Trastornos Por Sustancias Psicoactivas

DSM-IVTRASTORNOS POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos.

Las sustancias tratadas en esta sesión se agrupan en 11 clases: Alcohol Alucinógenos Anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar Inhalantes Nicotina Opioides Sedantes Hipnóticos Ansiolíticos

Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabético, algunas clases comparten propiedades; el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; la cocaína comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomiméticos de acción similar. También se incluye dependencia de varias sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias o (desconocidos) (entre los que se incluyen la mayoría de los trastornos debido a medicamentos o tóxicos). La exposición a una gama de sustancias químicas también propician la aparición de un trastorno relacionado con sustancias los síntomas suelen desaparecer cuando el sujeto deja de estar expuesto a las sustancias. Pero pueden mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento médico.

Dependencia de sustanciasLa característica principal de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comporta mentales, y fisiológicos, que indican que el individuo continuo consumiendo las sustancias, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ellos. Existe un patrón de repetida auto administración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia.

Los síntomas de la dependencia son similares para todas las categorías de sustancias, pero con alguna de ellas los síntomas son menos patente e incluso pueden no aparecer.

La tolerancia puede ser difícil de determinar únicamente por la historia clínica cuando la sustancia consumida es ilegal y puede ir mezclada con varios disolventes o con otras sustancias.

La abstinencia es un comportamiento des adaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiológicos, que tienen lugar cuando la concentración en la sangre o en los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esas sustancias.

Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias.


ESPECIFICACIONES. Tolerancia y abstinencia pueden estar asociadas a un mayor riesgo

de problemas médicos inmediatos y a una mayor frecuencia de recaidas. Las especificaciones se utilizan para distinguir su presencia o su ausencia.

Con dependencia fisiológica: esta especificación debe usarse cuando la dependencia de sustancias se acompaña de signos de tolerancia o abstinencia.Sin dependencia fisiológica: esta especificación debe usarse cuando no existe evidencia de tolerancia o abstinencia. En estos sujetos la dependencia de sustancias se caracteriza por un patrón de uso compulsivo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS.

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera por los siguientes ítems:a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias especificas).b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo largo de lo que inicialmente se pretendía. 4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de sustancia. 5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de sustancia (p.ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 6. reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.

7. se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada


ingesta de alcohol a pesar de que empeora una ulcera).Codificación del curso de dependencia en el quinto digito:

0 Remisión total temprana0 Remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida0 Remisión parcial sostenida2 Terapéutica con agonistas1 Entorno controlado

4 Leve/moderado/graveEspecificar si:con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. eje., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2)sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia y abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)

Abuso de sustancias

CaracterísticasLa característica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrón desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas y significativas y recurrentes relacionado con el consumo repetido de sustancias. Puede darse el incumplimiento de obligaciones importantes, consumo repetido en situaciones en que hacerlo es físicamente peligroso, problemas legales múltiples y problemas sociales e interpersonales recurrentes (Criterio A).


Intoxicación por sustancias

Características diagnósticas

La característica esencial de la intoxicación por sustancias es la aparición de un síndrome reversible específico de la sustancia debido a su reciente ingestión (o exposición)

Los cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos (p. ej., agresividad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio,


deterioro de la actividad laboral o social) son debidos a los efectos fisiológicos directos de la sustancia sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

La intoxicación por sustancias se asocia con frecuencia a la dependencia o abuso de sustancias. Esta categoría no se aplica a la nicotina. Debe obtenerse demostración de la reciente toma de la sustancia a través de la historia, de la exploración física (p. ej., el olor a alcohol al respirar) y de los análisis toxicológicos (p. ej., orina o sangre).

Los cambios más frecuentes implican alteraciones de la percepción, de la vigilancia, la atención, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal.

El cuadro clínico específico en la intoxicación por sustancias varía entre los sujetos y depende de la sustancia implicada, de la dosis, la duración o cronicidad de su uso, de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido desde la toma de la última dosis, de las expectativas por parte de la persona a los efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sustancia se ha tomado.

Criterios para la intoxicación por sustanciasA. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido

a su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Abstinencia de sustanciasCaracterísticas diagnósticas

La característica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias.

El síndrome específico de la sustancia provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto

La abstinencia va asociada con frecuencia, aunque no siempre, a la dependencia de sustancias (v. pág. 184). Muchos (quizá todos) sujetos con abstinencia por sustancias presentan una necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la sustancia para reducir los síntomas.

Los siguientes grupos de sustancias pueden dar lugar al diagnóstico de abstinencia: alcohol; anfetaminas y otras sustancias afines; cocaína, nicotina, opiáceos y sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.


