Universidad Catlica del Trpico Seco Facultad de Ciencias Mdicas Campus Mdico San Lucas

FARMACOLOGIA GENERAL

TRATAMIENTO PARA EL ASMA BRONQUIAL

Integrantes: Samara Yamileth Ruz Rugama. Yudelca Samira Miranda Cruz. Heysell Jeaneth Arce Aguilar. Katy Janeliz Cruz Reyes. Yafrani Maribeth Palacios Cruz. Danelis Yolibeth Blandn Escobar. Daniel Enrique Alegra Moncada.

Orientado por: Lic. Belkis Morales

Carrera: Medicina

Estel, 28 de febrero del 2014.

TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL DEFINICINDe acuerdo con el consenso internacional GINA, el asma bronquial se define como: Un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados muchos elementos celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, rigidez torcica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general con una obstruccin generalizada y variable del flujo areo que suele revertir espontneamente o con el tratamiento.OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

A pesar de que los pacientes con asma pueden presentar perodos ms o menos largos libres de sntomas (incluso aos) sin seguir ningn tipo de terapia, no se debe olvidar que el asma es una enfermedad crnica y hay que planificar el tratamiento a largo plazo.

El objetivo principal debe ser que los pacientes realicen una actividad laboral, escolar, social y fsica sin ningn tipo de limitacin. Para conseguir este objetivo en cada paciente asmtico se debe aspirar a:

Evitar que presenten sntomas tanto diurnos, nocturnos, como con el esfuerzo. Evitar las crisis graves y la necesidad de ingresos hospitalarios o en servicios de urgencias. Necesidad mnima de broncodilatadores de accin rpida. Mantener una funcin pulmonar normal (FEV o FEM > 80% y variabilidad < 20%). Evitar los efectos adversos de los frmacos

La estrategia global del tratamiento no se basa exclusivamente en la terapia farmacolgica, sino que est fundada en 4 pilares bsicos:

1. La educacin sanitaria del paciente y de su familia.2. Las medidas de evitacin de alrgenos y el control ambiental.3. La utilizacin de medidas objetivas de funcin pulmonar para evaluar la gravedad del asma y el control del tratamiento.4. El tratamiento farmacolgico de mantenimiento, el de accin rpida o de rescate y un plan de tratamiento de las crisis.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOExisten dos grandes grupos de medicamentos en el tratamiento del asma: a) Frmacos preventivos o de mantenimiento, que se utilizan a largo plazo como tratamiento de fondo (especialmente agentes antiinflamatorios), y b) frmacos aliviadores, sintomticos o de rescate que deben usarse a demanda cuando el paciente presenta sntomas (especialmente beta-2-adrenrgicos de vida media corta).

Frmacos de rescate

Los beta-2-drenrgicos de vida media corta inhalados son los frmacos aliviadores por excelencia; el resto de frmacos de rescate Son utilizados bsicamente en las agudizaciones. Los ms utilizados son el salbutamol y la terbutalina. La introduccin de estos frmacos broncodilatadores hace ms de 30 aos revolucion el tratamiento del asma, y siguen siendo hoy un pilar fundamental.

Producen la relajacin del msculo liso bronquial, mejoran el aclaramiento mucociliar y modulan la liberacin de mediadores de los mastocitos y basfilos. Tambin previenen la contraccin del msculo bronquial tras la exposicin a alrgenos o al ejercicio. Sus efectos se inician en 5-15 min, son mximos entre 30 min y 2 h y su vida media es de hasta 7 h.

Su lugar principal en el tratamiento del asma es el tratamiento de los sntomas, es decir, actan como rescate. No se recomienda su uso pautado Por ello, son fundamentales en el tratamiento de las crisis asmticas. Tambin son tiles en la prevencin del asma de esfuerzo (30 min antes del ejercicio). Por ltimo, se utilizan para la realizacin de la prueba broncodilatadora (PBD).

El aumento de los requerimientos de estos frmacos ha de interpretarse como seal de empeoramiento del asma e indica la necesidad de incrementar la teraputica de mantenimiento

Frmacos de tratamiento continuado o de fondo

Corticoides inhalados. Siguen siendo el tratamiento de fondo de eleccin en el asma persistente ya que son los agentes antiinflamatorios ms potentes. No tienen poder broncodilatador inmediato y, por ello, no son tiles para mejorar los sntomas de forma rpida.

Los disponibles son el dipropionato de beclometasona, la budesonida y el propionato de fluticasona. Las diferencias entre estos principios activos dependen ms de su farmacocintica y de los sistemas de inhalacin que de su eficacia y seguridad. Cuando se prescriben en presurizador es obligado el uso de cmara de inhalacin para aumentar la biodisponibilidad del frmaco y disminuir los efectos secundarios locales.

El mecanismo de accin no se conoce bien, pero los corticoides actan en varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma. A diferencia de los 2 agonistas adrenrgicos, los corticoides no inhiben la liberacin de mediadores de los mastocitos de pulmn, pero s inhiben la liberacin de mediadores de macrfagos (MIF) y eosinfilos (protenas bsicas irritantes epiteliales). Esto explicara porque los corticoides no bloquean la respuesta celular inmediata a alrgenos. La reduccin de la hiperreactividad bronquial es gradual, lo mismo que la respuesta celular tarda, pudiendo tardar ms de tres meses en algunos casos.

