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Tratamientoantirretroviralbajo la lupa:

un anlisisde salud pblicaen Latinoamricay el Caribe

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un anlisisde salud pblicaen Latinoamricay el Caribe

2013

Washington, DC, 2013

Tratamientoantirretroviralbajo la lupa:


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Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS

Organizacin Panamericana de la Salud.

Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un anlisis de salud pblica en Latinoamrica y el Caribe

2013. Washington, DC: OPS, 2013.

1. Antirretrovirales uso teraputico. 2. Salud Pblica. 3. VIH. 4. Amricas. I. ttulo.

ISBN 978 92 75 31806 5 (Clasificacin NLM: QV 268.5)

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin a las solicitudes de autorizacin para

reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes debern

dirigirse al Departamento de Gestin de Conocimiento y Comunicaciones (KMC), OrganizacinPanamericana de la Salud, Washington, D.C., EE. UU. ([email protected]). El Departamento de

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introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2013. Todos los derechos reservados.

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prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin

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preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados

llevan en las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud letra inicial mayscula.

La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables

para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el materialpublicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de

la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Panamericana de

la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.


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Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un anlisis de salud pblica en Latinoamrica y el Caribe 2013

Contenido

Agradecimientos

Prlogo

Lista de siglas y acrnimos

1. Resumen ejecutivo

2. Introduccin y objetivos

3. Metodologa

3.1 Clculos y definiciones

3.2 Fuentes de datos

4. Resultados

4.1 Financiacin de medicamentos antirretrovirales

4.2 Costo de los esquemas de tratamiento antirretroviral

4.3 Optimizacin del tratamiento antirretroviral

4.3.1 Normativa nacional sobre tratamiento antirretroviral en Amrica Latina y el Caribe4.3.2 Adhesin a las recomendaciones de la OMS sobre tratamiento antirretroviral para primera y segunda lnea

4.3.3 Uso del esquema preferente (TDF/FTC o 3TC/EFV) de primera lnea recomendado por la Organizacin Mundial de

la Salud para adultos y adolescentes

4.3.4Nmero de esquemas de tratamiento antirretroviral de primera y segunda lnea

4.3.5 Uso de medicamentos obsoletos o no apropiados

4.3.6 Episodios de desabastecimiento de ARV

4.4 Resultados del continuo de atencin de la infeccin por el VIH

4.4.1 Distribucin de pacientes por lneas de tratamiento antirretroviral y tasa de cambio de primera a segunda lnea

4.4.2 Monitoreo de pacientes

4.4.3 Pruebas de deteccin del VIH y acceso temprano al diagnstico y la atencin

4.4.4 Cobertura y retencin en tratamiento

4.4.5 Medicin de la efectividad del programa de tratamiento: la cascada de la atencin del VIH

4.4.6 Coinfeccin por VIH y tuberculosis

4.5 Participacin comunitaria

5. Conclusiones

6. Referencias

Anexo 1. Fondo Estratgico de la OPS y los medicamentos antirretrovirales

Anexo 2. Caractersticas de las guas nacionales para tratamiento antirretroviral en marzo de 2013, Amrica Latina y el Caribe

Anexo 3. Organizaciones de sociedad civil que tomaron parte en la encuesta sobre participacin comunitaria ydesabastecimiento de ARV

Anexo 4. Nmero de personas en tratamiento antirretroviral y porcentajes de cobertura del tratamiento, Amrica Latina y el

Caribe, por pas, 2012

Excerpta.Presentacin de los resultados del anlisis de precios de medicamentos antirretrovirales en el mbito del Grupo de

Cooperacin Tcnica Horizontal de Latinoamrica y el Caribe

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Agradecimientos La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)agradece la colaboracin brindada por los jefes deprogramas nacionales de VIH/sida de Amrica Latinay el Caribe y los miembros de sus equipos paraelaborar este informe, especialmente a Marjorie AriasJimnez, Susana Cabrera, Jos J. Fiol, Mara IseldaLantero, Carlos Magis, Francisco Maldonado, MarvinManzanero, Hctor Sucilla, Sandra Margarita NezRubio y al Departamento de ITS/Sida y HepatitisVirales del Ministerio de Salud del Brasil. Asimismo,agradece al Grupo de Cooperacin Tcnica Horizontal(GCTH), en especial a Carlos Falistocco, Gabriela dela Iglesia y Marcela Alcina; a las redes de la sociedad

civil en Amrica Latina y el Caribe que respondieronla encuesta de la OPS y el GCTH y a los siguientescolegas de la Organizacin Panamericana de la SaludMnica Alonso Gonzlez, Adrin Barojas, Sonja Caffe,Paul Edwards, Claudette Francis, Massimo Ghidinelli,Nora Girn, Bertha Gmez, Noreen Jack, Sandra Jones,Francisco Len, Rafael Lpez Olarte, Rafael Mazn,Freddy Prez, Anala Porras, los puntos focales de VIHde la OPS en los Pases Miembros, y especialmente aPedro Avedillo Jimnez. Tambin agradece a MichelBeusenberg, Txema Garca Calleja de la OrganizacinMundial de la Salud y Christian Aran, Victoria Bendaud,Patricia Bracamonte, Mary Mahy y Claudia Velsquezdel ONUSIDA.

La Organizacin agradece a los autores del estudiotitulado Resultados del Anlisis de Precios deMedicamentos Antirretrovirales en el mbito del Grupode Cooperacin Tcnica Horizontal de Latinoamrica yel Caribe por compartir los datos del mismo. La excerptade dicho informe se encuentra en forma textual al finalde este documento.


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PRLOGO Despus de ms de tres dcadas de epidemia del VIH,y con una movilizacin sin precedentes tanto en losniveles polticos ms altos como en la sociedad civil, se

observan frutos de los esfuerzos realizados y un progre-

so tangible en la respuesta a la epidemia. En Amrica

Latina y el Caribe, hay pases que han mostrado una

importante expansin del acceso a la atencin del VIH y

han alcanzado el punto de inflexin en la epidemia en el

que el nmero de personas que inicia tratamiento cada

ao es ms alto que el de nuevas infecciones, lo que

indica que la respuesta al VIH empieza a ir por delante

de la epidemia. Esto demuestra cmo el apoyo polticosostenido, la inversin financiera creciente y la provisin

de servicios con alta cobertura pueden lograr resultados

y acelerar los progresos.

El tratamiento antirretroviral representa una de las

intervenciones de ms alto impacto para hacer frente

al VIH. Todos los pases de Amrica Latina y el Caribe

ofrecen servicios gratuitos para la atencin y el trata-

miento del VIH, financiados en su mayora por fondos

nacionales. Sin embargo, 10 pases, algunos con alta

carga de VIH, todava muestran una dependencia eleva-

da de mecanismos de financiacin internacional. Variosde ellos han emprendido pasos para avanzar hacia una

reduccin de esa dependencia. Por ello, es importante

apoyar y documentar este esfuerzo en el avance hacia

estrategias que permitan un financiamiento sosteni-

ble del tratamiento antirretroviral en el marco de una

cobertura universal.

En este contexto, me complace presentar este

segundo informe sobre el tratamiento antirretroviral en

Amrica Latina y el Caribe. Como parte de los bienes

pblicos de esa regin, el informe ha sido realizado

con la colaboracin y el apoyo de socios clave como elGrupo de Cooperacin Tcnica Horizontal y redes de la

sociedad civil. Este documento contribuir a promover

el pensamiento crtico y las estrategias de expansin e

integracin de la respuesta al VIH en la regin. Adems,

refleja el trabajo realizado en los pases y el progre-

so alcanzado en los dos aos transcurridos desde el


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informe anterior. En comparacin con el primer informe,

en este se consolida el marco analtico y se avanza en la

calidad y cantidad de informacin disponible para medir

el progreso en la respuesta frente al VIH. El informemuestra cmo la respuesta al VIH en Amrica Latina y

el Caribe avanza hacia la aplicacin de los principios de

salud pblica, tal como se describe en la Iniciativa de

Tratamiento 2.0 de la Organizacin Mundial de la Salud

y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el

VIH/SIDA.

La regin de Amrica Latina y el Caribe es un lder

mundial en la provisin y expansin del tratamiento

antirretroviral, aplicando la innovacin tecnolgica y la

evidencia cientfica para lograrlo. La regin est a las

puertas del acceso universal al tratamiento antirretrovi-ral, y siete pases ya lo han alcanzado. Queda por cerrar

esa brecha en cobertura de tratamiento asegurando la

equidad en el acceso y en la provisin de servicios.

El informe Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un

anlisis de salud pblica en Latinoamrica y el Caribe

2013 muestra aspectos prioritarios que deben ser

abordados para maximizar los beneficios del tratamien-

to antirretroviral tanto en la salud individual de cada

paciente como en el fortalecimiento de la prevencin

combinada del VIH. El diagnstico oportuno y el acceso

a la atencin de las personas con VIH, en un marcode respeto de los derechos humanos, son premisas

indispensables para asegurar la sostenibilidad de los

esfuerzos realizados. Para ello, los pases deberan

aplicar principios bsicos de simplificacin, integracin,

e innovacin.

La Organizacin Panamericana de la Salud insta a los

Estados Miembros, la sociedad civil y los socios tcnicos

a continuar apoyando los esfuerzos de progreso mos-

trados en este informe. Al mismo tiempo, es imperativo

redoblar el nfasis en las reas prioritarias rezagadas

por medio del apoyo poltico, las medidas programticasy la prestacin de cooperacin tcnica de calidad, para

lograr las metas planteadas y avanzar hacia el fin de la

epidemia del VIH en las Amricas.

