24 de Octubre 2013 16:00GEMEH Sala 15 Planta 1El paciente con sagrado grave y urgente

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA GRAVE:SANGRE Y/O CONCENTRADOS DE HEMODERIVADOS

L Mendarte

HEMORRAGIA MENOR

Epistaxis, gingivorragia, hematoma conjuntival, h t i l ó t bl d h t i lhematoma en piel ó partes blandas, hematuria leve. Si INR< 5, suspender Sintrom la dosis de ese día y control de TAO al día

siguiente.siguiente. Si INR 5-9 suspender Sintrom y administrar Konakion 2 a 5 mg iv y

control de TAO al día siguiente. El Acido Trane ámico (Amchafibrin) tópico ó por ía oral 15 mg/kg El Acido Tranexámico (Amchafibrin) tópico ó por vía oral 15 mg/kg.

HEMORRAGIA MODERADAEs importante la reevaluación del paciente para

d t l h i l idescartar que la hemorragia menor, al no conseguir que ceda, evolucione a una hemorragia mayor.Si l INR > 5 h gi l i l li ió ti i g Si el INR es > 5 una hemorragia en cualquier localización tiene un riesgo alto de ser clínicamente grave. Es importante saber el motivo de prescripción de anti- coagulación del

paciente y valorar el rango de INR.

SIGNOS DE EFECTOS ADVERSOS NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTES

ORIGEN DE LA HEMORRAGIAORIGEN DE LA HEMORRAGIA

Ginecología obstetriciaHemorragia digestivaHemorragia cerebralgTrauma Intervenciones quirúrgicas (prótesis rodilla, cadera…)Pacientes en tratamiento con anticoagulantes anticoagulantes oralesPacientes en tratamiento con anticoagulantes, anticoagulantes orales,

antiagregantes y hemorragia, hemorragia cerebral, o requerimiento IQ urgente.

Fallo hepáticoFallo hepáticoSepsis y coagulopatías de consumo

AM COLL SURG ADV TRA LIV SUP.CRIT CARE. 2004; 8(5): 373–381.

Tipo de hemorragia

P t I II III IVParameter I II III IV

Blood loss (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000

Blood loss (%) <15% 15–30% 30–40% >40%Blood loss (%) 15% 15 30% 30 40% 40%

Pulse rate (beats/min)<100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate (breaths/min)14–20 20–30 30–40 >35

Urine output (ml/hour) >30 20–30 5–15 Negligible

CNS symptoms Normal Anxious Confused Lethargic

Modified from Committee on Trauma [4]. CNS = central nervous system

CLASIFICACIÓN EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

1. Criterio basado en la las pérdidas hemáticas a. Evaluación subjetiva y objetiva

I. Graves: 1000 ml II. Masivas: 1.500 ml III. Exanguinantes: 2.500 ml o 8 150 ml/minuto b Evaluación en base a estudios complementario b. Evaluación en base a estudios complementario s I Caída del hematocrito 8 10 puntos (masiva).

2. Criterio basado en el recurso terapéutico a Histerectomía de urgenciaa. Histerectomía de urgencia b. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos c. Transfusión masiva: 8 4 unidades/hora o 50% volemia en tres horas

3. Criterio basado en la disfunción orgánicag

INCIDENCIAINCIDENCIA

USO DE COMPLEJO PROTROMBINA

Cirugía cardíaca 33 pacientes (31,9 %) 23 recambios valvulares con circulación extra-corporea 3 aneurisma de aorta disecante 9 sangrados graves por complicación de cirugía cardíaca

Cirugía general y digestiva 36 pacientes (35 %) 24 cirugía digestiva mayor (2 Trasplante hepático) 7 cirugía torácica (3 Trasplante pulmonar)7 cirugía torácica (3 Trasplante pulmonar) 3 neurocirugía 2 cirugía vascular

Sangrado gastrointestinal 15 pacientes (14,5 %)Hemorragias del sistema nervioso central 11 pacientes (10,7%)Urgencias y cuidados intensivos 6 pacientes (5,8 %)Complicaciones hemorrágicas de tumores 2 pacientes (1,9%)

ANTE HEMORRAGIA !Realizar en todos los casos:

IP I N R TTPa fibrinógeno; (ROTEM Electrónico)IP, I.N.R., TTPa, fibrinógeno; (ROTEM-Electrónico)

Hematimetría y bioquímica.

Realizar hemostasia local.

Investigar posibles causas de sangrado especialmente en los casos que la anticoagulación este en el rango terapéuticoeste en el rango terapéutico.

Si administramos Complejo Protrombínico activado “CCPA” ó Factor VII recombinante activado deberá constar en la historia que el paciente ha sido informado, firma de consentimiento y el lote del producto administrado.consentimiento y el lote del producto administrado.