Beta-2-adrenrgicos inhalados de vida media larga. Tienen efecto broncodilatador y aadidos a los corticoides inhalados han demostrado ser muy eficaces en el control del asma persistente que no se controla con dosis bajas-medias de corticoides (incluso superiores a dosis ms altas de CI en monoterapia); pero no deben ser utilizados en monoterapia ni en las crisis asmticas. Tambin pueden ser tiles en la prevencin del asma de esfuerzo y si predominan los sntomas nocturnos.

Son ms eficaces que los beta-2-adrenrgicos inhalados de vida media corta en tratamiento continuado. Estos ltimos se deben aadir a demanda para aliviar los sntomas cuando se presentan. Recientemente, se han comercializado inhaladores con la asociacin de un beta-2-adrenrgico de vida media larga y un corticoide.

Los disponibles en el mercado son el salmeterol y el formoterol; este ltimo tiene un inicio de accin ms rpido, aunque este efecto es poco relevante ya que slo se debe utilizar como tratamiento de fondo.

Tambin existen comercializados formas orales de beta-2-adrenrgicos de vida media larga (formas retardadas de salbutamol y la terbutalina que se pautan cada 12 h y el bambuterol, profrmaco de la terbutalina que se pauta cada 24 h, pero su utilizacin en el tratamiento de fondo de los asmticos es muy limitado ya que por va inhalada son ms potentes y con menos efectos secundarios. Slo se deben considerar en casos de imposibilidad de utilizar la va inhalada, situacin que debe ser excepcional.

Mecanismo de accin: El mecanismo de accin molecular de estos agentes es ahora bien comprendido. La estimulacin del receptor 2 en el msculo liso alveolar lleva a la activacin de la enzima adenilciclasa con aumento del AMPc intracelular, esto lleva a la activacin de la enzima proteinkinasa A, esta enzima inhibe la fosforilacin de la miosina y disminuye la concentracin de Ca++ inico intracelular, llevando a una relajacin.

AntileucotrienosRepresentan la nica nueva familia de frmacos en el tratamiento del asma en los ltimos 20 aos. Los leucotrienos (LT) son productos del metabolismo del cido araquidnico que intervienen en las reacciones inflamatorias y de broncoconstriccin del asma. Los LT estn implicados en los fenmenos fundamentales de la fisiopatologa del asma (broncoconstriccin, secrecin de moco, edema bronquial, infiltracin eosinfila, etc.) y se ha demostrado que estn aumentados de forma basal en el asma y especialmente despus del contacto con alrgenos, de la ingesta de AINE o AAS y despus del esfuerzo.

Se dispone de dos grupos de frmacos anti-LT: 1. Los inhibidores de su sntesis y 2. Los antagonistas de sus receptores

Entre estos estn: montelukast, zafirlukast.

Estos frmacos son seguros y eficaces y se han mostrado superiores a placebo en el control del asma persistente. No son tiles en las crisis asmticas. Los anti-LT mejoran los sntomas de asma, disminuyen la frecuencia de crisis, mejoran la funcin respiratoria, disminuyen la necesidad de frmacos de rescate y permiten reducir las dosis de corticoides inhalados en el tratamiento de fondo. Todos estos efectos permiten apoyar su uso en el tratamiento del asma pero su lugar en el esquema teraputico est an por definir y en ningn caso han demostrado ser superiores a los corticoides inhalados.

Sus indicaciones son las siguientes: Asma persistente leve, como alternativa a los corticoides inhalados. Como prevencin de los sntomas de asma inducida por alrgenos, por el ejercicio o por aspirina. En pacientes con asma moderada persistente controlada con el objetivo de ahorrar dosis de corticoides. Pacientes con asma y rinitis o rinosinusitis crnica en que la asociacin de un anti-LT puede tener beneficios aadidos para las dos afecciones.

Mecanismo de accin: El zafirlukast, un antagonista del receptor de los leucotrienos, es modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada. Si se toma con alimentos disminuye notablemente la biodisponibilidad.

Montelukast, es la tercera droga aprobada como antagonista de leucotrienos, y es la primera en ser aprobada para chicos entre 6 y 14 aos. An no se han completado estudios en nios de 5 aos o menores.

Corticoides oralesGracias a los recursos farmacolgicos disponibles, en la actualidad son muy raros los pacientes que necesitan corticoides orales como tratamiento continuado: slo estn indicados como tratamiento de fondo en pacientes con asma persistente grave que no se controlan con dosis mximas de los frmacos explicados anteriormente y con un seguimiento estricto de las medidas no farmacolgicas.

Las dosis deben individualizarse para conseguir un control ptimo. En algunos casos de asma grave debe aceptarse que el paciente presente sntomas leves continuados para no tener que usar dosis altas de corticoides, y as minimizar los efectos secundarios.

