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Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado
Jefe Sección, Servicio de UrologíaHospital La Fe UiP de Valencia
CaP LocalizadoTs confinados glándula prostática No Mo
T2 T3T1
Post-RTU
T1c: PSA
Trº CaP LocalizadoControversias
PSA utilización clínica 1987Aumento incidencia CaP: Sobrediagóstico
Año 2010: EEUU241,740 casos
Año 2010: España> 20.000 casos
Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
Distribución por estadios CaP:Migración Estadio (EEUU 2001-2007)
Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
Disparidad Incidencia/MortalidadCaP bajo riesgo muerte: Sobretratamiento
Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
Probabilidad de ser diagnosticado superior que la de morir (17% vs 3%)
Sobre-Tratamiento de CaP biológicamente no agresivos
Radicalidad Terapéutica indiscriminadaPróstata Global
• Ultrasonidos
• Ultrasonidos con contraste
• Histosscaning
• Elastografía
• T2 TNM
• Difusion RNM
• RNM Espectrosocopia
• RNM perfusión
• EcoDoppler
• Ultrasonidos modo B
Tratamiento radical:
alta tasa de efectos secundarios
Eficacia/Efectividad
Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4Seguimiento 23.2 años: Evidencia Efecto Ttº > 12 años
Riesgo de Mortalidad Competitiva (> 65 años)
Bill-Axelson y cols. N Engl J Med 2014 367;203-13
No claro beneficio frente ObservaciónPIVOT study
Mortalidad cáncer específica = 7.1%
Reducción Riesgo Absoluto 2.9% (p=0.22) Reducción Riesgo
Absoluto 2.6% (p=0.09)
Timothy J. Wilt y cols. N Engl J Med 2012 367;203-13
Mortalidad global = 48%
Calidad EvidenciaEscasez: RCT/QoL/Contaminada
• RCT: PR vs Observación – Bill-Axelson A (2011,2014) > PR
– PIVOT Study (2012) < PR
• RCT: RT vs Observación– Widmark A (2011)
• Braquiterapia:– Gilbert C (2009)
• PR– Series retrospectivas
– Sin grupo control
– Mortalidad CaP específica
– Solo eficacia/ no efectividad
• RT– Series más cortas
– Sin grupo control
• Braquiterapia:– Escasa evidencia
The Great Prostate MistakeNew York Times. Prof. Abblin
• “ el test es apenas más efectivo que tirar una moneda al aire y no distingue entre los dos tipos de cánceres, el que te mata y el que no “
• El PSA se ha convertido en un “profit-driven publichealth disaster”.
Trº CaP LocalizadoSituación Actual
Situación Actual:Individualización del Trº
• Expectativa de vida: – Edad
– Comorbilidad
• Refinamiento Grupos Riesgo– Historia Natural CaP Bajo Riesgo
– Búsqueda de Biomarcadores comportamiento biológico
– RNMmp
Expectativa de vida Hombre sano 65 años = 18,5 años
65 años 83,5 años
Ajustada x Comorbilidad Indice Charlson
Edad biológica: Expectativa de vida (http://www.ine.es)
Trº CaP LocalizadoSeguimiento Activo Alternativa a PR y RT
Gleason ≤ 6
cT1-2
PSA ≤ 10 ng/ml
PSA densidad ≤ 0.20 ng/ml
Bx + = 1 - 2 Cilindros (afectación <50%)
Grupo de muy bajoriesgo biológico
Intensa investigacion de biomarcadoresde comportamiento biológico
• PCA3/DD3
• Α-Methylacyl Coenzyme A Racemase(AMACR)
• Glutation S-Transferasa PI (GSTPI)
• Cromogranina A (CGA, GRN-A)
