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Tratamiento Médico y Quirúrgico del dolor lumbarDónde estamos y hacia dónde vamos
Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valo ración instrumental
Dr. E. Lucas AndréuDr. J.A. Aguilera RepisoDr. L. García BordesDra. S. Gili Grahit
Unidad de Raquis MC Mutual
Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental
Principal causa médica de gasto públicoAfecta en algún momento de la vida al 80% de la poblaciónCoste de 1.7 – 2.1% del PIB
Últimos 20 a. incremento importante costes (sesiones de fisioterapia, infiltraciones y cirugía) con dudosa mejoría en dolor / función
Poco se sabe sobre el coste/beneficio: no existen evaluaciones económicas de alta calidad
Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental
El 90 % no tiene etiología específica (alteraciones estructurales / sobrecarga)La incapacidad ocasionada no se relaciona con intensidad o duración
Mala correlación clínica - imagen
Guías práctica clínica desaconsejan pruebas de imagen (excepto síntomas de alerta o radiculopatía)
Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental
Igual frecuencia en lumbalgia que en personas asintomáticas
EspondilosisEspondilolisisEspondilolistesisRaquisquisisAnomalías de transiciónDeshidratación discal EscoliosisProtusión y hernia discal
Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental
Pronóstico laboral
40 % desaparece en 1 semana60 - 85 % en < 3 semanas90 % en 3 meses
Si IT > 6 m: menos del 50 % se reincorporanSi IT > 2 a. = 0 %
10 % evolucionan a la cronicidad
Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental
Pronóstico laboral
40 % desaparece en 1 semana60 - 85 % en < 3 semanas90 % en 3 meses
Si IT > 6 m: menos del 50 % se reincorporanSi IT > 2 a. = 0 %
10 % evolucionan a la cronicidad
Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental
Pronóstico laboral
40 % desaparece en 1 semana60 - 85 % en < 3 semanas90 % en 3 meses
Si IT > 6 m: menos del 50 % se reincorporanSi IT > 2 a. = 0 %
10 % evolucionan a la cronicidad
Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental
Objetivos de la rehabilitación
Control de síntomas: analgesiaLa profilaxis de la discapacidad evitando el paso a dolor crónicoCorrecta información al pacienteEl reacondicionamiento físicoDiagnóstico del déficit y discapacidad (valoración instrumental)
Abordaje terapéutico
La Planificación del tratamiento individualizado en función de:
- Origen del dolor (discal, facetario. Fenómeno centralización…)- Intensidad:
Agudo (G I): interfiere las tareas básicas (caminar, sentarse…)Suabgudo (G II): dificultad manipular cargas, tareas domésticas…
- Contractura / tono muscular aumentado- Movilidad raquídea y acortamientos musculares- Ciatalgia irritativa / deficitaria- Factores psicosociales: miedo, evitación, magnificación (Waddell)
Abordaje terapéuticoControl de síntomas
• Dolor lumbarTermoterapia superficialTerapia con ultrasonidosTracciones lumbaresEjercicio terapéutico
•ContracturaDiatermia: MOMasoterapia
•Ciatalgia / radiculopatíaTENS
Otros tratamientos: Acupuntura, manipulaciones y osteopatía
Siempre: enfoque multimodal (combinación de intervenciones)
Abordaje terapéuticoControl de síntomas
• Dolor lumbarTermoterapia superficialTerapia con ultrasonidosTracciones lumbaresEjercicio terapéutico
•ContracturaDiatermia: MOMasoterapia
•Ciatalgia / radiculopatíaTENS
Otros tratamientos: Acupuntura, manipulaciones y osteopatía
Siempre: enfoque multimodal (combinación de intervencion es)
Abordaje terapéutico
ULTRASONOTERAPIA
Emisión continua efecto térmico profundo (hasta 10 cm)Uso previo a las movilizaciones y estiramientos
Emisión pulsátil (atérmico) efecto antiinflamatorio y analgésicoAplicación localizada sobre la faceta/s responsable del dolor y en laradiculopatía a la salida del agujero de conjunción
No evaluada su eficacia como tratamiento aislado.No hay evidencia ni a favor ni en contra de su uso
Abordaje terapéutico
TRACCIONES LUMBARES
Fuerzas de tracción superiores al 25 % del peso corporalDuración de la sesión: 15 a 30 minutosFrecuencia de tratamiento diario en radiculopatía aguda (al menos 10
sesiones)Indicación tanto en dolor discal como facetario
La parte de imagen con el identificador de relación rId3 no se encontró en el archivo.
Hay pruebas sólidas de que no hay diferencias entre los resultados de la tracción como único tratamiento y el placebo.
