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CUADERNOS DEARTICULO ^^^^^^mm
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
Tratamiento de fibromialgia mediante hipnosis
F. Martínez Pintor1,1. Pérez Hidalgo2, J.M. Cuatrecasas Ardid3,J. Chamorro Álvarez3, N. Martí Casulla3, A. Reig Gourlot3
Resumen
El tratamiento hoy en día de los síndromes dolorosos crónicos, como la fibromialgia, sólocon el empleo de medicación resulta, a todas luces, insuficiente, como confirmamos cada día ennuestra práctica asistencial. Conocida la importancia del estrés emocional en el desencadena-miento de muchos de estos síndromes, así como el concepto de plasticidad neuronal, nos propu-simos, dentro de un tratamiento mas general, que incluye de manera taxativa la colaboracióndel paciente, iniciar un estudio a través del cual valorásemos la hipnosis como técnica cognitivoconductual en los pacientes afectos de fibromialgia.
Palabras clave: Fibromialgia. Hipnosis. Somatomorfo. Síndrome doloroso crónico.
Summary
Nowadays the treatment of chronic pain syndrome such asfibromyalgia, only with the use ofmedication results obviously insufficient as we check in our every doy attendance. Consideringthe relevance ofthe emotional stress in the causes ofmany ofthese syndromes and also the con-cept of neuron plasticity, we decided to initiate a study inside a more general treatment whichincluded undoubtedly the collaboration of the patient. In this study, it was possible for us tovalué the hypnosis as the conductual cognitive therapy in patients affected byfibwmyalgia.
Key words: Fibromyalgia. Hypnosis. Somatomorfo. Painful chronic syndrome.
'Director Institut de Reumatología Barcelona. ProfesorAsociado de la Universidad Internacional de Catalunya.2Director de CHC Psicólogos. Madrid.'Adjunto del Instituí de Reumatología Barcelona.
Correspondencia: Dr. F. Martínez PintorC/Balmes, 205-5°-1a
08006 Barcelona
C. Mea. Psicosom, N° 79/80- 2006 53
INTRODUCCIÓN
La Fibromialgia es una enfermedad reumáticacaracterizada por un dolor crónico generalizado decaracterísticas erráticas, de más de tres meses deevolución, que no afecta a ningún dermatomadeterminado y en la cual están 18 puntos descritosclásicamente en 1992 por Yunnus. Se asocia conotros procesos, como el síndrome de piernas in-quietas, trastornos de la esfera afectiva y cogni-tiva, cefaleas, síndrome de intestino irritable, etc.
En esta enfermedad se presentan fenómenostanto de hiperpatía (respuesta exagerada a unestimulo doloroso) como alodinia (dolor por esti-mulación, habitualmente indolora), todo ellodentro de un proceso de hiperalgesia músculo-esquelética generalizada.
Esta hiperalgesia se debe a los procesos dememorización dolorosa, que se producen tantoen el sistema nervioso central y periférico comoen el sistema nervioso simpático, gracias a algúnenzima regulador de la función de los neuro-transmisores.
La Real Academia Española de la lengua de-fine la memoria como una facultad psíquica pormedio de la cual se retiene y recuerda el pasado,en esta definición no aparece el componente bio-lógico inherente al proceso de memorización.Desde un punto de vista mas Neurofisiológico,podríamos considerar a la memoria, como unaactividad biológica y psíquica que permite retenerexperiencias anteriormente vividas, ya sean detipo sensorial, emocional, etc., gracias a un sis-tema de mapas o redes de neuronas corticalesinterconectadas, el hipocampo y la amígdala.
Podríamos así definir el dolor como una infor-mación sensorial desagradable, asociada a unalesión somática real o potencial. Un dolor noci-ceptivo que se manifiesta por primera vez, antecualquier lesión tisular, lo percibe nuestro orga-nismo y lo memoriza de una manera habitual yrutinaria. En determinadas circunstancias y endeterminados pacientes esta memorización puedeestar alterada, sufriendo un proceso de hiperme-morización, con las consiguientes alteracionesposteriores de las que a continuación hablaremos.
