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TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA ENURESIS
Nombre: Edad: Fecha: NºHª:
1. AREA COGNITIVA:
(1) Los objetivos de este área es informar a los padres y el niño sobre la enuresis y su tratamiento y
ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo.
(2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del
control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el
tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del
aumento de la propia motivación del niño para su resolución.
(3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera
orientación del caso. Por ejemplo:
o 3.1. "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavia la cama. " Madrid:
Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y Lopez, 1985)
o 3.2. "Guia de orientación para padres sobre la enuresis". ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)
2. AREA AFECTIVA:
(1) Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la
enuresis o las propias del niño respecto a ese problema
(2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones
subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica
(manejo de conflictos inconscientes)
(3) Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias
conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de
conflictos, etc.
(4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también
constituye un objetivo de este área
3. AREA SOMATICA:
(1) Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva
asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primária sin otros problemas
relacionales).
(2) Los medicamentos más utilizados són:
o 2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable
el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la
terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno
afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al
retirar la medicación.
o 2.2. La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina) .Por si sola
parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop
parece ser el tratamiento más efectivo de todos.
**Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)
4. AREA INTERPERSONAL:
(1) Los objetivos de este área se centrar en la resolución o disminución de los estresores que afectan
a la familia y sus conflictos relacionales.
(2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la
terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada
5. AREA CONDUCTUAL
(1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A
menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar
las otras áreas mencionadas.
(2) Los métodos mas utilizados y eficaces son:
o 2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970):
Más util en la enuresis diurna
Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada
vez mayores en una cubeta con medidas
o 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :
Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%)
Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño
comienza a orinarse
Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4
litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera
intermitente (dias si y dias nó)
o 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):
Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c
Uso del refuerzo positivo contingente
Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al wc,
refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado
o **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del
niño (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e
inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar
la motivación del niño y nó como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis
nocturna primária). Sin embargo hay que destacar que la motivación/participación del niño en
el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.
GUIA MULTIMODAL DE 2º ORDEN DE LA ENURESIS
Nombre: Edad: Fecha: NºHª:
1. AREA COGNITIVA:
(1) Los objetivos en este área son evaluar las creencias parentales sobre la etiologia de la enuresis y
la motivación del niño para el tratamiento
(2) Es util preguntar:
o 2.1. A los padres : ¿A qué atribuyen ustedes este problema? . ¿Que les hace creer eso?
o 2.2. Al niño: ¿ Como te molesta este problema?
2. AREA AFECTIVA:
(1) Los objetivos en este área son evaluar las ansiedades parentales por la enuresis y el nivel
emocional del niño.
(2) Se pueden realizar las siguientes preguntas:
o 2.1. ¿Como se siente usted con este problema?. ¿Que importancia tiene para usted ?
o 2.2. ¿Es impresionable su hijo ? . Si es así, ¿por qué ?
o 2.3. ¿Siente el niño miedo con frecuencia ? ¿De la oscuridad, de las tormentas, de ser
atacado por animales, personas o monstruos ?
o 2.4. ¿Siente el niño pánico ante la idea de ser separado de sus padres o de su familia?
o 2.5. ¿Se pone ansioso ante posibles fracasos escolares ?
o 2.6. ¿Está su hijo últimamente menos activo, iracundo, lloroso o con menor interés por los
juegos y otras actividades ?
3. AREA SOMATICA:
(1) Los objetivos de este área son descartar posibles causas orgánicas para la enuresis (2) Las
exploraciones físicas deben incluir :
o 2.1. Exploración de la columna
o 2.2. Exploración neurológica
o 2.3. Exploración genital
o 2.4. Análisis de orina (más un urocultivo en niñas)
(3) Es importante también contar con indices pediátricos/psicológicos para evaluar el nivel madurativo
del niño, y su posible retraso
(4) Varios signos/sintomas pueden alertar al clínico de la posibilidad de organicidad :
o 4.1. Micción dolorosa (disuria)
o 4.2. Micción frecuente (poliuria)
o 4.3. Urgencia desmedida en orinar
o 4.4. Chorro de orina debil o irregular
4.5. Goteo urinario diurno
4. AREA INTERPERSONAL:
(1) En este área se evalua la presencia de trastornos emocionales en la familia y estresores
/conflictos en la convivencia de la misma , donde el niño/enurético puede estar jugando un papel (p.e
desviar un mayor conflicto conyugal, o estar estresado por la posibilidad de separación de los
padres).
(2) Evaluación de trastornos emocionales en los padres /niño:
o 2.1. ¿Padece alguno de ustedes de algun trastorno emocional ? ("nervios", "depresión")
o 2.2. ¿Le notan al niño algun problema emocional aparte del de la orina ?
(3) Evaluar posibles conflictos relacionales en la familia (suele ser mejor a solas con los padres )
o 3.1 ¿Tienen problemas en su convivencia familiar/pareja?
o 3.2 ¿Como afecta el tema de la orina a esos problemas ?
o 3.3 ¿Como notan ustedes que esto afecta al niño?
o 3.4 ¿Como se lleva el niño con cada padre y hermanos ?
o 3.4 .Si el posible con el niño a solas : ¿Que te gustaria que cambiara en tu casa, de tu
familia?
5. AREA CONDUCTUAL
(1) Los objetivos en este área se centran en evaluar la enuresis y los factores inmediatos que pueden
estar manteniendola (análisis funcional).
(2) Una entrevista de análisis funcional suele recojer las siguientes cuestiones:
o 2.1. ¿Desde cuando presenta el niño el problema ? ¿Se ha mantenido alguna vez seco ?
¿Durante cuanto tiempo?
o 2.2. ¿Ha tenido el niño emisiones tanto de dia como de noche o solo por la noche ?
o 2.3. ¿Ha habido en la familia alguien con este problema?
o 2.4. ¿Que han intentado para resolver este problema?
o 2.5. ¿Se vá a dormir sobre la misma hora ?
o 2.6. ¿Suele ir al servicio antes de acostarse?
o 2.7. ¿Bebe cantidades exageradas durante la noche?
o 2.8. ¿Es sensible a los halagos de los padres?
o 2.9. ¿Ha sido castigado o pegado por su trastorno?
o 2.10. ¿Se levantan los padres por la noche para hacerle orinar?
o 2.11. ¿Le ponen pañales?
o 2.12. ¿Cuantas veces se suele orinar por la noche en la cama?
o 2.13. ¿Se han intentado otros tratamientos que han fracasado? .Si es asi, ¿Cuales?
o 2.14. ¿Tiene un sueño ligeroo muy profundo? ¿Se despierta con despertador?
BIBLIOGRAFIA:
Debot-Sevrin, M-R.: Enuresis. En: Ladouceur, R y cols: Terapia cognitiva y comportamental. Masson,
1994
Garat, J.M y Martinez, M: Enuresis. En: Garat, J.M y Gonzáles, R: Urología Pediátrica. Salvat, 1987
Popper, C y Steingard, R: Trastornos de inicio en la infancia, niñez o la adolescencia. En Hales,
Yudofsky y Talbott : Tratado de psiquiatria. Ancora, S.A, 1996
Rappaport, L: Enuresis. En: Parker, S y Zuckerman, B: Pediatría del comportamiento y del desarrollo.
Masson-Little, Brown , 1996
Tizon, J y cols: Una investigación clínica sobre la enuresis funcional y sus protocolos terapéuticos.
En: Psiquiatria Pública, volumen 6, número 5, Noviembre-Diciembre 1994, páginas 237-251
Toro, J: Enuresis: Causas y tratamiento. Ed. Martinez Roca, 1992