Tratamiento de las secuelas de las quemaduras: aspectos generales

Tratamiento de las secuelasde las quemaduras:aspectos generales

K. Chekaroua, J.-L. Foyatier

El tratamiento de las secuelas de las quemaduras debe responder a dos imperativosterapéuticos: uno funcional y otro estético. La cirugía reparadora de estas lesiones puedeplantearse en el momento en que las cicatrices se consideren maduras y estables en eltiempo. El uso de un tratamiento farmacológico durante este período permitirá disminuirel cortejo de síntomas que suele asociarse a las secuelas de las quemaduras. Lacrenoterapia tiene como interés mejorar la flexibilidad de los tejidos y facilitar lascondiciones quirúrgicas posteriores. En los casos en que las secuelas de las quemadurasson responsables de una afectación funcional o de una alteración del crecimiento en elniño, podría iniciarse la cirugía de manera precoz. Sea cual sea el plazo del tratamientode las secuelas de las quemaduras, los métodos que con más frecuencia se emplean sonlos colgajos locales (Z, tridente, etc.) o los injertos de piel.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Secuelas de quemaduras; Quemaduras; Tratamiento de las quemaduras

Plan

¶ Introducción 1

¶ Secuelas cutáneas 1Cicatrices distróficas 1Cicatrices disestésicas 2Cicatrices discrómicas 2Cicatrices hipertróficas y queloides 2Retracciones y bridas 2Degeneración cicatrizal 3

¶ Secuelas de los elementos subcutáneos 3

¶ Métodos terapéuticos 3Tratamientos médicos 3Tratamiento quirúrgico 4

■ IntroducciónEn los países desarrollados, la mejoría en el trata-

miento médico de las quemaduras ha permitido dismi-nuir las secuelas funcionales y estéticas. La calidad y larapidez del tratamiento inicial tienen una influenciadeterminante sobre la importancia y la gravedad dedichas secuelas.

En el estadio de la reparación, la valoración precisa delas lesiones permite proponer las diferentes fases quirúr-gicas en un orden lógico. La restauración de la función

activa y pasiva son las primeras prioridades y, posterior-mente, las fases de reparación con fines estéticos. Lastécnicas de reconstrucción son múltiples, desde las mássencillas hasta las reconstrucciones complejas queutilizan todas las técnicas de cirugía plástica y estética.La cirugía de las secuelas de las quemaduras es unaescuela de paciencia y perseverancia, tanto para elcirujano como para el paciente. La duración de lareparación es de varios años en los casos más graves yes necesario lograr una buena colaboración de losenfermos durante todo este período.

■ Secuelas cutáneas

Cicatrices distróficasA menudo se encuentra fragilidad cutánea a nivel de

las cicatrices de quemadura, tanto después de unacicatrización dirigida como después de un injerto depiel. Tras la quemadura, la piel cicatrizal pierde suflexibilidad y su elasticidad y suele estar seca. En caso deinjerto, la fragilidad depende del grosor del mismo, asícomo de la conservación de la dermis y del tejidosubcutáneo. Es en las zonas articulares de los miembrosy en las regiones cuyas estructuras óseas son superficia-les donde se encuentran los problemas de fragilidadcicatrizal. Se observan lesiones de tipo ulceración únicao

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1Cirugía plástica reparadora y estética

múltiple, normalmente de pequeño tamaño. Su evolu-ción está marcada por una tendencia a la recidiva. Amenudo se relacionan con un traumatismo menor.

Los cuidados locales permiten la cicatrización, pero,en caso de recidiva crónica de estas heridas, la únicasolución suele ser la sustitución cutánea.

Cicatrices disestésicasLa piel, auténtico órgano de los sentidos, posee una

multitud de receptores y de terminaciones nerviosas.Es frecuente encontrar alteraciones de la sensibilidad

cutánea a nivel de la región quemada. En general sontransitorias y dependen de la profundidad inicial de laquemadura y del tratamiento realizado. Las quemadurasprofundas y con injerto suelen presentar una hiposen-sibilidad que mejora de manera progresiva.