Dra. Carissa F. EtienneDirectora


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Lista de siglas y acrnimos


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ratamiento antirretroviral bajo la lupa: un anlisis de salud pblica en Latinoamrica y el Caribe 2013

1.Resumen ejecutivo

Introduccin y objetivos

Desde el lanzamiento de la Iniciativa de ratamiento2.0, el tratamiento antirretroviral (AR) en el mun-

do y en Amrica Latina y el Caribe, ha tenido avancessustanciales. Se ha dado un nuevo impulso en los ni-veles polticos ms altos para ampliar el tratamiento

antirretroviral promoviendo la aplicacin de avancescientficos que muestran que el AR salva vidas y re-duce significativamente la transmisin del VIH. Com-plementariamente, en junio de 2013, la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) public las directrices unifi-cadas sobre el uso de medicamentos antirretrovirales

para el tratamiento y la prevencin de la infeccin porVIH. Las recomendaciones de esas directrices implican

la provisin de AR a un mayor nmero de personas.Este es el contexto de este segundo informe sobre

la situacin del tratamiento antirretroviral en AmricaLatina y el Caribe, sus avances, dificultades y vulne-

rabilidades. La lnea de base est dada por los datos de2010 publicados en el primer informe sobre este tema.Por lo tanto, se muestran los progresos de los ltimosdos aos en materia de atencin y tratamiento anti-rretroviral y su relacin con los cambios en las reco-

mendaciones mundiales, as como reas rezagadaso vulnerables. El informe tambin tiene el propsitode estimular el avance regional sostenible para lo-grar la meta de acceso universal al tratamiento an-tirretroviral en 2015. Por primera vez, la elaboracindel informe cont con el apoyo y trabajo conjunto

de varios socios clave en la Regin, como el Grupo deCooperacin cnica Horizontal de Amrica Latina yel Caribe (GCH) y las redes de la sociedad civil.

Metodologa

En este documento se ha empleado el marco de

anlisis del primer informe (1) (lnea de base) con al-gunas actualizaciones.1 Los criterios operativos delanlisis de la sostenibilidad y eficacia de un progra-ma de AR son: el costo de esquemas prioritarios de medi-

camentos antirretrovirales; la dependencia de nanciamiento externo

para el AR en los programas pblicos; el margen de optimizacin, y

la ecacia programtica en relacin al re-torno de la inversin realizada, el cumplimiento delos objetivos de acceso universal y la disminucinde la morbimortalidad por VIH y la transmisin dela infeccin.

Los datos del informe provienen de los que propor-cionaran los pases al ONUSIDA y la OMS en 2010,2011 y 2012; de los resultados de encuestas aplica-das entre grupos de la sociedad civil, y datos de anli-sis especficos de pas sobre la cascada de atencin al

VIH (por ejemplo, los elaborados por el Programa Na-cional de VIH de Cuba). ambin se utiliz un resumen

de las conclusiones del estudio Resultados del Anli-sis de Precios de Medicamentos Antirretrovirales en elmbito del Grupo de Cooperacin cnica Horizontal

de Latinoamrica y el Caribe del GCH. Ese ltimo do-cumento se publica en su totalidad y textualmente alfinal de este informe.

Se muestran losprogresos de los ltimosdos aos en materia deatencin y tratamientoantirretroviral y surelacin con los cambiosen las recomendacionesmundiales.

La elaboracin delinforme cont con el

apoyo y trabajo conjuntode varios socios clave enla Regin, como el Grupode Cooperacin TcnicaHorizontal de AmricaLatina y el Caribe y lasredes de la sociedad civil.

1 La actualizacin del marco de anlisis fue realizada en consenso con elGCH.


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Resumen ejecutivo

Resultados

En Amrica Latina y el Caribe, el AR es un compo-nente importante del gasto en VIH. Para 2009-2010,

independientemente del origen de la financiacin,70% del gasto en VIH se asignaba a tratamiento yatencin y 18% a prevencin. Del gasto total, 94%

se cubri con fondos nacionales, cuya mayora tam-bin se destin a tratamiento y atencin. El gasto entratamiento antirretroviral constituye tambin unaproporcin muy importante del presupuesto de laatencin del VIH, ya que alcanza, en promedio, 75%de ese presupuesto en los pases de Amrica Latina

y el Caribe (2009-2010). Las variaciones de costo delos principales esquemas de antirretrovirales (ARV)

entre los pases de esas subregiones son muy altas;de hecho, el precio ms alto puede ser hasta 77 vecesms que el ms bajo. Por ejemplo, para el esquematenofovir (DF)/emtricitabina (FC), 300 mg/200 mg

en combinacin de dosis fija + efavirenz (EFV), 600mg en comprimido, el costo anual vara entre $ 119 2 y$9 174, con una mediana de $1 579.

De los 42 pases y territorios analizados, 62% finan-cian el AR sin apoyo externo. Es ms, se observa una

disminucin de la dependencia de la financiacin ex-terna a lo largo de los aos. De los pases clasificadosen la categora de dependencia financiera media-alta,12 pasaron a una categora de menos dependencia fi-nanciera entre el perodo 2007-2008 y 2013. No obs-tante, el avance es lento, ya que desde 2007-2008, de

los 13 pases clasificados en categora de dependenciaalta an quedan 10. Estos pases de alta vulnerabilidadrepresentan 9% de los pacientes en AR, ligeramentemenos que en 2010, cuando los pases de alta vulne-rabilidad financiera representaban 11%.

En cuanto a la nueva recomendacin de las di-

rectrices de la OMS de 2013 (2) de iniciar el AR enadultos asintomticos con recuento de CD4 de me-nos de 500 cl./mm, hasta la fecha siete pases,Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Costa Rica, Ecuadory Honduras, la adoptaron en sus guas. Del resto, ochopases se encuentran ya en proceso de revisin de su

gua nacional y adoptarn prximamente el nuevocriterio. Con respecto a los protocolos de prevencinde la transmisin maternoinfantil del VIH, 20 de los

34 pases que han informado datos recomiendan laopcin B+.3

El nmero de pacientes en tratamiento antirretrovi-ral en Amrica Latina y el Caribe sigue aumentando;

en diciembre de 2012, ese nmero llegaba a 725 000(715 000 de pases de ingresos medios y bajos), delos cuales aproximadamente 26 900 son menoresde 15 aos de edad (26 700 de pases de ingresos

medios y bajos). En 2012, 75% [66%-85%] de todoslos pacientes que renen los criterios de tratamiento

de la OMS segn la gua de 2010 reciben AR, al igualque 67% [50% - 82%] de los menores de 15 aos deedad. En ese mismo ao, la cobertura del AR subidos puntos porcentuales respecto a 2011. Es ms, Ar-gentina, Barbados, Brasil, Chile, Cuba, Guyana y Mxi-co alcanzaron el acceso universal al tratamiento en

2012. La cobertura de tratamiento ARV para AmricaLatina es del 76% [66%-87%] y para el Caribe es de71% [65%-77%].

En la regin en 2012, 71% de los pacientes en ARreciban medicamentos de primera lnea, similar a los

valores de 2010 (73%). Del resto, 27% reciban trata-miento de segunda lnea y 2,5%, de tercera lnea.

De los 42 pases yterritorios analizados,62% financian el TAR sinapoyo externo.

2odos los costos en este documento se expresan en dlares de los EstadosUnidos de Amrica (US$), a no ser que se indique lo contrario.3 Consiste en iniciar la administracin de triple terapia con ARV a todas lasembarazadas con VIH, independientemente de su recuento de CD4 y conti-nuar con su tratamiento de por vida.


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Resumen ejecutivo

En relacin a la adhesin a las recomendaciones dela OMS, en 2012, 78% de los adultos que estaban entratamiento de primera lnea reciban esquemas re-comendados por la OMS, al igual que 39% de los quetomaban tratamiento de segunda lnea. De 2010 a

2012, la adhesin a los esquemas recomendados porla OMS ha aumentado en 13 puntos porcentuales paralos tratamientos de primera lnea y 12 puntos para losde segunda lnea (datos de 21 pases que aportaroninformacin para ambos aos sobre la primera y se-gunda lnea de tratamiento).

En cuanto a la administracin del esquema DF+ (FC o3C) + EFV, recomendado por la OMS como tratamientopreferente de primera lnea, 16 de 25 pases informaron

haber adoptado esa recomendacin en sus normas na-cionales. Por otra parte, en 17 pases aument el porcen-taje de uso de dicho esquema preferente en 2012 com-

parado con el perodo 2010-2011 y 22% de los pacientesen tratamiento de primera lnea reciban ese esquema en2012, comparado con 7% en 2010.

Si bien el nmero de esquemas en uso en AmricaLatina y el Caribe sigue siendo alto, ha habido una con-centracin de pacientes en un nmero ms reducido

de esquemas. El promedio regional es de 11 esquemasdiferentes para tratamiento de primera lnea y 15 para

segunda lnea, similar a 2010.En 2012, solo 4% de los pacientes de la regin recibantratamiento con ARV obsoletos o no apropiados, tres

puntos porcentuales menos que en 2010. Al compararla informacin de 2012 con la de 2010, se observa unareduccin del uso de esos ARV en pases como Belice,Bolivia, Cuba, Ecuador, Paraguay, Republica Dominicanay Uruguay.

Ha mejorado la situacin de los desabastecimientos deARV en 2012, pero todava 45%, o 14 de 31 pases, in-formaron al menos un episodio de ese tipo. En 2010, esaproporcin era de 54% (14 de 26 pases).

Aunque en la mayora de los pases se realizan menos

de dos exmenes de carga viral por paciente en AR poraos, (1,8 cargas virales por paciente en AR y ao en2012), se observa un aumento de 33% con respecto a2010 al comparar los valores medianos de ambos aos.

