TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA Dr. Jorge Francisco Prats AREA UROLOGIA FCM - UNCuyo

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICALA LITIASIS URICA

Dr. Jorge Francisco PratsDr. Jorge Francisco Prats

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TRATAMIENTO DE LA LITIASIS TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICAURICA

DETALLES EN GRALDETALLES EN GRAL

1.1. La litiasis urinaria afecta al 4-7% de la La litiasis urinaria afecta al 4-7% de la poblaciónpoblación

2.2. Frecuencia en aumento Frecuencia en aumento 3.3. Los trastornos pueden ser de:Los trastornos pueden ser de:

• ProducciónProducción• EliminaciónEliminación

• . En orina tiene dos formas: ácido úrico . En orina tiene dos formas: ácido úrico libre y urato, que forma complejos sobre libre y urato, que forma complejos sobre

todo con el sodio. todo con el sodio. • El urato de sodio es 20 veces más soluble El urato de sodio es 20 veces más soluble

en agua que el ácido úrico libre. en agua que el ácido úrico libre. • La solubilidad en solución acuosa ácida es La solubilidad en solución acuosa ácida es

la propiedad más importante en la la propiedad más importante en la formación de cálculos renales formación de cálculos renales


El ácido úrico proviene de dos fuentes:El ácido úrico proviene de dos fuentes:

1.1. Producción endógena dentro de los tejidos del Producción endógena dentro de los tejidos del organismo y la dieta exógena.organismo y la dieta exógena.

2.2. La limitación dietética de la ingesta de La limitación dietética de la ingesta de purinas (precursoras de la mayor parte purinas (precursoras de la mayor parte del ácido úrico) disminuía los niveles de del ácido úrico) disminuía los niveles de

ácido úrico sérico y urinarios. ácido úrico sérico y urinarios.

COMPOSICION DE LA LITIASIS URINARIA

CALCULOS NO CALCAREOS (20%)

1.-Purinas: (5-10%) •ácido úrico (C5H4N4O3)•ácido úrico dihidrato (C5H4N4O3.2H2O)•urato monohidrato monosódico (NaC5H3N4O3.H2O)•urato ácido amónico (NH4C5H3N4O3)

(0.2%)

•xantina (C5H4N4O)•2-8-dihidroxiadenina (C5H7N5O2).

•Acido úrico + oxalato de calcio

80%

20%

CALCULOS DE ACIDO CALCULOS DE ACIDO URICOURICO

GENERALIDADESGENERALIDADES

• Producto final del metabolismo de las Producto final del metabolismo de las purinas (constituyentes del ARN y ADN). purinas (constituyentes del ARN y ADN).

• 1/3 parte procede de los alimentos y 2/3 1/3 parte procede de los alimentos y 2/3 partes del metabolismo. partes del metabolismo.

• Uricemia normal: Uricemia normal: – 3,0 - 7,0 mg/dl hombres.3,0 - 7,0 mg/dl hombres.– 2,0 - 6,0 mg/dl mujeres.2,0 - 6,0 mg/dl mujeres.

• La mayor parte es excretado por los La mayor parte es excretado por los riñones. riñones.


1.1. La pKa es de 5,75.La pKa es de 5,75.

2.2. . La excreción persistente de orina a . La excreción persistente de orina a un pH menor de 5,75 contribuye a un pH menor de 5,75 contribuye a una mayor concentración del ácido una mayor concentración del ácido

úrico insoluble.úrico insoluble.

3.3. Excreción: 400 mg. diarios Excreción: 400 mg. diarios

4.4. El ácido úrico se mantiene en El ácido úrico se mantiene en solución por variaciones diurnas del solución por variaciones diurnas del pH urinario y por interacciones con pH urinario y por interacciones con

mucoide y urea.mucoide y urea.

• Acido débil - constante de disociación de 5,35. Acido débil - constante de disociación de 5,35. (URATO DE SODIO/ACIDO URICO LIBRE)(URATO DE SODIO/ACIDO URICO LIBRE)

• Con pH urinario inferior a 5,35 se encuentra Con pH urinario inferior a 5,35 se encuentra en forma no disociada (muy insoluble y en forma no disociada (muy insoluble y cristaliza como sustancia pura) cristaliza como sustancia pura)

• A pH superiores, puede disociarse y formar A pH superiores, puede disociarse y formar sales solubles con sodio o amonio. sales solubles con sodio o amonio.

• Los dos factores principales en la formación Los dos factores principales en la formación de litiasis de ácido úrico son la de litiasis de ácido úrico son la hiperuricosuria y el pH urinario.hiperuricosuria y el pH urinario.

FACTORES DE FACTORES DE CRISTALIZACIONCRISTALIZACION

CAUSAS DE DISMINUCION DE CAUSAS DE DISMINUCION DE pH URINARIOpH URINARIO

– Defecto en la síntesis de amoníaco Defecto en la síntesis de amoníaco en la célula tubular renal. en la célula tubular renal.