Fue en 1894 Santiago Ramón y Cajal quiénpropuso por primera vez que la memoria podríaresidir en las conexiones existentes entre las neu-
ronas, pero no es hasta 1966 que Terje Lomodescribe los procesos LTP en el hipocampo delconejo.
Llamamos LTP, potenciación a largo plazosináptico, al aumento en la magnitud y la eficaciade las respuestas de las neuronas al haber sidoestimuladas por estímulos de moderada-altaintensidad o frecuencia, en presencia o no delesión tisular. Este proceso, pone en marcha unacascada de acontecimientos capaces de producircambios estructurales y funcionales tanto a nivelperiférico, con presencia de nuevas sinapsis adi-cionales en el terminal presináptico entre el axónlas dendritas, como a nivel central, con aumentode los receptores NMDA a nivel de la médula.
El resultado de esta plasticidad neuronal esuna memorización dolorosa que se manifiestacon una hiperalgesia generalizada y donde losprocesos de hiperpatía y alodinia coexisten.
Llama la atención en la Fibromialgia laausencia de lesión o daño tisular que puedadesencadenar los procesos de hipermemoriza-ción. En el dolor neuropático, bien sea radicularpor alteración espinal, o en las neuropatías poratrapamiento, por ejemplo es posible detectareste factor de lesión que ponga en marcha losprocesos de LTP.
La vida psíquica está dividida en dos planos:el consciente, que representa lo que el sujetoexperimenta y conoce, y el inconsciente, quesería lo que ocurre en el interior psíquico delsujeto, sin él darse cuenta de ello, que en el arteestaría representado por el modernismo, actuandocomo un apéndice de la conciencia, donde éstadescarga mediante un mecanismo de autorrepre-sión algunos contenidos que le le resultan con-flictivos.
Una emoción aguda, una creencia sobreesti-mada, actuando como un ESTÍMULO EMOCIO-NALMENTE COMPETENTE, como un factor deestrés, puede producir en el campo de la concien-cia un dominio Autoritario tan enorme, en llegara producir, primero, un oscurecimiento del campode la conciencia desapareciendo otras aficiones,actividades, haciendo que el sujeto organice suvida en base a este hecho o esta emoción, ysegundo, el sujeto podría descargar en su incons-ciente el estímulo que le generó tal estado de ten-sión afectia, interponiendo una válvula, a modo
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de censura, para no dejar volver a los dominiosde la conciencia el material expulsado.
Está unánimemente admitida presencia deeste factor estresante en el desencadenamiento deuna Fibromialgia. En el 85-90% de los pacientesque desarrollan una fibromialgia, existe un factorestresante desencadenante de la enfermedad. Estefactor estresante produciría cambios en la home-ostasia, así como a nivel de los neurotransmiso-res, facilitando la aparición de los procesos dehipermemorización dolorosa. Que la dimensiónemocional puede repercutir a nivel somático pro-duciendo lesiones (úlceras por estrés) o doloressin lesión aparente, y que solo son secundarias areacciones emocionales profundas, está fuera detoda duda.
Las conexiones existentes entre el fascículoespino-talámico con el sistema límbico, así comocon el sistema nervioso autónomo, a nivel de lacorteza pre-frontal ventromediana y la amígdala,justifican tanto los síntomas de la esfera afectivaque aparecen en los cuadros dolorosos, como lossíntomas somáticos que se presentan en los tras-tornos del estado de ánimo, así como la hiperto-nía simpática, que se asocia a los procesos dolo-rosos crónicos y a los trastornos de la esferaafectiva, todo ello característico de los síndromesdolorosos crónicos.
En el dolor crónico la estimulación de las ter-minaciones nerviosas y la subsiguiente memori-zación dolorosa, producen en el cerebro la repre-sentación del proceso doloroso. Si no hubiera elcomponente afectivo, el paciente percibiría eldolor, como una sensación no placentera, perosin el componente emocional. Las conexionesexistentes con el sistema límbico desencadenanun perfil de desagrado o de sufrimiento que seasocia inevitablemente al dolor, especialmentecuando es crónico.