En el 2012, el nmero de pruebas de deteccin del VIHpor 1 000 habitantes fue de 36 por 1 000 habitantes

(mediana de 29 pases), es decir, unos 23 millones depersonas se hicieron la prueba de deteccin en los pa-ses estudiados. Amrica Latina y el Caribe, como regin,ocupa el segundo lugar con respecto a ese indicador en-tre las regiones de ingresos medianos y bajos en el mun-do, ya que solo en frica Subsahariana esa tasa es ms

alta. Entre las diferentes estrategias aplicadas para rea-lizar la prueba de deteccin del VIH en la regin, se des-tacan las dirigidas a mujeres embarazadas en la aten-cin prenatal, cuya cobertura fue de 63% en 2012. Lasestrategias dirigidas a los servicios que ofrecen pruebasde VIH a pacientes con tuberculosis han logrado alta co-

bertura en algunos pases, pero los valores regionales semantienen bajos y su aumento, lento. La cobertura de laprueba de VIH era de 39% en 2006 y 52% en 2011. Unobstculo que afrontan muchos pases para promover eldiagnstico ms temprano de la infeccin por el VIH es lapersistencia de algoritmos de diagnstico que dependen

de una prueba de confirmacin por Western Blot u otrastcnicas complejas y mltiples pruebas intermedias. Delos 42 pases con datos sobre este asunto, todava 40%

utilizan exclusivamente la prueba de Western Blot parala confirmacin. El desabastecimiento de reactivos dediagnstico y la escasa informacin sobre los resultados

de las estrategias de oferta de pruebas tambin impidenmejorar el diagnstico temprano del VIH, que es un retoen la regin, ya que en 2012, en la mitad de los pases,40% o ms de los pacientes se encontraban en un es-tadio avanzado de deplecin inmunolgica (


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En 2012, en la mitad de los

pases, 40% o ms de lospacientes se encontrabanen un estadio avanzado dedeplecin inmunolgica (


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2. Introduccin y objetivos

Desde el lanzamiento de la Iniciativa de ra-tamiento 2.0 (2.0), la disponibilidad de tra-tamiento antirretroviral (AR) en el mundo yen nuestra Regin ha tenido avances sus-

tanciales. Se ha dado un nuevo impulso en los nive-les polticos ms altos a la ampliacin del tratamientoantirretroviral al promover los avances cientficos quemuestran que el AR salva vidas y detiene la transmi-sin del VIH4 (3). Sin embargo, la financiacin interna-cional se ha estancado o ha disminuido (1). En junio de

2013, la Organizacin Mundial de la Salud public lasdirectrices unificadas sobre el uso de medicamentosantirretrovirales para el tratamiento de la infeccin porVIH (2), que contienen nuevas recomendaciones que

implicarn un aumento del nmero de personas quenecesitarn tratamiento antirretroviral en el mundo.

Desde 2010, se ha ampliado la disponibilidad de me-dicamentos antivirales genricos precalificados por laOMS, principalmente la formulacin genrica en do-sis fija combinada (CDF) del esquema preferente deprimera lnea.5 Asimismo, los precios propuestos porlos fabricantes para esquemas de primera y segunda

lnea siguen disminuyendo - en gran parte gracias alimpacto de la competencia de nuevos proveedores queingresan al mercado de los frmacos genricos. No

obstante, los precios de los medicamentos ms nue-vos continan siendo muy altos, principalmente debidoa las patentes registradas en pases como la India, que

bloquean la competencia de los genricos (4).En Amrica Latina y el Caribe (la regin), 6el nmero

de pacientes en tratamiento antirretroviral ha crecidoconstantemente y la regin sigue a la cabeza mundialentre los pases de ingresos medios y bajos con res-pecto a la provisin de AR. En los ltimos dos aos, los

pases de la regin han adoptado la Iniciativa 2.0 y lahan aplicado en sus programas nacionales, con el res-

paldo de las nuevas guas de tratamiento antirretroviralde la OMS. Simultneamente, se est trabajando paralograr la sostenibilidad del tratamiento antirretroviral eincorporar la innovacin tcnica. Ese inters es eviden-

te en las misiones conjuntas de 2.0 y en la elaboracinde planes de transicin para los pacientes a esquemasms eficaces y menos txicos; asimismo, se ha iniciadola actualizacin de las guas nacionales para alinearlascon las de la OMS.

En este periodo, en la regin tambin se ha reforza-do la aplicacin del modelo del continuo de atencin

y el monitoreo de hitos en la cascada de la atencinde la infeccin por VIH: desde el diagnstico precoz, lavinculacin con los servicios, el tratamiento tempra-no y el monitoreo continuo, hasta la adhesin al tra-tamiento antirretroviral. Es ms, en 2011, los pases

acordaron los indicadores estratgicos para la gestiny evaluacin de los programas de AR.

En 2012, la Organizacin Panamericana de la Saludpublic el informe ratamiento Antirretroviral Bajo laLupa: un Anlisis de Salud Pblica en Latinoamricay el Caribe (1). El presente informe es una continua-cin de ese trabajo y aprovecha la experiencia de la

aplicacin de la Iniciativa de ratamiento 2.0 y suavance en los pases. Aqu se refina el anlisis crticodel primer informe, con el propsito de destacar as-pectos prioritarios de la gestin de los programas de

AR y promover el monitoreo estratgico de la cas-cada de atencin del VIH. Este informe es fruto de la

colaboracin con socios clave en la respuesta al VIHen Amrica Latina y el Caribe, como el GCH y lasredes de la sociedad civil.Adems de refinar el marco analtico inicial del infor-me, se mantuvieron los aspectos que ms competen ala regin y se agregaron otros elementos para apoyar

el monitoreo de la cascada de atencin y tratamiento.

4Aunque haba evidencia circunstancial sobre el efecto del tratamiento de laspersonas VIH positivas en la reduccin del riesgo de transmisin del virus asus parejas sexuales, no fue hasta 2011, con la publicacin de los resultadosde la Red de Ensayos de Prevencin del VIH (HPN) 052 que se demostrque el tratamiento precoz del VIH tiene grandes beneficios de prevencin. ElHPN 052 se dise, en parte, para evaluar si el inicio temprano de la terapiaantirretroviral puede prevenir la transmisin sexual del VIH entre parejas he-terosexuales en las que uno de sus miembros es VIH+ y el otro no. Los resul-tados mostraron que el riesgo de transmitir el VIH a una pareja no infectadase redujo 96%.5Combinacin en dosis fija con lamivudina precalificada en octubre de 2010 ycon emtricitabina, en octubre de 20 11.6En este documento la expresin regin o regional se refiere a Amrica Latinay el Caribe, cuyos pases son el objeto de este informe.


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Marco de anlisis informe regional 2012 Marco de anlisis informe regional 2013

Costo por paciente en AR ---Costo segn esquemas de 1., 2. y 3. lnea en uso Costo de esquemas de ARV prioritariosPorcentaje del gasto en tratamiento antirretroviral financiado porfondos externos

Porcentaje del gasto en tratamiento antirretroviral financiado porfondos externos

Adhesin a recomendaciones de la OMS (para tratamiento de 1. y2. lnea)

Adhesin a recomendaciones de la OMS (para tratamiento de 1. y2. lnea)

--- Situacin de las guas nacionales de tratamiento: ao de ltimaactualizacin y criterios de inicio del AR

Nmero de esquemas de ARV de 1. y 2. lnea Nmero de esquemas de ARV de 1. y 2. lneaPorcentaje de pacientes que reciben medicamentos obsoletos o noapropiados

Porcentaje de pacientes que reciben medicamentos obsoletos o noapropiados

Episodios de ruptura del abastecimiento de ARV Episodios de ruptura del abastecimiento de ARVCobertura de AR Cobertura del ARRetencin a los 12 meses Retencin a los 12 mesesasa de cambio de 1. a 2. lnea asa de cambio de 1. a 2. lneaPorcentaje de pacientes en 1., 2. y 3. lnea Porcentaje de pacientes en 1., 2. y 3. lneaIntensidad de monitoreo virolgico: nmero de exmenes de cargaviral por paciente en AR por ao

Intensidad de monitoreo virolgico: nmero de exmenes de cargaviral por paciente en AR por ao

--- Nmero de pruebas anuales de deteccin del VIH en mayores de 15aos de edad por 1 000 habitantes mayores de 15 aos de edad

Porcentaje de prueba de VIH en pacientes con tuberculosis y embara-zadas Porcentaje de prueba de VIH en pacientes con tuberculosis y emba-razadasPorcentaje de pacientes que llegan a la atencin con CD4 basal


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Metodologa

3.1 Clculos y definiciones

Otros aspectos analizados en este informe son el gas-to regional en antirretrovirales basado en precios de re-

ferencia segn se trate de primera, segunda o terceralnea de tratamiento y ahorro potencial de los esque-

mas ARV, segn precios de referencia. La metodologapara dichos clculos se detalla a continuacin.

Clculo del gasto regional en ARV por lnea de trata-

miento y paciente

El gasto por paciente y esquema resulta de la multi-

plicacin del precio de cada esquema por el nmerode pacientes en ese esquema. La suma por lnea detratamiento de dicha multiplicacin se divide por el

total de pacientes en esa lnea. Se utilizaron los pre-cios de referencia de Mdicos Sin Fronteras (MSF) de2012 (5). En el caso de esquemas con presentaciones

en combinaciones de dosis fija, se tomaron los preciosde referencia de este tipo de formulacin aun cuandono estuviesen especificados por el pas. El gasto me-dio por paciente y lnea resulta de la suma del preciode todos los esquemas multiplicado por el nmero depacientes en cada esquema dividido por el total de

pacientes en esa lnea.

Punto de inflexin entre las nuevas infecciones y el

tratamiento

El cociente entre las nuevas infecciones (estimadas)en un periodo y las personas que inician tratamiento

ARV en el mismo periodo puede ser un marcador dela calidad de la respuesta al VIH. Cuando se llega alpunto de inflexin o tipping pointen el cual el nmerode personas que inicia tratamiento es ms alto que elde nuevas infecciones, la respuesta al VIH empieza air adelante de la epidemia. Esto surge del concepto de

tratamiento como prevencin, en el que el tratamien-to ARV reduce significativamente la transmisin delVIH y, por lo tanto, las nuevas infecciones.

Las siguientes definiciones fueron consensuadascon el Grupo de Cooperacin cnica Horizontal deAmrica Latina y el Caribe en 2010. Ese grupo cuentacon la participacin de los jefes de programas nacio-nales de VIH y representantes de organizaciones de la

sociedad civil. Episodios de desabastecimiento de ARV:situacin

en la cual un producto no se puede dispensar por falta

de existencias y que ocasiona la interrupcin forzadadel tratamiento en al menos un paciente.

Riesgo de desabastecimiento:nivel de existencias

por debajo del nivel mnimo establecido o necesidadde implementar mecanismos no planificados paraevitar el desabastecimiento (compras de urgencia,prstamos, etc.).