Abordaje terapéutico
MASOTERAPIA
Es la técnica terapéutica física más antiguaUso aislado o complemento de manipulaciones y estiramientos
En la lumbalgia aguda: no mejora el dolor, estado funcional o movilidad
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En el dolor lumbar subagudo y crónico parece que mejora síntomas y función
Abordaje terapéutico
ELECTROTERAPIA: TENS
Con dos mecanismos básicos de bloqueo de las aferencias dolorosas
Segmentario e intersegmentario medular: teoría de Melzack et al.Frecuencias de 80-100 Hz: sensación de cosquilleo.
Sistema descendente de eliminación del dolor por liberación de opiáceos endógenos a nivel de tronco y médula
Frecuencias de 3-5 Hz: contracción muscular molesta.
SESIONES de 20-30 minutos hasta horas si dolor intenso
No existe evidencia definitiva en incluir o excluir el TENS
Abordaje terapéutico
Manipulaciones
“Movimiento pasivo, forzado, rápido y de pequeña amplitud que, aplicado directa o indirectamente sobre una articulación o conjunto de articulaciones, lleva los elementos articulares mas allá de su recorrido habitual, sin sobrepasar el límite del recorrido anatómico”
Menos dolor a corto plazo (mismo a medio y largo)Misma discapacidad a corto y largo plazo
Abordaje terapéutico
Reposo en cama
No es efectivo en el tratamiento de la lumbalgia
El reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad funcional, la duración de la baja laboral, y el riesgo de cronificación
Excepción: Ciática “hiperálgica” si posible no más de 2 – 3 d. No como tratamiento, sino como consecuencia del dolor
Abordaje terapéuticoBeneficios del ejercicio físico
• mejora la movilidad• impide la atrofia muscular• incrementa fuerza y resistencia muscular• consigue patrones de activación motora normales• estabiliza segmentos raquídeos con movilidad anómala• optimiza la situación funcional y reduce discapacidad• favorece tolerancia a la actividad y la vuelta al trabajo• aumenta el estado de salud global (bienestar)• aumenta la forma física general
• ayuda a asumir responsabilidad terapéutica =lucha contra el comportamiento de evitación
La parte de imagen con el identificador de relación rId3 no se encontró en el archivo.
Abordaje terapéuticoBeneficios del ejercicio físico
• mejora la movilidad• impide la atrofia muscular• incrementa fuerza y resistencia muscular• consigue patrones de activación motora normales• estabiliza segmentos raquídeos con movilidad anómala• optimiza la situación funcional y reduce discapacidad• favorece tolerancia a la actividad y la vuelta al trabajo• aumenta el estado de salud global (bienestar)• aumenta la forma física general
• ayuda a asumir responsabilidad terapéutica =lucha contra el comportamiento de evitación
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Abordaje terapéuticoControl de síntomas
Agudo (G I): interfiere las tareas básicas
Mejoran los síntomas (fenómeno centralización) con la extensiónOrigen del dolor: sugestivo patología discalTratamiento:-Ejercicios de McKenzie
Mejoran los síntomas (fenómeno centralización) con la flexiónOrigen del dolor: sugestivo patología degenerativa facetaria / estenosisTratamiento:-Ejercicios en flexión
Abordaje terapéutico
Control de síntomas
Subagudo (GII): interfiere manipulación cargas, trabajo, deporteTratamiento:-Ejercicios de estabilización dinámica y reentreno aeróbico
Estabilizadores estáticos: cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, ligamentos, articulaciones interapofisarias y capsulas articulares
Estabilizadores dinámicos: músculos cortos, con inserciones en vertebras lumbares, más cercanos al centro de rotación del segmento vertebral = control movilidad segmentaria
Abordaje terapéutico
Reentreno aeróbico
Objetivo : mejorar la resistencia del paciente y por tanto disminuir la discapacidad.
Mejora la nutrición discal, disminuye la percepción del dolor por liberación de endorfinas, incrementa la confianza en si mismo y disminuye los síntomas de depresión
Tipo de ejercicio : caminar, bicicleta con soporte de columna, cinta rodante sin carga, deambulación acuática
Inicio aprox 20 min/d, progresión a 30 – 60 min / d
Abordaje terapéuticoControl de síntomas: ejercicio terapéutico
El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precoz
Abordaje terapéuticoControl de síntomas: ejercicio terapéutico
El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precozFuerte evidencia de que el ejercicio reduce la duración de la discapacidad
Abordaje terapéuticoControl de síntomas: ejercicio terapéutico
El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precozFuerte evidencia de que el ejercicio reduce la duración de la discapacidad
El dolor es una mala referencia para determinar la duración y la intensidad del ejercicio. Si por dolor se abandona el tratamiento, se refuerzan las creencias negativas y el miedo a la actividad y al trabajo.
