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Se han descripto 84 síndromes clínicos relacionados con el sueño
Desórdenes Respiratorios Relacionados con el Sueño
Síndrome de Apneas e Hipopneas Obstructivas (SAHOS)
Síndrome de Apneas e Hipopneas Centrales Síndrome de Hipoventilación durante el
SueñoSíndrome de Respiración de Cheyne-Stokes
American Academy Sleep Medicine. 1999-2003 2
SAHOS: DEFINICION
Cuadro de somnolencia excesiva, ronquidos y apneas, con trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos e inflamatorios, relacionado con un aumento de la morbimortalidad asociada a complicaciones cardiorrespiratorias y neurológicas y con una estrecha relación con los accidentes de tránsito
Documento de Consenso. Grupo Español de Sueño. Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:3-4 3
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DEFINICIONES
APNEA OBSTRUCTIVA : Detención de la respiración mayor o igual a 10 seg. a pesar del esfuerzo inspiratorio.
APNEA CENTRAL : Detención de la respiración mayor o igual a 10 seg. por falta de estímulo del centro respiratorio.
HIPOAPNEA : Reducción del flujo respiratorio mayor del 50% durante más de 10 seg. asociada a desaturación arterial o microdespertar
APNEA MIXTA : Episodios de detención de la respiración que comienzan como centrales y son seguidas por un componente obstructivo
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PUEDEN OCURRIR EVENTOS APNEICOS DE 50 O MAS POR HORA, EN CASOS SEVEROS, CAUSANDO UNA REDUCCIÓN INTERMITENTE DE LA SATURACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA Y UN AUMENTO EN EL NIVEL DE DIOXIDO DE CARBONO. LOS EVENTOS OBSTRUCTIVOS GENERALMENTE TERMINAN CON UN MICRO DESPERTAR (AROUSAL) QUE RESTABLECE LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA PERO QUE LLEVA A LA FRAGMENTACIÓN DEL SUEÑO Y A LA SOMNOLENCIA DIURNA.
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Criterios de Severidad en SAHOSsegún el IAH (Índice de apneas e hipoapneas
por hora de sueño en PSG) CRITERIO
5 a 15 16 a 30 > 30
Sat O2 mínima > 85% 80% - 85% < 80%
GRADO Leve Moderado Severo
Leve Moderado Severo
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PATOFISIOLOGÍA:
LA VÍA AÉREA SUPERIOR ES UN TUBO FLEXIBLE ENTRE EL PALADAR DURO Y LA LARINGE PROPENSO A COLAPSO CON LA PRESIÓN NEGATIVA INTRATORÁCICA EN LA RESPIRACIÓN SUPERANDO LAS FUERZAS DILATADORAS QUE LA MANTIENEN PERMEABLE. DENTRO DE ESTAS FUERZAS SE ENCUENTRA LA ACTIVIDAD DE LOS MÚSCULOS DILATADORES ,COMO EL GENIOGLOSO QUE ES EL PRINCIPAL ENCARGADO, COMO MÚSCULO DILATADOR, DEL MANTENIMIENTO DE UNA VÍA AÉREA PERMEABE EN LA INSPIRACIÓN.LA DISMINUCIÓN DEL TONO MUSCULAR GENERALIZADO DURANTE EL SUEÑO FAVORECE LA TENDENCIA AL COLAPSO DURANTE LA INSPIRACIÓN, SOBRE TODO EN INDIVIDUOS QUE TIENE FACTORES ADICIONALES QUE DISMINUYEN EL DIAMETRO DE LA VIA AEREA O DISMINUYENDO LA ACTIVIDAD DE LOS MÚSCULOS DILATADORES. EL SUEÑO REM SE ASOCIA A PROLOGADAS Y FRECUENTES OBSTRUCCIONES POR LA ATONÍA MUSCULAR GENERALIZADA Y LA DISMINUCIÓN DE LA SESIBILIDAD DE LOS QUIMIORECEPTORES A LOS CAMBIOS DE pO2 y pCO2.
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LA POSICIÓN SUPINA PARA DORMIR EMPEORA LA APNEA POR ACCION DE LA GRAVEDAD.LOS EVENTOS RESPIRATORIOS OBSTRUCTIVOS SE TERMIAN CON UN MICRODESPERTAR (AROUSAL), PROBABLEMENTE COMO RESULTADO DE QUE LA HIPOXIA Y LA HIPERCAPNIA, E INDUCEN INCREMENTOS PROGRESIVOS DEL ESFUERZO RESPIRATORIO LLEVANDO A UN AUMENTO DE LA PRESION PLEURAL. EL AUROUSAL, QUE FRECUENTEMENTE DURA POCOS SEGUNDOS, ES SUFICIENTE PARA INCREMENTAR LA ACTIVIDAD DE LOS MUSCULOS DILATADORES DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTIMULA LA RESPIRACIÓN. LA DESATURACIÓN DE LA OXIHEMIGLOBINA RETORNA A SU VALOR BASAL Y CUANDO EL SUEÑO REASUME EL CICLO OBSTRUCTIVO SE REPITE.
EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS EN APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
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• •ANATÓMICO: Predisposición de la VAS para el colapso
•FISIOLÓGICO: Reducción de estímulo respiratorio durante el sueño (ventilación inestable)
Factores Determinantes de la Obstrucción Faríngea
Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995
Los pacientes con SAOS tienen:1-Maxilares más cortos2-Hiodes más caudal3-Retroposición del maxilar inferior
Factores de riesgo anatómico volumétrico para apneas de sueño(casos/controles: n=96)Schwab et al, AJRCCM 168; 522-530, 2003
VOLUMEN DE TEJIDO BLANDO
OR 95% CI
GRASA PARA FARINGEA
PAREDES LATERALESPALADAR BLANDOLENGUATOTAL DE TEJIDOS
BLANDOS
1,64 1,00 - 2,81
6,01(significativo)6,01(significativo) 2,62 - 17,14 1,66 0,99 -
3,186,55(significativo)6,55(significativo) 2,81 - 19,42 6,95(significativo6,95(significativo) 3,08 – 19,11
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Ajustado por género, etnia, edad, tamaño cráneo facial y grasa visceral del cuello
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SCORE DE MALLAMPATI COMO PREDICTOR INDEPENDIENTE PARA APNEAS OBSTRUCTIVAS
Corte Axial de la VAS Imágenes de NMR (Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995)
Normal Apneico
Normal Apneico
Corte sagital de la VAS Imágenes de NMR (Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995)
TiempoTiempo
Respirac. Normal
RonquidoPosicional
Ronquido UARS SAOS
ESD/Trast.Cogn.HTA SistIC/Stroke Hipercapnia HTP Cor pulmonale
Sobrepeso
COPD
AlcoholBenzodiazepinas
Peso CorporalObstrucción Nasal
Adapted from Schwartz, J 2006
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LA MAYORÍA DE PACIENTES CON SAHOS, CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO, SON SUB DIAGNOSTICADOS Y SUB TRATADOS.
RECONOCER LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS, DE UN PACIENTE CON SAHOS, ES LA LLAVE PARA IDENTIFICAR A AQUELLOS PACIENTES EN RIESGO.
LA HISTORIA CLÍNICA DEBE INCLUIR EL SCREENIG DE FACTORES DE RIESGO Y LOS SÍNTOMAS DEL SAHOS. ADEMÁS INTERROGAR AL COMPAÑERO DE CAMA DEL PACIENTE COMO TESTIGO DE APNEAS.
Síntomas sugestivos de SAHOS
Apneas presenciadasRonquidosRespiración irregularExcesiva somnolencia diurna no explicada por otras causasSueño poco reparadorHoras de sueño nocturnoFragmentación del sueño-insomnioNocturiaCefaleas matinalesPérdida de memoria y concentraciónDisminución de la libidoIrritabilidad
J Clin Sleep Med. 2009 19
¿Donde buscar?Hipertensión en jóvenesHTA de difícil manejo y HTA nocturnaEnfermedad coronaria rápidamente evolutiva ICC Arritmias Cardíacas Hipertensión pulmonar y Cor pulmonarObesidad. Roncadores Diabetes con hiperglucemias matinales o de difícil
controlEpilepsia refractariaStroke Deterioro NeurocognitivoEPOC
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¿Como buscar? ¿ Ronca.? ¿Con que intensidad y frecuencia? ¿Se modifica con la posición? ¿Cambios en el peso se acompañan de cambios en el
ronquido? ¿Es mayor después de la ingesta copiosa, alcohol o
sedantes? ¿ Tiene ronquido entrecortado, apnea o gasping? ¿A su pareja le incomoda? ¿ El sueño es reparador? ¿ Tiene sueño por las mañanas? ¿ Cefaleas matinales? ¿ Se queda dormido en el trabajo? ¿ Tiene falta de rendimiento en sus actividades?
