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1
UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
SEGUNDA ESPECIALIDAD
TRABAJO ACADÉMICO
“TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE
UNA MALOCLUSIÓN
CLASE II CON CANTEO MAXILAR”
PARA OPTAR GRADO ACADÉMICO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR
AUTOR
C.D. Anibal Eleuterio, ESPINOZA GRIJALVA
ASESOR
C.D. Esp. Luciano, SOLDEVILLA GALARZA
HUÁNUCO – PERÚ
2019
2
ii
DEDICATORIA
a Dios todopoderoso, por permitirme disfrutar de experiencias de desarrollo
profesional y el compartir con gente maravillosa durante mi formación como
especialista en Ortodoncia y Ortopedia maxilar.
iii
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Luciano Soldevilla Galarza, por su amistad, por compartir sus
conocimientos y experiencias, por ser Maestro mostrado en su forma de
vivir.
Al Dr. Armando Fernández Rivas, por inculcarnos la pasión de la ortodoncia,
por sus conocimientos y por su amistad.
Al Dr. Fredy Mas Gaslac, por las experiencias compartidas en el aula de
clases y por su apoyo en el desarrollo del presente trabajo académico.
Al Dr. Fernando Pérez Vargas, por su tiempo como nuestro docente y por
permitirme aprender de su experiencia personal.
Al Dr. Rolando Alarcón Olivera, por su labor como jurado del presente
trabajo y su apoyo en el desarrollo del mismo.
iv
INDICE
PAG.
DEDICATORIA ii
AGRADECIMIENTO iii
INDICE iv
RESUMEN v
ABSTRACT vi
INTRODUCCIÓN vii
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
1.1 MARCO TEÓRICO. 9
1.1.1 ANTECEDENTES. 9
1.1.2 BASE TEÓRICA. 34
1.2 DIAGNÓSTICO. 40
1.3 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO. 41
1.4 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO. 42
1.5 PLAN DE TRATAMIENTO. 42
1.6 PROGRESO DE TRATAMIENTO. 43
CAPITULO II
RESULTADOS
2.1 RESULTADOS DE TRATAMIENTO. 45
CAPITULO III
DISCUSIÓN 46
CAPITULO IV
CONCLUSIONES 48
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
ILUSTRACIONES Y TABLAS 54
v
RESUMEN
La maloclusión clase II esquelética es la alteración que se presenta en mayor
proporción en la práctica clínica; en condiciones donde la relación entre las
bases óseas del maxilar y de la mandíbula es de marcada consideración, el
manejo es ortoquirúrgico; pero si se opta por la alternativa de un camuflaje
ortodóntico, la protrusión maxilar es tratada principalmente mediante la
distalización de los molares superiores, exodoncia de premolares o a través,
de la exodoncia de los segundos molares superiores. En situaciones como en
el caso clínico que reportamos, donde sumado a la maloclusión clase II se
presenta un paciente con mordida en tijera con canteo maxilar; el empleo de
los arcos multiloop de la filosofía MEAW, es de valor preponderante, pues
sumado a la decisión de extraer las segundas molares superiores, nos permite
un tratamiento no quirúrgico con adecuado control, consiguiéndose
características de una oclusión armónica y funcional para el paciente.
Palabras clave: Maloclusion Clase II, canteo maxilar, tratamiento no
quirúrgico.
vi
ABSTRACT
Skeletal class II malocclusion is the disorder that occurs most in clinical
practice; In conditions where the relationship between the bony bases of the
maxilla and the mandible is of considerable consideration, the management is
ortho-surgical; But if the option of an orthodontic camouflage is chosen, the
maxillary protrusion is mainly treated by distalization of the maxillary molars,
premolar extraction, or through the extraction of the maxillary second molars.
In situations such as the clinical case we report, where added to the class II
malocclusion is presented a patient with scissor bite with maxillary canteo; The
use of multiloop arches of the MEAW philosophy is of preponderant value,
since in addition to the decision to extract the second upper molars, it allows
us a non-surgical treatment with adequate control, obtaining characteristics of
a harmonious and functional occlusion for the patient.
Key words: Class II malocclusion, maxillary canteo, non-surgical treatment.
vii
INTRODUCCIÓN
Los objetivos de todo tratamiento ortodontico implica el conseguir una oclusión
funcional con correcta interdigitación dentaria, conservar la salud articular
tanto dental como de ATM; y corregir las desarmonías estéticas1, que, en los
pacientes, es el principal motivo de consulta y de tratamiento.
