TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE LA LESION LA LESION

ARTICULAR DE ARTICULAR DE TOBILLOTOBILLO

Dr. JordDr. Jordii ArdèvolArdèvol

Dep. Mèdic FCBarcelonaDep. Mèdic FCBarcelona

RUPTURAS LLE TOBILLORUPTURAS LLE TOBILLO

TRATAMIENTO CONSERVADOR / TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO CONSERVADOR / TRATAMIENTO QUIRURGICO

FUNCIONAL V/S INMOVILIZACIÓNFUNCIONAL V/S INMOVILIZACIÓN

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

ClasificacióClasificaciónn ((Cass JR, Morrey BFCass JR, Morrey BF Ankle instability: current concepts, diagnosis and Ankle instability: current concepts, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 58: 165treatment. Mayo Clin Proc 58: 165--170, 1984)170, 1984)

GraGradodo II: Distensió: Distensiónn ssiin ruptura, laxitud n ruptura, laxitud --, dolor , dolor yy tumefacciótumefacciónnleveleve, funció, funciónn mecmecáánica pocnica pocoo alterada.alterada.

GraGradodo IIII: Ruptura parcial del ligament: Ruptura parcial del ligamentoo, laxitud mínima, , laxitud mínima, tumefacciótumefacciónn yy dolor moderadolor moderadosdos

GraGradodo IIIIII: Ruptura completa del ligament: Ruptura completa del ligamentoo, laxitud evident, laxitud evidentee, , tumefacciótumefacciónn severa, equímosisevera, equímosiss, , yy ppéérdrdidida de la funcióa de la funciónn yy de la de la momovviliiliddaadd de lde la a articulacióarticulaciónn..

IntroduccióIntroducciónn

¿¿De quDe quéé ligamentligamentoo hhaabbllaammosos??

LPAA LPAA -- LPC LPC –– LPAPLPAP

LesióLesiónn gragradodo IIIIII: ruptura completa LPAA : ruptura completa LPAA ruptura completa LPAA + LPC.ruptura completa LPAA + LPC.

IntroduccióIntroducciónn

RupturRupturaas gras gradodo I I yy IIII

TratamTratamiiententoo conservador generalizaconservador generalizadodoRepReposooso relatirelativovoHieloHieloContencióContenciónn eleláásticasticaElevacióElevaciónn extremiextremiddaaddPauta de propioceptiPauta de propioceptivovos s yy programa de rehabilitacióprograma de rehabilitaciónn

PronPronóósticsticoo habitualment bhabitualment buenoueno o exo exccelentelentee

IntroducciónIntroducción

Ruptura graRuptura gradodo IIIIIIHabitual bHabitual bueuen pronn pronóósticsticoo a larga largoo plaplazozo (Munk B et al, Long(Munk B et al, Long--term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospectiterm outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11ve study of three different treatments in 79 patients with 11--year year followfollow--up. Acta Orthop Scand 66: 452up. Acta Orthop Scand 66: 452--454. 1995)454. 1995)

DispariDispariddaadd de tratamde tratamiiententoos props propueueststoossSutura primSutura primááriariaTratamTratamiiententoo funcional + mofuncional + movvilizacióilizaciónn precoprecozz controladacontroladaIInnmomovvilizacióilizaciónn concon yesyesos os uu ortesisortesisOtraOtras terapeútis terapeúticacas: Aines, US, diats: Aines, US, diatéérmia, inrmia, inyyeccioneccionees intraarticulars intraarticularees, s, etcetc

IntroduccióIntroducciónn

PocPocoos estudis estudioos metodols metodolóógicamentgicamentee correctcorrectoos s

MetaanMetaanáálisis i Revisionlisis i Revisionees crítis críticacass: :

Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Treatment modalities for soft tissue Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review.injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sports Med 5: 175Clin J Sports Med 5: 175--186.186.Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Interventions for treating acute and Interventions for treating acute and chronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (pchronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (protocol for a rotocol for a Cochrane review).Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 2, OxfordIn: The Cochrane Library, issue 2, OxfordKannus P, Renström P (1991) Kannus P, Renström P (1991) Treatment for acute tears of the lateral Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilizligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization?ation? J Bone J Bone Joint Surg Am 73:305Joint Surg Am 73:305--312.312.