• Proteasa Serine Transmembrana 2 (TMPRSS2)
• Ki-67
• Fosfoproteina Golgi 2
• Proteína de interacción DAB2
• Bcl-2
• p27
• P53
• Cox
• Marcadores de angiogénesis
• Receptores de andrógenos
• Transductores de señales y activadores de la trascripción
• Factor de crecimiento insuline-like
• Proteina de la unión al factor de crecimiento insuline like 3
• Antígeno Prostático de membrana
• PSCA
• Antígeno Temprano del cáncer de Prostata (EPCA I y II)
• B7-H3
• Sarcosina
• Caveolin
• Hipermetilación gen PDLIM4
• Calicreina glandular humana 2
• Antiestrógeno resistencia cancer de mana
RNMmp (PIRADS)
• Técnicas– T2: evaluación anátómica
– RNM funcional: difusión, perfusión y espectroscopia
– RNMmp: T2 + difusión y/o perfusión
+
RNMmp
Principios Pruebas ImagenRNMmp
• Estadio inicial– cT3ab
– Detecta tumores Gleason 7
• Estratificación riesgo seguimiento activo:– Detección Gleason score > 7, T3a, N+
Tratamiento CaP: Proceso
Grupo Riesgo-cT TR-PSA-Gleason Bx-RNM mp
Expectativa Vida
-Edad-Morbilidad Terapia
Adyuvante-RT-HT-Observación
Terapia Inicial -Cirugía-RT-Seguimiento activo-Observación
AnálisisFact. Pronóstico Adversos-Gleason 8-10-R+-pT3b-pT4-No PSA (-)
Terapia Rescate-RT-HT-Observación
-Muy Bajo-Bajo-Intermedio-Alto
- < 10 años- 10-20 años- >20 años
-Si-No
NCCN GuidelinesGrupos de Riesgo (validados)
Muy Bajo(1) Bajo (1) Intermedio(2) Alto(2)
T T1c T1-T2a T2b-T2c T3a
Gleason < 6 < 6 7 8-10
PSA < 10 < 10 10-20 >20
Nº Cilindros (+)/afectación
< 3 / < 50%
PSA d < 15 ng/ml/g
1: y (todos los criterios2: o (cualquiera criterio)
Alternativas Terapéuticas del CaP Locon intención curativa
• Intención Curativa– Cirugía
– Radioterapia • Externa
• Braqui
• Evitar sobre tratamiento– Seguimiento Activo
– Observación
• Adyuvante – Radioterapia
• Externa
• Braqui
• Rescate– RT
– Cirugía
– HT
– Observación
Observación
• Definición: Monitorización expectante hasta progresión clínica / bioquímica ----> Trº paliativo
• Objetivo: preservar QoL sin efectos 2º Tº activo cuando probabilidad muerte CaP específica o progresión muy baja.
• Indicación: ancianos + > comorbilidad– T1-T2: 13% M+ y 11% muerte CaP especifica (15 años)
Seguimiento Activo
• Definición: Monitorización estrecha sin tratamiento y, si progresión tumoral, Tr. Curativo
• Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo)
• Indicación: Pacientes jóvenes (mayor expectativa vida)
• Esquema seguimiento: PSA y TR c/ 6meses, Bx c/1a
• Criterios progresión no bien definidos– Duplicación PSA, Gleason 7 o ansiedad paciente
Seguimiento ActivoEvidencia EEUU
Prostatectomía Radical Principios
• Todos grupos riesgo CaPLoca
• Si quirúrgicamente resecables
• Si expectativa de vida > 10 años
• Comorbilidad no contraindique intervención Resección próstata y Vesículas seminales
Prostatectomía Radical Principios
• Bajo riesgo vs WW: Beneficio confirmado 23 años 11% reducción absoluta de mortalidad global
• Alto riesgo: beneficio en tasa recidiva bioquímica y Mortalidad Especifica si:– pT2
– PSA < 10
– Gleason 8
– Afectación < 50% cilindros Bx