Las lesiones de las terminaciones nerviosas explicanestas alteraciones de la sensibilidad. A veces, un creci-miento nervioso anárquico y desorganizado es responsablede estos fenómenos de hipersensibilidad. En caso demolestias muy intensas, la aplicación de un tratamientoneuroléptico puede mejorar dichos fenómenos.

Cicatrices discrómicasCasi siempre existen diferencias en la coloración y en

la textura entre una cicatriz de quemadura y la pielsana.

Estas variaciones pueden ser muy discretas o, por elcontrario, muy visibles, con un auténtico efecto mosaicomuy antiestético (Fig. 1).

La evolución del color de una secuela de quemadurano puede preverse al principio. No obstante, existenmétodos que hay que aplicar desde la fase aguda deltratamiento de la quemadura con el fin de optimizar elaspecto cicatrizal final. Entre los factores que limitan laevolución discrómica de los injertos, el más importantees la elección del lugar de la extracción. Para las quema-duras de la cara, el mejor lugar de extracción es el cuerocabelludo y debe utilizarse sistemáticamente. Los injer-tos extraídos en las piernas y en los brazos suelen estarpigmentados y hay que evitarlos para injertar la cara. Laprotección solar de las zonas quemadas y de los injertostambién es necesaria durante varios años.

No existe ningún tratamiento médico eficaz para lasdiscromías. El uso de tatuajes y de maquillaje permite

disminuirlas. En ocasiones puede realizarse una exéresissi se trata de una zona pequeña. La sustitución de launidad anatómica entera en las secuelas discrómicas dela cara es la mejor solución, pero su realización esdifícil.

Cicatrices hipertróficas y queloides

Las cicatrices hipertróficas tras quemadura se caracte-rizan por una cicatriz eritematosa, pruriginosa, abom-bada y de escasa elasticidad (Fig. 2).

Suelen evolucionar favorablemente en un plazovariable de 1-2 años, con desaparición de la inflamacióny disminución del grosor. Son raras a nivel de las zonasde injerto; sin embargo, pueden aparecer en la uniónentre el injerto y la piel sana o a nivel de los sitios deextracción.

La compresión permanente con ropa u ortesis adap-tadas, los masajes y las curas termales son los trata-mientos fundamentales. Debe evitarse la aplicación decorticoides dérmicos en pomada sobre grandes superfi-cies, pues pueden generar efectos sistémicos, atrofias ydiscromías.

En caso de persistencia de cicatrices inflamatorias másallá de 2 años, las propuestas terapéuticas son restringidasy el riesgo de recidiva, elevado. Los nódulos de escasasuperficie pueden beneficiarse de una exéresis y de plastiaslocales seguidas de compresión precoz. Asimismo, lasplacas queloides amplias pueden beneficiarse de unaexéresis y de la colocación de una dermis artificial injer-tada de manera secundaria. Esta técnica reciente muestraresultados variables y aún está por evaluar. El tratamientode las bridas y la corrección de las retracciones cutáneassuelen ser intervenciones esenciales para tratar las cicatriceshipertróficas que a menudo se automantienen por eldéficit cutáneo.

Retracciones y bridas

Las remodelaciones cicatrizales y la propia contrac-ción de los injertos de la piel producen retracciones ybridas cicatrizales tras las quemaduras. Representan lamayoría de las secuelas de estas últimas, tanto desde elpunto de vista estético como funcional. Su tratamiento

Figura 1. Secuelas de quemaduras de la cara. Discromía de losinjertos de piel fina colocada en el tratamiento inicial.

Figura 2. Secuelas de quemaduras de la cara y del cuello.Cicatrices hipertróficas.

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2 Cirugía plástica reparadora y estética

recurre a las técnicas de cirugía plástica, que permiten elalargamiento de estas cicatrices o la sustitución parcialo total de la placa cicatrizal en cuestión.

Las retracciones pueden ir desde la simple brida sinafectación funcional hasta la larga placa cicatrizalretráctil. En el niño en edad de crecer, el tratamiento deeste tipo de retracciones constituye una urgencia tera-péutica, pues la fibrosis debida a dichas retraccionespuede impedir el buen desarrollo de algunas regionesdel cuerpo del niño (Figs. 3 y 4).