IntroducciónIntroducción

Tratamiento quirúrgico: Tratamiento quirúrgico: PrinsPrins JG (1978). Acta JG (1978). Acta ChirChir ScandScand..Tratamiento quirúrgico atletas jóvenes: Tratamiento quirúrgico atletas jóvenes: BröstromBröstrom L (1966) L (1966) Acta Acta ChirChir ScandScand, , Clark BL (1964) Clark BL (1964) Can J Can J SurgSurg, , KorkalaKorkala O (1987) O (1987) IntInt OrthopOrthopTratamiento conservador: Tratamiento conservador: MetaanálisisMetaanálisis, Revisiones críticas, , Revisiones críticas, KitaokaKitaoka HB HB (1997) (1997) J J OrthopOrthop TraumaTrauma, , MunkMunk B (1995) B (1995) Acta Acta OrthopOrthop ScandScand, , LinchLinch SA (1999) SA (1999) SportsSports MedMed, , MollerMoller--LarsenLarsen F (1988) F (1988) Acta Acta OrthopOrthop ScandScand, Van den , Van den HoogenbandHoogenband(1984) (1984) IntInt J J SportsSports MedMed, , ZwippZwipp H (1991) H (1991) IntInt OrthopOrthop..

MATERIAL Y METODOMATERIAL Y METODOCriterios de inclusiónCriterios de inclusión

Cartílagos de crecimiento cerrados y menores de Cartílagos de crecimiento cerrados y menores de 35 a.35 a.Práctica deportiva > 4 horas semanaPráctica deportiva > 4 horas semanaRuptura grado III LPAA / LPAA + LPCRuptura grado III LPAA / LPAA + LPCExclusión de pacientes con antecedentes de Exclusión de pacientes con antecedentes de entorsisentorsis préviasprévias y lesiones asociadas (fracturas, y lesiones asociadas (fracturas, avulsiones, lesiones avulsiones, lesiones condralescondrales, tendinosas, etc), tendinosas, etc)

Material y métodoMaterial y métodoCriterios de inclusiónCriterios de inclusión

Tumefacción + Tumefacción + equímosisequímosis + dolor + dolor perimaleolarperimaleolarLaxitud en varo y cajón anteriorLaxitud en varo y cajón anterior

RxRx forzada: varo 10º y cajón 8mm > forzada: varo 10º y cajón 8mm > contralateralcontralateralArtrografía (<72h) Artrografía (<72h) ++

RandomizaciónRandomización: inmovilización versus funcional: inmovilización versus funcional

N=140 N=140 N=121N=121

Material y métodoMaterial y métodoDatos de la muestraDatos de la muestra

Immobilization Treatment Functional TreatmentN MEAN(SD) N MEAN(SD)

AGE (yrs) Male Female

4512

22.9 (5.1)17.6 (2.2)

4816

22.0 (4.6)18.2 (3.4)

Contralateralvarus

57 5.7º (3.2) 64 4.3º (3.2)

N % N %Diagnosis ATFL ATFL+CFL

3819

66.733.3

4816

75.025.0

SPORTS Soccer Basketball Multisport Others

2015814

35.126.314.024.6

26111017

40.617.215.626.6

Differences between treatments are not statistically significant except for the contralateral varuswhose P-value=0.02ATFL= anterior talofibular ligament; CFL= calcaneofibular ligament.

Material y métodoMaterial y métodoDefinición tratamientosDefinición tratamientos

Inmovilización:Inmovilización:

Botina yeso 3 semanas (carga a los 2 días) Botina yeso 3 semanas (carga a los 2 días) PropioceptivosPropioceptivos 2 semanas.2 semanas.

Funcional:Funcional:Crioterapia + elevación + tape 48 h.Crioterapia + elevación + tape 48 h.

