TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA UN DESAFIO PARA EL HEMODINAMISTA

»Dra. LILIANA M FERRIN

»Jefa de Sección Cardiología Intervencionista Pediátrica y Cardiopatías Congénitas del adulto

»INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA DE CORRIENTES »“JUANA FRANCISCA CABRAL “

DEFINICION La Coartación de Aorta es una lesión obstructiva

de la aorta torácica proximal, mas o menos extensa, en la unión del istmo aórtico con el ductus arterioso y la aorta descendente.

Consiste en una enfermedad de la pared aórtica que se extiende por encima y por debajo de la zona de obstrucción, con engrosamiento de la íntima , alteraciones de la capa elástica de la media (desorganización fibrilar) y focos de necrosis quística

EPIDEMIOLOGIA

Es la 5º CC mas frecuente 6 a 8% de los nacidos Vivos con Cardiopatías 1 por cada 2500 nacidos vivos. Hombres 1,74:1 Mujeres.

ASOCIACIONES: 85% Válvula Aórtica Bicúspide 60% Ductus Arterioso permeable 45% CIV 30% Obstrucciones izquierdas : Síndrome de Shone 30% Síndrome geneticos Di George Turner Williams

Teoría Hemodinámica: alteraciones del flujo aórtico

intrauterino que lleva al estrechamiento del istmo

aórtico con Hipoplasia de la aorta transversa

Teoría de migración celular por alteración del FCr Cel

End que llevan a proliferación de tejido ductal y

colágeno localizadas sobre el istmo aórtico

Anormalidades del desarrollo del arco aórtico

Mutación genética: alteración molecular

ETIOLOGIA TEORIAS DEL DESARROLLO DE LA CoAo

TEORIA HEMODINAMICA

La flecha muestra la deformación con poliferación de colágeno en la capa

media y en los sectores más profundos fibras de elastina, la flecha de la

imagen a la derecha muestra proliferación de la intima por la turbulencia.

ANATOMIA

LOCALIZACION Pre Ductal

Yuxta Ductal

Pos Ductal

TIPO ANATOMICO EXTENSA: con Hipoplasia tubular

(pre ductal, presentación

neonatal, con Cardiopatía

asociada)

LOCALIZADA: con o sin

membrana, yuxta o pos ductal,

del niño mayor y adulto, sin

Cardiopatía asociada

HTA Shock cardiogénico

Severidad de la Coartación

Lesiones asociadas

Presentación y Manejo

OBSTRUCCIÓN

Manifestaciones clínicas:

En < de 1 año: ICgrave => Shock (complejas)

- FMO

- IRA

- Enteritis necrotizante

En > de 1 año: Asintomáticos

- Soplo

- Pulsos disminuidos

- HTA

ECG NEONATO

ECG NIÑO MAYOR

Rx en NEONATO

Rx Tórax ADULTO

SIGNO DE ROESSLER

MANEJO DE LA COARTACION DE AORTA

METODOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO PRENATAL

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR: EJE DE GRANDES VASOS

Diagnostico anatómico

Evaluación de gradientes

Flujo pos obstrucción

Buena correlación en medición de diámetros

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

RNM:

TAC VCT

CATETERISMO CARDIACO

Diagnóstico: Anatomico y diámetros en Aorta Gradiente istmico

Terapéutico: Angioplastia con balón Angioplastia con Stent

HISTORIA NATURAL

En < de 1 año: • Síntomas de IC grave / Acidosis / Hipoglucemia

• Elevada mortalidad (84% sin corrección)

En > de 1 año: HTA

Endocarditis / Endarteritis (0.6-1.3 % ) (18 % )

Rotura de Aorta (21 %)

IC izquierda (>30 años) (26 %)

MAV: aneurismas en polígono de Willis (12 %)

Mortalidad : 50% antes de los 30 años

> 75% a los 50 años

TRATAMIENTO

INDICACION DE TRATAMIENTO

CoAo leve: Grad <20 mm Hg con HTA

ejercicio

CoAo moderada: Grad >20 <40 mm Hg

CoAo severa : Grad > 40 mmHg

ANGIOPLASTIA CON BALON

MECANISMO: fisuras de las capas intima y media de Ao

Se elige el diámetro del balón hasta 2 veces el de la zona coartada y el

mismo diámetro de la aorta pre-coartación

ANGIOPLASTIA DE CoAO HISTORIA

Martin EC et al. Percutaneous transluminal angyoplasty in non-Atherosclerotic desease.

