo de aproximacin a la sintomatologa depresiva, los criterios de Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos especficamente a diagnosticar la depresin en nios.La posicin ms extendida actualmente sostiene que la depresin infantil y adulta son semejantes, a pesar de que la edad modula las caractersticas y las repercusiones negativas del trastorno.

Respecto a su prevalencia en nuestro pas se situara alrededor del 2 al 3% de la poblacin en nios de 9-10 aos aumentando este porcentaje con la edad para situarse entorno a valores superiores al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplan tambin diagnsticos leves o transitorios de depresin.

Detalle de sntomasCategora de los sntomas:Manifestaciones:1-Sntomas Principales1-Estado de nimo disfrico (melancola)a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensin.b) Cambios en el estado de nimo, malhumor.c) Irritabilidad, se enfada fcilmente.d) Hipersensibilidad, llora fcilmente.e) Negativismo, resulta difcil de complacer.

2- Ideacin autodespreciativaa) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo).b) Ideas de persecucin.c) Deseos de muerte.d) Deseo de huir, de escaparse de casa.e) Tentativas de suicidio.

2-Sntomas Secundarios3- Conducta agresiva (agitacin)a) Dificultades en las relaciones interpersonalesb) Facilidad para rias o discusiones.c) Poco respeto a las figuras de autoridad.4- Alteraciones de sueoa) Insomnio inicial.b) Sueo inquieto.c) Insomnio tardo.d) Dificultad para despertar por la maana.5- Cambios en el rendimiento escolara) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentracin, dificultades en la atencin.b) Disminucin del esfuerzo habitual en tareas escolares.c) Prdida del inters en actividades extraescolares.6- Socializacin disminuidaa) Menor participacin en grupo.b) Menos simptico o agradable con los dems.c) Retraimiento Social.d) Prdida de los intereses sociales habituales.7- Cambio de actitud hacia la escuelaa) Prdida de placer en actividades escolaresb) Negativa o rechazo a ir a la escuela.8- Quejas somticasa) Cefalalgias no migraosas.b) Algias abdominales.c) Otras preocupaciones o quejas somticas.9- Prdida de la energa habituala) Prdida de inters por actividades y entrenamientos extraescolares.b) Disminucin de la energa, fatiga fsica o mental.10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitualSegn este modelo, para establecer el diagnstico de depresin deben concurrir dos sntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos sntomas deberan persistir al menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos sntomas deben constituir un cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del nio.3- Tipos de depresin1- Primaria versus secundaria. Hace referencia a que la depresin es el trastorno principal o bien es consecuencia de un problema mdico o psicolgico (p.e. drogadiccin).2- Unipolar versus bipolar. La primera se manifiesta slo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa alternativamente con ciclos de depresin y mana (euforia).3- Depresin mayor versus distimia. Para contemplarse el diagnstico de depresin mayor, la ms severa de las formas de depresin, deben cumplirse los criterios diagnsticos sealados en el D.S.M.-IV. Los otros tipos de depresin pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios diagnsticos.4- Endgena versus Exgena. Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. dficit funcional de noradrenalina) o externa (prdida de un ser querido).4- Causas de la depresinEn la depresin infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o factores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresin en nios y jvenes. Los principales son los biolgicos, genticos, socio-familiares, estilos de vida y los psicolgicos que se explican en el prximo apartado.1- Factores Biolgicos. Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiolgicas y psicofisiolgicas de la depresin en poblacin infantil. Los estudios han intentado replicar los resultados hallados en poblacin adulta. Los resultados no han estado concluyentes.Algunas lneas de investigacin han planteado la hiptesis del dficit funcional serotinergico como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones definitivas.2- Factores Genticos.Segn diversos estudios efectuados, los factores genticos podran explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la transmisin de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que stos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces ms elevada en comparacin con nios que no presentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatologa, como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es tambin mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en poblacin de riesgo, dependera de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y sociales.3- Factores Socio-familiares.Parece bastante probable que un factor determinante en la aparicin y mantenimiento del trastorno, est estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresin sera resultado, entre otros factores, de una pobre interaccin padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado diversas caractersticas interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicacin paterna y alta sobreproteccin materna, ms conflictos familiares, ms problemas de comunicacin, ms irritabilidad, ms abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisin de la depresin no implica, por tanto, slo influencias genticas sino que tambin conlleva influencias psicosociales. Si bien el tipo de interaccin puede relacionarse como causa de depresin a travs de modelos psicolgicos (conductuales, cognitivos) y biolgicos, para algunos autores el conflicto familiar podra ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresin podra contribuir al mantenimiento del problema parental.4- Factores estresantes.Aqu se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrs continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el nio no es tanto la ruptura en s, sino, el estado en que queda la relacin afectiva entre los padres. Una relacin de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transicin con ms carga emocional para el nio y lo hace ms vulnerable al desarrollo de la patologa.Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de prdida de un ser querido, especialmente en nios ya frgiles. La perdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la edad, una atencin especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de trfico5- Algunos modelos psicolgicosExisten diferentes modelos de depresin que tratan de explicar los orgenes y causas de la misma. Todas ellas describen el trastorno depresivo como una va final, comn, psicobiolgica, que depende de la interaccin de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad gentica, fenmenos del desarrollo, acontecimientos psicosociales, estresores fisiolgicos y rasgos de personalidad. A continuacin se expondrn algunos de los modelos ms importantes dentro de la psicologa actual.

1) El modelo cognitivo de BECKEl modelo de depresin de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello hace referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visin negativa de s mismo, del mundo en que se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca podr ser feliz").El nio o joven con depresin, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a que existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores lgicos que comete sistemticamente. A modo de ejemplo el autor expone algunos de estos errores:

1-Inferencia arbitraria: Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de informacin suficiente o de datos en contra. Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin de semana para salir.2-Abstraccin selectiva: Focalizacin en detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se omite la informacin relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la informacin con un filtro que slo captara aquella informacin que fuera coherente con sus creencias errneas (pensamientos negativos).Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difcil. El tutor aade que si se esfuerza ms sus resultados pueden ser an mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la confirmacin de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente.3-Magnificacin y minimizacin: Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios aciertos o habilidades.Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compaeros como delegado de la clase, pero l resta valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mrito dado que no haba ms candidatos".4-Sobregeneralizacin: Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares.Ejemplo: Una chica puede declinar la invitacin de un chico a bailar y ste piensa que nunca van a querer bailar con l, que lo tendr difcil, etc...5-Personalizacin: Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribucin.Ejemplo: Un nio que se culpa como responsable de la separacin de sus padres cuando los motivos han sido otros.6-Pensamiento dicotmico: Categorizacin de la experiencia en categoras opuestas, situndose el nio en el polo negativo.Ejemplo: El nio piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los trminos medios.