TapingTaping + + cárgacárga 2 semanas2 semanas

Material y métodoMaterial y métodoEvaluación y seguimientoEvaluación y seguimiento

Controles a los 3, 6 y 12 mesesControles a los 3, 6 y 12 mesesRecogida de complicaciones: cutáneas, vasculares y neurológicasRecogida de complicaciones: cutáneas, vasculares y neurológicasReducción en la laxitud objetiva: Reducción en la laxitud objetiva: RxRx stress a los 3 y 6 mesesstress a los 3 y 6 meses

Secuelas: inestabilidad subjetiva, dolor, tumefacción y rigidezSecuelas: inestabilidad subjetiva, dolor, tumefacción y rigidezRecidivasRecidivasNivel deportivo alcanzado en el retorno a la actividad y tiempo Nivel deportivo alcanzado en el retorno a la actividad y tiempo transcurrido entre la lesión y el primer entrenamiento normal

Varo en el momento de la lesión – Varo en el momento del control

Varo del tobillo contralateral

transcurrido entre la lesión y el primer entrenamiento normal

RESULTADOSRESULTADOSReducción del varo ( laxitud objetiva)Reducción del varo ( laxitud objetiva)

2,8

4,04

2,9

4,11

0

1

2

3

4

5Decrease relativetalartilt

6 Months 12 Months

ImmobilizationFunctional

3,83

2,52

3,85

2,78

0

1

2

3

4

5Decrease relativetalartilt

6 Months 12 Months

ATFLATFL+CFL

p=0.4 p=0.8p=0.008 p=0.03

La reducción de laxitud es mayor en rupturas aisladas del LPAA. Diferéncias no significatives

La reducción de la laxitud objetiva es mayor en el tratamiento funcional. En valores absolutos: Funcional lesión 15.3º, 6 m 4.8º, 12 m 4.8º; Inmovilización lesión 16.9º, 6m 7.4, 12 m 6.6º.

ResultadosResultadosSecuelas a 3, 6 y 12 mesesSecuelas a 3, 6 y 12 meses

233 4 2 0 2

0

20

40

60

80

100

61

35 3213 7 5

0

20

40

60

80

100

49

16 185 4 5

0

20

40

60

80

100

54

22 21 13 7 90

20

40

60

80

100

Dolor Tumefacción

Rigidez Inestabilidad subjetiva

p=0.008 p=0.02 p=0.6 p=0.00 p=0.04 p=0.8

p=0.006 p=0.5 p=1.0 p=0.001 p=0.3 p=0.3

El porcentage de secuelas es mayor a los 3 y 6 meses en el grupo de inmovilización, y a los 12 meses no hay diferencias significativas.

ResultadosResultadosRecidivasRecidivas

InmovilizaciónInmovilización

n %n %

FuncionalFuncional

n %n %PP

3 Meses3 Meses 7 12.37 12.3 3 4.73 4.7 0.10.1

6 Meses6 Meses 3 5.4 3 5.4 6 9.46 9.4 0.30.3

12 Meses12 Meses 6 10.96 10.9 5 7.85 7.8 0.60.6

ResultadosResultadosNivel deportivo y tiempo hasta el retornoNivel deportivo y tiempo hasta el retorno

63,16

29,69

36,84

70,31

0102030405060708090

100

Immobilization Functional

%

same activity

less activity

6,26

5,41

5,66

6,17

0 1 2 3 4 5 6 7

Immobilization

Functional

ATFL

ATFL+CFL

Time to returnto sport activity

(weeks)

p=0.2

p=0.02

p<0.001

El nivel deportivo en el retorno a la actividad es significativamente mejor en el tratamiento funcional a los 3 meses y el tiempo transcurrido tiende a ser menor en este grupo.

