Tratamiento de Las Fracturas Del Segmento

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Volumen 3, Nmero 3 Jul.-Sep. 2007

medigraphic.com* Director de Educacin Mdica e Investigacin en Salud UMAE Hospital de Traumatologa y Orto-

pedia Lomas Verdes IMSS. Ex Jefe del Servicio de Ciruga de Columna. Profesor Titular delCurso de Postgrado para Mdicos Especialistas de Ciruga de Columna Vertebral de la UNAM.Encargado del rea de Educacin en Ortopedia para la AOSpine Latinoamrica Captulo Mxico.

Direccin para correspondencia:Dr. Federico Cisneros Dreinhofen. Blvr. Manuel vila Camacho esquina con Avenida Lomas Verdes S/N. Col. Ex-Ejido de Oro. Naucalpan de Jurez, Estado de Mxico. E-mail: [email protected]

Tratamiento de las fracturas del segmentocervical inferior (C3 a T1)

Federico Cisneros Dreinhofen*

Objetivos:

a) Revisar las distintas lesiones que puedenocurrir en el segmento cervical inferior.

b) Analizar su orden de estudio.c) Discutir su clasificacin.d) Proponer su tratamiento.

INTRODUCCIN

El esguince cervical es la lesinms frecuente en esta regin,mientras que las lesiones gravesen las que la vrtebra se fracturao conduce a inestabilidad son re-lativamente raras. No obstante, laincidencia de stas se ha visto in-crementada en las ltimas dcadas, debido a que en la actualidad los vehculospueden alcanzar fcilmente velocidades altas, a que se practican actividadesdeportivas ms intrpidas y un mayor riesgo de sufrir cadas por tener cada vezconstrucciones ms desafiantes, hablando arquitectnicamente y es en estostres mecanismos de produccin que se encuentran la mayora de las lesionesseveras del segmento inferior de la columna cervical.

En la produccin de las lesiones de la columna vertebral debemos de consi-derar que las actitudes intrpidas con falta de precaucin o con exceso de con-fianza son el comn denominador y ambas acciones pueden caer en el mismorubro de presentacin. Siendo en la columna cervical desastrosas.

En estas lesiones debemos de distinguir aquellas que se acompaan conlesin neurolgica, y si esta lesin es completa o incompleta, ya que de estodepende el pronstico de la calidad de vida del paciente.

En el Servicio de Ciruga de Columna del HTOLV, tenemos en promedio 30lesiones vertebrales traumticas severas de la columna cervical inferior por ao,lo que las coloca en una incidencia de 1.7 lesiones por cada 100,000 derechoha-bientes.1 Predomina ampliamente en el sexo masculino en una relacin de 4 a 1,y en pacientes jvenes en edad productiva.

El mecanismo de lesin ms frecuentemente reportado en nuestros pacien-tes es la cada de altura en donde se pueden distinguir tres variedades:

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1. Cada del sujeto de una altura, generalmente pacientes que se dedican a laconstruccin y que pierden el equilibrio desde los pisos superiores.

2. Aquellos que caen desde el nivel de la sustentacin, encontrndose en estegrupo los pacientes ancianos que llevan lesiones concomitantemente en cr-neo.

3. Lesiones ocasionadas por la cada de un objeto sobre la cabeza, muchasveces tambin en trabajadores de la construccin por la cada de materiales.

En segundo lugar se encuentran los accidentes automovilsticos, y dentro destos tambin encontramos tres tipos:

1. Volcadura del vehculo.2. Ocupante del vehculo, ya sea conductor o acompaante con o sin el uso del

cinturn de seguridad.3. Atropellamiento por vehculo en movimiento, pudiendo ser ste un automvil

o una motocicleta.

Y en tercer lugar encontramos los accidentes deportivos, que en muchas oca-siones pueden estar considerados en los mecanismos productores previos, peroclaramente se identifica en este grupo a los clavados efectuados en aguas pocoprofundas.

El hacer un nfasis en el mecanismo de la lesin nos sirve para establecerqu estructuras vertebrales estn afectadas y tratar de seguir el mecanismo deltrauma.