• Rescate– Eleva mucho la morbilidad
LFD IlíacaIndicación / Extensión: Extendida
– Decisión: basada en probabilidad N+
– Riesgo bajo: no justificada N+ < 2% (evita 50% LFD, precio 12% N+)
– Riesgo intermedio-alto
Limitada
Estándar o extendida Ampliada
Calidad Prostatectomía Radical20% Márgenes Positivos (R+)
Calidad Prostatectomía Radical% Continencia 80-90% - Potencia 50%
Principios RT ExternaPróstata + VS
– Técnica conformada planificación 3D • 75.6-79.2 Gy: bajo riesgo
• 81 Gy: intermedio / alto riesgo
– Régimen• Moderada hipofragmentación: alternativa
• Extrema hipofragmentación: alternativa con cautela
– ADT (neo-adyuvante)• Alto riesgo: 2-3 años
• Riesgo intermedio: 4-6 meses
• Bajo riesgo: No
Principios Braquiterapia
– Trº Primario (Baja Tasa / Alta Tasa)• Baja Dosis como monoterapia: Bajo riesgo
con bajo volumen
• Riesgo intermedio: combinada con externa (40-50 Gy) + 4-6 ADT
• Alto riesgo: combinada con externa (40-50 Gy) + 2-3 y ADT
– Control dosimétrico tras implante obligatorio
– Trº Rescate (tras RT externa/BrQ)
CaP Lo: Eficacia OncológicaEstudios no RCT: Tasa Supervivencia Global
Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
Bq RT RTc PR WW
Terapia Focal CaP Localizado
• No estudios aleatorizados
• Crioterapia• Terapia Inicial
• Rescate
• Terapias consideradas experimentales • HIFU
• Terapia fotodinámica
• Crioterapia
• No recomendadas fuera de ensayos clínicos.
MárgenesR+ global serie= 12.1%
Márgenes n %
R- 815 82.41
R+ 120 12.13
ND 54 5.46
Supervivencia CaP Específica96.5 % (mediana Seguimiento 60)
952 Vivos (96.5%)30 muertes CaP (3.5%)
5 años: 98% (IC: 97- 99)10 años: 94% (IC: 91- 96)15 años: 85% (IC: 71-91)
Incidencia Mortalidad AcumuladaProbabilidad Muerte CaPesp – No CaPesp
Mortalidad CaP Mortalidad No CaP5 años: 0.8% (95% IC: 0.3- 2) vs 5% (95% IC: 3.9-7.5)
10 años: 4.7% (95% IC: 2.8- 7.2) vs 15% (95% IC: 12-19)
15 años: 10% (95% IC: 6-16) vs 25% (95% IC: 19-32)
866 vivos: 30 muertes CaP, 86 muertes no CaP
Incidencia Mortalidad AcumuladaProbabilidad Muerte CaPesp – No CaPesp
Mortalidad CaP Mortalidad No CaP5 años: 0.8% (95% IC: 0.3- 2) vs 5% (95% IC: 3.9-7.5)
10 años: 4.7% (95% IC: 2.8- 7.2) vs 15% (95% IC: 12-19)
15 años: 10% (95% IC: 6-16) vs 25% (95% IC: 19-32)
866 vivos: 30 muertes CaP, 86 muertes no CaP
Incidencia Mortalidad AcumuladaGrupo Riesgo Bajo: pT1-2 + Gleason < 6
Mortalidad CaP Mortalidad No CaP5 años: 0.0% (95% IC: 0.- 0) vs 0.6% (95% IC: 0.1-2)
10 años: 0.0 % (95% IC: 0.0- 0.0) vs 4% (95% IC: 2-7)
15 años: 1% (95% IC: 0.2-3) vs 7% (95% IC: 4-11)
Incidencia Mortalidad AcumuladaGrupo Riesgo Intermedio: pT1-2-Gleason 7
Mortalidad CaP Mortalidad No CaP5 años: 0.0% (95% IC: 0.- 0) vs 1.9% (95% IC: 0.1-4)
10 años: 1 % (95% IC: 0.2- 3) vs 4% (95% IC: 2-7)
15 años: 3% (95% IC: 0.1-7.6) vs 8% (95% IC: 4.4-14)
Incidencia Mortalidad AcumuladapT3ab-pT4 o Gleason 8-10
Mortalidad CaP Mortalidad No CaP5 años: 0.1% (95% IC: 0.- 2) vs 2.2% (95% IC: 0.7-5)
10 años: 2% (95% IC: 0.5- 5) vs 10% (95% IC: 5-16)
15 años: 5% (95% IC: 0.1-7.6) vs 18% (95% IC: 12-26)