Las maloclusiones de clase II esqueléticas tienen una relación distal del arco
mandibular con respecto al maxilar.2 Para identificar si la clase II es de origen
óseo, se valora los parámetros cefalométricos, como el ángulo ANB, que
señala la relación recíproca entre bases maxilares; el indicador de convexidad
facial, que registra la posición anteroposterior del maxilar con relación a la
mandíbula3; o el indicador de displasia anteroposterior, APDI de la
cefalometría de Kim.4
La filosofía MEAW fue introducida por el Dr. Young Kim, que estaba indicada
para tratar las mordidas abiertas y clases III5; posteriormente desarrollado por
el Dr. Sadao Sato, quien realizó aportes importantes a través de sus
investigaciones, principalmente sobre la discrepancia posterior.6,7
La técnica emplea arcos multiloop de alambre elgilloy rectangular que
presentan rangos de carga deflexión adecuados8,9; los que son
confeccionados y usados, de manera que la activación se realiza según la
necesidad clínica, además del empleo de elásticos intermaxilares, con lo que
viii
se logra la meta principal de tratamiento de esta filosofía, que es la
reconstrucción del plano oclusal.10
La exodoncia de los segundos molares, fue estudiado por Graber, empleado
por la técnica MBT11; y como alternativa sumada a la filosofía MEAW, fue
mencionada por el Dr. Ricardo Voss.12
El propósito de este reporte de caso, es, mostrar la secuencia de tratamiento,
donde la decisión de extraer el segundo molar superior y el empleo del sistema
MEAW, son una alternativa de tratamiento no quirúrgico para el
restablecimiento de la armonía oclusal, lográndose una oclusión fisiológica y
funcional en el paciente.
9
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
1.1 MARCO TEÓRICO.
1.1.1 ANTECEDENTES:
Bolio y Guzmán13 (2017), trataron a una paciente de 20 años, de clase
II división 1, que mencionaba: “cuando me quitaron las muelas del juicio
me dijeron que me podían operar, pero primero tenían que ponerme
brackets”. Al examen extraoral se observa una cara mesofacial con
labios competentes; verticalmente presenta el tercio inferior
aumentado, de perfil convexo, con proyección deficiente del mentón
(Figura 1). Intraoralmente, presenta apiñamiento dentario en las
arcadas superior e inferior, relación clase molar y canina de clase II,
overbite y overjet aumentadas y líneas medias no coincidentes (Figura
2).
Sus registros radiográficos incluyeron radiografía lateral, panorámica y
tomografía computarizada cone beam, el análisis cefalométrico mostró
clase II esquelética por protusión maxilar y retrognatia, micrognatismo
transversal. (Figura 3).
El plan de tratamiento fue ortoquirúrgico, la fase pre quirúrgica incluyó
la extracción de los primeros premolares inferiores, se empleó
aparatología de prescripción Roth 0.022 x 0.028; el alineamiento y
nivelación se realizó con arcos livianos, los movimientos de segundo y
tercer orden con la secuencia de arcos NiTi 0.016 x 0.016 hasta 0.019
x 0.025 de acero (Figura 4)
10
La fase quirúrgica consistió en una osteotomía sagital bilateral con
avance mandibular de 10mm, usando un splint para estabilización de
la mandíbula en su posición correcta, además de una genioplastia de
avance de 6mm; al finalizar la cirugía se colocó el splint final con
cadenas elásticas como fijación intermaxilar.
En la fase post quirúrgica se empleó arcos NiTi 0.018 x 0.025 con
elásticos de uso continuo, posteriormente, se empleó arcos de acero
de 0.019 x 0.025 para cerrar los espacios residuales y finalmente arcos
braided 0.019 x 0.025 consiguiéndose una oclusión ideal en términos
de relación canina, overjet y overbite y la coincidencia de líneas medias
dentarias (Figuras 5 y 6).
Fig. 1. Fotos extraorales: frontal, frontal con sonrisa y de perfil
11
Fig. 2. Fotos intraorales: frontal, lateral derecho, lateral izquierdo, oclusal superior y oclusal inferior
Fig. 3. Radiografía lateral y panorámica
Fig. 4. Progreso de tratamiento
12
Fig. 5. Fotos extraorales post tratamiento
Fig. 6. Fotos intraorales post tratamiento
Camacho y cols.14 (2016), reportaron el caso de un paciente de sexo
masculino de 15 años, quien mencionaba: “tengo los dientes salidos”.