Una vez que tenemos un paciente con una lesin cervical baja, se debenestablecer prioridades en su manejo, siendo la primera de ellas asegurar una varespiratoria permeable y un estado circulatorio adecuado, pero tambin se debedeterminar en forma rpida el sndrome neurolgico que presenta el sujeto, ascomo solicitar el estudio radiogrfico en proyeccin lateral para identificar la le-sin, debiendo aclarar que este estudio por s solo permitir hacer el diagnsticoen la gran mayora de las lesiones de columna cervical.2

La exploracin neurolgica es indispensable en un paciente lesionado de lacolumna cervical, y debe de incluir la evaluacin de los reflejos osteotendinosos,la valoracin de la sensibilidad y de la fuerza muscular. Estas tres evaluacionesdeben de ser realizadas desde la porcin ms distal del organismo (pies) haciael cuello, sin dejar pasar la exploracin de los reflejos anal y bulbocavernoso,sobre todo en pacientes con una lesin medular parcial o completa, lo que per-mitir hacer un pronstico de la recuperacin del problema. En un paciente quese encuentra ntegro neurolgicamente y que conserva sus funciones de mic-cin y defecacin, no es necesario hacer estos procedimientos. El reflejo bulbo-cavernoso permite hacer un pronstico de la lesin medular: Dentro de las pri-meras 48 horas despus del trauma, la ausencia de este reflejo debe considerarseindicativa de choque medular y si ste se reinstala ser seal de que el choqueha terminado. Pero si despus de este lapso sigue ausente, estar traduciendoque la lesin medular se ha establecido y que ser definitiva.

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Se han buscado mltiples terapias que pudieran limitar o preservar la funcinde la mdula espinal; los estudios NASCIS (Nacional Acute Spinal Cord InjuryStudy)3-5 sembraron muchas esperanzas en la posibilidad de que con el uso degrandes dosis de metilprednisolona se lograra alguna mejora, pero los anlisisposteriores a la publicacin de los estudios nos hacen saber que no hay posibi-lidad de verificar los resultados obtenidos por los investigadores originales6,7 yque el uso de la metilprednisolona es muy limitado, sin haber obtenido mejoraalguna en los grupos con lesiones medulares completas. La indicacin que ha-bamos estado respetando era la de usarla en los pacientes con lesin medularincompleta, pero nuevamente la posibilidad de tener complicaciones; principal-mente la presencia de lceras gstricas, as como el peligro de infeccin sonmayores al beneficio que se obtiene, por lo que nos hemos abstenido de usarla,de hecho, consideramos que ahora la prescripcin de metilprednisolona a gran-des dosis est contraindicada en el paciente con lesin raquimedular; en cam-bio, restablecer las condiciones de oxigenacin y la reduccin de las lesionestraumticas preserva ms la estructura neurolgica que cualquier medicacinintentada hasta el momento, incluyendo en esto a los ganglisidos, a los blo-queadores de canales de calcio y de canales de potasio, lazaroide y naloxona,debiendo recordar que lo sucedido en animales, tanto con la metilprednisolonacomo con el lazaroide, no fue reproducible en humanos. En el futuro prximo, laposibilidad de utilizar clulas madre podr ser una nueva esperanza, pero habrque esperar a que los estudios experimentales apoyen esta posibilidad; en con-clusin, todava se sigue buscando alguna teraputica que sea factible de usarpara mejorar la condicin neurolgica del paciente. No slo el uso de clulasmadre, sino tambin la posibilidad de utilizar factores de crecimiento neuronales,sigue en investigacin.

Con un estudio radiolgico inicial en proyeccin lateral, si el diagnstico no sepudo establecer debe complementarse con estudios oblicuos y AP transoral conboca abierta, tambin puede hacerse una tomografa para evaluar la lesin seay la resonancia magntica para evaluar los tejidos blandos y la condicin de lamdula espinal sern un segundo paso una vez que el paciente se ha estabiliza-do metablicamente. Ambos estudios son complementarios y en el caso del TACnos sirve para clasificar la lesin que es el siguiente paso a realizar.

Clasificar la lesin siempre ha sido un problema, nadie est de acuerdo enaplicar un sistema de clasificacin especfico debido a que todos tienen sus limita-ciones; en una primera etapa en nuestro servicio, utilizbamos la clasificacin deBohlman que serva para diferenciar lesiones de columna cervical alta y baja, ascomo tambin las lesiones anteriores de las posteriores, en ese tiempo esta clasi-ficacin era satisfactoria, debido a que la preferencia para acceder quirrgicamen-te a la columna vertebral era mediante vas posteriores, independientemente delmecanismo de lesin o si sta afectaba elementos anteriores o posteriores.