Criterios para la abstinencia de sustanciasA. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o

reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Síntomas asociados a la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia

Evaluación. El diagnóstico de dependencia de sustancias exige la obtención de una historia detallada del sujeto, y, siempre que sea posible, debe recogerse información adicional de diversas fuentes (p. ej., informes médicos, de la esposa, los familiares y los amigos íntimos). Además, son útiles los hallazgos de la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio.

Vía de administración. La vía de administración de las sustancias es un factor importante para determinar sus efectos (incluyendo el tiempo requerido para que aparezca la intoxicación, la probabilidad de que su consumo produzca cambios fisiológicos asociados a la abstinencia, la probabilidad de que su consumo lleve a la dependencia o al abuso y si los patrones de consumo se caracterizarán por intoxicaciones intermitentes o uso diario).

Las vías de administración que producen una absorción más rápida y eficiente en el torrente sanguíneo (p. ej., vía intravenosa, fumar o inhalar) tienden a provocar una intoxicación más intensa y un aumento de la probabilidad de un patrón de consumo en escalada, lo que conduce a la dependencia.

Rapidez de inicio con cada tipo de sustancia. Las sustancias que actúan rápidamente es más probable que produzcan intoxicación inmediata y lleven a la dependencia o al abuso, que las sustancias de acción más lenta.

Duración de los efectos. La duración de los efectos asociados a una determinada sustancia también es importante en la determinación del curso de la intoxicación y de su capacidad para la dependencia o el abuso.

La vida media de las sustancias tiene cierto paralelismo con aspectos de la abstinencia: cuanto mayor es la duración de la acción, mayor es el tiempo entre el cese y el inicio de los síntomas de abstinencia y mayor es la probabilidad de duración de la abstinencia.

Uso de varias sustancias. La dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de sustancias implica con frecuencia varias de ellas utilizadas simultánea o secuencialmente. Por ejemplo, sujetos con dependencia de la cocaína beben con frecuencia alcohol o toman ansiolíticos u opiáceos para contrarrestar los síntomas de ansiedad inducidos por la cocaína.

Hallazgos de laboratorio. Los análisis de laboratorio de muestras de sangre y orina ayudan a determinar el consumo reciente de una sustancia. Los niveles sanguíneos ofrecen información


adicional sobre la cantidad de sustancia todavía presente en el organismo. Hay que señalar que un análisis de sangre u orina positivo no indica por sí mismo que el sujeto tenga un patrón de consumo de sustancias merecedor del diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias, y que un resultado negativo del análisis de sangre u orina no descarta por sí mismo el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias.El nivel en la sangre de una sustancia puede ser una clave útil para determinar si la persona tiene una tolerancia alta a un tipo de sustancias.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Los estados de intoxicación y abstinencia incluyen síntomas y signos que con frecuencia son claves para definir la sustancia que se consume, y se presentan en los apartados de síntomas específicos para las 11 clases de sustancias.

Trastornos mentales asociados. El consumo de sustancias es con frecuencia un componente asociado a la aparición de síntomas propios de los trastornos mentales. Cuando se estima que los síntomas son un efecto fisiológico directo de una sustancia, se diagnostica trastorno inducido por sustancias (v. pág. 198). Los trastornos relacionados con sustancias también son frecuentes en muchos trastornos mentales y complican su curso y su tratamiento (p. ej., trastorno disocial en la adolescencia; trastornos límite y antisocial de la personalidad, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo).

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoHay una amplia variación cultural en las actitudes hacia el consumo de sustancias, los patrones de uso, su accesibilidad, las reacciones fisiológicas a las sustancias y la prevalencia de los trastornos relacionados con su uso. Algunas culturas prohíben el consumo de alcohol, mientras que en otras está ampliamente aceptado el consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo. La influencia de estos factores debe tomarse en consideración al evaluar los patrones de consumo individual de cada sustancia. Los patrones de consumo de medicamentos y de la exposición a tóxicos también varían ampliamente en y entre los distintos países.

Entre los individuos de 18 a 24 años hay una prevalencia relativamente alta de consumo de sustancias, incluyendo al alcohol.

La intoxicación suele ser el primer trastorno relacionado con sustancias, que suele tener lugar en la juventud.

CursoLa intoxicación suele producirse en minutos u horas después de una dosis suficiente, y se mantiene o se intensifica con dosis repetidas. Normalmente, la intoxicación empieza a ceder cuando la concentración de la sustancia disminuye en la sangre o los tejidos, pero los signos y síntomas pueden remitir lentamente, durando en algunos casos horas o días después de que la sustancia no se detecta en los líquidos corporales.El inicio de la intoxicación puede retrasarse con sustancias de absorción lenta o con las que pueden metabolizarse a componentes activos. Las sustancias de acción prolongada pueden provocar intoxicaciones duraderas.