TROMBOELASTOGRAFÍATROMBOELASTOGRAFÍA

HEMORRAGIA SEVERA :OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Reposición de la volemiaReposición de la hemostasis

HCT > 25% Hb> 9 mg/dl Plaquetas INR < 2 Fibrinógeno > 1 g/L Fibrinógeno > 1 g/L Ca++, pH, Tª, antifibrinolÍticos

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA

SangrePlasma Fresco Congelado (500 ml contiene 600 UI/500 UI FIX (1Plasma Fresco Congelado (500 ml contiene 600 UI/500 UI FIX (1 Vial complejo protrombina)

Crioprecipitado

Concentrados de proteínas plasmáticas

Concentrados de hematíesPlaquetasConcentrados de proteínas plasmáticas.

- Complejos de protrombina (Beriplex®, Octaplex®, Prothromplex®)Prothromplex®)

- Factor VII activado (Novoseven®)- Fibrinógeno (Riastap®)- Fibrinógeno (Riastap®)

FIBRINÓGENO Y II,VII, IX, X: C.P.FIBRINÓGENO Y II,VII, IX, X: C.P.

HEMORRAGIA GRAVE PERO NO URGENTE

SI ES URGENTE:

SANGRADO GRAVE Y URGENTENUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESRibaroxaban, Apixaban: Administrar Complejo Protrombínico (CCP) 30-

50 U/kg iv50 U/kg iv.

Dabigatran (DIALIZABLE)Factor VII recombinante activado? “Novoseven” 90 mcgr/ kg ivFactor VII recombinante activado? “Novoseven” 90 mcgr/ kg iv o concentrado del Complejo Protrombínico Activado

(CCPA) “ Feiba®” 50-100 U/kg Iv.

Dado que estos productos tienen una tasa no despreciable de eventos tromboembólicos su administración debería obviarse en hemorragias leves o moderadashemorragias leves o moderadas.

EVALUACIÓN DE RESPUESTAEVALUACIÓN DE RESPUESTA Antes de

factor 2 h 6 h 24 h

Hb Hcto Plaquetas Leucocitos T. protrombina INR TTPaTTPa Indice de protrombina (ACT, TQuik)

Fibrinógeno PDF Dímero D Sangrado (ml/kg/h)

Transfusión hematíes (ml/kg)

Transfusión PFC (ml/kg) Transfusión plaquetas (U/kg)

Otros hemoderivadosOtros hemoderivados

FC TAS/TAD PVC

PROTOCOLO DE CIRUGÍA CARDÍACAPROTOCOLO DE CIRUGÍA CARDÍACA

Teoría: En procedimientos quirúrgicos y hemodilución ejemplo (+ de dos horas de circulación extracorpórea 2 3 h l l d ió d l i k d h t2-3 horas se calcula una reducción del quick de hasta el 20%).

S ú t d i i di id d 60 k dSegún esto: una dosis para un individuo de 60 kg de (50-20) * 60= 1800 UI.

L d i d i i t d 20% l l l dLa dosis administrada es un 20% mayor que la calculada con la formula habitual.

SANGRADO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS Y ANTIAGREGANTES

ESTUDIO DE UTILIZACIÓN EN HEMORRAGIA GRAVEESTUDIO DE UTILIZACIÓN EN HEMORRAGIA GRAVE

Criterio de inclusión:

Fibrinógeno, Complejo de protrombina, Factor VII activado.g , p j p ,

El estudio multicéntrico.

PARÁMETROSPARÁMETROSDatos demográficosDiagnóstico de admisiónIndicación de complejoDosisDosisINR(TQ), Hb, Hct antes y después del tto.[Fibrinógeno][Fibrinógeno]Tto. previo con AOTto. vitamina KPlaquetas, Concentrados de hematíes i bolsas de plasma. Respuesta clínicaS i i l fi l d l i diSupervivencia al final del episodioEfectos adversos

CONSUMO HEMODERIVADOS 2012

Inmunoglobulina IV 10 g vial 1626 333p

Inmunoglobulina IV 10 g vial 513g g

Privigen 10 g vial 153 1p

Fibrinogeno 1g vial RIASTAP 21 18p

Beriplex 500 UI vial 64 24p

CONSUMO COMPLEJO PROTROMBINA CAV

GALDAKAO-USANSOLO OSPITA 277HUA-SEDE-TXAGORRITXU 151O.S.I. GOIERRI-ALTO UROLA 124HUA-SEDE-SANTIAGO 116O.S.I. BAJO DEBA 96HOSPITAL DE SAN ELOY 88O.S.I. ALTO DEBA 23

HOSPITAL UNIV DONOSTIA 425HOSPITAL UNIVERSITARIO CRU 359ORG SAN INTEG BIDASOA 61ORG.SAN.INTEG BIDASOA 61O.S.I. GOIERRRI ALTO UROLA 28

BERIPLEX83

1831

CONFLICTOS DE INTERÉS

GRACIAS