Desde la introduccin de nuevas vas de acceso a la columna cervical, ascomo nuevos diseos de material de osteosntesis la clasificacin fue quedn-dose obsoleta, hacia 1986 apareci la clasificacin de Aebi-Morscher que corre-lacionaba las lesiones de elementos anteriores con accesos anteriores y los

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posteriores con posteriores, as como un grupo de lesiones para ser operadosen forma circunferencial.8 Esto demand de los cirujanos de columna el apren-der a hacer los accesos anatmicos por va anterior. Inmediatamente despusde esta clasificacin apareci la de Allen y Ferguson,9 la cual toma directamenteal mecanismo de la lesin y el desplazamiento de los fragmentos en el eje demovimiento de la columna cervical, aunque muy especfica para las lesiones enla evaluacin del paciente, en la prctica no es de tanta utilidad, debido a que enmuchas ocasiones inclusive ni el mecanismo puede establecerse, y la lesin seencuentra reducida al efectuar los estudios radiogrficos.

Hacer el diagnstico de la inestabilidad que tiene cada uno de los pacientes,individualizando la lesin, cobra inters, porque de esto depende la posibilidadde establecer la va de acceso quirrgico en caso de que se decida una ciruga.

El siguiente avance en las clasificaciones de las lesiones de la columna verte-bral fue el introducido por Denis,10 al describir una tercera columna de movimien-to, en la que se incluyen a los pedculos vertebrales, aunque fue diseada parala columna toracolumbar es aplicable a la columna cervical inferior, y nos permi-te tomar en cuenta la posibilidad de desplazamientos tridimensionales de laslesiones. En esta clasificacin los mecanismos no son iguales y es dependientedel anlisis de la TAC, pero permite diagnosticar rpido la lesin del paciente yconducir el tratamiento.

Otras clasificaciones estn actualmente en la posibilidad de establecerse comola mecanicstica de la AO, an en construccin.

LESIONES POR FLEXO-COMPRESIN

En una fractura por compresin, las cuales corresponden aproximadamente a35% de las lesiones de la columna subaxial11 incluye a las lesiones con mecanis-mos de lesin por compresin vertical y a las lesiones con flexin compresinanterior, debido al vector de fuerza que produce la lesin. Para su tratamientodebe de tomarse en cuenta el compromiso neurolgico del paciente y la condi-cin de estabilidad.

Estas lesiones afectan al cuerpo vertebral y a los discos intervertebrales endiferentes etapas:

La primera de ellas sera cuando se hunde solamente la plataforma superior,la segunda etapa corresponde al colapso de la plataforma vertebral con acua-miento del cuerpo vertebral, con los elementos posteriores solamente tensadossin ruptura. La tercera etapa corresponde a la fractura en gota de lgrima porflexin, con la separacin de un fragmento anteroinferior del cuerpo vertebral, yla posibilidad de una fractura lineal del cuerpo vertebral con distensin de loselementos posteriores. La etapa cuatro corresponde a una lesin en la que seacompaa de una retrolistesis de menos de 3 mm hacia el canal medular, conruptura de los elementos posteriores por distraccin. La etapa cinco correspon-de a la ruptura completa de la columna posterior por distraccin y la retropulsinde los fragmentos seos es de ms de 3 mm, correspondiendo a una fracturapor estallido.

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El mecanismo de compresin vertical resulta de una flexin directa de la ca-beza, y el vector productor se encuentra por adelante del eje craneovertebral.

El tratamiento de estas lesiones para las etapas 1 y 2, en las que no hayinestabilidad puede considerarse la aplicacin de un collarn cervical, prefiriendoque ste sea de tres puntos como lo es el SOMI, a partir de la etapa tres, en laque existe colapso vertebral y cifosis, con una prdida de la alineacin, pudiendoacompaarse de lesin del complejo ligamentario posterior, debe considerarsela estabilizacin quirrgica.

Las etapas subsiguientes de este mecanismo de flexocompresin frecuentementese acompaan de compromiso neurolgico e inestabilidad progresiva, por lo queestos pacientes son mejor tratados por ciruga de descompresin y fusin y debe deevaluarse la va anterior para corporectoma, aunque exista la posibilidad de afec-cin del complejo ligamentario posterior, en cuyo caso puede decidirse tambin unava posterior. La primera va debe ser la anterior, ya que con sta podemos restable-cer la estabilidad y la capacidad de carga de peso del cuerpo vertebral.

La invasin de fragmentos dentro del canal hace necesario su retiro, en cuyocaso es imprescindible abordar por va anterior.