Radiology 1980 Apr;135(1):27-33

Lock JE et al. Ballon dilation angioplasty for aortic coarctation in infants and children. Circulation 1983;68(1):109-116

Hellenbrand WE et al. Ballon angioplasty for aortic re-coarctation: Results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalías Registry. Am J Cardio 1990;65:793-79

Indicación Terapéutica

European Heart Journal

(2010) 31, 2915–2957

Circulation. 2007;115:1622-1633.

Consenso de Cardiología Pediátrica REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 Nº 1 / enero-febrero 2011

Clase

IIb

C

Clase

I

C

Quirúrgico: Conducta de elección

Angioplastia: CoAo posquirúrgicas

CoAo Nativa Localizada o Recoartación a partir del año de vida

Clase

I

C

EMERGENCIA Miocardiopatía dilatada grave. IC e imposibilidad quirúrgica.

CIRUGIA vs ANGIOPLASTIA CON BALON *ANGIOPLASTIA: Menor tiempo de internación, recuperación y disminución de

costos hospitalarios Menor incidencia y gravedad de complicaciones Recoartación : < 1mes : 80% ; 1-6 meses : 60% ; 6m – 1 año : 40 % ;

+ de 1 año : menor del 10%

*CIRUGIA: Menor incidencia de aneurismas y recoartación

Recoartación post-operatoria : 5-50% según edad

Aneurismas post-angioplastia con balón : 8-20%

Aneurismas postoperatorios: 5-15%

PTCA con Balon en NEONATO

PRE POS

Angioplastia con Balon

ANGIOPLASTIA DE COARTACION

BALON CoAo localizada, membranosa Bajo Perfil Descenso del Gradiente Reintervencion temprana

STENT Estabiliza la pared de la Aorta Efectiva en CoAo leve, tubular Permeabilidad de Ramas colaterales de

la Ao Re dilatacion con el crecimiento Diseccion, aneurisma

Consenso de Cardiología Pediátrica

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 Nº 1 / enero-febrero 2011

Clase

I

C

Clase

IIa

B

Clase

I

B

Clase

IIa

C

Niños 2 a 4 años<18kg Quirúrgico: CoAo Nativa

Angioplastia:

- CoAo Posquirúrgicas

- CoAo nativa, angioplastia con balón

En niños >18-20 kg

ANGIOPLASTIA CON STENT

Co Ao menor de 2,5 mm

PTCA CON STENT

ANGIOPLASTIA CON STENT

Por que se forman los Aneurismas? Multifactorial Trastornos del Flujo Necrosis quística de la media Calcificación Suturas Desgarros de la íntima

PTCA con Balón? Stent? Stent cubierto? Reduce la extension del desgarro

intimal Crea líneas longitudinales de

crecimiento endotelial Estabiliza la pared del vaso a nivel y pos

Coso Disminuye el riesgo de formación de

aneurismas

ANGIOPLASTIA CON STENT

CoAo nativa severa con diámetro istmico 3 veces menor al de Ao D

Defecto parietal asociado

CoAo tubular con hipoplasia del itsmo (adolescentes y adultos)

Ductus asociado en adolescentes y adultos

Lesiones con recoil

Gradiente residual post-dilatación mayor de 10 mm Hg.

American Heart Association guidelines for catheter intervention for CoAo

Indicaciones de Intervención en CoAo

ANGIOPLASTIA CON STENT VENTAJAS Menor incidencia de alteraciones parietales (estabiliza la pared por

encima y debajo de la zona coartada y requiere menor estiramiento de la misma para lograr el resultado deseado)

Mayor diámetro final y menor gradiente residual ( evita el recoil )

Electivo en adolescentes y adultos.

DESVENTAJAS Necesidad de introductores de gran calibre

Compromiso de ramas medulares si es recubierto.