Abordaje terapéuticoControl de síntomas: ejercicio terapéutico
El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precozFuerte evidencia de que el ejercicio reduce la duración de la discapacidad
El dolor es una mala referencia para determinar la duración y la intensidad del ejercicio. Si por dolor se abandona el tratamiento, se refuerzan las creencias negativas y el miedo a la actividad y al trabajo.
Los tratamientos con ejercicios precisan de menos sesiones, menor coste y menor discapacidad comparada o con los tratamientos pasivos y manipulaciones (éxito en el 64,7 % frente al 36,5 %).
Abordaje terapéutico
Signos psicosociales de mal pronóstico
Creencias erróneas: lesión grave, alteración estructura irreversible, confianza en el tratamiento pasivo
Conductas inadecuadas: miedo, evitación
Factores laborales: falta de apoyo, insatisfacción, conflicto
Problemas emocionales: depresión, ansiedad, estrés, aislamiento social
Prevención: Escuela de columna
Definición: Proyecto de formación que facilita y estimula la conceptualización de hábitos saludables
Objetivos específicos:Concienciar a los pacientes en el cuidado de su cuerpo y en la necesidad de trabajar de forma activa para controlar el dolor.Proporcionar conocimientos sobre las bases anatómicas para entender los mecanismos del dolor de espalda.Proporcionar los hábitos posturales y gestuales para facilitar las tareas de la vida diaria.Fomentar el ejercicio y entrenamiento postural y la higiene de la columna vertebral.
Prevención: Escuela de columna
Indicación:
Nunca antes de las 2 a 6 semanas del inicio de los síntomasSiempre fuera de la fase agua“Obligados”:
- recurrencia - presencia de signos psicosociales de mal pronóstico- intervenidos
Prevención: Escuela de columna
Régimen tipo:
DURACIÓN: 20 -90 minutos por sesiónFRECUENCIA: 2-5 días por semana
1º Calentamiento 10 min: bicicleta estática o cinta rodante2º Fase de ejercicios específicos: estiramientos + potenciación + coordinación: abdominales, espinales, pélvicos y de MMII3º Ejercicios respiratorios de relajación
Acompañado de normas de ergonomía.
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Valoración instrumental
Evalúa la repercusión funcionalPermite el seguimiento evolutivo de un proceso
Puede ayudar a la selección de pacientes (quirúrgicos)Define los déficits en la finalización de los casos
EMG de superficieAnálisis tridimensional del movimientoDinamómetro isocinético
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Valoración instrumental
EMG de superficie
Fenómeno FR Basado en la disminución de la señal EMG en la m. erectora del tronco en máxima flexión (mantenida por fascias y ligamentos)
Diferencia sanos de afectos: sensibilidad del 93% y especificidad del 75%
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Dolor lumbar Contractura de defensa
Sanos
Valoración instrumental
EMG de superficie
Fenómeno FR
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Valoración instrumental
Análisis tridimensional del movimiento
Estudia amplitud del movimiento activo y las características de regularidad, velocidad y aceleración de toda la flexo-extensión lumbar
La velocidad de flexión de la columna lumbar es la variable más importante para la discriminación entre la población sana y patológica.
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Valoración instrumental
Fotogrametría 3D
Armonía del movimiento
Valoración instrumental
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sano
Fotogrametría 3D
Armonía del movimiento
Valoración instrumental
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sanopatológico
Fotogrametría 3D
Armonía del movimiento
Valoración instrumental
La parte de imagen con el identificador de relación rId3 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rId4 no se encontró en el archivo.
La parte de imagen con el identificador de relación rId5 no se encontró en el archivo.
sanopatológico
magnificación
Fotogrametría 3D
Armonía del movimiento
Valoración instrumental
Dinamómetro isocinético
Estudio de la fuerza muscular a velocidad constanteAgonistas / AntagonistasConcéntrica / Excéntrica
Peak torque = máximo momento de fuerzaRelación extensores / flexoresÍndices DEC / REC: esfuerzos submáximos
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La parte de imagen con el identificador de relación rId2 no se encontró en el archivo.
MOLTESMOLTESMOLTESMOLTES GRÀCIESGRÀCIESGRÀCIESGRÀCIES
E. LucasJ.A. AguileraL. GarcíaS. Gili
Agradecimiento al laboratorio de biomecánica INVALCOR