2) El modelo de Indefensin Aprendida de SELIGMANAunque fue propuesta en su momento como una teora utilizada en adultos, sus autores (Seligman y Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y til para la depresin en nios y adolescentes. Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero incluyendo algunas explicaciones cognitivas.El modelo asume fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no controlables presentar un conjunto de dficits (motivacionales, cognitivos y emocionales) agrupados bajo el nombre de indefensin aprendida.Segn los autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la indefensin aprendida (estado de depresin), sera la siguiente:El nio est expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la probabilidad de obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta a la que sigue un reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se produce.Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el nio predice que no tien control sobre la situacin, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores.Las expectativas de incontrolabilidad originan los dficits caractersticos de la depresin:

a) Motivacionales. Disminucin de la tasa de respuestas operantes y aumento de la latencia de respuestas operantes.b) Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas.c) Emocionales. Sentimientos de indefensin y desesperanza.

El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no poda explicar el hecho de que algunos sujetos no desarrollaban la depresin pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La teora fue reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale) en base a la incorporacin de la teora de las atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3 principios fundamentales:

Atribucin Interna-Externa.La intensidad de la indefensin depende de esta dimensin. Un nio puede atribuir el fracaso de haber sacado una mala nota en un examen, cuando la mayora de sus compaeros han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia (indefensin, baja autoestima). Esto sera una atribucin interna. Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el profesor le tiene mana, estara efectuando atribuciones externas.Atribucin Global-Especfica. Esta dimensin explica la generalizacin de la indefensin. En el caso anterior, si el nio de la baja nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de poseer una baja inteligencia, entonces considerar que casi todas las situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspender siempre todas las asignaturas (atribucin global). Por contra si atribuye a un factor concreto el resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el clculo o la asignatura en particular, no se le da bien y le cuesta ms, entonces pensar que el resto de las asignaturas s puede aprobarlas (atribucin especfica).Atribucin Estable-Inestable. El mantenimiento de la indefensin se debe a esta dimensin. Siguiendo con el nio del ejemplo, si atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgar que su falta de control sobre el rendimiento escolar es permanente (atribucin estable). Contrariamente si lo atribuye a un factor no permanente (atribucin inestable), por ejemplo, a que estudi poco o que estaba cansado, considerar que su falta de control sobre la situacin ha sido slo pasajera y, por tanto, causar menores sentimientos de indefensin.

Resumiendo, el modelo reformulado de la Indefensin Aprendida, argumenta que el nio que desarrolla la depresin presenta expectativas de dao, es decir, espera la ocurrencia de hechos aversivos o que no se den los deseados. Tambin presenta las expectativas de incontrolabilidad, esto es que cree que ninguna de sus respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y en base a las atribuciones, el nio depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que sus xitos son atribuidos a factores externos, especficos e inestables.

6- Evaluacin de la DepresinLa depresin infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas, psicofisiolgicas y motoras, que difieren segn los casos. El proceso de evaluacin psicolgica consiste en obtener informacin relevante, fiable y valida del nio y de otras personas que se relacionan con l. Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de procedimientos que dificulta la comparacin entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de autoevaluacin en los nios ms pequeos. Finalmente sealar que sigue habiendo un reducido nmero de pruebas especficas para evaluar estos trastornos en nios, si bien, se ha avanzado bastante respecto a aos anteriores en nuestro pas.Las pruebas de papel y lpiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los 6 aos que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de que la prueba resulte comprensible para el nio antes de su pase y descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso mental.

La primera recogida de datos se efectuar en todo el entorno del nio, padres y resto de familia, maestros, amigos o compaeros de clase as como de otras personas que puedan relacionarse con el nio. Se utilizar la entrevista estructurada o semiestructurada, as como cuestionarios, escalas o los inventarios que se consideren relevantes para el caso.Destacamos el Cuestionario de depresin para nios C.D.S. (Children's Depression Scale) por la cantidad de informacin que aporta. Su aplicacin queda restringida de los 8 a los 16 aos. Los diferentes elementos de la prueba, suelen ser ledos en voz alta por el examinador, si bien, el nio deber tener la capacidad de lectura y comprensin por si es conveniente que haga la prueba en solitario y a partir de la presentacin de unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las autoras de la prueba (M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean tambin ambos padres quienes realicen la prueba valorando los sentimientos del nio. La prueba nos facilita dos subescalas generales independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La prueba es editada por TEA-Ediciones.

Los Autoregistros son tambin parte fundamental de la evaluacin y se utilizan ampliamente en casos de depresin infantil.

1- En terapia de Conducta normalmente se utilizan para recoger informacin:a) Cantidad de actividades agradablesb) Nivel de satisfaccin en las actividades agradables medido con escala estimacinc) Estado de nimo evaluado tambin con escala de estimacin

2- En terapia Cognitiva. Se efectan autoregistros a tres columnas:a) En la columna de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes.b) En la columna central se describen los pensamientos automticos y su credibilidad con escala estimacin.c) En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con escala de estimacin.

7- TratamientoA nivel farmacolgico, la depresin en nios, se ha tratado principalmente con antidepresivos tricclicos (imipramina ). Tambin se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de la monoamina oxidasa). Tambin se ha recetado Carbonato de Litio como preventivo de los trastornos bipolares. Persiste actualmente un debate abierto sobe la conveniencia y/o efectividad de esta medicacin entre los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatra.

Adjuntamos un interesante documento (pdf) publicado en internet por la American Psychiatric Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) acerca de "El uso de medicacin en el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes: informacin para los pacientes y sus familias" [341 KB] . Recomendamos su lectura para quien quiera conocer un poco ms acerca del tratamiento de la depresin en nios y sus implicaciones. (Este documento est publicado en la web de la asociacin: http://www.parentsmedguide.org.)

En lneas generales podemos avanzar que los diferentes estudios publicados al respecto, parecen sealar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido, tambin en nios, con aquellos que combinan los frmacos con la psicoterapia, si bien, los frmacos se mostraran menos efectivos y con ms contraindicaciones en el caso de los nios. De todas formas, esto sera un principio general y debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada individuo. En todo caso la medicacin pertinente deber ser establecida y controlada por el mdico o psiquiatra.