La abstinencia aparece al disminuir la concentración de la sustancia en el sistema nervioso central. Para las sustancias de vida media corta los primeros síntomas de abstinencia suelen aparecer pocas horas después de suprimir las dosis (p. ej., alcohol, loracepam o heroína), aunque pueden producirse crisis comiciales por abstinencia algunas semanas después de interrumpir las dosis altas de ansiolíticos de vida media larga. Los signos más intensos de abstinencia suelen ceder pocos días o semanas después de haber interrumpido el consumo de la sustancia, aunque cabe detectar signos fisiológicos sutiles algunas semanas o incluso meses después, formando parte del síndrome de abstinencia retardado.

El curso de la dependencia de sustancias es variable. Aunque pueden aparecer episodios relativamente breves y autolimitados (en particular durante períodos de estrés psicosocial), el curso es habitualmente crónico, dura años con períodos de agudización y remisión parcial o total. Puede haber períodos de gran consumo y problemas graves, períodos de abstinencia total y períodos de consumo no problemático de las sustancias, que a veces duran meses. La dependencia de sustancias se asocia en ocasiones con largas remisiones espontáneas.

Deterioro y complicacionesAunque algunos sujetos con problemas relacionados con sustancias mantienen un buen nivel de actividad (p. ej., en las relaciones interpersonales, el trabajo y los negocios), estos trastornos causan con frecuencia un acusado deterioro y graves complicaciones. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias experimentan frecuentemente un deterioro de su salud general. De una dieta inadecuada y del descuido de la higiene personal pueden derivar la malnutrición y otras enfermedades médicas. La intoxicación o la abstinencia se pueden complicar por traumatismos relacionados con la coordinación motora o la falta de capacidad de juicio.

El uso de agujas contaminadas durante la administración intravenosa de las sustancias puede causar infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis, tétanos, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana subaguda, embolias y malaria.

El consumo de sustancias puede estar asociado a comportamientos violentos o agresivos, manifestados a través de peleas o actos criminales que ocasionan lesiones tanto en el sujeto que utiliza la sustancia como en los demás.

Patrón familiarLa información acerca de la prevalencia familiar sobre todo ha sido estudiada para los trastornos relacionados con el alcohol. Hay pruebas de que las diferencias entre los sujetos en cuanto a las dosis que se requieren para producir intoxicación alcohólica están determinadas genéticamente. Aunque el abuso y la dependencia de sustancias sigue una distribución familiar, alguno de estos efectos se explican por la distribución familiar concurrente del trastorno antisocial de la personalidad, que predispone a los sujetos al abuso y a la dependencia de sustancias.

Diagnóstico diferencial


Los trastornos relacionados con sustancias se distinguen del consumo no patológico de sustancias (p. ej., bebedores «sociales») y del consumo apropiado de medicamentos por razones médicas debido a la presencia de tolerancia, abstinencia, uso compulsivo o problemas relacionados con las sustancias (p. ej., complicaciones médicas, alteraciones de las relaciones familiares o sociales, problemas laborales, económicos o legales).

Los síntomas predominantes del abuso o la dependencia de sustancias son de forma invariable los repetidos episodios de intoxicación por sustancias. Sin embargo, uno o más episodios de intoxicación por sí solos no son suficientes para establecer el diagnóstico tanto de dependencia como de abuso de sustancias.

Trastornos mentales inducidos por sustancias incluidos en otras secciones del manualLos trastornos inducidos por sustancias provocan una variedad de síntomas que son característicos de otros trastornos mentales

El delirium inducido por sustancias está incluido en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos».

La demencia persistente inducida por sustancias está incluida en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos».

El trastorno amnésico persistente inducido por sustancias está incluido en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos».

El trastorno psicótico inducido por sustancias está incluido en la sección «Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos». (En el DSM-III-R estos trastornos se clasificaban como «alucinosis orgánica» y «trastorno delirante orgánico».)

El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias está incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo».

El trastorno de ansiedad inducido por sustancias está incluido en la sección «Trastornos de ansiedad».

El trastorno sexual inducido por sustancias está incluido en la sección «Trastornos sexuales y de la identidad sexual».

El trastorno del sueño inducido por sustancias están incluidos en la sección «Trastornos del sueño».

Además, el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) está incluido en esta misma sección con el título «Trastornos relacionados con alucinógenos».

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