Al examen observaron patrón de clase II con maloclusión clase II
división 1, de biotipo dolicofacial con simetría facial, perfil convexo,
labios protruidos y competencia labial conservada, la línea media facial
no coincidente con la dental inferior (Figura 7).
En el análisis cefalométrico observaron clase II por retrusión
mandibular y protrusión maxilar, crecimiento hiperdivergente (Figura 8);
13
en el estudio de modelos se observa relaciones molar y canina clase II,
overbite de 80% y overjet de 7mm (Figura 9).
El tratamiento consistió en colocar ATP - Botón de Nance, post
extracción de los primeros premolares superiores, se instaló la
aparatología fija en ambas arcadas con brackets de prescripción Roth
SWLF - baja fricción (Slot 0,022 x 0,028”) y arcos de Nitinol 0,012”,
0,014”, indicándose arco extraoral después de un mes. Se colocaron
los arcos NiTi 0,016”, 0,016 x 0,022” y acero 0,016 x 0,022” para el
alineamiento y nivelación. Observaron que el paciente no usaba el
AEO, y decidieron colocar los minitornillos de 8 mm de longitud por 1,6
mm de diámetro entre los segundos premolares y los primeros molares
superiores, retirándose el arco transpalatino con su botón de Nance.
Terminando la fase de alineación y nivelación, se colocaron arcos de
acero 0,017 x 0,025”, 0,019x 0,025”. Luego arco de acero superior
0,021”x0,025” seccionado de 3 a 3 (de canino a canino,) con pines
crimpables de brazos cortos y resortes de nitinol bilaterales colocados
desde los minitornillos a los pines para la intrusión del sector
anterosuperior (Figura 10). Posteriormente se cambiaron a pines de
brazo largo para la retracción en masa. Se retiraron los minitornillos y
se colocó arco TMA superior 0,016 x 0,022”, 0,019 x 0,025” y
retroligaduras anterosuperiores. Finalmente, usaron arco Braided de
0,018 x 0,025” para la intercuspidación y acabado.
Los cambios cefalométricos son, que el ANB de 11º y el A-Nperp es 7
mm de inicio de tratamiento, mejoraron, pues se obtuvo ANB de 8.5º y
A-Nperp de 3 mm. En este caso se observa IS.PP de 115º, IMPA DE
14
100º, A Pg-IS de 5,5 mm, A Pg-II de 2,5 mm, lo que demuestra que se
mejoró la inclinación y posición de los incisivos para un correcto resalte
y sobremordida anterior. El overjet se redujo desde 7mm hasta 2,5 mm,
y el overbite de 80% a 30%. La superposición indicó que los molares
superiores se mantuvieron sin cambios considerables. Además, según
la Línea E de Ricketts en un inicio mostraron labios protruidos (S:4 mm,
I:4 mm), mejorando la posición labial ( S:1,5 mm, I: 2 mm) lo que
repercutió en el perfil facial.
Concluyendo estos autores, que el tratamiento de ortodoncia
combinada de extracción de 2 premolares superiores con anclaje
cortical (minitornillo), logró resultados aceptables en la reducción de
resalte y mejora del perfil facial en un paciente de 15 años con
maloclusión Clase II esquelética. Además se resalta el tratamiento
ortodóntico compensatorio con el uso de miniimplantes (anclaje
cortical) como alternativa al tratamiento ideal orto-uirúrgico.(Figuras 11,
12 y 13)
15
Figura 7. Fotografías extra e intraorales.
Figura 8. Radiografías lateral y panorámica.
16
Figura 9. Modelos pretratamiento
Figura 10. Evolución de tratamiento
17
Figura 11. Fotos extraorales postratamiento
Figura 12. Modelos postratamiento
18
Figura 13. Estudio radiográfico postratamiento
Marchiori FM. y Benitez FM. (2016)15 reportan el caso de una mujer
de 29 años que buscó tratamiento de ortodoncia, quejándose de una
sonrisa no estética debido a la inclinación del plano oclusal y la
desviación de la línea media. Esto fue causado por la ausencia de
incisivo lateral superior izquierdo y segundo premolar mandibular
izquierdo, con anquilosis de molares deciduos en esta región. El
análisis facial reveló una buena simetría y equilibrio vertical de los
tercios faciales, un perfil convexo y una inclinación del plano de
oclusión acentuada en una fotografía sonriente (Fig. 14).