Otra definicin utilizada es: % CD4


18/88


4

Metodologa

3.2 Fuentes de datos

Los datos fueron proporcionados por los pases a laOMS y el ONUSIDA por medio de informes naciona-

les sobre los avances en la respuesta mundial al sida2013 y la respuesta del sector salud a la infeccin por

el VIH/sida. ambin se tomaron datos del informesobre uso de medicamentos antirretrovirales de laOMS, que son notificados por los organismos com-petentes de cada pas a la OPS/OMS, as como defuentes secundarias ya publicadas. Los datos sobrecoinfeccin de tuberculosis y VIH provienen de la pu-

blicacin titulada Global uberculosis Report 2012 dela OMS.7La informacin relacionada con la participacin de

la comunidad y la sociedad civil proviene de una en-cuesta realizada en 2013 entre los puntos focales delas redes de la sociedad civil que pertenecen al GCH

en Amrica Latina y el Caribe, por medio del cual sedistribuy tal encuesta. Para los pases de habla in-glesa, se contact a informantes clave de la sociedadcivil de dichos pases (Anexo 3).

La informacin sobre desabastecimiento de medica-mentos se obtuvo de:

informes de pas sobre la respuesta del

sector de la salud a la infeccin por el VIH/sida que

contienen el nmero y porcentaje de establecimientosque dispensan ARV que tuvieron al menos un episo-dio de falta de existencias. encuestas de uso de ARV de la OMS, en las

que se informa el nmero de episodios de desabaste-cimiento y sus causas. encuesta del GCTH y la OPS a grupos de la

sociedad civil de los pases, incluidas las redes de pa-cientes VIH positivos, que cuantifica en una escala deLikert la percepcin de grupos de la sociedad civil en

los pases acerca de cun bien se asegura la provisincontinua de ARV en el pas.

Los datos sobre nuevas infecciones y nmero depersonas que necesitan tratamiento ARV provienendel ONUSIDA; los de adquisicin de antirretrovirales,del Fondo Estratgico de la OPS; los datos del cos-to de los antirretrovirales, del estudio Resultados del

Anlisis de Precios de Medicamentos Antirretroviralesen el mbito del Grupo de Cooperacin cnica Hori-zontal de Latinoamrica y el Caribe, con fecha proba-

ble de publicacin en diciembre de 2013.Para el clculo del gasto regional en ARV se utiliza-ron los precios de referencia publicados por Mdicos

Sin Fronteras en 2012 (5).

7 Disponible en http://www.who.int/publications/global_report/en/.


19/88

5


4.Resultados

4.1 Financiacin demedicamentos antirretroviralesLos pases de la regin gastaron un total de $1,95

mil millones en los programas y servicios de VIH du-rante el ltimo ao informado (entre 2007 y 2011).Los pases que proporcionan informacin detalladasobre los gastos mostraron que un alto porcentajede los recursos se destinan a tratamiento y atencin(70%) y prevencin (18%).

Las fuentes de financiamiento nacionales cubrie-ron 94% del gasto total y la mayora de los fondosnacionales se dirigieron a tratamiento y atencin.Los fondos internacionales representaron 6% deltotal de la financiacin para el VIH en la regin y sedestinaron principalmente a llegar a poblaciones de

ms alto riesgo y a la prevencin (6,7).

En 62% de los 42 pases y territorios con infor-macin disponible, la financiacin del AR es inde-

pendiente del apoyo externo, tendencia que ha sidocreciente a lo largo de los aos. En total, 12 pasescon dependencia media-alta de recursos externospasaron a una categora de menor de dependenciafinanciera entre el periodo 2007/2008 y 2013. Noobstante, la marcha es lenta, ya que en 2007/2008

haba 13 pases con alta dependencia8 y actualmen-te todava hay 10 (Cuadro 2). Estos pases de altavulnerabilidad representan 9% de los pacientes enAR, ligeramente menos que en 2012, ao en queera 11%.

En 62% de los 42pases y territorioscon informacindisponible, lafinanciacin del TARes independiente del

apoyo externo.

8 Para el propsito de este anlisis, alta dependencia significa que de 75 a100% de los fondos para el tratamiento antirretroviral provienen de fuentesinternacionales.


20/88


6

Resultados

Alta Media Baja Sin dependencia

75-100% financiacin externade ARV

20-75% financiacin externade ARV

5-20% financiacinexterna de ARV

0%-5 % financiacin externa de ARV

Antigua y BarbudaBolivia

DominicaGranadaGuyanaHaitJamaicaNicaraguaSt. Kitts y NevisSt. Vicente y las Granadinas

Repblica DominicanaSanta LucaSuriname

CubaGuatemala

AnguilaBeliceEcuadorHondurasIslas Vrgenes BritnicasMonserratPer

El SalvadorParaguay

ArgentinaBahamas

BarbadosBrasilChileColombiaCosta RicaMxicoPanamrinidad y obagoUruguayVenezuela

Antigua y Barbuda*Bolivia

DominicaGranadaGuyanaHaitJamaicaNicaraguaSt. Kitts y NevisSt. Vicente y las Granadinas

CubaGuatemala

Repblica DominicanaSanta Lucia

El SalvadorParaguay

AnguilaBelice

EcuadorHondurasIslas Vrgenes BritnicasMonserratPerSuriname

Antillas HolandesasArgentina

ArubaBahamasBarbadosBrasilChileColombiaCosta RicaCuraaoIslas CaimnIslas urcas y CaicosMxicoPanamSint Maartenrinidad y abagoUruguayVenezuela

2007-2008

2013

Progresos en la dependencia de la financiacin externa del tratamientoantirretroviral, Amrica Latina y el Caribe, por pas, 2007/2008 a 2013

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de OMS, 2013; Organizacin Panamericana de la Salud. ratamiento antirretroviral bajo la lupa: un anlisis de salud pblicaen Latinoamrica y el Caribe 2012. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 2012.Datos de 2011.

Cuadro2


21/88

7


Resultados

4.2 Costo de los esquemas detratamiento antirretroviral

El gasto en tratamiento antirretroviral es un com-

ponente muy importante del gasto en atencin delVIH y representa 75% del presupuesto de atenciny tratamiento en un pas medio de Amrica Latina yel Caribe (2009-2010) (Figura 1) o 46% del presu-puesto total para VIH.

Las nuevas directrices de la OMS implican una ex-

pansin del AR a un mayor nmero de personas. Enla regin se estima que, para 2013, alrededor de 1,4millones de personas necesitarn tratamiento, esdecir, aproximadamente 400 000 ms que con lasrecomendaciones de las directrices anteriores. Estosupondr un aumento del gasto regional en ARV es-

timado entre $250 y $475 millones o entre 13% y24% del gasto total en VIH.

Si bien el precio no es el nico factor determinan-te del acceso a los medicamentos, puede constituir

un obstculo importante para el uso generalizado de

productos de salud esenciales, en particular, los dealto costo (8). A la hora de analizar el gasto en ARV,es necesario considerar la distribucin de los pacien-tes por lnea de tratamiento.

El gasto en tratamientoantirretroviral representa

75% del presupuesto deatencin y tratamiento enun pas medio de AmricaLatina y el Caribe.

Distribucin del gasto en tratamiento y atencin del VIHen Amrica Latina, 2009-2010

Figura1

Fuente: ONUSIDA. Informes de pas sobre los avances en la respuesta mundial al sida 2010-2013. Datos de 17 pases de Amrica Latina, ltimo ao informado.

ratamiento antirretroviral, 74,9%

Otros, 8,8%

Profilaxis y tratamientoambulatorio de infeccionesoportunistas, 3,7%

ratamiento hospitalario de

infecciones oportunistas, 3,3 %

Monitoreo de laboratoriorelacionado con el VIH, 7 %

Prueba y consejera iniciadapor el proveedor, 2,4 %


22/88


8

En 2012 en la regin, segn los precios de refe-rencia, el gasto en frmacos de primera lnea habrasido 48% del total del gasto en ARV, mientras que el

de medicamentos de segunda y tercera lnea, 41% y11%, respectivamente.Los precios internacionales normalizados de los

ARV continan su tendencia decreciente; por ejem-plo, en un solo ao (2012 a 2013) el precio del es-quema preferente (DF+ 3C+ EFV) ha disminuido19% (4). Por lo tanto, se observa una disminucin

importante del gasto regional por paciente y lnea,segn los precios de referencia.9

9Segn los esquemas en uso y precios de referencia internacionales deMdicos Sin Fronteras.

Estudios recientes han mostrado una variacinmuy amplia de precios de los ARV entre los pasesde Amrica Latina y el Caribe, lo que indica que hayoportunidades de ahorro en la adquisicin de estos

medicamentos esenciales (9). Por lo tanto, la comprade ARV de calidad al precio ms bajo posible cons-tituye un paso difcil, pero indispensable para man-tener y ampliar los tratamientos del VIH con miras alograr la meta de cobertura universal. Los datos delestudio realizado en 2012-2013 por el GCH sobre

los precios de los medicamentos antirretroviralesmuestran variaciones en los costos de los principa-les esquemas de ARV, en los que el precio ms altopuede ser hasta 77 veces ms que el ms bajo. Por

ejemplo, para el esquema tenofovir/emtricitabina(300/200 mg) en combinacin de dosis fija + efa-

virenz (600 mg) comprimidos, el costo anual varaentre $119 y $9 174, con una mediana de $1 579(Cuadro 3). La variabilidad del costo del esquemaest asociada principalmente al precio unitario detenofovir/emtricitabina.

Lnea de tratamiento Gasto estndar por paciente 2010(US$) Gasto estndar por paciente 2012(US$)

Primera 316 224

Segunda 810 500

ercera 2 321 1 419

Fuente: elaboracin propia de la OPS. Respuestas de pas a la encuesta de uso de antirretrovirales de la OMS, 2013.

Nota: El gasto por paciente est basado en precios normalizados de referencia y en el supuesto de que los pases tienen acceso a esos precios.

Gasto estndar (mnimo de referencia) por paciente y porlnea de tratamiento, Amrica Latina y el Caribe, 2010 y 2012

Cuadro3

Resultados


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9


Costo anual por paciente de tenofovir/emtricitabina + efavirenz(2012) y de tenofovir/emtricitabina/efavirenz en combinacin a dosisfija (2012-2013), por pas

Figura2

Fuente: Grupo de Cooperacin cnica Horizontal (GCH) con la asistencia tcnica de la Direccin de SIDA y ES y la Direccin de Economa de la Salud del Ministerio deSalud de la Nacin (Argentina). Anlisis de precios de medicamentos antirretrovirales en el mbito del Grupo de Cooperacin cnica Horizontal de Latinoamrica y elCaribe. Argentina: GCH; 2013.