La hipnoterapia ya ha sido evaluada por otrosautores para el tratamiento de síndromes dolorososcrónicos, en algunas ocasiones dentro de un trata-miento cognitivo conductual más general. Noso-tros, siguiendo a J. Moix hemos pretendido connuestro programa de tratamiento con hipnosis:
• Reducción del dolor
• Reducción de la medicación
• Aumento de la actividad y el ejercicio
• Aumento de la higiene postural
• Reducción de la ansiedad y la depresión
Con el fin de que el paciente "desaprenda" losmecanismos que pusieron en marcha los proce-sos de estimulación nociceptiva, y el consi-guiente LTP, así como la utilización de la hipno-sis como tratamiento psicológico cognitivo-con-ductual para el dolor, a través de acceder alinconsciente, para modificar el afrontamientoque de una determinada emoción se ha hecho,hemos iniciado el tratamiento de la fibromialgiamediante hipnosis en una muestra de 75 pacien-tes que venían siendo tratados mediante trata-miento farmacológico en los últimos 12 meses, yen los cuales, los estudios realizados no mostra-ban una evolución favorable del proceso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos seleccionado 75 pacientes diagnosti-cados de Fibromialgia según los criterios de laACR, que cumplían los siguientes criterios deinclusión:
-Paciente diagnosticado de Fibromialgia, cri-terios ACR.
-Más de 2 años de evolución.
-En tratamiento farmacológico y/o fisiotera-pia en los últimos 12 meses, sin mejoría signifi-cativa reciente.
-EVA dolor y astenia > o igual que 4.
-Trastorno de la esfera afectiva confirmadocon Golberg para ansiedad y depresión.
-Edad entre 20 y 60 años.
Criterios de exclusión:
-Síndrome de Over-Use (Laboral).
-Interés en beneficio laboral.
-Paciente en tratamiento psiquiátrico por tras-tornos psicóticos, bipolar, etc.
Técnica
Se han realizado 6 sesiones de hipnosis de 45min. de duración, una sesión semanal o quince-nal en la que se realizaban sugestiones analgési-cas, temporales y de disociación, así como anes-tésicas y de proyección de futuro.
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INTRODUCCIÓN
La Fibromialgia es una enfermedad reumáticacaracterizada por un dolor crónico generalizado decaracterísticas erráticas, de más de tres meses deevolución, que no afecta a ningún dermatomadeterminado y en la cual están 18 puntos descritosclásicamente en 1992 por Yunnus. Se asocia conotros procesos, como el síndrome de piernas in-quietas, trastornos de la esfera afectiva y cogni-tiva, cefaleas, síndrome de intestino irritable, etc.
En esta enfermedad se presentan fenómenostanto de hiperpatía (respuesta exagerada a unestimulo doloroso) como alodinia (dolor por esti-mulación, habitualmente indolora), todo ellodentro de un proceso de hiperalgesia músculo-esquelética generalizada.
Esta hiperalgesia se debe a los procesos dememorización dolorosa, que se producen tantoen el sistema nervioso central y periférico comoen el sistema nervioso simpático, gracias a algúnenzima regulador de la función de los neuro-transmisores.
La Real Academia Española de la lengua de-fine la memoria como una facultad psíquica pormedio de la cual se retiene y recuerda el pasado,en esta definición no aparece el componente bio-lógico inherente al proceso de memorización.Desde un punto de vista mas Neurofisiológico,podríamos considerar a la memoria, como unaactividad biológica y psíquica que permite retenerexperiencias anteriormente vividas, ya sean detipo sensorial, emocional, etc., gracias a un sis-tema de mapas o redes de neuronas corticalesinterconectadas, el hipocampo y la amígdala.
Podríamos así definir el dolor como una infor-mación sensorial desagradable, asociada a unalesión somática real o potencial. Un dolor noci-ceptivo que se manifiesta por primera vez, antecualquier lesión tisular, lo percibe nuestro orga-nismo y lo memoriza de una manera habitual yrutinaria. En determinadas circunstancias y endeterminados pacientes esta memorización puedeestar alterada, sufriendo un proceso de hiperme-morización, con las consiguientes alteracionesposteriores de las que a continuación hablaremos.