El análisis intraoral reveló una maloclusión de Angle Clase II, División
1, con ausencia de incisivo lateral izquierdo superior izquierdo, un
19
incisivo lateral superior derecho con forma de clavija y la presencia de
un segundo molar mandibular izquierdo anquilosado deciduo, que
causó asimetría en este lado tanto en el arco maxilar superior como en
el inferior. La línea media maxilar se desvió 2 mm hacia la izquierda,
mientras que la línea media mandibular se desvió 2 mm hacia la
derecha. (Figura 15). En las radiografías panorámicas y periapicales
confirmaron la ausencia de incisivo lateral superior y segundo premolar
mandibular y también revelaron dientes mandibulares muy inclinados
hacia el molar deciduo anquilosado. El cefalograma lateral inicial y el
trazado cefalométrico revelaron maloclusión clase II esquelética, con
incisivos maxilares verticales e incisivos mandibulares bien
posicionados (Fig. 16).
El tratamiento comenzó con la adhesión de los brackets Edgewise
estándar de 0.022 × 0.028. En ambos arcos, seguido de la alineación
y nivelación con arcos de Nickel y titanio de 0.012 y 0.014 y arcos de
acero inoxidable de 0.014 pulg. A 0.020 pulg. Posteriormente, se
extrajeron el primer premolar derecho y el segundo molar deciduo
izquierdo inferior mandibular y los dientes anteriores superiores se
movieron hacia la derecha, diente por diente, con cadenas
elastoméricas, para corregir la línea media superior y el espacio
abierto, permitiendo la inserción de un implante en el espacio dejado
por el incisivo lateral superior izquierdo. En el lado izquierdo superior,
después de la corrección de la giroversión de los premolares, se creó
un espacio de 2 mm y se distalizaron tanto el premolar como el canino
20
con cadenas elastoméricas para aumentar el espacio para la
implantación de la prótesis del incisivo lateral izquierdo superior y para
corregir parcialmente la Clase II. En el arco mandibular, se insertó un
implante en el espacio del premolar faltante para ayudar a la corrección
de la línea media mandibular. El implante se colocó por encima de la
posición adecuada, considerando que después de la corrección del
plano oclusal con intrusión maxilar y extrusión mandibular en este lado,
el implante estaría en la posición vertical adecuada. Del mismo modo,
el implante se colocó más cerca del primer molar izquierdo izquierdo y
lejos del primer premolar izquierdo, lo que permitió llevar hacia distal
los molares izquierdos mandibulares y la distalización de los dientes
anteriores mandibulares, corrigiendo así la línea media. Después de
eso, se insertó una miniplaca en forma de Y en el contrafuerte
cigomático izquierdo y se usó para interrumpir todos los dientes
maxilares izquierdos, con elásticos conectados a segmentos de
alambre de 0.019 × 0.025 pulgadas insertados en un tubo y conectados
a una miniplaca, generando una fuerza de 200g / f cada uno (Fig. 17).
Además, la miniplaca se usó para distalizar todos los dientes en el lado
izquierdo, con cadenas elastoméricas conectadas a un gancho soldado
entre el incisivo lateral y el canino, para corregir la relación de clase II.
Después de la corrección en el arco maxilar, el arco mandibular se
extruyó con elásticos intermaxilares de 1/8 pulg. Conectados
directamente a la miniplaca y en los dientes mandibulares y el arco (Fig.
18).
21
En ese momento, el espacio para la pieza faltante ya estaba bien
definido y se insertó el implante. El incisivo lateral superior derecho se
restauró provisionalmente con resina compuesta antes del desunido
del aparato, para definir con precisión los espacios en la región anterior.
Después de 34 meses de tratamiento, se retiró el aparato. (Fig. 19 y
20).