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Búsqueda de síntomas en pacientes con riesgo de padecer SAHOS
OBESIDAD (IMC >35 ; CC >43/39cm) es el mayor factor de riesgo fenotípico en adultosInsuficiencia cardíaca Fibrilación auricularHTA refractariaDiabetes Tipo 2Arritmias nocturnasACVHTPConductores profesionalesEvaluación de Cx bariátrica J Clin Sleep Med. 2009 22
Principales Síntomas Clínicos de SAHOS
Síntomas Referidos
Ronquidos 100%
Apneas 50%
Movim. Corporal 40%
Cambios Personal. 26%
Síntomas Sufridos
Somnolencia 93%
Ahogos Noct.53%
Cefalea Matinal 38%
Deter. Intelectual 27%
Nocturia 25%
SEPAR,2005 23
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LA ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH LA ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH NO ES ESPECIFICA PARA APNEAS Y LA SEVERIDAD DEL SAHOS PERO IDENTIFICA A PACIENTES CON SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA QUE REQUIEREN EL SCREENIG PARA APNEAS DEL SUEÑO O DE OTRA CAUSA DE SOMNOLENCIA Y ES ÚTIL EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADOS.
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EL SAHOS ESTA ASOCIADO A UN AMUMENTO DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR Y DIABETES TIPO II.LAS APNEAS NO TRATADAS ESTAN ASOCIADAS A AUMENTO DEL RIESGO DE DESARROLLAR HIPERTENSION ARTERIAL Y AUMENTO DE LA MORTALIDAD DE CAUSA CARDIOVASCULAR MIENTRAS QUE SU TRATAMIENTO APARENTA REDUCIR ESTOS RIESGOS SUGIRIENDO LA CONTRIBUCIÓN DEL SAHOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
INCIDENCIA ACUMULADA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FATALES Y NO FATALES EN PACIENTES CONTROL, RONCADORES Y SAHOS (LEVE Y SEVERO)
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MUERTE SUBITA DE CAUSA CARDIOVASCULAR
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SAHOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Aumento del riesgo de HTA cuando se padece SAHOS.
Un aumento de IAH predice el desarrollo de HTA en los próximos 4 años. Riesgo más significativo a mayor severidad del SAHOS
DIAGNOSTICOLA SOSPECHA CLINICA DE SAHOS REQUIERE LA
EVALUCIÓN CON UNA POLISOMNOGRAFÍA NOCTURNA CON OXIMETRÍA QUE PERMITE LA EVALUACIÓN DE LOS PARAMETROS RESPIRATORIOS, MONITOREAR LOS PATRONES ELECTROENCEFALOGRÁFICOS DEL SUEÑO Y LAS INTERRUPCIONES DEL MISMO EN RELACIÓN CON LAS APNEAS, ELECTROCARDIOGRAMA, MONITORES DE ACTIVIDAD MUSCULAR DE MIEMBROS, LA SATURACIÓN DE LA OXIHEMIGLOBINA EN RELACIÓN A LAS APNEAS, LA POSTURA DEL PACIENTE DURANTE EL SUEÑO Y EL COMPOTAMIENTO DEL MISMO.
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Apneas Obstructivas
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Apneas Centrales
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Hipoapneas
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Apneas Mixtas
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TRATAMIENTO:EL TRATAMIENTO DEL SAHOS ES EL CPAP
(CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE) ES EL TRATAMIENTO STANDART RECOMENDADO
PARA PACIENTES CON SAHOS MODERADO A SEVERO PERO DEBE SER CONSIDERADO EN PACIENTES CON IAH ENTRE 5 Y 15 EVENTOS POR HORA DE SUEÑO CON SÍNTOMAS DE HIPERSOMNIA DIURNA O ASOCIADOS A COMORBILIDADES COMO HTA, ARRÍTMIAS O HISTORIA DE ENFERMEDAD ISQUÉMICA CORONARIA O ACV. VARIOS ESTUDIOS SUGIEREN QUE TRATAR EL SAHOS CON CPAP REDUCE EL PORCENTAJE DE EVENTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES.
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Aumento del tamaño de la vía aérea superior a presiones crecientes de CPAP
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The Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea SyndromeEvidence From a Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials
Patrick Haentjens, MD, PhD; Alain Van Meerhaeghe, MD; Antonio Moscariello, MD; Sonia De Weerdt, MD;Kris Poppe, MD, PhD; Alain Dupont, MD, PhD; Brigitte Velkeniers, MD, PhD
Background: Continuous positive airway pressure (CPAP) in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) might lower blood pressure, but evidence from clinical studies is inconsistent, perhaps as a result of small sample size or heterogeneity in study design.This study aimed to assess whether CPAP reduces ambulatory blood pressure in patients with OSAS, to quantify the effect size with precision, and to identify trial characteristics associated with the greatest blood pressure reductions.
Methods: We identified randomized controlled trials of CPAP vs placebo in patients with OSAS specifically reporting 24-hour ambulatory mean blood pressure (MBP).