Median

a

10 0009 000

8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

0

Belice

ElSalvador

Honduras

Paraguay

Panam

Mxico

Ecuador

Argentina

Uruguay

Chile

US$

enofovir/emtricitabina/efavirenz (combinacin dosis fija) enofovir/emtricitabina+ efavirenz

119 166 173302

689 625 774

2 358 2 385

158

2 874 2 6433 178

4 446

9 174

625

1 579

Para el mismo esquema (tenofovir/emtricitabina/efavirenz [300 mg/200 mg/600 mg]), pero en unsolo comprimido en combinacin de dosis fija, se ob-serva que el costo anual vara entre $158 y $2 643,

con una mediana de $625. Por lo tanto, para el pe-riodo 2012-2013, la comparacin de los precios dela combinacin en un solo comprimido con la asocia-cin de dos comprimidos muestra que el primero esms econmico (Figura 2).

Asimismo, el costo del tratamiento anual por pa-

ciente para el esquema zidovudina/lamivudina (300mg/150 mg) + efavirenz (600 mg) en comprimidospresenta una gran dispersin, entre un mnimo de$126 y un mximo de $1 959, es decir, unas 15 ve-

ces ms. La mediana es de $352.

En cuanto al tratamiento de segunda lnea, el es-quema zidovudina/lamivudina (300 mg/150 mg)en comprimidos + lopinavir/ritonavir (200 mg/50mg) en tabletas tiene un costo anual por paciente

que puede ser 12 veces ms en un pas que en otrode los analizados, es decir, entre $331 y $4 035 (Fi-gura 3).

En el caso de lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg),si se considera la modalidad de compra como la cau-sa de la diferencia en los precios de compra, se ob-

serva que los precios ms altos fueron en casos decompra directa y licitacin pblica nacional y los msbajos, principalmente en licitaciones pblicas inter-nacionales. En el caso de zidovudina/lamivudina no

se observa una relacin entre precio y la modalidadde compra.

Resultados


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10

Costo anual por paciente del esquemazidovudina /lamivudina + lopinavir/ritonavir, 2011-2013, por pas

Figura3

El esquema zidovudina/lamivudina (300 mg/150 mg)en comprimidos + lopinavir/

ritonavir (200 mg/50 mg) entabletas tiene un costo anualpor paciente de hasta 12 vecesms en un pas que en otro.

Fuente: Grupo de Cooperacin cnica Horizontal con la asistencia tcnica de la Direccin de SIDA y ES y la Direccin de Economa de la Salud del Ministerio de Saludde la Nacin (Argentina). Anlisis de precios de medicamentos antirretrovirales en el mbito del Grupo de Cooperacin cnica Horizontal de Latinoamrica y el Caribe.Argentina: GCH; 2013.

4 500

4 000

3 500

3 000

2 500

2 000

1 500

1 000

500

0

Rep.D

ominic

ana(201

3)

Belice

(201

3)

ElSalv

ador(2

012)

Per

(2013)

Hondura

s(201

2)

Ecuado

r(201

3)

Brasil

(2012)

Parag

uay(2011/2

012)

Costa

Rica(2

012)

Panam

(201

2)

Uruguay

(2013)

Argent

ina(201

2)

Chile

(2011/

12)

Mxic

o(201

2)

Media

na

Prom

edio

US$

PAS

331360

518626 677

837

1 079

1 3841 535

2 6512 843 2 895 2 907

4 035

1 232

1 620

Considerando el mayor peso porcentual del costo delopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg) dentro de esteesquema, se observa que los cinco pases ubicadospor encima de la media del costo anual adquieren el

medicamento por medio de licitaciones pblicas na-cionales o por compra directa al mismo laboratorioy no existen otros productos o marcas registradasdisponibles en el pas (con excepcin de un pas), esdecir, que no hay competencia en sus mercados paraese medicamento especfico. Sin embargo estas ca-

ractersticas coincidentes en estos cinco pases noson suficientes para sacar conclusiones sobre la va-riacin del costo anual por paciente.

Para el esquema tenofovir/emtricitabina (300mg/200 mg) tabletas + lopinavir/ritonavir (200 mg/50mg) tabletas, el costo anual en un lugar puede ser 29veces ms que en otro, entre $349 y $10 124, con una

mediana de $3 312. La variabilidad del costo del es-quema est asociada principalmente a la variacin en

el precio unitario de emtricitabina/tenofovir (Figura 4).

Resultados


25/88

11


10Los precios diferenciales se refieren a los establecidos por las compaasfarmacuticas para sus medicamentos de marca segn la situacin econ-mica de los pases. Las compaas tienen diferentes criterios de seleccin

para la fijacin de precios diferenciales, es decir, no todos los pases y notodas las entidades (por ejemplo, gobiernos, organizaciones no guberna-mentales, entidades del sector privado) pueden tener acceso a los mismosprecios.

Costo anual por paciente del esquematenofovir/emtricitabina + lopinavir/ritonavir, 2012-2013, por pas

Figura4

Fuente: Grupo de Cooperacin cnica Horizontal (GCH) con la asistencia tcnica de la Direccin de SIDA y ES y la Direccin de Economa de la Salud del Ministerio deSalud de la Nacin (Argentina). Anlisis de precios de medicamentos antirretrovirales en el mbito del Grupo de Cooperacin cnica Horizontal de Latinoamrica y elCaribe. Argentina: GCH; 2013

US$

PAS

3 3123 555

349 554770 1 036

3 0583 566

4 461

5 457

6 174

10 124

12 000

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

0

Belice

(201

2/2013)

ElSalv

ador(2

012)

Hondura

s(201

2)

Parag

uay(201

2)

Panam

(201

2)

Ecuado

r(201

2/2013)

Mxic

o(201

2)

Argent

ina(201

2)

Uruguay

(2013)

Chile

(2012)

Media

naMe

dia

Dado el alto peso proporcional del costo de los ARVen el gasto total de la respuesta al VIH y la alta va-riabilidad en la regin del precio de compra de losmedicamentos antirretrovirales, habr que buscar

estrategias para reducirlo. Una de esas estrategias,recomendada para mejorar la eficiencia de las com-pras de medicamentos antirretrovirales, es aprove-char la flexibilidad del mercado y el comercio (10,11). El uso de frmacos genricos precalificados, decalidad garantizada, ha sido una estrategia eficaz

para obtener un ahorro mayor que el que se logra enprogramas de precios diferenciales10 (7). Otra opcininnovadora es la contratacin conjunta para mejorarlos precios y otros aspectos de la gestin de la cade-

na de suministro de medicamentos. La contratacinconjunta se ha definido como "la compra realizada

por una oficina de compras en nombre de un grupode instituciones, sistemas de salud o pases" (12,13).

El Fondo Estratgico de la OPS ofrece un servicio deadquisiciones internacional de antirretrovirales decalidad a precios asequibles y permite, cuando esposible, agrupar las adquisiciones para aprovecharlas economas de escala (Anexo 1).

Resultados


26/88


12

Proporcin (%) de pases de Amrica Latina y el Caribe que adaptaron sus guasnacionales a recomendaciones de la OMS y criterios de inicio de tratamiento ARVagosto de 2013

Figura5

Fuente: Encuesta de antirretrovirales de la OMS, 2013.Nota: ras la reunin para el lanzamiento en Amrica Latina de las Directrices de la OMS sobre el uso estratgico de los antirretrovirales en agostode 2013, muchos ms pases mostraron inters en adaptar sus guas nacionales a las directrices de la OMS. Esa informacin se actualizar en laprxima ronda de informes.Iniciar la administracin de triple terapia con ARV a todas las embarazadas con VIH, independ ientemente de su recuento de CD4 y continuar consu tratamiento de por vida.

Directrices TAR nios adaptadas con OMS 2010

Directrices TAR adultos adaptadas OMS 2010

Umbral de 500 CD4 para inicio TAR en adultos

Inicio de TAR con hepatitis B crnica

Inicio de TAR con tuberculosis activa

Inicio de TAR en relacin de parejas serodiscordante

Opcin B+

asintomticos (cl./mm)

S Planificado No

0 10 20 40 60 8030 50 70 90 100

4.3. Optimizacin deltratamiento antirretroviral4.3.1 Normativa nacional sobre tratamiento

antirretroviral en Amrica Latina y el CaribeUna gua nacional basada en evidencia cientficapara el tratamiento antirretroviral es un elementoindispensable de la excelencia clnica, ya que asegu-ra la calidad de la atencin y reduce la variacin de laprctica mdica. A lo largo de los aos, la OMS ha pu-

blicado recomendaciones para el AR basadas en laevidencia cientfica ms actualizada disponible, conel fin de apoyar a los pases en la elaboracin de susguas nacionales. Las ltimas se publicaron en juniode 2013 y las penltimas, en julio de 2010.

En 2013, de los 27 pases de Amrica Latina y el

Caribe que informaron sobre sus directrices nacio-nales, 93% haba revisado sus guas de tratamientoantirretroviral de adultos, adolescentes y nios deacuerdo a las recomendaciones de la OMS de 2010

(Figura 5, Cuadro 4 y Anexo 2). Es ms, en cuantoa la nueva recomendacin de la gua de la OMS de2013 de iniciar el AR en adultos asintomticos conrecuento de CD4 < 500 clulas/mm, hasta la fecha

Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Costa Rica, Ecuadory Honduras la incluyen en sus guas. Incluso, Brasilplanifica modificar prximamente su poltica de iniciopara ofrecer tratamiento a todos los pacientes VIH+independientemente de su nivel de CD4. Asimismo,varios pases se encuentran revisando su gua na-

cional y adoptarn prximamente el criterio de ini-cio de < 500 clulas/mm. En una reunin realizadapara el lanzamiento de las Directrices de la OMS so-bre el uso estratgico de los antirretrovirales (ARV)

en Amrica Latina, que tuvo lugar en Argentina enagosto de 2013, muchos pases mostraron inters

en la adaptar sus guas nacionales a las directricesde la OMS. Por tanto, la informacin presentada enla figura 6 debe considerarse situacin basal, ya quese prev que muchos ms pases se embarquen enla revisin y actualizacin de sus normas nacionalespara adoptar las recomendaciones de la OMS.