La liberación de estas bridas y retracciones requiere laincisión y escisión de los tejidos fibrosos hasta el planosano, graso o aponeurótico. Produce pérdidas de sustancia,a menudo mayores de lo previsto, reflejo de la retraccióncicatrizal característica de las secuelas de quemaduras. Losmedios más empleados para cubrir las pérdidas de sustan-cia creadas de esta forma son los injertos de piel total y loscolgajos locales o regionales.

Degeneración cicatrizal

La aparición de una ulceración crónica sobre unacicatriz antigua de quemadura, sin antecedente traumá-tico, debe hacer pensar en la posibilidad de un cáncer;suele tratarse de un epitelioma espinocelular de escasa

diferenciación. Es importante realizar ante la menorduda una biopsia de la lesión sospechosa para su análi-sis anatomopatológico.

■ Secuelas de los elementossubcutáneos

Las secuelas subcutáneas de las quemaduras se rela-cionan con la profundidad inicial de la quemadura quesufre destrucción de los tejidos profundos. A vecesproducen graves mutilaciones de compleja reparación.Las consecuencias de la cicatrización cutánea patológicason las secuelas secundarias tendinosas y osteoarticula-res. Son frecuentes las retracciones tendinosas, lasluxaciones y subluxaciones articulares a nivel de lasmanos y de los pies. Las retracciones cutáneas graves anivel de las regiones articulares pueden producir unaauténtica artrodesis fisiológica con riesgo de anquilosisa largo plazo. El tratamiento quirúrgico precoz de estasretracciones cutáneas asociado al tratamiento pormédicos rehabilitadores permite tratar estos problemasarticulares y tendinosos funcionales.

■ Métodos terapéuticos

Tratamientos médicosEl tratamiento médico tiene como principal objetivo

la mejoría del cortejo de síntomas asociados a lassecuelas de las quemaduras.

Los antihistamínicos resultan útiles para el tratamientodel prurito. Éste es constante en las cicatrices de quema-duras en estadio inflamatorio e hipertrófico. La intensi-dad del prurito puede ser invalidante con insomnio,lesiones de rascado, sobreinfección, etc.

La desaparición de los síntomas suele producirse a lavez que la maduración de la cicatriz.

La aplicación local de corticoides, de cremas hidratan-tes, de ropa compresiva y las curas termales son losprincipales tratamientos de estos síntomas.

La inyección electiva intracicatrizal tiene bastanteinterés en las cicatrices de pequeñas dimensiones de lacara.

La presoterapia se utiliza de forma precoz desde lacicatrización de las lesiones iniciales. Se considera quesólo las quemaduras que han cicatrizado en más de3 semanas o que han sido injertadas necesitan unapresoterapia. Ésta permite, mediante la compresióncontinua de las zonas cicatrizales, disminuir el riesgo deevolución hacia el modo hipertrófico [1]. Gracias alvaciamiento permanente del lecho capilar de la regióntratada, la comprensión hace posible que disminuya lafase inflamatoria asociada a la cicatrización. Se haestablecido que a partir de 10 mmHg, existe una com-presión suficiente para vaciar las redes capilares.

La ropa compresiva se confecciona a medida y habráque adaptarla de forma regular, pues su eficacia dismi-nuye en algunos meses. La duración de la compresiónes variable y depende del tiempo necesario para que lascicatrices maduren. A nivel de la cara, se utilizanmáscaras transparentes termoformadas que permitenverificar la eficacia de la compresión (Fig. 5).

La fisioterapia es necesaria en todos los estadios deltratamiento del quemado, pues las movilizacionesactivas y pasivas mantienen la flexibilidad tisular yarticular y luchan contra las retracciones.

Figura 3. Secuelas de quemaduras del cuello. Bridas cervicalesque producen una alteración funcional.

Figura 4. Secuelas de quemaduras de la cara. Retraccionesperibucales con microstomía. Retracciones periorbitarias conmicroftalmía.