– Estados diarreicos y Estados diarreicos y enfermedades inflamatorias enfermedades inflamatorias crónicas.crónicas.•Disminución del volumen de orina Disminución del volumen de orina (deshidratación) (deshidratación)

•Disminución del pH urinario (pérdida Disminución del pH urinario (pérdida de bicarbonato a través de las heces)de bicarbonato a través de las heces)

– ““Litiasis úrica idiopática”. Litiasis úrica idiopática”. uricosuria y uricemia normales uricosuria y uricemia normales con pH ácido prolongado.con pH ácido prolongado.


1.1. La formación litiasica se facilita con La formación litiasica se facilita con períodos prolongados de acidez períodos prolongados de acidez

urinaria.urinaria.

2.2. Los individuos normales tienen Los individuos normales tienen variaciones del pH urinario llamadas “ variaciones del pH urinario llamadas “ mareas alcalinas posprandialesmareas alcalinas posprandiales” con ” con

un pH muy por encima de 6,5. un pH muy por encima de 6,5.

3.3. En general, los procesos de oxidación En general, los procesos de oxidación producen un exceso de acidez, por lo que producen un exceso de acidez, por lo que la mayor parte de la orina excretada por la mayor parte de la orina excretada por el ser humano promedio contiene más el ser humano promedio contiene más

ácido úrico libre. ácido úrico libre.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICATRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICAMODIFICACIONES DEL PHMODIFICACIONES DEL PH

1.1. Factores ambientalesFactores ambientales

2.2. Patologías como trastornos respiratorios , Patologías como trastornos respiratorios , cardiopatías, enfermedades cardiopatías, enfermedades

neoplásicas ,derivaciones urinarias,etc. neoplásicas ,derivaciones urinarias,etc. combinación de volumen urinario diario combinación de volumen urinario diario reducido , orina ácida e hiperuricemia.reducido , orina ácida e hiperuricemia.

3.3. Casi todos muestran una deficiencia Casi todos muestran una deficiencia parcial en la producción renal de amonio. parcial en la producción renal de amonio.

4.4. Si no se excreta amonio la orina Si no se excreta amonio la orina permanece más ácida.permanece más ácida.

CAUSAS DE CAUSAS DE HIPERURICOSURIAHIPERURICOSURIA

• Exceso de síntesis de ácido úrico Exceso de síntesis de ácido úrico en el organismo en el organismo – Gota Gota – Lisis tumoral (QT) Lisis tumoral (QT) – Síndromes mieloproliferativos (LM)Síndromes mieloproliferativos (LM)– PsoriasisPsoriasis– Sº Lesch-NyhanSº Lesch-Nyhan

CAUSAS DE CAUSAS DE HIPERURICOSURIAHIPERURICOSURIA• Defecto en la reabsorción en el Defecto en la reabsorción en el

túbulo renal. túbulo renal. – (probenecid - salicilatos - contrastes (probenecid - salicilatos - contrastes

yodados) yodados)

• Fármacos: Fármacos: – alcohol, ácido ascórbico, cafeína,

triamtereno, etambutol, levodopa, metildopa, ácido nicotínico, fenotiazinas y teofilina.


MENSAJE PARA RECORDARMENSAJE PARA RECORDAR

1.1. Hiperuricosuria relativa o una Hiperuricosuria relativa o una sobresaturación crónica de la orina sobresaturación crónica de la orina

con ácido úrico. con ácido úrico.

2.2. Excreción de orina excesivamente Excreción de orina excesivamente ácida. ácida.

3.3. Volumen reducido de orina..Volumen reducido de orina..

. .

TIPOS DE LITIASIS TIPOS DE LITIASIS URICAURICA

• COMPLICADASCOMPLICADAS• NO COMPLICADASNO COMPLICADAS

• ALTAS O BAJASALTAS O BAJAS• CON O SIN HIPERURICEMIACON O SIN HIPERURICEMIA

• VESICALESVESICALES• RENO-URETERALESRENO-URETERALES


PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA

1 – 1 – AsintomáticasAsintomáticas

2 – Sintomáticas2 – Sintomáticas

a) Infecciones: cólico renal séptico, pionefrosis, a) Infecciones: cólico renal séptico, pionefrosis, perinefritis, sepsis.perinefritis, sepsis.

b) No infecciosas: cólico renal.b) No infecciosas: cólico renal.

c) Hematuria asintomáticas, con alteraciones c) Hematuria asintomáticas, con alteraciones miccionales que semejan cistalgias de orinas claras.miccionales que semejan cistalgias de orinas claras.

3 – 3 – Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda. A veces la primera . A veces la primera manifestación de una litiasis es la anuria por manifestación de una litiasis es la anuria por obstrucción bilateral o de un riñón único.obstrucción bilateral o de un riñón único.

4 – 4 – Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia renal crónica.