Resultados


27/88

13


Criterios de inicio de tratamiento ARV en las guas nacionalesde Amrica Latina y el Caribe, 2013

Cuadro4

Fuente: Respuestas de pas a la encuesta de uso de antirretrovirales de OMS, 2013.

Notas: Iniciar la administracin de triple terapia con ARV a todas las embarazadas con VIH, independientemente de su recuento de CD4 y continuar con su tratamientode por vida.Suriname no lo ha incorporado en su gua nacional pero est incorporado en la prctica clnica.

Inicio


28/88


14

En una proporcin importante de pases se re-comienda iniciar el AR independientemente delrecuento de CD4 en casos de tuberculosis activa

(19/23) y hepatitis B crnica (20/25), pero solo 9de 25 pases recomiendan el AR a personas con in-feccin por VIH en una relacin de pareja serolgica-mente discordante.

En cuanto a los protocolos de prevencin de latransmisin maternoinfant il del VIH, de los 34 pasesque han informado datos, 20 recomiendan la opcin

B+, que consiste en iniciar la administracin de tripleterapia con ARV a todas las embarazadas con VIH,independientemente de su recuento de CD4 y conti-nuar con su tratamiento de por vida. (Figura 6.)

4.3.2 Adhesin a las recomendaciones de la OMSsobre tratamiento antirretroviral de primera y se-

gunda lnea

De acuerdo a la nueva gua consolidada de la OMS(2), los esquemas recomendados para tratamientode primera y segunda lnea de adultos son los que

aparecen en el Cuadro 5.

Tratamiento antirretroviral Primera lnea Segunda lnea

Esquema preferenteDF+3C (o FC)+EFV AZ+3C+LPV/rAZ+3C+AV/r

Esquemas alternativos AZ+3C+EFV (o NVP)DF+3C (o FC)+NVP

DF+3C (o FC)+ AV/rDF+3C (o FC)+ LPV/r

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Directrices unificadas sobre el uso de medicamentos antirretrovricospara el tratamiento y la prevencin de la infeccin por el VIH. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 2013.Notas: DF: tenofovir; 3C: lamivudina; FC: emtricitabina; EFV: efavirenz; AZ: zidovudina; LPV/r: lopinarivr/ritonavir; AV/r: atazanavir/ritonavir.

Esquemas recomendados para tratamientoantirretroviral en adultos por la OMS, 2013

Cuadro5

En la regin en 2012, 78% de los adultos en trata-miento de primera lnea reciben esquemas de ARVrecomendados por la OMS, al igual que 39% de los

que reciben tratamiento de segunda lnea,

11

aunquevara de 28 a 100% segn el pas para primera l-nea y de 0 a 95% para segunda lnea (Figura 6). De2010 a 2012, aument en la regin la adhesin a losesquemas recomendados por la OMS en 13 puntosporcentuales para los tratamientos de primera lneay en 12 puntos para los de segunda lnea (compara-

cin de los datos de 21 pases que aportaron datosen ambos aos para primera lnea y 19 pases parasegunda lnea).

Entre el perodo 2010-2011 y 2012 se observa un

incremento de ms de 10 puntos en el porcentaje depacientes en tratamiento con esquemas recomen-

dados por la OMS en 12 pases de 23 pases. Es elcaso de Bolivia (primera y segunda lnea), El Salvador(segunda lnea), Repblica Dominicana y Venezuela(primera lnea). ambin se observan mejoras en elcaso de Belice y Cuba (primera lnea), Islas VrgenesBritnicas (primera y segunda lnea), Granada, Nica-

ragua, Paraguay y Per (segunda lnea).

11Para los clculos de tratamiento de segunda lnea no se incluyen los datos

de Brasil ni Argentina.

Resultados


29/88

15


Proporcin (%) de pacientes (> 15 aos) en esquemas recomendadospor la OMS, segn lnea de tratamiento, 2012

Figura6

Bolivia

Ecuador

Per

Venezuela

Bolivia

Ecuador

Per

Venezuela

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

Costa Rica

El Salvador

Guatemala

Honduras

Mxico

Nicaragua

Panam

Costa Rica

El Salvador

Guatemala

Honduras

Mxico

Nicaragua

Panam

Anguila

Barbados

BeliceCuba

Dominica

Granada

Guyana

Hait

Islas urcas yCaicosIslas VrgenesBritnicas

Rep. Dominicana

S. Vicente y lasGranadinas

Santa Luca

Suriname

Anguila

Barbados

BeliceCuba

Dominica

Granada

Guyana

Hait

Islas urcas yCaicosIslas VrgenesBritnicas

Rep. Dominicana

S. Vicente y lasGranadinas

Santa Luca

Suriname

Andina

Caribe

ConoSur+Brasil

Mesoamrica

0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Pacientes > 15 aos en 1 lnea acorde OMS Pacientes > 15 aos en 2 lnea acorde OMS

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de OMS, 2013.Notas: Santa Luca y San Vicente y las Granadinas: datos corresponden a 2011. Argentina y Brasil: no hay datos disponibles de 2 lnea. Anguila, Cuba, Islas urcas yCaicos, Mxico y Venezuela: el valor para 2 lnea es 0%.

Resultados


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16

4.3.3 Uso del esquema preferente (TDF/FTC o

3TC/EFV) de primera lnea recomendado por la

Organizacin Mundial de la Salud para adultos y

adolescentes

En cuanto al uso del esquema preferente recomen-dado por la OMS para primera lnea (DF+FC o3C+EFV), 17 de 25 pases informaron que sus nor-mas nacionales lo recomendaban como combinacinpreferente de primera lnea (Cuadro 6).

Pases cuya norma nacional recomienda la combinacin TDF+FTC o 3TC+EFVcomo esquema preferente para el tratamiento de primera lnea, 2012

Cuadro6

Pases que recomiendan TDF+FTC o 3TC+EFV

S NO

ArgentinaBarbados

BeliceBoliviaBrasilEcuadorEl SalvadorGuyana

ColombiaCosta Rica

CubaGranadaNicaragua

GuatemalaHait

HondurasIslas Vrgenes BritnicasMxicoPanamParaguayRepblica DominicanaVenezuela

PerSuriname

Uruguay

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de la Organizacin Mundial de la Salud, 2013.Notas:DF: tenofovir; FC: emtricitabina; 3C: lamivudina; EFV: efavirenz.DF+FC o 3C+EFV es uno de varios esquemas preferentes.En proceso de actualizar la norma.

Para 2012, en 17 pases haba aumentado el por-centaje de uso del esquema preferente comparadocon el perodo de 2010-2011. Para la regin en suconjunto, los datos de 27 pases para 2012, indican

que 22% de los pacientes en primera lnea de tra-tamiento reciban ese esquema; esa proporcin era14% en 2011 y 7% en 2010, segn los datos de 17y 22 pases, respectivamente (Cuadro 7). Al compa-rar los datos de los 21 pases de los que se disponeinformacin tanto para 2010 como para 2012, el

porcentaje de pacientes en esquema preferente au-menta desde 7% a 22%.

Resultados


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17


Porcentaje de pacientes en esquema de primera lnea preferente (TDF+FTC o3TC+EFV) recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud, por pas y porao, 2010 a 2012

Cuadro7

Pas Pacientes en esquema de primera lnea preferente (TDF+FTC o 3TC+EFV) (%)

2010 2011 2012

Anguila 0,0 0,0 0,0

Antigua y Barbuda 0,0 ND ND

Argentina 2,2 4,8 6,6

Barbados ND 29,1 41,6

Belice 4,5 ND 7,4

Bolivia 0,3 0,0 36,2

Costa Rica ND ND 1,8

Cuba 0,0 0,0 0,0

Dominica ND ND 19,1

Ecuador 2,3 ND 19,6

El Salvador 0,0 0 7,5

Granada 0,0 3,5 12,5

Guatemala 54,8 57,0 57,8

Guyana 73,4 70,3 76,7

Hait ND ND 18,5

Honduras 5,6 0,0 6,6Islas Turcas y Caicos ND ND 6,9

Islas Vgenes (RU) ND 6,7 12,5

Mxico 39,9 ND 43,4

Nicaragua 9,1 11,3 12,4

Panam 8,1 ND 66,0

Paraguay 0,7 1,7 5,1

Per 0,0 ND 0,0

Repblica Dominicana 11,0 11,1 21,2

Santa Luca ND 17,9 ND

San Vicente y las Granadinas ND 11,1 NDSuriname 1,0 ND 1,1

Uruguay 0,1 0,5 0,9

Venezuela 0,0 ND 24,6

TOTAL 7,0 14,1 21,6

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de la Organizacin Mundial de la Salud, 2011, 2012, y 2013.Notas:DF: tenofovir; FC: emtricitabina; 3C: lamivudina; EFV: efavirenz; ND: no disponible.

Resultados


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18

4.3.4 Nmero de esquemas de tratamiento

antirretroviral de primera y segunda lnea

Desde 2013, la OMS recomienda esquemas prefe-rentes y alternativos por lnea, que suman un total

de seis por lnea de tratamiento. Aunque los esque-mas preferentes concentran ms pacientes, comose menciona en el apartado 4.3.3, el nmero de es-quemas en uso en Amrica Latina y el Caribe siguealto (Figura 7). La media regional es de 11 esquemasdiferentes de primera lnea y 15 de segunda lnea, si-

milar a 2010 con una media de 12 y 15 esquemas deprimera y segunda lnea, respectivamente. Muy po-cos pases han reducido suficientemente el nmerode esquemas en cada lnea, sin embargo, s se ob-

serva una concentracin de pacientes en un numerode esquemas ms reducido: El 70% de los pacientes

se concentran en solo 6 esquemas. (Cuadro 8).