DISCUSIONDISCUSIONT. quirúrgico versus conservador. T. quirúrgico versus conservador. Diferentes opiniones. No diferencias entre el resultado de la reDiferentes opiniones. No diferencias entre el resultado de la reparación aguda paración aguda y la reconstrucción diferida. y la reconstrucción diferida. KitaokaKitaoka HB et al. HB et al. AcuteAcute repairrepair andand delayeddelayed reconstructionreconstruction forfor lateral lateral ankleankleinstabilityinstability: : twentytwenty--yearyear followfollow up up studystudy. J . J OrthopOrthop Trauma (1997) 11: 530Trauma (1997) 11: 530--535535

ClassificaciónClassificación y diagnóstico es fundamental. Prueba básica: y diagnóstico es fundamental. Prueba básica: RxRx forzada. Poca forzada. Poca reproducibilidad de la medición del cajón anterior reproducibilidad de la medición del cajón anterior RxRx. Nulas referencias a la . Nulas referencias a la laxitud constitucional. Artrografía permite objetivar lesión LPAlaxitud constitucional. Artrografía permite objetivar lesión LPAA +/A +/-- LPCLPCT. Funcional mejor comportamiento en la ↓ de la laxitud objetivaT. Funcional mejor comportamiento en la ↓ de la laxitud objetiva. Frecuencia . Frecuencia de recidivas (17.2 de recidivas (17.2 –– 25.9%) cuestiona la benignidad de la lesión (T. Funcional 25.9%) cuestiona la benignidad de la lesión (T. Funcional mejor en un 8%).mejor en un 8%).Secuelas ↑ a 3 meses en la inmovilitzación. Dolor es la más frSecuelas ↑ a 3 meses en la inmovilitzación. Dolor es la más frecuente.ecuente.Estudios prospectivos: Retorno a la actividad antes en el t. funEstudios prospectivos: Retorno a la actividad antes en el t. funcional. Nivel cional. Nivel deportivo a 3 meses ↑↑↑ en el t. funcionaldeportivo a 3 meses ↑↑↑ en el t. funcionalArtroscopiaArtroscopiaCosteCoste--efectividad: costos directos ↑ en t. funcional, papel ortesis toefectividad: costos directos ↑ en t. funcional, papel ortesis tobillo ?, billo ?, costos indirectos?costos indirectos?Aplicación a la población general? Motivación.Aplicación a la población general? Motivación.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1. Lesión Lesión habitualmenthabitualment benigna, sin despreciar un benigna, sin despreciar un índice alto de recidivas y secuelas.índice alto de recidivas y secuelas.

2.2. Tratamiento funcional indicado para los Tratamiento funcional indicado para los deportistas:deportistas:

Reincorporación deportiva precoz y a mejor nivelReincorporación deportiva precoz y a mejor nivelMenos secuelas a los 3 y 6 mesesMenos secuelas a los 3 y 6 mesesMayor reducción de la laxitud Mayor reducción de la laxitud objectivaobjectivaIndiceIndice recidivas similaresrecidivas similares

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El tratamiento funcional es seguro, asociado a El tratamiento funcional es seguro, asociado a una recuperación más rápida y una recuperación más rápida y

particularmente indicado en una población particularmente indicado en una población deportivadeportiva

Reeducación Reeducación propioceptivapropioceptiva

Coordinación Coordinación neuromuscularneuromuscular

Tonificación Tonificación peroneosperoneos

Indicaciones y técnicas Indicaciones y técnicas quirúrgicasquirúrgicas

Casos con inestabilidad Casos con inestabilidad crónicacrónicaLesiones asociadas: Lesiones asociadas: tendones tendones peroneosperoneos u u otros, patología otros, patología osteocondralosteocondral......Rupturas grado III en Rupturas grado III en deportistas profesionales deportistas profesionales ante una demanda de ante una demanda de ellos

1.1. Reconstrucciones Reconstrucciones aprovechando los aprovechando los restos ligamentososrestos ligamentosos

2.2. Reconstrucciones Reconstrucciones utilizando tendones utilizando tendones vecinos: habitualmente vecinos: habitualmente peroneosperoneos.ellos .

Reconstrucción con restos del ligamentoReconstrucción con restos del ligamento

Reconstrucción con tendonesReconstrucción con tendones

Lesiones Lesiones condralescondrales::

Fracturas Fracturas osteocondralesosteocondrales

OsteocondritisOsteocondritis disecantedisecantedel astrágalodel astrágalo

Propuesta terapéutica a los defectos Propuesta terapéutica a los defectos condralescondrales::