Fue en 1894 Santiago Ramón y Cajal quiénpropuso por primera vez que la memoria podríaresidir en las conexiones existentes entre las neu-
ronas, pero no es hasta 1966 que Terje Lomodescribe los procesos LTP en el hipocampo delconejo.
Llamamos LTP, potenciación a largo plazosináptico, al aumento en la magnitud y la eficaciade las respuestas de las neuronas al haber sidoestimuladas por estímulos de moderada-altaintensidad o frecuencia, en presencia o no delesión tisular. Este proceso, pone en marcha unacascada de acontecimientos capaces de producircambios estructurales y funcionales tanto a nivelperiférico, con presencia de nuevas sinapsis adi-cionales en el terminal presináptico entre el axónlas dendritas, como a nivel central, con aumentode los receptores NMDA a nivel de la médula.
El resultado de esta plasticidad neuronal esuna memorización dolorosa que se manifiestacon una hiperalgesia generalizada y donde losprocesos de hiperpatía y alodinia coexisten.
Llama la atención en la Fibromialgia laausencia de lesión o daño tisular que puedadesencadenar los procesos de hipermemoriza-ción. En el dolor neuropático, bien sea radicularpor alteración espinal, o en las neuropatías poratrapamiento, por ejemplo es posible detectareste factor de lesión que ponga en marcha losprocesos de LTP.
La vida psíquica está dividida en dos planos:el consciente, que representa lo que el sujetoexperimenta y conoce, y el inconsciente, quesería lo que ocurre en el interior psíquico delsujeto, sin él darse cuenta de ello, que en el arteestaría representado por el modernismo, actuandocomo un apéndice de la conciencia, donde éstadescarga mediante un mecanismo de autorrepre-sión algunos contenidos que le le resultan con-flictivos.
Una emoción aguda, una creencia sobreesti-mada, actuando como un ESTÍMULO EMOCIO-NALMENTE COMPETENTE, como un factor deestrés, puede producir en el campo de la concien-cia un dominio Autoritario tan enorme, en llegara producir, primero, un oscurecimiento del campode la conciencia desapareciendo otras aficiones,actividades, haciendo que el sujeto organice suvida en base a este hecho o esta emoción, ysegundo, el sujeto podría descargar en su incons-ciente el estímulo que le generó tal estado de ten-sión afectia, interponiendo una válvula, a modo
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Durante estas sesiones el paciente no debemodificar el tratamiento farmacológico, salvo eluso de analgésicos que se dejó "a demanda".
Estas sesiones van precedidas de una reunióninformativa, de una hora de duración, con el reu-matólogo que trata a cada paciente, en la cual seintroducen los conceptos de Síndrome dolorosocrónico como causa de los trastornos afectivos,así como la importancia de los factores estresan-tes como desencadenante de la fibromialgia. Seexplica el Fibromyalgia Impact Questionnaire(FIQ) y la manera en que debe cumplimentarse.Nosotros hemos utilizado el FIQ adaptado segúnel anexo 1.
Se les entrega una carpeta con diferentescuestionarios: Escala de acontecimientos estre-santes, FIQ, Mitos y concepciones erróneas sobrela hipnosis, aclarando los conceptos erróneos quela población suele tener sobre la hipnosis, y elcuestionario de sugestionabilidad.
En cualquier estudio en el que la hipnosisforme parte del paquete terapéutico, debe consi-derarse el grado de sugestionabilidad del pacien-te, entendiendo como sugestión una comunica-ción que suscita una respuesta automática. Eneste trabajo hemos utilizado el inventario deexperiencias Wickraml (1988) en una versión alcastellano traducida y adaptada por uno de losautores (IPH).
En este estudio han sido admitidos todos lospacientes independientemente de su grado desusceptibilidad medido en la escala Wickram.
Al terminar cada sesión de hipnosis se les haentregado tres modalidades de CD en función delo que el hipnólogo y el reumatólogo considera-ron más adecuado a cada tipo de paciente; un CDcon sugestiones hipnoanestésicas, un CD condisociaciones visoquinéticas o bien una terceramodalidad de CD con sugestiones de proyeccióntemporal.