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Cuando la cicatriz está suficientemente madura, losmasajes permiten liberar las adherencias fibrosas cicatri-zales y hacer que la piel esté más flexible y más móvil.El masaje de la cicatriz debe evitar los roces, fuente deulceraciones y de heridas, y debe corresponder más biena la movilización cicatrizal de tipo «rodado-palpado»controlando el blanqueo de las lesiones. El uso de calorpermite relajar los músculos y hacerlos más flexiblespara permitir el masaje.

Curas termales: las duchas filiformes mejoran elaspecto de las cicatrices y aceleran su maduración.

Tratamiento quirúrgicoLa reparación de las secuelas de quemaduras puede

iniciarse en cuanto se considere que las cicatrices sonmaduras y estables, es decir, en un promedio de 2 años.

Durante toda la fase inflamatoria de la cicatrización,es «urgente esperar» desde el punto de vista quirúrgico,pero hay que seguir a los pacientes con regularidad paradetectar de forma precoz una afectación funcional o unadeformación que pueda justificar una intervenciónprecoz.

El tratamiento de las secuelas de quemaduras sueleestar marcado por la longitud y por el carácter molestodel mismo. Algunas reparaciones requieren varias fasesquirúrgicas espaciadas por períodos de rehabilitaciónque pueden durar varios años. Por tanto, convieneestablecer con el paciente, en la primera cita, unesquema claro y coherente del conjunto del trata-miento, con el fin de que comprenda los objetivos poralcanzar, las molestias y el tiempo necesario.

Incisiones o escisiones

Las incisiones y escisiones tienen como objetivo laliberación de las bridas y de las retracciones cicatrizales.

Estos fenómenos están relacionados con la presenciade una fibrosis cicatrizal que afecta al plano cutáneo ysubcutáneo. La incisión del conjunto de este tejidofibrótico hasta conseguir un plano tisular sano esindispensable para que la intervención sea completa. Laamplia separación de los bordes de la incisión trasliberar las retracciones demuestra la eficacia de laintervención realizada y del déficit de tejidos preexis-tente. Las secuelas antiguas pueden acompañarse defibrosis aponeurótica, muscular o de retracciones tendi-nosas que requieran intervenciones de alargamiento deestos elementos, aunque la mayoría de las veces lasimple liberación cutánea es suficiente.

Los métodos de recubrimiento de la pérdida de sustanciacreada dependen de la cantidad de tejido necesario para surelleno. De forma clásica, se han tratado las pequeñasbridas con plastias locales, mientras que las retraccionesprecisaban la realización de injertos o de colgajos. Amenudo resulta útil diferir el recubrimiento de las pérdidasde sustancia 8-10 días para favorecer el aflojamientocompleto de las retracciones.

Plastias

Permiten el tratamiento de las bridas lineales rodeadasde piel sana mediante el uso de colgajos cutáneos detransposición o de traslación. El interés de las plastiascutáneas es el de suprimir las bridas intercalando colgajosde piel sana en el seno de la cicatriz. Las plastias en Z, enIC y en tridente son las más empleadas. Permiten a la vezaumentar la longitud de la cicatriz y romperla, para hacerposible su mejor integración estética dentro de la regiónimplicada.

Colgajos de dermis artificial

Su empleo en las quemaduras profundas tiene comoobjetivo limitar las secuelas debidas a la desaparición dela dermis mediante el aporte de un sustrato capaz dedesarrollar las mismas propiedades de elasticidad y desoporte que la dermis fisiológica [2, 3]. Debe permitir ladisminución de las secuelas cicatrizales, preservando loslugares habituales de donación de injertos de piel totalo de colgajos.

Se han desarrollado dos tipos de dermis artificial: unadermis humana liofilizada Alloderm y la dermis artificialIntegra, la que más se emplea. Esta última se produce apartir de una matriz de colágeno bovino asociada aglucosaminoglucanos; el objetivo es que se colonicesecundariamente por los fibroblastos y los neovasos delpaciente receptor hasta componer, desde el punto devista histológico, una neodermis parecida a la dermishumana.