Respecto al tratamiento psicolgico no hay establecido un tratamiento unvoco, la tendencia sigue siendo utilizar un amplio espectro de tcnicas y programas que incluyen componentes conductuales (planificacin de actividades agradables, habilidades sociales y relajacin) y tambin cognitivos (reestructuracin cognitiva, tcnicas de solucin de problemas o reatribucin). Estos componentes estaran en la lnea de los dos grandes modelos psicolgicos antes descritos (Modelo cognitivo de Beck y el de la Indefensin Aprendida de Seligman).El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con sntomas depresivos, como en adolescentes con depresin clnica y en la prevencin de recadas. El xito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el anlisis cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relacin de stas con la conducta y la cognicin y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte incluyen la intervencin conductual, como el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en la resolucin de problemas y otros procedimientos como el moldeamiento o la relajacin. Respecto a esta ltima, hay que sealar que es una de las herramientas ms eficaces para tratar sobretodo a nios. Se han encontrado tambin resultados positivos usndola como nico tratamiento, si bien no queda claro qu perfil de nios podra beneficiarse de este tratamiento nico. El tipo de relajacin usado habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensin - relajacin muscular), en la que se ensea la relacin entre estrs, tensin muscular y depresin. Una de las ventajas de este tipo de intervencin es que no son largas, normalmente se estructuran en unas 12-20 sesiones con una o dos horas por sesin. En ellas se trabajan todos los aspectos mencionados y se marcan deberes y rutinas para efectuar en casa. Parte esencial del tratamiento de la depresin en nios y adolescentes es la integracin e implicacin de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de la comunicacin, las diferentes interacciones, la comprensin del problema, etc., son motivos que lo justifican.Trastorno del Vnculo1- Introduccin: Importancia del vnculo 2- Criterios diagnsticos del trastorno del vnculo3- Intervencin y orientacionesa) Trabajo psicolgico individualb) Enseanza de estrategias a los padres o tutores"A la luz de los conocimientos actuales, podemos asumir como vlida la propuesta de que toda experiencia temprana, emocionalmente significativa y con fines adaptativos, es codificada en nuestro cerebro, construye nuestra historia personal y configura nuestra personalidad..."1- Introduccin: Importancia del vnculoDedicar tiempo de calidad a nuestros hijos no se un tema menor. Hoy en da sabemos muy bien, desde la psicologa infantil, que tiempos insuficientes o de mala calidad pueden determinar en nuestros hijos pequeos, inseguridad, miedos y retraimiento.

En algunos casos hablamos del Trastorno del vnculo cuando se han producido rupturas traumticas en el lazo afectivo nio-madre desde las etapas ms tempranas. Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, nios ingresados en centros de acogida y posteriormente adoptados, nios que han estado en incubadoras, etc.La sintomatologa se manifiesta desde un retraimiento extremo a conductas disruptivas que cursan con hiperactividad, dficit atencional e impulsividad entre otros.Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un nio pueda desarrollar problemas de vinculacin. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales, la guardera en etapas anteriores a 2 aos, no facilitan que se establezcan los tiempos y la calidad de relacin que muchos nios necesitan.

La mayora de nios que presentan alteraciones en el vnculo afectivo suelen poner a prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en comn. Lo ms paradjico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones, mentiras e, incluso, utilizando comportamientos agresivos y violentos hacia las personas que quieren. Tambin, a veces, contra ellos mismos. Es como si necesitaran constantemente reafirmar la presencia fsica y la proximidad de los padres, aunque sea para que les rian. Otros nios presentan somatizaciones frecuentes (dolores de cabeza, supuestas enfermedades para conseguir la atencin de la madre).Pueden aparecer manifestaciones verbales del tipo nadie me quiere o me gustara morirme. De hecho un trastorno del vnculo puede derivar hacia un cuadro depresivo.

Algunas veces la sintomatologa se presenta de forma tarda durante el crecimiento del nio y cuando la seguridad alcanzada en su momento se pierde debido a algn hecho que irrumpe bruscamente en la vida del nio (enfermedad de la madre, separacin de los padres, prdida de alguno de los padres, cambios repentinos de residencia, etc).

Cada nio es diferente y por lo tanto habr que analizar con cuidado su propia historia y sentimientos as como otros factores de riesgo presentes. Sin embargo, en esta pgina intentaremos dar algunas herramientas generales para trabajar con todos aquellos nios que de una u otra forma manifiestan problemas derivados de un vnculo afectivo no establecido adecuadamente en su momento o truncado, cuando ya estaba alcanzado, por nuevas circunstancias vitales imprevisibles y que vive de forma dolorosa condicionando su comportamiento.

2- Criterios diagnsticos del Trastorno vnculoEl vnculo es la relacin emocional especial que se establece entre el nio y la persona que lo cra o lo cuida. Se expresa por el modo en el que el nio que lo establece emite determinadas conductas con el objetivo de mantener fsicamente cerca la persona de referencia. Dichas conductas pueden ser evidentes a partir del primer mes de vida (ver nuestra pgina: el Apego).La funcin primordial del llamado vnculo o apego establecido por el nio, en sus primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras de ansiedad.

En general, podemos afirmar, que un vnculo roto, no establecido o deficiente va a cursar probablemente con un nio inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Despus pueden aparecer los sntomas de hiperactividad, dficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar a un mundo que perciben fuera de su control.

Como trastorno clnico, la caracterstica esencial del trastorno reactivo de la vinculacin (segn DSM-IV), es una relacin social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que se inicia antes de los 5 aos de edad. Se diferencian 2 subtipos:Tipo inhibido:En el que la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.Tipo desinhibido:Cuando la alteracin dominante de la relacin social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin.Por definicin, el trastorno se asocia a una crianza claramente patolgica que puede adoptar la forma de desatencin persistente de las necesidades emocionales bsicas del nio relativas a bienestar, afecto y estimulacin.Siguiendo la descripcin del DSM-IV, algunas situaciones (p.ej, hospitalizacin prolongada del nio, pobreza extrema, inexperiencia de los padres) predisponen a la prctica de una crianza patolgica. No obstante, una crianza claramente patolgica no siempre determina el desarrollo de un trastorno reactivo de la vinculacin; algunos nios establecen relaciones sociales y vnculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes. Para su diagnstico es preciso tambin descartar a nivel clnico la presencia de otros trastornos como el retraso mental o trastornos del espectro autista.3- Intervencin y orientacionesLa intervencin con nios que presentan trastornos de la vinculacin va a depender de sus circunstancias actuales y, evidentemente, de su propia historia. En algunos casos, el terapeuta, no podr modificar situaciones ambientales generadoras y mantenedoras del problema (prdidas de padres, separaciones, condiciones de pobreza extrema o entornos marginales, etc.), por lo que su trabajo se centrar en el propio nio y en las personas actuales de referencia.

En otros casos, por ejemplo, nios de familias normalizadas que sufren de problemas de vinculacin por motivos diversos (nios adoptados, enfermedad crnica de la madre, separaciones forzosas, etc.) el trabajo puede efectuarse a nivel familiar y en su entorno inmediato (escuela, etc.) con un mejor pronstico si no hay otros factores de riesgo. Aunque puede ser necesario el trabajo psicolgico individual con el nio, en la mayora de los casos, uno de los principales objetivos del terapeuta, ser proporcionar informacin y comprensin acerca del problema a los padres o tutores del nio.