TIPOS DE LITIASIS URICASTIPOS DE LITIASIS URICASa) a) Litiasis por ácido úrico idiopáticaLitiasis por ácido úrico idiopática: los : los pacientes no presentan hiperuricemia y la excreción pacientes no presentan hiperuricemia y la excreción diaria de ácido úrico es normal, por ej. diarreas diaria de ácido úrico es normal, por ej. diarreas crónica, con ileostomías y medicamentos para crónica, con ileostomías y medicamentos para acidificar la orina. acidificar la orina. b) b) La hiperuricemia asociada con urolitiasis por La hiperuricemia asociada con urolitiasis por ácido úricoácido úrico, como el caso de la gota, representa un , como el caso de la gota, representa un error congénito del metabolismo.error congénito del metabolismo.c) c) Litiasis Urica por perdida excesiva de aguaLitiasis Urica por perdida excesiva de agua, , por ej. transpiración excesiva o a pérdidas por ej. transpiración excesiva o a pérdidas gastrointestinales.gastrointestinales.d) d) Litiasis Urica por fármacos uricosúricosLitiasis Urica por fármacos uricosúricos ( salicilatos, tiazidas )( salicilatos, tiazidas )e) e) Litiasis Urica por consumo excesivo de Litiasis Urica por consumo excesivo de alimentos con alto contenido de purínas y alimentos con alto contenido de purínas y proteínasproteínas ( carnes rojas, sardinas ). ( carnes rojas, sardinas ).

TRATAMIENTOTRATAMIENTOBASESBASES

1.1. Incremento de la ingesta líquida diaria Incremento de la ingesta líquida diaria para aumentar la diuresis y diluir el para aumentar la diuresis y diluir el ácido úricoácido úrico..

2.2. Alcalinizar la orinaAlcalinizar la orina

3. Disminuir la excesiva excreción de 3. Disminuir la excesiva excreción de ácido úricoácido úrico


TRATAMIENTO TRATAMIENTO COMUN A TODO

1.1. AUMENTO DIURESISAUMENTO DIURESIS2.2. DIETA POBRE EN PURINASDIETA POBRE EN PURINAS

3.3. ALCALINIZACION DE ORINAALCALINIZACION DE ORINA • (Llevar pH entre 6,5 y 7 con bicarbonato (Llevar pH entre 6,5 y 7 con bicarbonato

de sodio, 1 g tres v/ al día )de sodio, 1 g tres v/ al día )• Acetozolamida ,250 mgAcetozolamida ,250 mg

• Si es hipertenso :3-6 gr. de citrato de Si es hipertenso :3-6 gr. de citrato de potasiopotasio

4. 4. HIPERURICEMIA:HIPERURICEMIA: allopurinol allopurinol de 300 a 600 mg. por día.de 300 a 600 mg. por día.


DiagnosticoDiagnostico1 – Radiología simple del aparato urinario. 1 – Radiología simple del aparato urinario.

2 – Urograma excretor. (ESCASO USO)2 – Urograma excretor. (ESCASO USO)

3 – Ecografía renal, 3 – Ecografía renal,

4 – TAC abdominal4 – TAC abdominal

5 – TAC helicoidal, seguridad para el 5 – TAC helicoidal, seguridad para el paciente por menos radiación y no utilización paciente por menos radiación y no utilización de medio de contraste.(de medio de contraste.(gold standard))

6 – Analítica sanguínea y urinaria.6 – Analítica sanguínea y urinaria.

TRATAMIENTO-ETAPASTRATAMIENTO-ETAPASCONSERVADORCONSERVADOR

• Cálculos de 4 a 5 mm. 50-80% Cálculos de 4 a 5 mm. 50-80% posibilidad de ser eliminados posibilidad de ser eliminados espontáneamente.espontáneamente.

• Depende de :Depende de :1.1. LocalizaciónLocalización2.2. FormaForma3.3. TamañoTamaño4.4. Infección urinaria o noInfección urinaria o no

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

ENDOUROLOGICOENDOUROLOGICO

• Extracción por vía endoscópica.Extracción por vía endoscópica.• Nefrolitotomía percútanea para Nefrolitotomía percútanea para

cálculos mayores de 2,5 cm ,en cáliz cálculos mayores de 2,5 cm ,en cáliz o pelvis renal. o pelvis renal.

• Litotricia endourològica (uréter Litotricia endourològica (uréter superior, medio, inferior)superior, medio, inferior)

• Litotricia vesicalLitotricia vesical

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

CIRUGIA CONVENCIONALCIRUGIA CONVENCIONAL• a) Pielolitotomía, a) Pielolitotomía, • b) Nefrolitotomía, b) Nefrolitotomía, • c) Nefrectomía parcial c) Nefrectomía parcial • d) Ureterolitomía. d) Ureterolitomía. • e) Nefrectomía totale) Nefrectomía total• F) CistolitolapaxiaF) Cistolitolapaxia

• Tiene algún papel en la actualidad?Tiene algún papel en la actualidad?

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