Al terminar la 6a sesión se les volvió a pasarlos cuestionarios anteriormente indicados queson recogidos en el estudio.
RESULTADOS
Hemos realizado un estudio prospectivo, singrupo testigo a 75 pacientes del Instituto deReumatología Barcelona, diagnosticados de Fibro-
mialgia según los criterios de la ACR, a los cua-les se les ha realizado las sesiones de hipnosisanteriormente descritas con los criterios de inclu-sión y exclusión mencionados.
Una muestra de 75 pacientes de los cuales 7eran hombres y 68 mujeres en edades compren-didas entre 20 y 60 años.
El estudio se ha realizado desde Junio de '05-Marzo '06.
Seis de los pacientes no acabaron el trata-miento.
Al paciente se le ha pasado el FibromyalgiaImpact Questionnaire que corresponde al anexo1, interrogándole por afectación del trabajo, do-lor, cansancio, cansancio al despertar, agarrota-miento, ansiedad, depresión.
Se ha utilizado la escala numérica para lavaloración antes del tratamiento y después deltratamiento de los Ítems mencionados en pacien-tes que cumplían los criterios de inclusión yamencionados.
El paciente ha contestado a los diferentesítems en soledad, sin la ayuda de ningún profe-sional del servicio.
Consideramos mejoría significativa cuando elpaciente expresa una mejoría de dos puntos en laescala. Hemos de resaltar no obstante, que el93% de los pacientes refieren una mejoría por lomenos en dos de los Ítems, si bien este porcentajeexpresa mejorías superiores o iguales a 1 punto.
El item referente a la depresión mejoró 2 pun-tos o más en el 44% de los pacientes, un 9%mejoró un punto, resultado que no consideramossignificativo (Tabla 1).
Tabla 1Mejoría de la depresión según la disminución de la
puntuación del item correspondiente en el FIQ
Mejoría de la depresión
Sin mejoría
Moderada (Disminución 1 punto)
Buena (Disminución 2 puntos)
Muy buena (Disminución 3 puntos
Excelente (Disminución 4 puntos)
Total
N°pacientes
32
6
18
10
3
69
Porcentaje
47
9
26
14
4
100
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14%
47%
26%
QSn mejoría QModerada QBuena E] Muy buena BExcelente
Figura 1Grado de mejoría en la depresión
El item referente a la ansiedad mejoró 2 puntoso más el 63% y sólo un 4% tuvo una mejoría deun punto que no consideramos significativa. Sinembargo sí que consideramos un buen resultadoque un 63% de todos los pacientes con Fibro-mialgia mejoren en este porcentaje (Tabla 2).
Tabla 2Mejoría de la ansiedad según la disminución de la
puntuación del item correspondiente en el FIQ
Mejoría en la ansiedad
Sin mejoría
Moderada (Disminución 1 punto)
Buena (Disminución 2 puntos)
Muy buena (Disminución 3 puntos)
Excelente (Disminución 4 puntos)
Total
N°pacientes
23
3
27
11
5
69
Porcentaje
33
4
40
16
7
100
QSin mejoría QModerada HBuena HMuy Buena •Excelente
Figura 2Grado de mejoría en la ansiedad
Respecto al cansancio o astenia el 43% de lospacientes mejoró, disminuyendo el EVA en 2 omás puntos. El 43% de los pacientes no percibióninguna mejora de su cuadro asténico (Tabla 3).
Tabla 3Mejoría de la astenia según la disminución de lapuntuación del item correspondiente en el FIQ
Mejoría en la astenia
Sin mejoría
Moderada (1 punto disminución)
Buena (2 puntos de disminución)
Muy Buena (3 puntos dedisminución)
Excelente (4 puntos o másde disminución)
N°pacientes
29
10
16
12
7
Porcentaje
43%
14%
23%
17%
3%
17%
23%
43%
14V,
E3SM1 mejoría Qmoderada Qbuena rjrtuy buena •Excelente
Figura 3Grado de mejoría en la astenia
Respecto al dolor el 67% de los pacientesmejoró su cuadro doloroso en 2 o más puntos.Un 16 % solo bajó un punto, resultado que noconsideramos significativo (Tabla 4).