a) Trabajo psicolgico individualEn trminos generales, cuando existen problemas de la vinculacin a edades tempranas, el objetivo fundamental es reforzar la lnea emocional del nio. Se trata que el nio vaya ganando confianza en s mismo a medida que le proporcionamos un mayor apoyo afectivo por parte de las figuras de referencia y un ambiente predecible y estable. Como parte de la intervencin, el psiclogo infantil puede trabajar aspectos concretos de las emociones y sentimientos del nio. Segn edad e historia, puede ser necesario reelaborar antiguos traumas o acompaar al nio en el afrontamiento de nuevas situaciones. Muchas de sus conductas desadaptadas no dejan de ser manifestaciones reactivas ante situaciones vitales estresantes actuales o pasadas. Por tanto, a nivel teraputico deberemos intentar corregirlas pero sin olvidar su origen emocional.En trminos generales, es de esperar una mejor evolucin cuanto antes se hayan repuesto o reforzado los vnculos afectivos tras aparecer los primeros sntomas.b) Estrategias para ensear a los padres o tutoresEl primer objetivo es explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta comprensin, como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicacin diaria con el nio. Priorizar la calidad versus la cantidad en la interaccin.Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegra, etc.) ms que lo que ha hecho (jugar, ir de excursin, etc.). Al respecto puede utilizarse el Diario emocional donde se registrar diariamente una cosa que el nio ha vivido positivamente y otra en la que debe mejorar. Esto debe servir de base para que los padres razonen con l los aspectos de sus sentimientos y comportamiento que les preocupa. Normalmente esto puede hacerse por la noche justo antes de acostarse.Marcar muy claramente las consecuencias de las conductas que queremos corregir (castigos) pero, cuando ocurre la conducta, no le gritemos ni intentemos pedirle explicaciones, o razonar lo sucedido. Para ello podemos utilizar el espacio nocturno del "Diario emocional" donde todos ya estamos ms relajados.Cuando se produce una conducta inadecuada que queremos corregir, retiremos (en la medida de lo posible) la atencin (tiempo fuera u otros) y hacerle saber que estamos tristes porque l puede hacerlo mejor. De esta forma el nio pasa de ser la vctima a sentirse responsable de la tristeza de los padres. Esto puede ser muy eficaz en nios que precisamente tienen temores a la prdida o distanciamiento emocional de los padres, no obstante debe utilizarse con cautela debido a que hablamos de nios con problemtica afectiva.Hay que rechazar las conductas malas del nio, nunca al propio nio. Es decir, le diremos que se ha portado mal pero no que es un nio malo, desobediente, etc.Para trabajar aspectos concretos de su conducta, utilizar la economa de fichas mediante grficas visuales. Pactar premios por anticipado y definir las reglas de juego.Intentar incrementar el tiempo de ocios juntos.Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es l para la familia. Darle protagonismo y saber alabarle la conducta o el trabajo correcto inmediatamente despus que lo lleve a cabo.Si hay problemas de impulsividad o atencin, podemos incorporar juegos que fomenten la demora de la respuesta y el pensar antes de actuar. Es mejor establecer un horario diario para que podamos estar con l juntos. Estas actividades deben ser vividas por el nio como un espacio ldico no como unos deberes.Los padres deben ser capaces de abrir, desde muy temprana edad, una puerta en el nio para que pueda dejar salir sus sentimientos y emociones. Saber escuchar, acompaar, conectar con el mundo interior infantil, es la mejor manera de construir un joven sin complejos y con buena autoestima. Todo esto recobra especial importancia en nios que por un motivo u otro han visto truncado el vnculo temprano.El Mutismo selectivo1- Introduccin2- Delimitando el concepto de Mutismo Selectivo3- Epidemiologa4- Caractersticas del trastorno5- Modelos explicativos6- Evaluacin7- Intervencin y tratamiento

1- IntroduccinEl mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas de confianza de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).

En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o tambin a partir de alguna situacin estresante (hospitalizacin, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los nios que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.

En esta pgina intentaremos exponer las caractersticas del trastorno y las pautas de intervencin psicolgicas.

2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivoLos que hemos trabajado con nios que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los dems y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo ms cercano estrategias de comunicacin alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay tambin otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresin y afectacin social.

Algunos estudios parecen avalar la hiptesis de una posible relacin entre mutismo selectivo en la niez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base comn que tomara formas diferentes. Esta base la constituiran factores de tipo ansigeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relacin con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relacin con el sistema cognitivo.

Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes caractersticas:

Criterios DSM-IV-TR:A)Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones.B)La perturbacin interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicacin social.C)La duracin de la perturbacin es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela).D)La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cmodo con, el lenguaje requerido en la situacin social.E)La perturbacin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.3- EpidemiologaEl Mutismo selectivo, segn diferentes estudios epidemiolgicos, sitan el nmero de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la poblacin total. Por tanto estaramos delante de uno de los trastornos denominados raros.

La mayora de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la poblacin femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiolgicos. Estas diferencias se explicaran dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitacin y operacionalizacin del problema.

4- Caractersticas del trastornoTal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando estn en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.

Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes sealados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse ms all de la edad de inicio debido, tambin, a factores familiares como un exceso de proteccin y la acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan. Igualmente. una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al obtener una atencin extra. Esto puede ser especialmente cierto cuando adems se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano ms pequeo (celos y necesidad de tener ms protagonismo).

En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante situaciones sociales pero tambin de factores afectivos, conductuales y familiares que podran prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.

5- Modelos explicativosSe han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuacin.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hiptesis de que existe una base orgnica en la etiologa del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosmicas tales como el Sndrome X Frgil o la alteracin en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios slo sugieren una posible relacin pero, no queda probada ninguna relacin causa-efecto.

Parece ms probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresin en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podra indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los nios la observacin directa de ciertos modelos familiares.

Desde la perspectiva psicolgica, se asume el supuesto comn de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisicin y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clsico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisin de la informacin, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, adems, variables biolgicas.

6- EvaluacinLa evaluacin psicolgica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la gnesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del nio/a desde el embarazo hasta la actualidad. Tambin la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.

Necesitaremos informacin acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoracin de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, segn edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). Tambin el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imgenes).

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, segn edad). Este instrumento incluye tanto una evaluacin de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atencin, hiperactividad, retraimiento, somatizacin, depresin, etc.).

En el BASC, los nios con mutismo selectivo (segn datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar til introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos ser necesaria la observacin estructurada, por parte del profesional, en los mbitos naturales del nio. Tambin son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.

7- Intervencin y tratamientoEl tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas bsicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:a) La alta ansiedad presente en el nio ante determinadas situaciones sociales.b) La limitada experiencia que ha tenido el nio de hablar con personas ajenas a su ncleo familiar.c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicacin no verbal fomentada por personas de su entorno.