La ciruga est indicada para los pacientes con lesin medular y con compre-sin medular por fragmentos para descomprimir los elementos neurales y evitarla progresin de la deformidad.

LESIONES POR EXTENSIN-DISTRACCIN

Estas lesiones son relativamente comunes, entre 8 y 22% de las lesiones de lacolumna cervical subaxial. Fueron descritas por Allen y Ferguson en relacincon la posicin del cuello al momento de la lesin y el vector lesionante mayor,con una hiperextensin, resultado de una cada hacia adelante o extensin delcuello en un traumatismo de cara. La lesin neurolgica no es rara y es debida aun pinzamiento cuando la mdula es comprimida entre la lmina y el borde pos-teroinferior de la vrtebra suprayacente al forzar el cuello en hiperextensin. Estalesin ocurre con mayor frecuencia en ancianos, quienes tienen diversos gradosde espondilosis que condiciona un conducto cervical estrecho, condicin queaumenta la morbimortalidad.

Se reconocen dos tipos:El primero en el cual el mecanismo de la fuerza de distraccin-extensin lleva

a una falla del ligamento longitudinal anterior y del disco intervertebral (o causauna fractura del cuerpo vertebral) permitiendo que la porcin anterior de la co-lumna se observe como libro abierto (etapa 1).

El segundo, es ms severo, en el cual el vector de fuerza contina actuando alprovocar la falla de la columna media y posterior, lo que radiogrficamente seobserva con una traslacin (retrolistesis); siendo una lesin muy inestable, aso-ciada con afeccin medular.

Deben obtenerse estudios radiogrficos de la columna cervical completa, paradescartar lesiones contiguas, la RMN y la TAC son de ayuda para detectar otraslesiones, sobre todo las del disco intervertebral.

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Para el tratamiento de estas lesiones, primero debemos de estabilizar el cue-llo, es posible utilizar un halo ceflico, sin embargo, hay que hacerlo con precau-cin por la posibilidad de afeccin del disco intervertebral y que con la traccinocasionemos una sobredistraccin. La mayora de los pacientes con lesiones enetapa 1 se tratan con artrodesis intercorprea anterior con restitucin de la ban-da de tensin anterior con placas, las lesiones tipo 2 con falla del complejo liga-mentario posterior pueden requerir de un acceso combinado, son lesiones difci-les de reducir por va anterior y pueden requerir de la fusin posterior primeropara reducir y estabilizarlas; algunas de ellas requieren de fusin anterior conplaca para restablecer la banda de tensin anterior.12

LUXACIN FACETARIA

Las luxaciones facetarias ocurren como resultado de un traumatismo muy seve-ro a la columna cervical y tiene una elevada asociacin con compromiso neuro-lgico. El estado del complejo ligamentario posterior es con mucho el responsa-ble de la estabilidad de la columna cervical. Los aspectos crticos de la estabilidadde la columna cervical dependen de la integridad de las facetas articulares, ascomo de los tejidos blandos posteriores, incluyendo las cpsulas facetarias, losligamentos supra e interespinosos, ligamentos amarillos y ligamento longitudinalposterior; estos elementos posteriores conforman una banda de tensin queacta contra el movimiento hacia adelante producido por la flexin del cuello.

La clasificacin de Allen y Ferguson es de utilidad para caracterizar el meca-nismo y severidad de las lesiones. En este sistema, el mecanismo condicionantede la luxacin facetaria se describe como una flexodistraccin. Las primerasetapas de esta lesin resultan en una traccin de los tejidos blandos posteriorescon amplitud del espacio interespinoso y una cifosis del segmento. A continua-cin se observar una luxacin facetaria unilateral, y en las lesiones ms seve-ras, ocurrir una luxacin facetaria bilateral con desplazamiento severo.

Otro mtodo para describir estas lesiones es utilizando los estudios radiogr-ficos, estableciendo las lesiones como subluxaciones, empotramiento de las fa-cetas y luxaciones reales, stas ms que tratarse de verdaderas entidades, re-presentan puntos a lo largo de la continuidad de las lesiones con un aumento dela inestabilidad.

El empotramiento de las facetas se define como el contacto punta a punta delos procesos articulares superior e inferior con cifosis asociada y apertura de ladistancia interespinosa. La luxacin unifacetaria puede mostrar en la radiografalateral una traslacin anterior de 25% de la vrtebra ceflica sobre la vrtebracaudal y manifestar una deformidad rotacional del segmento que es mejor ob-servado en la radiografa AP o en la TAC. La luxacin facetaria bilateral estpresente cuando el proceso articular inferior se coloca anterior al proceso articu-lar superior a ambos lados de la columna, en luxaciones bilaterales la cantidadde traslacin anterior del cuerpo vertebral superior es mayor de 25%.