Requiere redilatacion en niños en crecimiento ( ”growing stent”)

Flexibles Bajo Perfil Gran Fuerza radial Atraumáticos Dilatables hasta

diámetro Ao del adulto: 25 mm

CARACTERISTICAS DE LOS STENTS

STENTS

Palmaz Genesis XD

Estructura única de Acero inoxidable

Gran fuerza radial

Rigido Desnudo Fracturas

CP Stent Platino Iridium Configuracion en “Zigs” Reexpandible Diámetro de expansión hasta 24 mm Longitudes de 16 a 45 mm Desnudo y cubierto con PTFE

INFLATEDBALLOONDIAMET

ER

CP8Z16

(LENGTH AFTER

EXPANSION)

(%

SHORTENING)

CP8Z22(LENGTH

AFTER EXPANSION)(%

SHORTENING)

CP8Z28(LENGTH AFTER

EXPANSION)(%

SHORTENING)

CP8Z34(LENGTH AFTER

EXPANSION)(%

SHORTENING)

CP8Z39(LENGTH AFTER

EXPANSION)(%

SHORTENING)

CP8Z45

(LENGTH AFTER

EXPANSION)(%

SHORTENING)

12mm 1.61cm

(2.8%)

2.18cm

(0.8%)

2.62cm

(4.4%)

3.23cm

(3.1%)

3.72cm

(1.9%) 4.17cm (3.8%)

14mm 1.54cm

(6.5%)

2.08cm

(5.4%)

2.56cm

(6.8%)

3.15cm

(5.4%)

3.66cm

(3.6%) 3.97cm (8.4%)

15mm 1.51cm

(8.5%)

2.02cm

(7.9%)

2.51cm

(8.6%)

3.10cm

(7.0%)

3.54cm

(6.6%) 3.94cm (9.2%)

16mm 1.48cm

(10.6%)

1.98cm

(10.1%)

2.45cm

(10.7%)

3.00cm

(9.8%)

3.48cm

(8.2%) 3.84cm (11.4%)

18mm 1.43cm

(13.7%)

1.89cm

(14.0%)

2.38cm

(13.3%)

2.88cm

(13.5%)

3.20cm

(15.6%) 3.71cm (14.5%)

20mm 1.32cm

(20.0%)

1.80cm

(17.9%)

2.30cm

(16.3%)

2.63cm

(20.9%)

2.96cm

(21.9%) 3.27cm (24.7%)

22mm 1.23cm

(25.4%)

1.67cm

(23.9%)

2.09cm

(24.0%)

2.46cm

(26.0%)

2.85cm

(25.0%) 3.15cm (27.3%)

24mm 1.05cm

(36.4%)

1.46cm

(33.8%)

1.91cm

(30.3%)

2.07cm

(37.9%)

2.27cm

(40.1%) 2.83cm (34.9%)

CP Stent™ Foreshortening Chart

ADVANTA V12

Stent de celdas abiertas recubierto con PTFE por dentro y por fuera Medidas hasta 14 mm, redilatable hasta 20 mm Bajo Perfil: Vainas 8 y 11 Mayor grado de retracción Redilatacion gradual

STENT CROMO COBALTO

DISEÑO CELDAS HIBRIDAS (MAYOR

FUERZA RADIAL)

DOBLE CUBIERTA DE PTFE

OPTIMUS CVS L 9ZIGS 8 a 18mm

OPTIMUS CVS XL 12 ZIGS 16 a 28mm

OPTIMUS CVS XXL 15 ZIGS 22 a 35mm

OPTIMUS CVS PTFE

PACIENTE

S

PRE POS

TOTAL 47

EDAD

MEDIA

13,9+_0-

27a

Peso kg 45+-12

GRADIENT

E mmHg

54 +- 8,9 6 +-1,3

Gradiente

Eco mmHg

45+-5 25+-3,4

Diámetro

CoAo mm

6,8+-1,2 13,6+-2,5

Aneurisma 2 pctes

Fracturas 4 pctes

PTCA CON STENT

47

10

41

6 3

PTCA CoAo NATIVA CON STENT

PTCA Re CoAo con Aneurisma

STENT EN CAYADO

La CoAo es una entidad patológica que compromete a la Aorta y evoluciona a lo largo de toda la vida

El diagnóstico es no invasivo desde la etapa fetal de la vida

En los primeros años el tratamiento es quirúrgico, no curativo y requiere control de la HTA y sus complicaciones

En niños mayores y adultos el tratamiento de elección actual es la Angioplastia con Stent, aunque se requieren estudios randomizados a largo plazo para asegurar los resultados

GRACIAS POR SU ATENCION

MUCHAS GRACIAS!