TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLONCOLÓÓGICOGICO

Mª José Redondo Moralo

Montaña Julián Caballero

ESCP.Badajoz

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICOONCOLÓGICO

Rafael Mota

ECP.Badajoz

IntroducciIntroduccióónn

“A pesar del conocimiento actual sobre el manejo del dolor, muchos pacientes con cáncer tienen considerable dolor y reciben una analgesia inadecuada.”

“A pesar del conocimiento actual sobre el manejo del dolor, muchos pacientes con cáncer tienen considerable dolor y reciben una analgesia inadecuada.”

(Cleeland et al. Pain and its treatment in outpatients withmetastatic cancer.N Engl J Med 1994;330:592-6.)

IntroducciIntroduccióónn

“El 35% de los pacientes con cáncer tienen dolor en el momento del diagnóstico, y el 65-85% tienen dolor cuando su enfermedad está avanzada. El dolor oncológico puede ser efectivamente tratado en el 85-95% de los casos”

Michael H. Levy. The N Engl J Med 1996;335: 15

DEFINICIÓNDEFINICIÓNExperiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones tisulares reales o posibles o expresada como si esas lesiones existiesen.

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones tisulares reales o posibles o expresada como si esas lesiones existiesen.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ( IASP)

TIPOS DE DOLORTIPOS DE DOLOR

Dolor CrDolor Cróónico Oncolnico Oncolóógicogico

EvaluaciEvaluacióón del dolorn del dolor

Localización

ValoraciValoracióón del dolor: Escalasn del dolor: Escalas

BASES DEL TRATAMIENTO DEL DOLORBASES DEL TRATAMIENTO DEL DOLORBASES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Anamnesis sobre la regularidad del dolor.Medir el dolor.Creer lo que el paciente y la familia nos comentan acerca del dolor.Elegir las opciones de tratamiento más adecuadas según el paciente, familia y circunstancias.Participación activa de paciente y familiaen el control del dolor.Mejorar la calidad de vida.

TRATAMIENTO DE COMPONENTES TRATAMIENTO DE COMPONENTES DEL DOLORDEL DOLOR

SOBREDOSIFICACISOBREDOSIFICACIÓÓNN

CONTROL OF PAIN IN PATIENTS WITH CANCER

A national clinical guideline

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

June 2000

Morfina y opiMorfina y opiááceos alternativos ceos alternativos para el tratamiento del dolor para el tratamiento del dolor oncoloncolóógico: gico: Recomendaciones de la EAPCRecomendaciones de la EAPC

G. W. Hahnks, F. De Conno, E. Kalso, H.J. Mcquay, S. Mercadante, J. Meynadier et al.

Med Pal, 1;22-29, 2002

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON CEN PACIENTES CON CÁÁNCERNCER

NHS NHS NationalNational CancerCancer ResearchResearch andand DevelopmentDevelopmentProgrammeProgramme

LOS PACIENTES DEBEN SER INFORMADOS ACERCA DEL DOLOR E INSTRUÍDOS SOBRE SU MANEJO PARA CONSEGUIR UN ALIVIO MÁS EFICAZ DEL MISMO.

(Evidencia A)

De Wit R., van Dam F.; A pain education program for chronic cancer painpatientes: follow-up results from a randomised controlled trial. Pain 1997;73:55-69

ESCALERA ANALGESCALERA ANALGÉÉSICA DE LA O.M.S.SICA DE LA O.M.S.

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

•El tratamiento de un paciente con dolor oncológico debería comenzar en el escalón analgésico apropiado para la severidad del dolor.

•El analgésico prescrito debe ser ajustado progresivamente según la severidad del dolor.

•Si la severidad del dolor aumenta y no está controlado con la medicación prescrita, sustituir por un fármaco del siguiente escalón.

( EVIDENCIA B )

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

• Todos los pacientes con dolor moderado o severo, independiente de su etiología, deberían ser tratados con un opioide.La analgesia para un dolor continuo debe ser prescrito de forma regular y no “a demanda”.

( EVIDENCIA B )

EscalEscalóón 1: AAS, Paracetamol, AINEsn 1: AAS, Paracetamol, AINEs

Los pacientes con dolor leve, deben recibir paracetamol o AINEs a dosis adecuadas. La elección debe estar basada en el análisis riesgo/beneficio de cada paciente.Los pacientes que reciben AINEs y presentan riesgo de efectos gastrointestinales deberían tomar misoprostol u omeprazol .Los pacientes que desarrollan alteración g.i. por AINEs pero precisan seguir con el tratamiento, deberían tomar omeprazol diariamente.