La literatura y el caso presentados en este documento demuestran que
las miniplacas son un dispositivo confiable para la corrección de la
inclinación del plano oclusal, eliminando la necesidad de cirugía
ortognática en algunos casos y reduciendo la complejidad de la
mecánica ortodóntica. (Fig. 21)
Fig. 14. Fotos extraorales: frontal, frontal con sonrisa y de perfil
22
Fig. 15. Fotos intraorales: frontal, lateral derecho, lateral izquierdo, oclusal superior y oclusal inferior
Fig. 16. Radiografías lateral y panorámica pretratamiento
Fig. 17. Empleo de miniplacas de titanio
23
Fig. 18. Progreso de tratamiento
Fig. 19. Fotos extraorales post tratamiento
24
Fig. 20. Fotos intraorales post tratamiento
Fig. 21. Radiografías post tratamiento
25
Naragond A y cols (2013),16 trataron una paciente femenina de 22
años de edad se reportó a la clínica privada con la queja principal de
dientes frontales superiores inclinados y espaciados. Ella mencionó
chuparse el dedo como un niño.
El examen oral adicional reveló una forma de cabeza mesocefálica con
una forma facial mesoprosópica. El paciente tenía una mayor visibilidad
de los dientes anteriores superiores. El perfil del paciente era convexo,
con una divergencia facial posterior. El ángulo nasolabial era agudo,
con labios potencialmente competentes. La paciente mostró una
mandíbula retruida con un patrón de crecimiento horizontal. (fig. 22)
Su examen intraoral reveló que la paciente tenía una relación molar de
clase II y canina, una forma de arco en forma de “V” e incisivos
maxilares excesivamente inclinados. (fig. 23)
El análisis cefalométrico concluyó que el maxilar era normal y que la
mandíbula era retrognática. La radiografía panorámica mostró que
estaban presentes los terceros molares maxilares y mandibulares,
parcialmente erupcionados. No hubo evidencia de restauraciones,
caries o cualquier otra patología. (fig. 24).
Los niveles óseos alveolares normales estaban presentes. Los
componentes dentales mostraron protrusión de los incisivos
superiores.
El análisis del modelo de estudio confirmó la longitud del arco y una
discrepancia en el material dental de un exceso de material dental de
26
14 mm en el maxilar superior y un exceso de material dental de 3 mm
en la mandíbula. De acuerdo con el análisis de espacio total, se
requirieron 11 mm de espacio en el maxilar y 2 mm de espacio en la
mandíbula.
Se extrajeron los primeros premolares superiores y el paciente se
sometió a un tratamiento de ortodoncia fija con un dispositivo
preajustado (ranura de 0,022 pulgadas). Se utilizó un arco de níquel y
titanio redondo inicial de 0.016 pulgadas para la nivelación y la
alineación de ambos arcos. Después de 6 semanas de tratamiento, los
segundos molares superiores se agruparon para evitar la pérdida de
anclaje durante la retracción. Se colocaron la curva inversa de NiTi
superior e inferior de 0,016 x 0,022 pulgadas, que fue seguida
posteriormente por la colocación de alambres de titanio y níquel 0,017
x 0,025 pulgadas a las 12 semanas. Al final de las 16 semanas, se
había producido una nivelación y alineación suficientes para colocar los
arcos de acero superior e inferior de 0,019 x 0,025 pulgadas.
En la semana 20, se llevaron a cabo la retracción de los seis dientes
anteriores utilizando un retractor T-loop de canino. Se realizó una
activación gradual de 1-2 mm cada mes para cerrar el espacio dental
extraído. (fig. 25).
Al mismo tiempo, se tomó el máximo cuidado para evitar movimiento
mesial no deseada de los molares superiores.
27
Después del cierre del primer espacio de extracción premolar, el sitio
de extracción se estabilizó con una ligadura entre los molares. Se
colocó un arco de níquel titanio de 0,019 x 0,025 para nivelar el arco,
seguido de la colocación de arco 0,014 de acero inoxidable para el
asentamiento oclusal, después de lo cual el caso fue retirado y se
proporcionó los retenedores.
El tratamiento de camuflaje de la maloclusión de Clase II en adultos es
desafiante y requiere una técnica individualizada de alta calidad. Las
extracciones de los premolares, si se realizan después de un
diagnóstico adecuado, producen cambios de perfil notables y una
estética facial satisfactoria. (fig. 26, 27 y 28).