Cambios en el nmero de esquemas, por lnea de tratamiento, 2010-2012

Cuadro8

Primera lnea Segunda lnea

Pases que aumentaronnmero de esquemas

Argentina, Brasil, El Salvador, Granada,Guyana, Honduras, Panam, Paraguay,Per y Uruguay

Argentina, Brasil, El Salvador, Guyana,Honduras, Mxico,Panam, Paraguay, Per,Suriname y Venezuela

Pases que disminuyeron elnmero de esquemas

Belice, Bolivia, Cuba, Ecuador, RepblicaDominicana, Suriname y Venezuela

Bolivia, Cuba, Ecuador, Guatemala, Nicaragua,Repblica Dominicana y Uruguay

Pases con el mismo nmero deesquemas

Guatemala, Mxico, Nicaragua ---

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de la OMS, 2011 y 2013.Nota: En Honduras para 2012, el tenofovir se consider frmaco de primera lnea, lo que aumenta el nmero de esquemas en comparacin con el 2010, pero la mayorase concentra en cuatro esquemas, ms 11 esquemas con didanosina (ddI), que continuarn hasta que se terminen las existenci as de ese medicamento.--- Sin datos.

Para los nios menores de 15 aos de edad, el n-mero de esquemas utilizados era menor que el de losadultos, con una media regional de seis esquemas,tanto para los de primera como para los de segun-da lnea (datos de 24 pases) en 2012 (Figura 9). Al

comparar los 17 pases que tienen datos para 2010y 2012, no se observan cambios en la media regionaldel nmero de esquemas utilizados.

Resultados


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19


Figura7

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de la OMS, 2013Nota: Los datos de Santa Lucia y San Vicente y las Granadinas se refieren a 2011.

Nmero de esquemas diferentes de tratamiento de adultos,por lnea de tratamiento, 2012

Anguila

Islas Vgenes Britnicas

Costa Rica

Dominica

Islas Turcas y Caicos

Cuba

GranadaSanta Luca

Ecuador

Nicaragua

Panam

San Vicente y las Granadinas

Belice

Bolivia

Argentina

El Salvador

Guyana

Per

Venezuela

Paraguay

Brasil

Repblica Dominicana

Guatemala

Mxico

Hait

Suriname

Barbados

HondurasUruguay

1 1

1

3

3

3

4

8

8

8

43

14

18

16

15

14

10

21

40

36

17

26

15

10

18

46

3

3 3

3

3

3

3

4

4

5

6

6

7

7

9

9

10

11

11

14

14

15

16

16

16

16

18

19

20

22

27 34

1 lnea adulto

Media: 11 Media: 15

2 lnea adulto

Nmero de esquemasNmero de esquemas0 5 10 15 20 25 0 10 20 30 40 50

Resultados


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20

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de la OMS, 2013.Notas: Anguila y Dominica no tienen nios en tratamiento antirretroviral.Argentina, Costa Rica y Ecuador no aportaron datos de esquemas de segunda lnea.Los datos del Per corresponden a menores de 17 aos de edad.

Figura8

Nmero de esquemas diferentes de tratamiento de menores de 15 aos de edad,por lnea de tratamiento, 2012

Islas Vgenes Britnicas

Granada

Suriname

Barbados

Belice

Cuba

Ecuador

NicaraguaUruguay

Bolivia

Panam

El Salvador

Argentina

Costa Rica

Guyana

Honduras

Paraguay

Venezuela

Rep. Dominicana

PerGuatemala

Mxico

Brasil

Hait

0 1

0

1

1

3

3

3

46

6

6

8

8

8

8

22

19

4

4

4

7

1

2

3

3

3

3

3

3

4

4

5

6

6

6

6

6

7

9

11

12

12

14

15

Media: 6 Media: 6

1 3 5 7 9 11 13 15 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

N de esquemas 1 lnea nios N de esquemas 2 lnea nios

Resultados


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21


Para 2012, 4% de lospacientes de la regin,aproximadamente 30 000pacientes de los 725 000 quereciben TAR, se encuentranen tratamiento con ARVobsoletos o no apropiados.

4.3.5 Uso de medicamentos obsoletos o

no apropiados

La OMS recomienda discontinuar el uso de estavu-

dina (D4) como frmaco de primera lnea por sualta toxicidad metablica (recomendacin slida ycalidad de la evidencia moderada). Aade que suadministracin debe limitarse a casos excepciona-les en los cuales no se pueda usar otros ARV, por elmenor tiempo posible y bajo estricto monitoreo (1).

El nelfinavir se elimin de la lista de medicamentosesenciales de la OMS y otros ARV, como la didano-sina o el indinavir, deben ser de uso limitado debidoa que su eficacia es menor o su toxicidad mayor o

ambas cosas.

Para 2012, 4% de los pacientes de la regin, aproxi-

madamente 30.000 pacientes de los 725 000 quereciben AR, se encuentran en tratamiento con ARVobsoletos o no apropiados, tres puntos porcentualesmenos que en 2010. Segn los datos de 2012, 3%de los pacientes en tratamiento de primera lneay 5% de los de segunda lnea reciban esquemas

obsoletos. De los ltimos, el ms utilizado es d4,que se administra a 3% de los pacientes en trata-

miento de primera lnea (equivale a 8 6% de los ARVobsoletos utilizados en primera lnea). Al d4 siguedidanosina, que se administra a 0,4% y 3% de lospacientes en tratamiento de primera y segunda l-

nea, respectivamente. Al comparar la informacincon datos de 2010 se observa una reduccin en eluso de estos ARV en pases como Belice, Bolivia,Cuba, Ecuador, Paraguay, Repblica Dominicana yUruguay (Figura 9).

Resultados


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22

Porcentaje de pacientes que reciben frmacos antirretroviralesinapropiados, segn lnea de tratamiento y pas, 2012

Figura9

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de la OMS, 2013Nota: Los datos de Santa Luca y San Vicente y las Granadinas se refieren a 2011.

Andina

Caribe

ConoSur+

Brasil

Mesoamrica

Bolivia

Ecuador

Per

Venezuela

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

Costa Rica

El Salvador

Guatemala

Honduras

Mxico

Nicaragua

Panam

Anguila

Barbados

Belice

CubaDominica

Granada

Guyana

Hait

Islas urcas y Caicos

Islas Vrgenes Britnicas

Repblica Dominicana

San Vicente y las Granadinas

Santa Luca

Suriname

0 20 40 60 80 20 40 60 80 1000100

1 lnea adulto

% del total de pacientes

2 lnea adulto

apropiadod4ddlIDVNFV

Resultados


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23


En 2012, 45% (14/31)de los pases informaronal menos un episodio dedesabastecimiento.

4.3.6 Episodios de desabastecimiento de ARV

El desabastecimiento de antirretrovirales en el puntode dispensacin es un problema de salud pblica gra-ve, ya que generan modificaciones e interrupciones al

tratamiento de los pacientes (14,15). La eficacia delAR depende de que el grado de adhesin sea exce-lente, porque las interrupciones se asocian con la apa-ricin de resistencia a los medicamentos, infeccionesoportunistas y mayor mortalidad (16,17).

En 2012, 45% (14/31) de los pases informaron al

menos un episodio de desabastecimiento (Cua-dro 9); esa proporcin haba sido de 54% (14/26)en 2010. Aunque se observa alguna mejora de2010 a 2012, la regin todava experimenta una

frecuencia alta de estos eventos, que siguen plan-teando un reto cuando se trata de dar una respues-

ta adecuada a la epidemia del VIH.

Desabastecimiento PasS Anguila, Antigua y Barbuda, Bahamas, Belice, Brasil, Costa Rica, Ecuador, Guate-

mala, Mxico, Nicaragua, Panam, Per, Repblica Dominicana, Venezuela

No Argentina, Barbados, Bolivia, Cuba, El Salvador, Granada, Guyana, Hait, Honduras,Islas Vrgenes (RU), Jamaica, Paraguay, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas,Suriname, rinidad y obago, Uruguay.

Pases de Amrica Latina y el Caribe que presentaron algn episodiode desabastecimiento de ARV durante 2012

Cuadro9

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de la OMS, 2013. Informes de pas a la OMS acerca de la marcha hacia el acceso universal, 2013.Nota: Hay pases sin datos oficiales informados en los que declaraciones de grupos de la sociedad civil sugieren la presencia de problemas deabastecimient o de ARV, por ejemplo, Chi le y Colombia.

12 Informado como nmero de episodios en 2012 o nmero de centros quehan presentado desabastecimiento en el 2012.

Al comparar pases que informaron datos para2010, 2011 y 2012, se observa que en 17 hubo me-

jor a en cuanto al desabastec imiento de ARV y quehubo una disminucin del porcentaje de estableci-mientos con episodios de ese tipo (Cuadro 9).

Resultados


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24

Progreso2010-2012 Pas

Porcentaje de establecimientos que dispensan TAR conepisodio de desabastecimiento de antirretrovirales

Nmero deepisodios de

desabastecimiento2012

2010 2011 2012

Argentina 5 0 0 0

Barbados 50 0 0 0Belice 0 33 8 1

Brasil 100 -- 7 1

Costa Rica 100 83 0 1

Cuba 4 4 0 0

Dominica 100 0 -- --

Granada 0 50 0 0

Guatemala 82 24 25 0

Guyana 16 0 0 0

Jamaica 87 100 0 --

Mxico 0 18 2 1

Nicaragua 19 0 3 1

Panam 80 80 73 8

Rep. Dominicana 84 78 22 --

San Vicente y lasGranadinas

-- 100 2 --

rinidad y obago 67 0 2 --

Antigua y Barbuda 100 100 100 --

Ecuador 0 -- 0 4

Per 0 -- 37 --

Anguila -- -- -- 1

Bahamas -- -- 50 --Venezuela -- -- -- 16

Otras observaciones: De los 34 episodios informados por 10 pases en 2012, la duracin media fue de 17 das. Las causas del desabasteci-miento informadas con mayor frecuencia fueron retrasos en el proceso de compra (46,3%), retrasos en el proceso de licitacin (31,7%) y faltade entrega por parte del fabricante o agente de compra (14,6%). En general los episodios tienen mltiples causas.