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todava habla a una o ms personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposicin del sujeto a las situaciones en las que ste inhibe el habla.En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigacin, prevencin y tratamiento de nios y adolescentes los trastornos psiquitricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducacin) que han demostrado su utilidad. El plan seguido consiste primero en una evaluacin exhaustiva del desarrollo del nio y su historia psicosocial. A continuacin se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educacin del nio deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.Hay tambin que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboracin. Al nio se le somete a una intervencin multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes tcnicas:Tcnicas para reducir la ansiedad Cualquiera de las tcnicas habituales puede ayudarnos (desensibilizacin, relajacin, imaginacin guiada, etc.).Exposicin graduada a las situaciones temidas Normalmente los nios son informados que primero tendrn que hablar con personas de su entorno prximo con las que estn familiarizadas para posteriormente seguir hacindolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradacin desde el nivel actual de funcionamiento del nio (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposicin gradualmente a situaciones ms ansigenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalizacin lo ms extensa posible.Modificacin de conductaEl uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, prdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivacin hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. Tambin hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del nio.Automodelado El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el nio se observa a s mismo actuando en el nivel ms eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el nio y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes mbitos e incluso que los grabe el propio nio. As pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripcin del lugar u objeto que graba. Con ello tambin vamos trabajando la exposicin a determinadas situaciones o lugares.Utilizacin de grabaciones de audio y video.En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabacin. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el nio no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabacin algunas preguntas que luego el nio contestar por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente til para permitir a otros nios de su escuela ser conscientes de que el nio con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los dems y disipando sus miedos infundados respecto a una reaccin negativa por parte de sus compaeros si habla. Se recomienda utilizar este mtodo para cuando se desee generalizar desde el ambiente teraputico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones especficas.Algunos autores aqu en Espaa (Olivares, Mendez, Maci, 1993) han utilizado la tcnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:1) Establecer la comunicacin verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situacin.2) Sustituir la ausencia de interaccin social por un incremento de la relacin interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.El AGFT consiste en la exposicin del sujeto a una jerarqua filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilbica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situacin grupal).Reestructuracin CognitivaEsta tcnica cognitiva puede ser muy til para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompaan a estos nios y como estrategia complementaria a las otras tcnicas apuntadas.Apuntes finales:-La utilizacin de unas u otras tcnicas depender de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinacin ms idnea. -El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fcil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen. -El pronstico de las intervenciones deber ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relacin con su aparicin.Ansiedad de separacin1- Introduccin.2- Caractersticas del trastorno.3- Criterios diagnsticos del TAS.4- Etiologa.5- Evaluacin.6- Intervencin y Tratamiento.1- IntroduccinLa Ansiedad de separacin es un proceso habitual del desarrollo evolutivo normal del nio. Tiene carcter universal ya que se ha observado su presencia en las diferentes culturas humanas a partir de los 6 a 8 meses de edad. Tiene tambin un alto valor adaptativo para la especie dado que este tipo de ansiedad produce en el nio estrategias para mantener cerca a los padres y asegurarse as su propia proteccin ante posibles peligros externos. En pocas remotas donde la especie humana no era la dominante, los nios con ansiedad de separacin pudieron tener una mayor probabilidad de supervivencia. Hoy en da, esta ansiedad sigue acompaando a muchos nios en edad infantil de forma natural pero, en algunos casos, se manifiesta de forma muy intensa, persiste en el tiempo y supera lo que cabra esperarse por su perodo evolutivo. Es entonces cuando podemos sospechar la presencia del denominado Trastorno de Ansiedad de Separacin (TAS).2- Caractersticas del trastornoEl aspecto esencial del TAS es la ansiedad excesiva relacionada con la separacin de las personas a las que est vinculado el nio (normalmente los padres y especialmente la madre) o con la separacin del hogar o de otros familiares prximos.Sus sntomas se manifiestan a nivel cognitivo (preocupacin excesiva y persistente a perder las figuras de apego o a que les suceda algo malo), conductual (resistencia o rechazo a acudir a la escuela u otro lugar, negarse a dormir slo o fuera de casa si no est cerca la figura de vinculacin), y somticas (dolores de estomago, cabeza, pesadillas recurrentes, nuseas, etc.).El TAS suele darse asociado a la presencia de una fobia o rechazo escolar y, en consecuencia, de un notable deterioro acadmico y social. Algunos autores (Sandin y Chorot, 1995) cuestionan la entidad nosolgica de la fobia escolar y la interpretan como un sntoma ms del TAS o de otras formas de ansiedad (ansiedad social) o de determinadas fobias especficas relacionadas con el contexto escolar. Tambin hay que establecer una distincin con el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). En este ltimo, la ansiedad suele ser general y estar vinculada a cualquier situacin, ocurriendo independientemente de la separacin de las figuras afectivas.Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las de tipo escolar, este trastorno suele interferir tambin en su desarrollo normal y en las relaciones con sus iguales ya que estos nios suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades, deportes, etc. cuando estn fuera del hogar o sin el acompaamiento de los padres. El TAS suele cursar con un elevado malestar y perturbacin en el nio que lo padece, siendo frecuentes los sntomas fbicos, de ansiedad, quejas somticas e incluso sintomatologa depresiva.La edad de comienzo ms frecuente del TAS se ha situado en la niez media, entre los 7 y 9 aos de edad. Suele tambin aparecer, no obstante, durante la edad preescolar. Es ms frecuente durante la preadolescencia que en la adolescencia pero si aparece en esta ltima etapa su pronstico es peor.Comentar tambin que se ha sugerido una mayor incidencia en poblacin femenina tanto en estudios comunitarios como en poblacin clnica si bien la APA (1994) afirma que solo se han observado diferencias consistentes hacia una superior prevalencia femenina en los estudios comunitarios.3- Criterios diagnsticos para el TAS (DSM-IV-TR):1-Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras de apego.2-Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las figuras de apego o a que stas sufran un posible dao.3-Preocupacin excesiva o persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura de apego importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado).4-Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin.5-Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares.6-Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o ir a dormir fuera de casa.7-Pesadillas recurrentes con temtica de separacin.8-Quejas continuas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores de estomago, vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto a figuras importantes de apego.Adems deber tenerse en cuenta que:-La duracin del problema es por lo menos de 4 semanas-El inicio tiene lugar antes de los 18 aos.-Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 6 aos).4- EtiologaNumerosos estudios avalan la hiptesis de la influencia de factores biolgicos o heredados en la gnesis de los diferentes trastornos de ansiedad. As se afirma que cuando un individuo biolgicamente predispuesto encuentra estmulos estresantes ambientales agudos y prolongados, el resultado puede ser una disfuncin en la personalidad o un trastorno clnico. El TAS sigue siendo considerado como un fenmeno altamente biolgico y como un factor de vulnerabilidad, sobre todo en nias, para el desarrollo de trastornos de ansiedad, especialmente pnico y agorafobia durante la edad adulta. Algunos estudios clsicos (Last, Hersen, Kazdin y otros, 1987) sugirieron que las caractersticas familiares podan jugar un papel determinante en la gnesis del trastorno. As constataron una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad en las madres con hijos con TAS respecto al grupo de control. Por tanto, que los padres (particularmente la madre) sufran o hayan sufrido algn trastorno de ansiedad (particularmente trastorno de pnico), depresivo o ansiedad de separacin durante la infancia, constituyen factores de riesgo importantes para los hijos.De todas formas, la aparicin del TAS dependera de la interaccin entre esta predisposicin y la ocurrencia de determinados factores externos que el nio vive de forma estresante. Cuando el origen del trastorno es agudo, se ha observado que suele estar precedido por sucesos estresantes como la prdida de algn familiar, cambio de domicilio o colegio, hospitalizacin, etc.Cuando el TAS se desarrolla de forma ms crnica e insidiosa se apunta a que la experiencia de apego del nio con sus padres puede ser un factor relevante. La falta de afecto y cuidados maternales, por prdida de la madre o por una comunicacin afectiva deficiente o inadecuada, asociada a veces a un exceso de proteccin y control (bajo cuidado y alta proteccin) se han sugerido como posible factor implicado en este y otros trastornos de ansiedad.5- EvaluacinPara la evaluacin especfica del TAS se utilizan diferentes instrumentos. En primer lugar las entrevistas estructuradas resultan de suma utilidad para recoger informacin relevante aportada directamente por el nio o por los padres. Una de las mejores entrevistas estructuradas para diagnosticar los trastornos de ansiedad es la Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C) de la cual existe una versin espaola (Mars y Sandn 1.993). Hay que efectuar un cuestionario evolutivo que nos aporte informacin de la historia mdica del nio, enfermedades, adquisicin de los diferentes hitos evolutivos (andar, hablar, etc.), presencia de miedos, pesadillas, patrones de sueo, comida, etc. Tambin resulta muy til averiguar la forma con que los padres u otras personas relevantes para el nio han reaccionado ante el problema y que tipo de recursos y estrategias se han utilizado.Resulta imprescindible, dadas las caractersticas del TAS, sondear posibles antecedentes familiares de primer o segundo grado respecto a la presencia de trastornos de ansiedad o depresin en cualquiera de sus formas.Otro de los instrumentos habituales son los autoinformes. Estas medidas son especialmente importantes ya que la mayora de los sntomas de ansiedad slo pueden ser conocidos a partir de la introspeccin y posterior autoinforme del nio o adolescente. Algunos de los cuestionarios que podemos utilizar son:-STAIC (Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo). Es aplicable de 9 a 15 aos.-CMAS-R (Escala de Ansiedad manifiesta en nios Revisada-). Aplicable entre 6 y 19 aos. Su funcin consiste en determinar el tipo e intensidad de Ansiedad presente en el nio.-CAS (Cuestionario de Ansiedad Infantil). De 6 a 8 aos.Finalmente sealar que tambin se han utilizado en la evaluacin objetiva de la ansiedad instrumentos de registro de variables fisiolgicas. As la resistencia de la piel al paso de una pequea corriente elctrica, la frecuencia o ritmo cardaco, entre otros, pueden formar parte de la evaluacin de la ansiedad, si bien ello requiere material especializado con el que no siempre es posible trabajar en el ambiente natural del sujeto y su utilizacin en nios no est suficientemente documentada. 