Results: We included a total of 572 patients from 12 randomized controlled trials. According to a randomeffects model, the pooled estimate of the effect of the CPAP intervention was a net decrease of 1.69 mm Hg in 24-hour MBP (95% confidence interval, −2.69 to −0.69).Statistical heterogeneity was moderate (I2=41%). Predefined metar egression analyses estimated that 24-hour MBP would decrease by 0.89 mm Hg per 10-point increase in apnea-hypopnea index at entry (P=.006), by 0.74 mm Hg for each increase of 10 arousal events per hour slept (P=.008), and by 1.39mmHg for each 1-hour increase in effective nightly use of the CPAP device (P=.01).
Conclusions: Among patients with OSAS, CPAP reduces 24-hour ambulatory MBP, with greater treatment related reductions in ambulatory MBP among patients with a more severe degree of OSAS and a better effective nightly use of the CPAP device. These reductions in blood pressure are likely to contribute to a better prognosis in terms of adverse cardiovascular events.Arch Intern Med. 2007;167:757-765
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SAHOS Y ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA TRATADOS Y NO TRATADOS CON CPAP
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EL CPAP ACTÚA COMO SOPORTE NEUMÁTICO PARA MANTENER LA VIA AÉREA PERMEABLE DURANTE EL SUEÑO.HABITUALMENTE SE TITULA EN CADA PACIENTE PARA DETERMINAR LA PRESIÓN APROPIADA QUE ELIMINA LOS EVENTOS RESPIRATORIOS Y EL RONQUIDO. IDEALMENTE DEBE INCLUIR LA DEMOSTRACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DURANTE EL SUEÑO REM EN POSICIÓN SUPINA DONDE LAS APNEAS Y LA HIPOXEMIA RELACIONADA SON MAS SEVERAS SE PUEDEN REALIZAR EN LABORATORIO DE SUEÑO O EN LA CASA DEL PACIENTE CON EQUIPOS DE AUTO TITULACIÓN (AUTOCPAP)LOS BENEFICIOS DEL CPAP INCLUYEN MEJORAR LA CALIDAD DEL SUEÑO, ELIMINAR APNEAS Y RONQUIDO Y DISMINUIR LA SOMONOLENCIA DIURNA. PUEDE DISMINUIR LOS RIESGOS DE SALUD ASOCIADOS AL SAHOS, COMO LA HIPETENSION ARTERIAL, ARRITMIAS Y LA MORTALIDAD ASOCIADA A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CEREBROVASCULAR.
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DADO DIFICULTADES EL LA TOLERENCIA AL CPAP TAMBIEN EXISTEN TRATAMIENTOS DE AVANCE MANDIBULAR O CIRUGÍA. ESTA ÚLTIMA INDICADA EN INDIVIDUOS CON PROBLEMAS ANATÓMICOS DEFINIDOS QUE CONTRIBUYAN A LA OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AÉREA. PACIENTES QUE TIENEN INDICACIÓN QUIRÚRGICA DEBER REALIZAR ESTUDIO DE POLISONOGRAFÍA POSTERIOR A LA CIRUGÍA PARA ASEGURAR LA EFECTIVIDAD DE LA MISMA.
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EL ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO DEL SAHOS ES LA REDUCCIÓN DE PESO DONDE EL SAHOS ES CAUSADO POR OBESIDAD, AUN MODERADAS PERDIDAS DE PESO REDUCEN LA SEVERIDAD DEL SAHOS. LA CIRUGÍA BARIÁTRICA A DEMOSTRADO AL REDUCCIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SAHOS. LUEGO DE LA PÉRDIDA DEL 10% DEL PESO LOS PACIENTES CON TERAPIA CON CPAP DEBERÍAN REEVALUARSE EN TÉRMINOS DE SEVERIDAD DE LA APNEA Y LA NECESIDAD DE LA TERAPIA CON CPAP.DEBE TRATAR DE ELMINARSE ALCOHOL Y BENZODIACEPINAS, TRATARSE ESTADOS CONGESTIVOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR, EVITAR EL DECÚBITO SUPINO Y LA DEPRIVACIÓN DE SUEÑO Y SUPRIMIR EL HÁBITO DE FUMAR.
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EFECTO DE LA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES CON APNEAS
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EXTRACTADO DE: SLEEP APNEA AND RELATED DISORDERS EN “SLEEP DISORDERS, THE CLINICIAN´S GUIDE TO DIAGNOSIS AND MANEGMENT”, Ruth BENCA, MD, PhD. p 73-93 OXFORT AMERICAN NEUROLOGY LIBRARY , 2012FUNDAMENTALS OF SLEEP MEDICINE, Richard B. BERRY, MD, p 237 – 311 ELSEVIER SAUNDERS, 2012CURSO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN MEDICINA DEL SUEÑO, UNIVERSIDAD AUSTRAL, Facultad de Ciencias Biomédicas, Buenos Aires, 2011