Fig. 22. Fotos extraorales pre tratamiento
28
Fig. 23. Fotos intraorales pre tratamiento
Fig. 24. Radiografías pre tratamiento
29
Fig. 25. Progreso de tratamiento
Fig. 26. Fotos extraorales post tratamiento
Fig. 27. Fotos extraorales post tratamiento
30
Fig. 28. Radiografías post tratamiento
Walter A. (2008),17 en una paciente mujer de 16 años de edad, quien
quería mejorar la estética de su sonrisa y que al examen facial frontal
presentó ligera asimetría facial con la nariz y el mentón desviado a su
derecha, comisura labial ligeramente más baja en el lado izquierdo y
sonrisa gingival. Su exposición es de unos 4 mm y se aprecia una
sonrisa y una exposición dental ladeada.
El análisis facial lateral muestra unos tercios proporcionados y un perfil
correcto. Ángulo nasolabial, labio inferior y surco sublabial correctos.
Dentición permanente completa con ausencia de los cordales en
arcadas. Buena condición periodontal con ausencia de signos
inflamatarios. Obturación en 46. (fig. 29, 30).
El análisis de la oclusión muestra una buena interdigitación dental,
normoclusión con una Clase I de Angle y un overjet de 3,5 mm. No
presenta mordidas cruzadas y las líneas medias están centradas, así
también, el overbite es adecuado.
La discrepancia oseodentaria en la arcada superior es positiva de unos
2,5 mm, mientras que en la arcada inferior es de -3mm, ambas en la
31
parte anterior. Se utilizó aparatología fija con técnica de arco recto Tip-
Edge Slot .022x.028’’ prescripción de Roth
Concluyen que los microtornillos y las miniplacas son una buena
alternativa a la cirugía ortognática, con el fin de obtener un camuflaje
en una asimetría facial moderada con nivelación de las arcadas. (Fig.33
y 34)
Fig. 29. Fotos extra e intraorales pre tratamiento
32
Fig. 30. Radiografías pre tratamiento
Fig. 31. Inclinación del plano oclusal
33
Fig. 32. Estabilización del plano oclusal con minitornillos
Fig. 33. Fotos de finalización
34
Fig. 34. Radiografías post tratamiento
1.1.2 BASE TEÓRICA
1.1.2.1 MALOCLUSIONES.
Las maloclusiones, según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), ocupan el tercer lugar como problemas de salud oral.18
Las maloclusiones son de origen multifactorial, en la mayoría de
los casos, no hay una sola causa etiológica, sino que hay muchas
interactuando entre sí, sobreponiéndose unas sobre otras.19 Es el
resultado directo de la interacción entre la posición de los maxilares
y la posición de los dientes.20 Sin embargo, se pueden definir dos
componentes principales en su etiología, que son la predisposición
genética, y los factores exógenos o ambientales, que incluye todos
35
los elementos capaces de condicionar una maloclusión durante el
desarrollo craneofacial.21
Edward Angle en 1899 clasificó las maloclusiones en base a
las relaciones sagitales, principalmente, de los primeros molares, de
la relación de la cúspide mesiovestibular del molar superior y el surco
mesiovestibular del molar inferior, resultó ser la más utilizada hasta
que se inventó la cefalometría y consecuentemente, un
conocimiento detallado del crecimiento del esqueleto craneofacial.22
1.1.2.2 MALOCLUSIÓN CLASE II.
La maloclusión clase II, es un problema común de ortodoncia,
ocurre aproximadamente en un tercio de la población; 23-26 puede
resultar de numerosas combinaciones de desórdenes esqueletales
y dentarios, pero la retrusión mandibular, por deficiencia en el
crecimiento en el plano sagital es el diagnóstico más frecuente.27,28
La prevalencia de la maloclusión clase II en el Perú, varía entre
valores que van desde el 11% a 16,25%; en otras poblaciones, los
valores son mayores y van del 16,4 a 26%, pudiéndose notar que es
menor en comparación a otras poblaciones, principalmente de
ascendencia anglosajona.29
36
ETIOPATOGENIA.
Los principales factores etiológicos involucrados en la clase II
son la predisposición genética y los factores ambientales, que
incluyen todos los elementos exógenos, capaces de condicionar el
desarrollo de este tipo de maloclusión.30
La predisposición genética, se expresa en una displasia ósea
básica, o bien en una vestibularización de las piezas dentarias,
mientras que el factor ambiental se encuentra relacionado a la
succión digital, succión de chupón, la interposición del labio inferior,
entre otros.