El FIQ total, considerando los Ítems estudia-dos, pasó de un 62,01 de promedio al inicio deltratamiento, a un 48,29 al finalizar, con un por-centaje de mejoría del 22,14% en la puntuacióngeneral (Tabla 5).
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Tabla 4Mejoría del dolor según la disminución de la
puntuación del ítem correspondiente en el FIQ
Mejoría del dolor
Sin mejoría
Moderada (Disminución 1 punto)
Buena (Disminución 2 puntos)
Muy buena (Disminución 3 puntos)
Excelente (Disminución 4 puntos)
Total
N°pacientes
12
11
25
13
8
69
Porcentaje
17
16
36
19
12
100
12% 17%
19%
i 16%
36%
Q Sin mejoría D Moderada ¡3 Buena O Muy buena
Figura 4Grado de mejoría en el dolor
1 U hFfl M n
'fdacoi dsl to CsiHíiro CsnHnroüf Ap-Eanírto Araríad Owr«nrIntuí: tssatr
Figura 5Diferencias puntuaciones antes y después del
tratamiento
FIQ
mejoriaen la puntuación
OjCansancm
ano total
Figura 6Porcentaje mejoría en la puntuación
Tabla 5Puntuaciones medias en el Fibromyalgia Impact Questionnaire antes y después del tratamiento
FIQitem
Afectación del trabajo
Dolor
Cansancio
Cansancio al despertar
Agarrotamiento
Ansiedad
Depresión
FIQ total
Promedios
Puntuacióninicial
6,51
6,88
6,16
7,33
4,51
6,45
5,57
62,01
PuntuaciónAl finalizar
4,70
5,00
4,88
5,89
4,01
4,97
4,35
48,29
Diferencia
1,81
1,91
1,25
1,44
0,50
1,48
1,22
13,73
% mejoría
27,80
26,05
19,09
19,65
11,09
24,83
21,88
22,14
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CONCLUSIÓN
El trabajo ha resultado esperanzador para losmiembros del grupo que hemos participado en él.Los pacientes mejoran sensiblemente y expresan,sin dudas, la mejoría del cuadro clínico, dolorosoy afectivo, y se muestran partidarios de continuarlas sesiones de hipnosis, con el fin de mantenersu mejoría clínica.
Los pacientes no han vivido con extrañeza elque dentro de un servicio de Reumatología seincluyera un tratamiento de hipnoterapia; ademásse les ha explicado tanto individualmente comode manera colectiva, el motivo por el que se hacíao aconsejaba para cada sujeto este tratamiento.
Los resultados son muy esperanzadores. Con-sideramos que la hipnosis debe formar parte deun tratamiento multidisciplinar en los pacientescon fibromialgia, pues facilita el afrontamientode los deferentes factores de estrés que elpaciente haya podido vivir en su biografía.
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ANEXO 1(FIQ modificado)
- Cuando trabajó, ¿cuánto afectó el dolor u otros síntomas de la flbromialgia a su capacidad de trabajar?
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O 10
No tuve problemas Tuve grandes dificultades
-¿Hasta qué punto ha sentido dolor?
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O 10
No he sentido dolor He sentido un dolor muy intenso
-¿Hasta qué punto se ha sentido cansado?
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O 10
No me he sentido cansado Me he sentido muy cansado
-¿Cómo se ha sentido al levantarse por la mañana?
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O 10
Me he despertado descansado Me he despertado muy cansado
-¿Hasta qué punto se ha sentido agarrotado?
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O 10
No me he sentido agarrotado Me he sentido muy agarrotado
-¿Hasta qué punto se ha sentido tenso, nervioso o ansioso?
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O 10
No me he sentido nervioso Me he sentido muy nervioso
-¿Hasta qué punto se ha sentido deprimido o triste?
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O 10
No me he sentido deprimido Me he sentido muy deprimido
60 C. Med. Psicosom, N° 79/80- 2006