6- Intervencin y tratamientoLas tcnicas para el tratamiento de la ansiedad de separacin son las mismas que se utilizan habitualmente en los trastornos de ansiedad en general. Nos referimos a las estrategias cognitivo conductuales que suelen contemplar como eje fundamental del tratamiento la exposicin a los estmulos causantes de la ansiedad.Estos tratamientos para el TAS normalmente incluyen programas conductuales dirigidos a incrementar la conducta independiente del nio, promoviendo actividades graduadas que suponen la separacin de los padres (por ejemplo, asistencia al colegio, estar en casa de amigos, salir de excursin con sus compaeros, pasar la noche en casa de familiares, etc.).Para trazar adecuadamente el tratamiento deberemos analizar minuciosamente las circunstancias que preceden y siguen (consecuencias) a la ocurrencia de la ansiedad de separacin. Sucede, en algunos casos, que estos episodios quedan reforzados por una actuacin inadecuada de los padres u otras personas cercanas al nio. Es el caso del nio que tras manifestar ansiedad de separacin recibe inmediatamente mucha atencin especialmente por parte de la madre (sobreproteccin). Si esta atencin se da slo en estas circunstancias puede reforzar secundariamente estos episodios. El procedimiento de extincin se puede aplicar para eliminar ciertas consecuencias que refuerzan negativamente (evitacin del colegio) o positivamente como es el caso anteriormente descrito donde el nio recibe mucha atencin tras el episodio y puede conseguir ciertos privilegios (juguetes, jugar en horas de colegio, etc.).No obstante, la lnea de intervencin central debe ser, como se ha comentado, la exposicin. En nios, la mejor opcin es la que contempla la exposicin gradual (Desensibilizacin Sistemtica), paso a paso, a partir del establecimiento de una jerarqua previa de situaciones generadoras de ansiedad. El nio se ir aproximando de forma progresiva de menor a mayor grado de ansiedad, no pasando a la etapa inmediatamente superior si no ha alcanzado adecuadamente la anterior. Igualmente se aconseja utilizar la exposicin en vivo respecto a la imaginada. Finalmente las orientaciones a los padres resultan fundamentales. Especialmente hay orientarles para que sepan reforzar los pequeos avances positivos. Tambin puede ayudarnos establecer pequeas actividades de juego o relajacin donde el nio puede ensayar tcnicas sencillas para aprender a reducir su nivel de ansiedad.Trastorno bipolar en nios1- Introduccin2- Caractersticas especficas del TBP en nios3- Criterios diagnsticos en nios4- Epidemiologa y evolucin5- Etiologa6- Evaluacin7-Tratamiento1- IntroduccinEl trastorno bipolar (tambin conocido como trastorno manaco-depresivo) es un trastorno cerebral crnico caracterizado por episodios de cambios extremos y alteraciones en el humor, la energa, el pensamiento y la conducta. Los sntomas ms evidentes a nivel externo son los de comportamiento, sin embargo, la enfermedad suele tener signos menos visible, pero graves a nivel cognitivo, cardaco y metablico. Los sntomas pueden aparecer gradual o repentinamente durante la infancia, la adolescencia o la edad adulta. Los investigadores han identificado casos de trastorno bipolar en todos los grupos de edad estudiados, incluyendo los nios preescolares. El trastorno bipolar no afecta a todos los nios de la misma manera. La frecuencia, intensidad y duracin de los sntomas y la respuesta del nio al tratamiento varan dramticamente. La existencia del Trastorno Bipolar (TBP) en nios y adolescentes ha sido un tema controvertido a lo largo de la historia de la psiquiatra y psicologa infantil. A principios del siglo pasado, las teoras psicoanalista predominantes en la poca, sealaban que los nios, dado que posean an estructuras de personalidad inmaduras, no eran susceptibles de padecer o experimentar estados extremos de las alteraciones del humor. Fue a partir de los aos 90 cuando empez a tomar cuerpo la hiptesis de la presencia del trastorno en menores de edad a partir de los estudios de algunos investigadores. stos concluyeron que muchos de los sntomas del TBP en nios no coincidan con la forma en la que se manifestaban durante la etapa adulta. Por tanto, no es que el TBP no existiera en nios sino que su sintomatologa no era reconocida como consecuencia del trastorno al ser sustancialmente diferente a la de los mayores y manifestarse de otra manera en nios. Esta sintomatologa fcilmente era justificada por causa de otros trastornos propios de inicio en la infancia como el TDAH, trastorno con el que presenta alta comorbilidad.Hay que tener en cuenta, adems, que algunas clasificaciones nosolgicas como el CIE-10 o el DSM-IV no incluyen este diagnstico dentro de los trastornos de inicio en la niez o adolescencia. No obstante, El DSM-IV-TR (2.000) sea la que no es raro que la edad de inicio de muchos trastornos localizados en otras secciones sea durante la niez o adolescencia, con lo cual deja abierta esta puerta si bien sigue la controversia al respecto.2- Caractersticas especficas del TBP en niosAlgunos estudios efectuados en Harvard (Wozniak y col), describen el estado de nimo en el TBP de inicio en la infancia con las siguientes caractersticas:1- Irritable, colrico, malgeniado, chiflado, soez, irrespetuoso, amenazante, enrgico.2- Explosividad afectiva.3- Inatento, atolondrado, insensato, acelerado, con accesos de risa incontrolados o siendo el payaso de la clase.4- Depresivo, triste, duro consigo mismo, tendencias suicidas, autodestructivo, autolesiones.Estos mismos autores defienden la hiptesis de que la fase de grandiosidad (mana) se manifestara como desafo extremo u oposicin. Igualmente concluyen que no hay sntoma nico que sea la regla de oro.Otros autores encuentran variaciones en la sintomatologa segn la edad de presentacin del cuadro. El humor lbil, inestable, cambiante y la irritabilidad son especialmente llamativos en los pacientes menores de 9 aos (Carlson, 1983).Clnicamente este fenmeno puede observarse en forma de cambios afectivos rpidos tormentas afectivas que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables, malintencionados, en definitiva y literalmente como un Dr. Jekyll y Mr. Hyde. Estos nios, pues, presentara su cara manaca con un estado de nimo irritable, explosivo, tomando a veces, la forma de psicosis, con pobre funcionamiento social y con consecuencias devastadoras para el nio y la propia familia que suelen verse desbordados. Por su exceso de energa, escaso juicio y bsqueda de emociones fuertes, muchos de estos pequeos bipolares presentan actividad temeraria o de ndole sexual (Wilens y col.).3- Criterios diagnsticos TBP nios ( DSM-IV):Un perodo marcado por nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.Al menos se dan 3 de las caractersticas siguientes (o 4 si hay afecto irritable):a-Grandiosidad o autoestima inflada.b-Sueo disminuidoc-Locuacidad o apremio al hablar.d-Fuga de ideas o pensamiento acelerado.e-Distractibilidad.f-Actividad aumentada o agitacin psicomotriz.g-Participacin excesiva en actividades placenteras potencialmente peligrosas y con consecuencias dolorosas.4- Epidemiologa y EvolucinLos trastornos bipolares podran tener una prevalencia aproximada al 1% de la poblacin. Tambin se ha postulado que la tercera parte de los 3,4 millones de nios y adolescentes con depresin en EEUU, pudieran estar experimentando el comienzo temprano de enfermedad bipolar. Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporcin a hombres y mujeres, en los casos de inicio precoz aumenta la incidencia en varones, especialmente si el inicio del cuadro aparece antes de los 13 aos; las mujeres, por otro lado, tienen mayor predisposicin para presentar cuadros depresivos, aunque para menores de 12 aos aumenta de nuevo la incidencia en varones.Existen pocos datos sobre el curso natural y la evolucin a largo plazo del TBP de inicio precoz, principalmente en la edad prepuberal. Puig-Antich (1.980) describe una sintomatologa cambiante a lo largo de los aos. En la edad prepuberal la duracin de los episodios tanto maniacos como depresivos tiende a ser corta con frecuentes cambios de un estado a otro. Cuando el nio entra en la adolescencia, la duracin de los episodios y de los perodos asintomticos tiende a incrementarse, presentado ya de adulto el cuadro clsico.El funcionamiento psicosocial de esta poblacin a menudo est comprometido. Hay dificultades de autoestima, rendimiento acadmico, inestabilidad emocional y laboral, algunas veces ideacin suicida. El pronstico se empeora con la comorbilidad, por ejemplo, con el TDAH, abuso de sustancias, conducta de oposicin, ansiedad y depresin, entre otros.No parecen existir alteraciones de la capacidad intelectual relacionadas directamente con este trastorno, si bien, s suele darse en nios y adolescentes un bajo rendimiento escolar y dificultades de aprendizaje en los momentos de mayor desestabilizacin. Igualmente su nivel de distraibilidad en los episodios manacos dificultar mucho su normal funcionamiento. Aparecer el nimo irritable y beligerante con estallidos de enfado.La relativa frecuencia de sntomas psicticos en la presentacin de la mana en estas edades, incluye la aparicin de alucinaciones, incluidas las auditivas, que pueden determinar en gran parte la mayor tendencia hacia el diagnstico errneo de esquizofrenia.5- EtiologaEl TBP es uno de los trastornos mentales con mayor componente gentico. Numerosos investigadores han encontrado una incidencia incrementada de trastornos afectivos, tanto bipolares como unipolares, en los padres de nios y adolescentes con TBP. Un metaanlisis efectuado por Lapalme y col., revel que los hijos de bipolares tienen 2,7 veces mayor riesgo para padecer cualquier trastorno psiquitrico y 4 veces ms riesgo para desarrollar trastornos afectivos.No obstante y a pesar de que en la gnesis del TBP sabemos que interaccionan factores genticos, biolgicos y psicosociales, se desconocen los mecanismos concretos por los que se desarrolla el TBP precoz. Aunque los factores genticos y biolgicos juegan un papel primordial en la gnesis del trastorno, los factores psicosociales pueden moldear la expresin de stos y ah su importancia. Hoy en da se sabe que las situaciones de estrs adverso en la edad temprana, incluyendo abuso o descuido en la niez, se relacionan con un aumento en la tasa de prevalencia de depresin en el adulto.6- EvaluacinLa evaluacin de este tipo de trastornos debe empezar con una anamnesis general del nio o adolescente. Nos interesa conocer todos sus antecedentes mdicos, posibles diagnsticos y tratamientos. Especialmente todos aquellos que se pueden relacionar con el TBP (TDAH, Trastorno de la Conducta, Trastorno del lenguaje, etc.). Hay que indagar la posible presencia de sintomatologa previa de depresin. Igualmente para el caso de adolescentes habr que indagar el posible consumo de sustancias txicas o psicoactivas (alcohol, anfetaminas, cocana, alucingenos, cannabis u opiceos) ya que estos podran explicar los sntomas y ser los causantes del cuadro.Ser tambin necesario efectuar una evaluacin completa a nivel emocional. Al respecto pueden utilizarse diferentes entrevistas estructuradas y cuestionarios dirigidos a los padres. El CBCL (Achenbach) dispone de una escala de severidad de los sntomas de la mana para diferenciarla de un TDAH. Segn edad y estado del nio se podr aplicar algn autoinforme (por ejemplo BASC). Tambin podemos utilizar tcnicas proyectivas (test de la Familia, Casa, rbol, etc.) que son menos intrusivas y el nio (especialmente los ms pequeos) lo viven como un juego. La observacin participante, puede ser tambin un buen recurso para el profesional si se dispone de acceso a los ambientes naturales del nio.En definitiva se requiere un anlisis detallado tanto nivel histrico-evolutivo como a nivel actual. Conocer el funcionamiento del nio en casa, escuela, etc. Los temas que ms preocupan a los padres respecto al funcionamiento de su hijo, as como las estrategias que han desarrollado para ayudarle y el efecto que han causado. Valorar el historial familiar y la posible presencia de trastornos depresivos y/o bipolares en los familiares directos ya que esto podra ayudar al diagnstico dada el alto componente gentico anteriormente comentado.7- TratamientoEl trastorno bipolar no afecta a todos los nios de la misma manera. La frecuencia, intensidad y duracin de los sntomas del nio y la respuesta del nio al tratamiento varan sustancialmente segn la edad. El tratamiento es multidisciplinar. Frmacos, psicoterapia y entrenamiento para padres son los tres ejes fundamentales. En los casos ms extremos puede ser necesaria la ayuda de los servicios sociales, especialmente cuando los padres no tienen recursos suficientes para afrontar el problema.Los objetivos iniciales del tratamiento son aliviar el sufrimiento del nio y poner fin a los comportamientos ms peligrosos. Esto se logra mediante la reduccin de los sntomas ms severos, como los pensamientos y acciones suicidas, agresin, comportamiento destructivo, psicosis y trastornos del sueo. En un primer momento una adecuada medicacin prescrita por el correspondiente profesional de la salud resulta imprescindible para conseguir una estabilizacin de los sntomas. Bsicamente esta medicacin se basa en la experiencia con el paciente adulto, pero en nios resulta especialmente complicado encontrar la combinacin adecuada dada la riqueza de sntomas y comorbilidad con ansiedad, depresin, trastornos de conducta, sntomas disfricos o mixtos de irratibilidad, etc. Normalmente se utiliza un estabilizador del estado de nimo (Litio o los anticonvulsionantes como el Tegretol o Depakote). A ello se aaden los antipsicticos (Risperidona) y anticonvulsionantes de nueva generacin. Esta medicacin debe ajustarse muy bien en nios dada la posibilidad de efectos secundarios no deseados.