Las fracturas de las facetas articulares no son raras, pueden observarse en laTAC y con mayor frecuencia se asientan en la faceta superior, pudiendo incluir la

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fractura de las masas laterales que comprende a la fractura de la lmina o facetay el pedculo del mismo lado.

Los estudios radiogrficos deben de incluir a toda la columna cervical, la TACdebe usarse para estudiar el patrn de la fractura y para visualizar reas dedifcil evaluacin radiogrfica, la RMN en aquellos pacientes con dficit neurol-gico o en los que se realizan maniobras de reduccin.

Para su tratamiento, las subluxaciones que generalmente no se acompaande dficit neurolgico, cuando estn bien reducidas, pueden ser tratadas conuna ortesis externa durante tres meses con vigilancia a travs de radiografasseriadas para descartar la aparicin de inestabilidad progresiva, pero si la lesinse mantiene estable, se puede retirar la ortesis al cabo de este tiempo. En gene-ral, las lesiones que afectan al complejo ligamentario posterior tienen un altogrado de inestabilidad, por lo que al terminar el tratamiento conservador de unalesin estable deben obtenerse estudios dinmicos de la columna cervical, y sise detecta algn dato de inestabilidad, deber de fusionarse.

El tratamiento de la luxacin unifacetaria sigue siendo controversial, diferen-tes escuelas proponen distintas conductas a seguir; una primera estableceque la lesin no es inestable, ya que la faceta se encuentra en una condicinde estabilidad pero en una posicin anormal que es muy difcil de reducir pormaniobras externas, por lo que recomienda su reduccin abierta y fusin. Otracorriente es intentar la reduccin con la aplicacin de traccin ceflica con elpaciente consciente y en caso de lograrse la reduccin, colocar una inmovili-zacin rgida hasta la curacin de la lesin. Escuelas anteriores recomenda-ban solamente la inmovilizacin, sin embargo, esto puede permitir atrapamien-tos radiculares debido a que el foramen neural reduce mucho su luz y en algunoscasos puede presentarse inestabilidad tarda. Las escuelas actuales recomien-dan la reduccin y el tratamiento con fusin espinal, tanto por va posteriorcomo por va anterior.

Las luxaciones bilaterales o aqullas con empotramiento son lesiones ines-tables y requieren de reduccin y fusin quirrgica. La reduccin puede inten-tarse antes de decidirse por la ciruga ante un paciente consciente, con contro-les radiogrficos en serie y evaluacin neurolgica repetida conforme seincremente el peso. El intento de reduccin debe de suspenderse si se obser-va cualquier deterioro neurolgico, si se observa sobredistraccin de la colum-na o si no progresa la reduccin. Una reduccin cerrada puede obtenerse en60% de los casos.

Es necesario obtener una imagen de RMN para intentar una reduccin cerra-da, esto con la finalidad de determinar integridad de los discos intervertebrales yevitar la sobredistraccin.

Si el paciente no es candidato a una reduccin cerrada de la lesin cervical,sta debe efectuarse en forma abierta, en cuyo caso la RMN es de utilidad tam-bin para descartar una lesin del disco intervertebral, y con ello decidir la va deacceso anterior.

La va ms comnmente empleada es una reduccin posterior y fusin instru-mentada. Si est documentada una hernia discal traumtica estar indicada una

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descompresin anterior antes de la reduccin, en esta situacin el paciente re-quiere de una ciruga circunferencial para alcanzar la descompresin, estabiliza-cin y fusin.13

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA COLUMNA CERVICOTORCICA14

Las fracturas de la transicin cervicotorcica corresponden aproximadamentea 9% de las lesiones cervicales. En la evaluacin inicial, estas lesiones puedenser pasadas por alto cuando no hay compromiso neurolgico, ya que existedificultad para obtener radiografas adecuadas para visualizarlas, particular-mente en pacientes musculosos y obesos o en aqullos en los que no se pue-de hacer una exploracin adecuada por intoxicacin alcohlica o cuando seacompaan de prdida del estado de conciencia por un traumatismo craneo-enceflico, asociacin que se presenta hasta en 85% de los casos.15 Esta zonade transicin est en riesgo, ya que a ese nivel se modifica la biomecnicaentre una regin mvil (cervical) y una regin rgida (torcica), por lo que tam-bin se presentan dificultades para manejarlas con una inmovilizacin rgida,por lo que para lesiones inestables y en pacientes con dficit neurolgico, laestabilizacin quirrgica est indicada.