Se compone de dos capas superpuestas: una profunda,que contiene la matriz, y otra superficial, constituida poruna hoja de silicona protectora que desempeña el papel deepidermis transitoria. Las dos capas son al principio sólidasy están íntimamente pegadas la una a la otra. El colágenobovino se destruye de forma progresiva; los fibroblastos delpaciente receptor lo reemplazan por una matriz sintetizada.Al cabo de 15-21 días durante los cuales hay que lograruna inmovilización perfecta de la zona injertada, se retirala hoja de silicona y se sustituye por un autoinjerto de pielfina.

En la actualidad, el Integra se utiliza ampliamente enel tratamiento de las quemaduras profundas en estadioagudo y, con menos frecuencia, en el tratamiento de lassecuelas. El principal inconveniente de estas dermisartificiales consiste en su gran sensibilidad a la infec-ción, que hace que su empleo resulte delicado. Enreconstrucción, su ventaja es la simplicidad técnica deuso, pero los resultados estéticos son claramente menossatisfactorios que los logrados con las técnicas de injertode piel total y de colgajos. Las indicaciones debenlimitarse a los tratamientos de zonas funcionales, enespecial a nivel de los miembros.

Injerto de piel

El injerto de piel constituye un medio fundamentalen el arsenal terapéutico disponible para el tratamientoquirúrgico de las secuelas de quemaduras.

Figura 5. Secuelas de quemaduras de la cara en estadio infla-matorio. Máscara compresiva.



Aunque posee una falsa reputación de ser sencillo,sólo da buenos resultados cosméticos en caso de reali-zación minuciosa, de tratamiento total y de indicacionesrigurosas.

Se diferencian tres tipos de injertos útiles para lassecuelas de quemaduras: los injertos de piel total, losinjertos semigruesos y los injertos compuestos.

Piel total

Permite lograr resultados incomparables en la repara-ción de regiones en las que la piel es fina, como eldorso de la mano y la cara. El grosor, la textura y elcolor son parecidos a los tejidos de origen. Su grosorrelativo permite evitar los fenómenos de retraccióncicatrizal frecuentes en los injertos de piel fina. Lasupervivencia del injerto depende de numerosos factores(eliminación del panículo adiposo de la piel, vasculari-zación del sitio receptor, inmovilización de la regióninjertada durante los primeros días tras la operación) yde ello dependerá el resultado estético final (Fig. 6).

La expansión cutánea ha permitido lograr injertosmuy amplios y reducir las secuelas de las zonas deextracción.

Piel gruesa

Los injertos de piel gruesa tienen un espesor de6-8 décimas de milímetro y su extracción se realizamediante dermátomo eléctrico. Este tipo de injerto seacerca a los injertos de piel total con poca retracción,pero ofrece peores resultados en lo que respecta a latextura y al color. El lugar de la extracción se cubre conun injerto de piel fina para permitir una cicatrizaciónrápida y unas secuelas aceptables. Se trata de unaalternativa a los injertos de piel total, de realización mássencilla, y que no precisa una expansión previa para losinjertos sobre grandes superficies.

Injertos compuestos

Los injertos de cintas de cuero cabelludo se utilizanpara la reconstrucción de las cejas. Los lugares donantesson temporales y occipitales.

La orientación de la extracción es primordial para queel sentido de crecimiento de los pelos se adapte al sitioreceptor.

Los injertos condrocutáneos se utilizan sobre todopara la reconstrucción de regiones de pequeño tamañoque requieren una armadura semirrígida: son las dife-rentes unidades de la punta de la nariz, del pabellónauricular y el párpado inferior. Los injertos suelenprovenir del pabellón auricular, a nivel de la concha, dela fosa triangular o de la raíz del hélix.

Colgajos

Los colgajos se utilizan cada vez que hay que aportarun tejido vascularizado. Son locales o regionales si lostejidos vecinos lo permiten, o a distancia si no existeotra posibilidad. Según las necesidades, el colgajo podráaportar diferentes tipos de tejido (piel, músculo, hueso).

Colgajos locales

Son la principal técnica de tratamiento de las bridasy retracciones de pequeño tamaño. Permiten corregir eldéficit cutáneo generado por la secuela de la quema-dura. La necesidad de presencia de tejido sano en laproximidad inmediata de la zona por tratar es el factorque limita el uso de estos colgajos locales. Los másempleados son los colgajos de transposición en IC, enZ o en tridente.