A nivel psicolgico y dadas las caractersticas del trastorno deberemos actuar especialmente en el terreno emocional-afectivo y tambin en el conductual. Estos nios son susceptibles de desarrollar tambin problemas de vinculacin con sus familiares y compaeros. El tratamiento psicolgico debe ir orientado a ayudarle a identificar su propio estado emocional para luego intentar poner en marcha estrategias alternativas que le ayuden a su autoregulacin. Resulta tambin muy importante el Entrenamiento para padres. Los objetivos son que conozcan el trastorno y acompaen de la forma ms eficiente posible a su hijo para ayudarle en todo el proceso. Es importante que los padres sean capaces de crear horarios regulares en los ciclos de sueo y comida. Tambin una alimentacin sana y la prctica de cualquier ejercicio fsico puede ayudar.Hay que evitar por parte de los padres una excesiva tolerancia bajo la excusa del trastorno que padece el hijo. Esto puede conllevar el aumento de conductas no deseadas. Debemos ser capaces de poner lmites a estos nios combinando un afecto incondicional pero la exigencia de unos lmites conductuales bien definidos.Con el tratamiento apropiado y apoyo en casa y en la escuela, muchos nios con trastorno bipolar lograr una notable reduccin en la severidad, frecuencia y duracin de sus episodios. Al igual que con otras enfermedades crnicas como la diabetes y la epilepsia, los nios que reciben educacin acerca del trastorno bipolar pueden aprender a manejar y controlar sus sntomas a medida que crecen, y algunos experimentan periodos largos de bienestar. No obstante, hay que tener en cuenta que, en algunos casos, tras una desestabilizacin aguda, el nio puede precisar hospitalizacin.Factores que pueden dificultar el tratamiento:Demora entre el inicio de la enfermedad y el tratamiento.No tomar la medicacin segn las indicaciones.No tener regulados los ciclos de sueo/vigiliaComorbilidad con otros trastornos.Consumo de alcohol, drogas u otros.Actitud negativa respecto al hogar o colegio.Vida sedentaria con poca motivacin para actividades extraescolares.Eventos estresantes en el seno familiar (separaciones, prdidas, problemas econmicos, etc.)Padres con pocos recursos educativos o negligentes en sus cuidados especialmente a nivel afectivo.