Cuando sea posible es aconsejable pautarlos a das alternos. Los ms utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, por su mnimo efecto mineralcorticoide y su vida media relativamente corta.

Cromonas Existen comercializadas el cromoglicato y el nedocromil sdicos en forma inhalada. Son frmacos antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides inhalados, por lo que su utilidad es limitada. Se puede considerar su uso en nios con asma persistente leve para evitar la administracin de corticoides ya que sus efectos secundarios son casi inexistentes. Tambin puede ser til en la prevencin del asma de esfuerzo y del asma estacional.

Mecanismo de accin: No se conoce completamente. Este agente inhibe la de granulacin de los mastocitos, por ello bloquea la respuesta inmediata a alrgenos o al ejercicio y tambin la respuesta posterior de hiperreactividad bronquial, las evidencias experimentales sugieren que el cromoglicato adems puede actuar sobre otras clulas inflamatorias como macrfagos y eosinfilos y tambin es capaz de inhibir respuestas neurales mediadas por bradikininas en las fibras C sensoriales de las vas areas.

Xantinas: TeofilinaActa como broncodilatador pero su potencia es inferior a la de los beta-2-adrenrgicos inhalados y presenta numerosas interacciones y efectos secundarios que obligan a monitorizar sus valores en sangre. Actualmente su utilizacin en el tratamiento del asma es muy limitada.

Mecanismo de accin: El mecanismo de accin antiasmtico es desconocido. Inicialmente se pens que el efecto broncodilatador era debido a inhibicin de fosfodiesterasa con incremento de los niveles de AMPc, sin embargo se demostr que se necesitan altos niveles plasmticos que exceden el rango teraputico de 10-20 mg/l. Se propuso otro mecanismo de accin, como el bloqueo de receptores A de adenosina, que tampoco ocurre en las dosis Teraputicas y adems la emprofilina que es un potente broncodilatador derivado de la teofilina no bloquea los receptores de adenosina.

Otro probable mecanismo de accin sera la inhibicin de la liberacin de calcio y de catecolaminas. La teofilina a diferencia de los agonistas 2 adrenrgicos, inhibe la respuesta tarda a los alrgenos, sugiriendo esto una accin antiinflamatoria que inhibira el edema submucoso de la respuesta tarda, pero no previene la hiperreactividad bronquial por exposicin a alrgenos o en pacientes con asma. Tampoco inhibe la liberacin de mediadores de los eosinfilos, que son protenas bsicas txicas para las clulas epiteliales de los bronquios.

AnticolinrgicosEl nico comercializado es el bromuro de ipratropio inhalado. Es un broncodilatador de menor potencia y vida media ms corta que los beta-2-adrenrgicos de vida media larga, por lo que su aportacin en el tratamiento de fondo del asma es muy limitada.

Mecanismo de accin: Los agentes anticolinrgicos bloquean los receptores muscarnicos en el msculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando el reflejo colinrgico broncoconstrictor, produciendo as broncodilatacin.En las vas areas predominan los receptores muscarnicos M3, pero el Ipratropium no es selectivo para este tipo de receptor. El desarrollo de nuevos agentes bloqueadores selectivos M3 sera de mayor utilidad teraputica.

Otros tratamientosInmunoterapia especfica: Es un tratamiento controvertido.Los mejores resultados se han presentado en alergias a plenes sin que se haya podido demostrar que sea una terapia curativa.Esta terapia se puede considerar en caso que no se puedan evitar los alrgenos y si no se consigue controlar el asma con una pauta farmacolgica apropiada. Est contraindicada en casos de asma persistente grave, presencia de trastornos inmunolgicos graves o neoplasias, si se han producido reacciones anafilcticas previas, si est contraindicada la adrenalina, y en caso de embarazo o hepatopatas crnicas. Tambin es recomendable evitarla si existe sensibilizacin a varios alrgenos y en pacientes de ms de 50 o menos de 5 aos de edad.Pueden presentar efectos secundarios locales como prurito, edema o urticaria, y en algunas ocasiones reacciones alrgicas graves.

Las condiciones para su administracin son: a) debe ser administrada por personal sanitario entrenado. b) es preciso disponer de medios para tratar reacciones anafilcticas graves. c) el paciente debe permanecer en observacin hasta una hora despus de su administracin.

Antagonistas de las Ig E. Son frmacos en experimentacin.Actan bloqueando el receptor de las Ig E de los mastocitos y basfilos. En animales han demostrado reduccin de la respuesta broncoconstrictora tanto temprana como tarda, mediada por linfocitos T. Podr ser til en asma asociado a atopia, rinitis alrgica y dermatitis atpica.

Otros. Los antihistamnicos y los mucolticos no son tiles en el tratamiento del asma. En la tabla IV se detallan los frmacos ms utilizados en el tratamiento del asma, junto con el sistema y va de inhalacin y los efectos secundarios.

BibliografaBarnes PJ, Pedersen S, Busse WWW. Eficacia y seguridad de los corticosteroides inhalados. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: S1-S53.Serafin, Frmacos utilizados en el tratamiento del asma en Goodman y Gilman, Ed. Mdica Panamericana. 9 edicin. 1996.