Colgajos locales

Se pueden utilizar todos los tipos: cutáneo, fasciocu-táneo, muscular o musculocutáneo. Permiten la sustitu-ción de mayores zonas cicatrizales y, en caso denecesidad, poseen un considerable grosor de tejido(Fig. 7).

Colgajos libres

Cuando no se pueden poner colgajos locorregionales,se recurre a los colgajos libres. Éstos permiten el recu-brimiento de cualquier región del cuero con tejidossimples o compuestos. Su realización es más delicadaque la de los colgajos con pedículo, por lo que convienelimitar su indicación a los casos en los que las otrastécnicas no se pueden utilizar o han fracasado. Lasindicaciones más habituales son el recubrimiento deuna exposición ósea o articular de los miembros infe-riores.

Figura 6.A. Secuelas de quemaduras de la cara. Discromía de las cicatri-ces.B. Escisión de la unidad estética de la frente.C. Injerto de piel total expandida de origen supraclavicular.D. Resultado tras 1 año. La parte superior de la frente se habeneficiado de una exéresis seguida de un adelanto del cuerocabelludo (colección del doctor Foyatier).



Expansiones cutáneas [4-7]

La cirugía reparadora de las secuelas de quemadurasconsiste fundamentalmente en la sustitución de la pielquemada cicatrizal por piel sana. Su principal limitaciónes la cantidad de piel sana disponible. Gracias a laexpansión cutánea, se pueden aumentar estas reservasde piel mediante prótesis inflables colocadas bajo la piel,que se rellenan de manera progresiva con suero fisioló-gico (Fig. 8).

Este aumento de la superficie cutánea se efectúa pordistensión mecánica y, sobre todo, mediante la produc-ción de piel nueva por crecimiento de la síntesis celularestimulada por la tensión cutánea.

Según la localización de la región que hay que expan-dir y de la cantidad de piel necesaria, se dispone devarios modelos de prótesis de expansión.

Los diferentes tipos de prótesis de expansión varíanen función del tamaño, la forma y el volumen. Lasprótesis cilíndricas de 300-800 ml cubren la mayoría delas indicaciones.

Se colocan a nivel subcutáneo mediante una incisiónradial, a distancia de la piel que hay que expandir. Elinflado de la prótesis se inicia en el preoperatorio y deberepresentar un 30-40% de su volumen teórico. Las otrassesiones de rellenado se inician 2 semanas después de laintervención, a ritmo de una a dos inyecciones porsemana de un 10% del volumen de la prótesis, hastados o tres veces el volumen teórico de la misma.

La duración total del inflado es de un promedio de3 meses, al final de los cuales se retira la prótesis. La pielproducida por la expansión puede utilizarse segúndiferentes procedimientos: localmente en forma decolgajo expandido o a distancia en forma de injerto depiel total expandida. (Fig. 9)

Figura 7. Secuelas de quemaduras de la mano. Reno-vación cutánea. Plegamiento. Liberación de las comisurasy de los espacios interdigitales (colección del doctorFoyatier).

Figura 8. Secuelas de quemaduras de la cara. Cicatrices discrómicas. No respeto de lasunidades estéticas. Expansión cutánea supraclavicular. Escisión de las unidades estéticas yugal,nasal y del labio inferior. Resultado tras 1 año (colección del doctor Foyatier).



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K. Chekaroua.J.-L. Foyatier* ([email protected]).Centre des brûlés, service de chirurgie plastique, centre hospitalier St-Joseph-St-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chekaroua K., Foyatier J.-L. Tratamiento de las secuelas delas quemaduras: aspectos generales. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cirugía plástica reparadora y estética, 45-160-A, 2005.

Figura 9. Secuelas de las quemaduras de la cara. Expansión supraclavicular y cervical. Injerto de piel total expandido sobre el párpadosuperior e inferior. Resultado a los 10 días (colección del doctor Foyatier).

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Traitement des séquelles de brûlures : généralités

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