( EVIDENCIA A )

EscalEscalóón 2: Coden 2: Codeíína, na, DihidrocodeDihidrocodeíínana, , TramadolTramadol+/+/-- No No OpioidesOpioides +/+/-- CoanalgCoanalgéésicossicos

No hay evidencias de que haya un opioidedébil superior al resto. (B)Pacientes con dolor moderado, deberían recibir un analgésico de 2 escalón. (Evidencia B).Si a dosis óptimas no consigue el efecto analgésico, iniciar 3 escalón. (Evidencia C).No utilizar mezclas de opioides menores a dosis subterapéuticas en pacientes con dolor por cáncer. (Evidencia C)

EscalEscalóón 3: Morfina, n 3: Morfina, FentaniloFentanilo, , MetadonaMetadona, , BuprenorfinaBuprenorfina, , OxicodonaOxicodona +/+/-- Adyuvantes Adyuvantes +/+/-- No No opioidesopioides

Los pacientes con dolor severo deberían ser tratados con morfina (Evidencia B).La vía de administración recomendada es la vía oral que debe ser usada siempre que sea posible (Evidencia C).Considerar rotación de opioide cuando la titulación esté limitada por los efectos secundarios (Evidencia B).

El El opiopiááceo de primera lceo de primera lííneanea para el dolor para el dolor oncoloncolóógico moderado o intenso es la gico moderado o intenso es la

morfinamorfina

Evidencia: CTemores infundados respecto a la morfina (Mc Quay, 1999):– Adicción, sedación excesiva, depresión respiratoria

rechazo– Somnolencia diurna, mareos, confusión, náuseas o

vómitos: Efectos inicio de dosisLimitaciones:– Biodisponibilidad (30%)– Algunos tipos de dolor no responden bien

La La vvíía a óóptimaptima para la para la administraciadministracióón de n de morfinamorfina es la es la oraloral. Lo ideal es utilizar dos . Lo ideal es utilizar dos tipos de formulaciones: Una de liberacitipos de formulaciones: Una de liberacióón n normal (l.n) para el ajuste de dosis, y la otra normal (l.n) para el ajuste de dosis, y la otra de liberacide liberacióón modificada (l.m) para el n modificada (l.m) para el tratamiento de mantenimiento.tratamiento de mantenimiento.

Evidencia: C

Uso de Uso de opioidesopioides en dolor moderadoen dolor moderado--severoseveroInicio y titulaciInicio y titulacióónn

La dosis óptima de opioides será la que consiga la máxima analgesia con mínimos efectos 2º. ( Evidencia B ).Si es posible, la titulación habrá que realizar con morfina l.n. Que ha de administrarse cada 4 horas. ( C )Comenzar con dosis 5-10 mg cada 4 horas ( Evidencia C).

Uso de Uso de opioidesopioides en dolor moderadoen dolor moderado--severoseveroAnalgesia de rescateAnalgesia de rescate

En pacientes con dolor moderado-severo dejar siempre pautado medicación de rescate (morfina de l.n.)La analgesia de rescate debe ser 1/6 de la dosis total diaria de morfina.Administrarlo en el momento en que el paciente tenga dolor.

Evidencia C

El citrato de fentanilo por vEl citrato de fentanilo por víía a transmucosatransmucosaoral (CFTO) es un tratamiento efectivo para el oral (CFTO) es un tratamiento efectivo para el ““dolor irruptivodolor irruptivo”” en pacientes estabilizados en pacientes estabilizados con morfina oral u otro opioide alternativo del con morfina oral u otro opioide alternativo del escalescalóón 3n 3

Evidencia: A

55. Si el tratamiento se inicia con morfina de . Si el tratamiento se inicia con morfina de l.m, los cambios en la dosis regular no deben l.m, los cambios en la dosis regular no deben hacerse con una frecuencia superior a las 48 hacerse con una frecuencia superior a las 48 horashoras

Evidencia: C

Uso de Uso de opioidesopioides en dolor moderadoen dolor moderado--severoseveroEfectos secundariosEfectos secundarios

Efectos 2º más frecuentes:– Estreñimiento -Nauseas y vómitos– Sedación -Xerostomía

Los pacientes en tratamiento con opioidesdeben tener prescritos laxantes de forma regular (Evidencia B).La NIO debe ser manejada reduciendo la dosis de opioide, aumentando la hidratación y tratamiento de la agitación y confusión (Evidencia C).

Si los pacientes no pueden tomar morfina por Si los pacientes no pueden tomar morfina por vvíía oral, a oral, la vla víía alternativa preferente es la a alternativa preferente es la subcutsubcutááneanea. En general no existe ninguna . En general no existe ninguna indicaciindicacióón para la administracin para la administracióón de morfina n de morfina por vpor víía i.m. en el dolor oncola i.m. en el dolor oncolóógico crgico cróónico, nico, puesto que la administracipuesto que la administracióón s.c. es siempre n s.c. es siempre mmáás sencilla y menos dolorosas sencilla y menos dolorosa

Evidencia:C

La relaciLa relacióón entre potencias relativas medias n entre potencias relativas medias de la morfina oral y la morfina s.c. se sitde la morfina oral y la morfina s.c. se sitúúa a entre 1:2 1:3.entre 1:2 1:3.