Porcentaje de establecimientos con episodios de desabastecimiento de ARV no-tificados en 2010, 2011 y 2012, Amrica Latina y el Caribe, por pas y por ao, ynmero de episodios de falta de abastecimiento de ARV en el 2012

Cuadro10

Fuente: Encuesta de uso de antirretrovirales de OMS, 2013. OMS. Informes de pas del progreso hacia el acceso universal 2011, 2012, 2013.Notas: Los datos estn redondeados.Los pases que informaron que no haban tenido ningn episodio de desabastecimiento no estn en el cuadro y son: Antigua y Barbuda, Bolivia, Chile, El Salvador, Granada,Hait, Honduras, Paraguay, San Kitts y Nevis, Santa Luca, Suriname y Uruguay--: no disponible

Mejora

Sin cambios

Aument

Sin datos paraevaluar progreso

Resultados


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25


Percepcin de grupos de la sociedad civil acerca del suministroconstante de ARV a los pacientes en TAR, por pas, 2012

Cuadro

11

Fuente: Encuesta de OPS-GCH a sociedad civil, 2013.Nota: Un 1 corresponde al puntaje ms bajo y peor en la percepcin de un suministroconstante y un 10, al ms alto y favorable.

Se solicit tambin informacin a grupos de la so-ciedad civil acerca de su percepcin del suministroconstante de ARV en sus respectivos pases median-te la encuesta de la OPS y el GCH. Participantes de

18 pases respondieron la siguiente pregunta: "En unaescala de 1 a 10, cul es su percepcin de lo bien queel pas proporciona un suministro constante de ARV

Pas Percepcin de grupos de lasociedad civil sobre suministroconstante de ARV, Escala de 1

(peor) a 10 (mejor)

Argentina 9

Barbados 10

Bolivia 6Colombia 4,5

Costa Rica 8

Chile 4 y 10

Ecuador 5,5

El Salvador 8

Guatemala 8

Honduras 6

Nicaragua 8

Paraguay 6 (nivel perifrico)8 (nivel central)

Per 7

Repblica Dominicana 5

Santa Luca 9

Suriname 6

Uruguay 9

Venezuela 1

a los pacientes en AR en el ltimo ao? (siendo 1 lapuntuacin ms baja y peor en la percepcin de unsuministro constante y 10 la ms alta y favorable enla proporcin de un suministro constante)". Entre los

pases que haban informado que no haban tenidoepisodios de desabastecimiento de ARV en 2012, lapuntuacin media otorgada por los grupos de la so-ciedad civil fue 7,9 (mediana 8, rango 6-10). De los 7pases que informaron que s haban experimentadodesabastecimientos, la puntuacin media de la socie-

dad civil fue 6,1 (mediana 7, rango 1-8). (Cuadro 10).

Resultados


40/88


26

Las amenazas de desabastecimiento no han sidocaptadas por estas estadsticas. Sin embargo, ta-les amenazas requieren medidas correctivas, comosustitucin de ARV; adems, se acortan los tiem-

pos entre dispensaciones (por ejemplo, en el Ecua-dor y Honduras) o se fracciona la dispensacin (porejemplo, en Nicaragua). Estas amenazas de desa-bastecimiento son obstculos para la buena adhe-sin al tratamiento ARV.

No obstante e independientemente de que haya

episodios de desabastecimiento, los pacientesen tratamiento enfrentan mltiples barreras (porejemplo, econmicas, sociales, incluidos estigmay discriminacin, laborales, de transporte) para re-

coger sus medicamentos en tiempo y forma ade-cuados (18), situacin que se les presenta a veces

mensualmente, cuando deben acudir a sus centrosde atencin.

Asimismo, en algunos pases hay informacinanecdtica de desabastecimientos de otros insu-mos estratgicos para la atencin a la infeccin porVIH, como reactivos para determinar la carga viral o

CD4 e, incluso, pruebas diagnsticas. La magnitudde estos desabastecimientos y su impacto no hansido determinados an.

4.4. Resultados del continuo deatencin de la infeccin por elVIH

4.4.1 Distribucin de pacientes por lnea de trata-

miento antirretroviral y tasa de cambio de prime-

ra a segunda lneaEn la regin en 2012, 71% de los pacientes en AR

reciban frmacos de primera lnea, similar a la pro-porcin de 2010 (73%), aunque con una variacindesde 57% en Anguila a 96% en Hait. De los pasescon datos, 18 de 27 tienen ms del 80% de sus pa-cientes en tratamiento de primera lnea y de ellos,los que tienen ms pacientes (ms de 85%) en ese

rgimen son del ms alto al ms bajo, Hait, Nicara-gua, Guatemala, Dominica, Guyana, Mxico y Bolivia.En segunda lnea se encuentran 27% (vara de 4%

en Hait a 43% en Anguila) de las personas en ARde la regin. En general, el porcentaje ms alto depacientes en AR de segunda lnea se encuentra en

pases cuyos programas de tratamiento son msantiguos o en los que tienen nmeros muy bajos depacientes; en el ltimo caso, el cambio de rgimende unos pocos pacientes puede afectar significati-vamente los porcentajes en tratamiento de primera

o segunda lnea.Hay 2,5% de pacientes que reciben AR de tercera

lnea; esa proporcin vara de 0% en Anguila, Bolivia,

Dominica, Granada, Guyana, Hait y Suriname a 8%en Cuba (Figura 10).

En la regin en 2012,71% de los pacientes en

TAR reciban frmacosde primera lnea.

13 Referido a datos de 27 pases de la regin.

Resultados


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27


Porcentaje de pacientes en 2 y 3 lnea y tasa de cambio de 1 a 2 lnea,en pases seleccionados de Amrica Latina y el Caribe, 2012

Figura10

El cambio de esquema de tratamiento de primera a se-

gunda lnea se define como toda modificacin del trata-miento antirretroviral de un paciente a como consecuen-cia del fracaso del tratamiento. Si la razn del cambio es

toxicidad, se denomina sustitucin. Se cuenta con datossobre la tasa de cambio de primera a segunda lnea de16 pases de la regin para 2012 (vase la figura 10).Esta tasa vara desde 0% en Anguila a 9,5% en las Islasurcas y Caicos y la mediana es 2,5%. La validez de eseindicador es limitada, dadas las dificultades relacionadas

Fuente: Respuesta de pas a la encuesta de antirretrovirales de la OMS, 2013.Nota: Sin dato para la tasa de cambio de primera a segunda lnea de tratamiento.

4,3

5,0

5,9 1

0,0

10,6

10,6 1

3,2

13,9

14,8

15,0

15,1

16,4

16,5

16,7

17,0

17,1

17,7 1

8,3

18,6

20,4 2

2,9

23,8 2

5,9

27,2

28,6

38,0

42,9

10%

20%

30%

40%

50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0%

Mediana tasa de cambio: 2,5%

Hait

Nicarag

ua

Guatemala

Mxico

Guya

na

Dominica

Bolivia

Urugu

ay

Barbad

os

Ecuad

or

ElSalvad

or

Cu

ba

Honduras

Panam

Suriname

Rep.Dominica

na

Venezuela

Pe

r

Belice

CostaRica

Argentina

IslasVrgenes(R

U)

IslasTurcasyCaic

os

Paragu

ay

Grana

da

Bra

sil

Angu

ila

PorcentajedepacientesenTARde2y3lnea

PorcentajedecambiodeTAR

de1y2lnea

Porcentaje de 3 lneaPorcentaje de 2 lneaasa de cambio de 1 a 2 lnea

con la definicin de primera y segunda lnea, por ejemplo,

en pases que usan inhibidores de proteasa en el AR deprimera lnea o por fallas en la determinacin del moti-vo del cambio (se debe diferenciar falla de sustitucinpor toxicidad). Asimismo, los porcentajes de cambio detratamiento en los pases con pocos pacientes pueden

oscilar significativamente de un ao a otro. Por otra par-te, las tasas muy bajas pueden reflejar poco acceso apruebas de monitoreo virolgico y retrasos en el cambiodel tratamiento.

Resultados


42/88


28

4.4.2 Monitoreo de pacientes

Intensidad de monitoreo virolgico

El monitoreo de los pacientes en AR es importante paraasegurar el xito del tratamiento, detectar problemas de

adhesin y determinar si es necesario cambiar de esque-ma por fracaso teraputico. La medicin de la carga viralse considera un indicador sensible y temprano para eldiagnstico del fracaso teraputico en comparacin conindicadores clnicos o inmunolgicos. La OMS recomien-da el uso de la carga viral como mtodo de monitoreo de

eleccin para diagnosticar y confirmar el fracaso tera-putico de los antirretrovirales. La carga viral debe rea-lizarse poco despus de iniciar el AR (a los 6 meses) yposteriormente cada 6 meses.

La intensidad del monitoreo virolgico de los pacien-tes en AR se calcula como la razn del nmero totalde pruebas de carga viral anuales realizadas en un pasdividido por el total de paciente en tratamiento. Aunquela mayora de los pases presentan valores de menos dedos pruebas de carga viral por paciente en AR al ao (Fi-

gura 11), en 2012 se observa un aumento de la medianadel 33% respecto al 2010 (mediana de 1,2 pruebas decarga viral por paciente en AR) al comparar los datos delos 15 pases que informaron en ambos aos.

Razn de pruebas de carga viral anuales por paciente en TAR, por pas, 2012

Figura11

Fuente: Encuesta de antirretrovirales de la OMS, 2013.

Guyana

Colombia

Argentina

Rep. Dominicana

Guatemala

El Salvador

Honduras

Cuba

Mxico

Per

Paraguay

Uruguay

Dominica

Ecuador

Nicaragua

Brasil

Bolivia

Granada

Costa Rica

Barbados

Anguila

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Nmero de pruebas de carga viral/pacientes en TAR

Mediana:1,8

Resultados


43/88

29


4.4.3 Pruebas de deteccin del VIH y acceso

temprano al diagnstico y la atencin

La puerta de entrada al tratamiento, atencin y pre-vencin del VIH es el diagnstico de la infeccin por ese

virus. El objetivo de los programas nacionales de VIH alrealizar pruebas y dar consejera es identificar el mayornmero de personas infectadas por el VIH lo ms prontoposible tras adquirir la infeccin y vincularlos de formaadecuada y oportuna a los servicios de prevencin, aten-cin y tratamiento, con el objeto de proteger as su salud

y bienes

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Tratamiento antirretroviral bajo la lupa.pdf