Problemas emocionales de los niosLos padres podemos ensear a los nios a canalizar sus emociones y a identificarlas. Es importante que aprendan a controlarse y a ser empticos con los dems. La educacin emocional, es parte de la formacin del nio. La psicloga Silvia lava nos ha concedido una entrevista en la que nos aclara cules son los principales problemas emocionales en los nios, cmo pueden los padres identificarlos y cmo stos pueden afectar a la vida acadmica del nio.Problemas emocionales y de conducta en la infancia-Cules son los principales problemas emocionales en la infancia? Los problemas que ms nos encontramos en la infancia es la baja tolerancia a la frustracin. Nios que les cuesta mucho asumir las normas y los lmites, que estn aprendiendo a leer o a escribir y no les sale algo y se enfadan. Esto les afecta no solamente en el aprendizaje porque se frustran y ya no son capaces de aprender, sino que les interfiere mucho en las relaciones sociales.Tambin la baja empata es otro de los problemas que nos encontramos con los nios cundo son pequeos. Para desarrollar la empata los nios tiene que ser capaces de ponerse en el lugar del otro, esto no ocurre hasta que tienen 4 o incluso 5 aitos, pero es un concepto que hay que trabajar.Cmo podemos identificar los problemas emocionales en los nios?Muchas veces se traducen en dificultades de conducta. Son estos nios pues que les cuesta interiorizar normas, les cuesta interiorizar limites. Que rpidamente tienen conductas muy desproporcionadas. El principal motivo por el que los padres vienen a consulta son las dificultades de conducta de los nios y en muchos casos tambin de los adolescentes, y en este caso la variable que casi siempre va a predecir mejor el xito de la terapia es la intervencin con los padres, que los padres sepan en cada momento, que es lo que tienen que hacer, cmo tienen que controlar las conductas, en que casos tienen que cortar y decir por aqu no y en que casos si que hay que trabajar con el nio, hay que dialogar con el nio. Cmo puede afectar la falta de inteligencia emocional en la vida acadmica del nio?La inteligencia emocional afecta a la vida acadmica, de hecho la capacidad de aprendizaje disminuye entorno a un 20% y a un 30% si hay problemas de autorregulacin emocional. Y es que no hay solo que educar a nivel acadmico, tambin a nivel social y a nivel emocional. Las personas que tienen una mayor inteligencia emocional se ha demostrado que son ms felices, que tienen una mejor salud, que tienen ms amigos tanto en calidad como en cantidad, qu son ms lideres en su empresa, de hecho el 85% de las competencias que se buscan en los directivos son de inteligencia emocional. Luego es importante desde bien pequeitos ir trabajando esta inteligencia emocional.