Evidencia:C

Una pequeUna pequeñña proporcia proporcióón de los pacientes que n de los pacientes que reciben morfina oral sufren efectos adversos reciben morfina oral sufren efectos adversos intolerables antes de conseguir un alivio intolerables antes de conseguir un alivio adecuado del dolor. En todos estos pacientes adecuado del dolor. En todos estos pacientes debe considerarse debe considerarse la sustitucila sustitucióón de la morfina n de la morfina por un opipor un opiááceo alternativo o la utilizaciceo alternativo o la utilizacióón de n de otra votra víía de administracia de administracióónn

Concepto de “Rotación de opiáceos” Evidencia: B

Dolor moderadoDolor moderado--severo: severo: OpioidesOpioides alternativosalternativos

Los opioides alternativos pueden ser usados en pacientes que no toleran los efectos adversos de la morfina.(B)Fentanilo transdermico es un analgésico alternativo a la morfina, efectivo para el dolor severo en paciente con necesidades estables de opioides. ( B )MetadonaOxicodona: Debe considerarse una alternativa en pacientes que no toleran la morfina. (Evidencia B).

El El fentanilo fentanilo transdtransdéérmicormico es una alternativa es una alternativa eficaz a la morfina oral, pero es mejor reservarlo eficaz a la morfina oral, pero es mejor reservarlo para pacientes con para pacientes con requisitos estables de requisitos estables de opiopiááceosceos. Puede ofrecer ventajas especiales a los . Puede ofrecer ventajas especiales a los pacientes que ya no pueden recibir morfina por pacientes que ya no pueden recibir morfina por vvíía oral, como alternativa a la perfusia oral, como alternativa a la perfusióón n subcutsubcutááneanea

Evidencia: B

La La hidromorfonahidromorfona o la o la oxicodonaoxicodona, si est, si estáán n disponibles en formulaciones tanto de l.n disponibles en formulaciones tanto de l.n como de l.m para su administracicomo de l.m para su administracióón por vn por víía a oral, son alternativas eficaces a la morfina oraloral, son alternativas eficaces a la morfina oral

Evidencia:A

FARMACOS ADYUVANTESFARMACOS ADYUVANTES

ANTICOMICIALESCARBAMACEPINAGABAPENTINAFENOBARBITAL

ANTIDEPRESIVOSAMITRIPTILINA

BENZODIACEPINACORTICOIDES

DEXAMETASONA

ANTICOMICIALESCARBAMACEPINAGABAPENTINAFENOBARBITAL

ANTIDEPRESIVOSAMITRIPTILINA

BENZODIACEPINACORTICOIDES

DEXAMETASONA

BIFOSFONATOSCLODRONATOPAMIDRONATOZOLENDRONATO

BACLOFENOKETAMINACLONIDINARADIOISOTOPOS

SAMARIO

BIFOSFONATOSCLODRONATOPAMIDRONATOZOLENDRONATO

BACLOFENOKETAMINACLONIDINARADIOISOTOPOS

SAMARIO

AnalgAnalgéésicos adyuvantessicos adyuvantes

Los pacientes con dolor neuropático deberían de ser tratados con ADT y/o con anticomiciales. (A)En casos de aumento de la PIC, dolor óseo severo, infiltración o compresión de plexos nerviosos o presión de estructuras por compresión o infiltración debería de instaurarse corticoides a altas dosis. (C)

BIFOSFONATOSBIFOSFONATOS

El tratamiento con bifosfonatos estáindicado en el Mieloma Múltiple (A)Deben ser considerados en paciente con Ca. mama y enfermedad ósea metastásica (A)

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

RT debería considerarse en dolor por MTS óseas.(C)El Sr89 es una alternativa en el control del dolor por MTS óseas diseminadas de Ca. próstata. (B)RT y corticoides asociados para la cefalea debido a MTS cerebrales (C)De elección en compresión medular.

El tratamiento eficaz del dolor con opiEl tratamiento eficaz del dolor con opiááceos requiere ceos requiere el logro de una analgesia adecuada sin excesivos el logro de una analgesia adecuada sin excesivos efectos secundarios. Con estos criterios la aplicaciefectos secundarios. Con estos criterios la aplicacióón n de las directrices de la OMS y la EAPC, asegura el de las directrices de la OMS y la EAPC, asegura el control eficaz en la mayorcontrol eficaz en la mayoríía de los pacientes.a de los pacientes.En una pequeEn una pequeñña minora minoríía, el logro de un alivio a, el logro de un alivio adecuado puede depender del uso de opiadecuado puede depender del uso de opiááceos ceos alternativos, administracialternativos, administracióón espinal de fn espinal de fáármacos o rmacos o mméétodos no farmacoltodos no farmacolóógicos.gicos.

Evidencia: B

“ Cualquiera que sea el triunfo que aún la mente nos depare, cualquier don que pueda aún enriquecer a la humanidad, no habrá hora semejante en los años por venir como aquella en la que se contempló la muerte del dolor ”