Los estudios radiogrficos de esta regin, deben permitir ver la plataformasuperior de T1, el espacio intervertebral de C7-T1, as como las facetas articula-res posteriores de este ltimo nivel. En caso de que estas estructuras no seanvisualizadas, podr optarse por la proyeccin de nadador. Sin embargo, se re-quiere de mucha experiencia en la interpretacin de esta toma radiogrfica, yaque existe superposicin de muchas estructuras, en nuestra experiencia estaproyeccin es de poca utilidad y en los casos en los que se tiene duda diagns-tica de lesin en la transicin est indicada la realizacin de una TAC con re-construcciones sagitales. En pacientes con sospecha de lesin ligamentaria puedeser de utilidad la RMN, cualquier aumento de la distancia interespinosa o imagende subluxacin facetaria necesita evaluarse para descartar una lesin del com-plejo ligamentario posterior.

El tratamiento de las lesiones de la transicin cervicotorcica depende de lacondicin de estabilidad de cada fractura. Se consideran fracturas estables a lasfracturas de los procesos espinosos (fractura de los paleadores), fracturas de lalmina, fracturas estallido estables y fracturas de las facetas sin subluxacin ypueden ser tratadas con una ortesis externa cervicotorcica. Los pacientes conlesiones inestables, como las luxaciones facetarias, fracturas-luxaciones o frac-turas estallido inestables as como los pacientes con compromiso neurolgicosern mejor tratados quirrgicamente.

Las opciones de tratamiento quirrgico dependen de la localizacin de laslesiones. Los accesos anteriores estn indicados en forma primaria para lesio-nes de la columna anterior como en las fracturas por estallido con compromisodel canal y dficit neurolgico. La complejidad anatmica de la regin hace esteacceso muy demandante; en un paciente con cuello largo y delgado un abordajecervical anterior bajo es factible de realizar, sin embargo, en muchos pacientes

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se requiere de alguna forma de esternotoma, sobre todo para lesiones de lasegunda o tercera vrtebras torcicas. El acceso posterior es el ms amplia-mente utilizado para el manejo de estas lesiones, sobre todo ahora que se cuen-ta con implantes que permiten la colocacin de tornillos pediculares o facetariosque han mostrado altas tasas de xito.

RESULTADOS

El resultado depende en forma inicial del compromiso neurolgico que se pre-senta en estos pacientes, es evidente que es menos satisfactorio en los casosde lesin medular completa. Para aqullos con lesiones medulares incompletasse obtiene un grado variable de mejora. En forma subsiguiente el resultado de-pende de la condicin de estabilidad de la fractura para las lesiones estables conmnima deformidad el resultado es satisfactorio, los pacientes que desarrollancifosis progresiva o deformidad pueden aquejar dolor crnico.

Aquellos pacientes tratados quirrgicamente en quienes se restablecen lascondiciones de estabilidad tienen un resultado satisfactorio y obtienen consoli-dacin de la fusin en tasas que se han reportado hasta entre 90 y 100% de loscasos.

COMPLICACIONES

La presencia de complicaciones en estos pacientes con lesiones traumticas dela columna cervical subaxial dependen tambin del compromiso neurolgico delpaciente, siendo que los lesionados raquimedulares con cuadripleja tienen perse mayor propensin a complicaciones pulmonares, urinarias, digestivas y de lapiel con formacin de lceras de presin.

Desde el punto de vista seo existe la posibilidad de pseudoartrosis, dolor,deterioro neurolgico, inestabilidad y deformidad progresiva, en sujetos ancia-nos el pull out de los tornillos y la infeccin.

En relacin con el acceso quirrgico anterior en forma temprana existe la posi-bilidad de lesin de rganos vitales como el nervio larngeo recurrente, esfago,trquea, as como de lesiones vasculares como la cartida y la yugular, que si bienson lesiones poco frecuentes, estn reportadas. En forma tarda, existe la posibili-dad de desanclaje de los implantes con prdida de la reduccin/fijacin.

La mortalidad en el postoperatorio es baja, sin embargo alcanza a ser entre 7y 20% en los pacientes con lesin medular completa, y entre ms alto es el nivelde la cuadripleja ms pobre el pronstico de supervivencia.

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