De acuerdo con la clasificación de Angle, se denomina clase II,
o distoclusión, a las maloclusiones caracterizadas por una relación
distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior;
tomando como referencia a la cúspide mesiovestibular del primer
molar superior, el surco del primer molar mandibular se encuentra
por distal. Angle además, dentro de las clases II, distingue en división
1 y división 2.3
1.1.2.2.1 CLASE II DIVISIÓN 1.
La división 1, se caracteriza por:
Aumento del resalte.
Proinclinación de los incisivos superiores.3
Biotipo mesofacial o dolicofacial aunque hay excepciones.
37
Perfil retrognático.
Musculatura anormal, músculo mentoniano hiperactivo, que
se contrae para elevar el orbicular de los labios y efectuar el
sello labial.31
Presentan con mucha frecuencia respiración bucal.
Incompetencia labial, labio superior hipotónico y labio inferior
hipertónico y evertido, La postura habitual en los casos más
severos, es con los incisivos superiores descansando sobre
el labio inferior.31
Arcos estrechos con apiñamientos.
Rama mandibular corta.
Plano mandibular más vertical.
Convexidad facial aumentada.
Mal posición postural de la lengua.
Curva de Spee acentuada.
1.1.2.2.2 CLASE II DIVISIÓN 2.
La designación de Angle, como la clase II división 2, es una gran
contribución, reconociéndose que presentan a la triada de signos,
que son: mordida profunda, incisivos superiores retroinclinados y la
arcada dentaria mandibular posteriormente posicionada,32 además,
se caracteriza por:
Resalte reducido.3
38
Corona de los incisivos superiores, los centrales en
palatoversión y los laterales en vestibuloversión.
Frecuentemente son pacientes con patrón braquifacial, con
musculatura fuerte.33
Generalmente tienen una convexidad entre moderada y
mínima
La altura inferior de la cara y el arco mandibular están por
debajo del rango normal.33
Rotación anterior de la mandíbula.
La contracción sublabial y la proversión superior de los
labios.33
Perfil recto o en ocasiones, cóncavo.
CARACTERISTICAS ESQUELÉTICAS.
Los pacientes de clase II división 1, presentan la maxila en una
posición más en protrusiva y la mandíbula se encontraban en
posición y tamaño normal.34 Otros estudios refieren que la maxila se
podía encontrar en una posición normal en relación a la base craneal
mientras que la mandíbula se encontraría más retrusiva,35 mientras
que otros hallazgos de patrón esqueletal clase II se debe a la
protrusión maxilar y retrusión mandibular.36
La longitud de la base craneana anterior se encuentra aumentada,
lo que da como resultado un maxilar más adelantado y a la protrusión
de la parte media de la cara, mientras que el aumento de la base
39
craneal posterior, nos da una mandíbula más retroposicionada o
retrognática.31
1.1.2.3 CEFALOMETRÍA.
El análisis de Steiner usa como referencia la base craneana
representada por la línea SN (Silla-Nasion) ya que ambos puntos se
localizan en regiones óseas de fácil visualización.37
El análisis de Steiner, emplea los ángulos SNA, SNB y ANB; este
último ángulo es imprescindible, pues nos expresa la relación
maxilomandibular en el sentido sagital, el valor establecido para este
ángulo, como parámetro en individuos normales es de 2°, el
incremento de este corresponde a clase II.38
Así mismo, el indicador de displasia anteroposterior (APDI)
resulta adecuado para diagnosticar maloclusiones sagitales, el valor
de normalidad es de 81,4° ± 3,8°, valores menores a 78º indican
patrones esqueletales de Clase II.39
El análisis de Bimler evalúa el resalte óseo, que es la distancia
entre el punto A y B proyectados perpendicularmente al plano de
Frankfurt, se interpretó como clase I los valores de 0 a 8 mm y
valores mayores de 8 mm como clase II.40
40
La cefalometría de Ricketts que mide la convexidad, la cual es
medida desde el punto A al plano facial, el valor normal es de 2 mm
a los 9 años de edad, disminuye 0.2 mm por año; valores mayores a
la norma definen patrón de clase II.41
Finalmente, la proyección USP, que se obtiene al proyectar los
puntos A’ y B’, registrándose la distancia entre ellos, se obtiene signo
negativo, siempre que B’ estuviese delante de A’ y positivo, si esta
por detrás; los valores para Clase I, es de -3.5 a -5.5mm, Clase II de
-3.5mm hacia valores positivos y Clase III de -5.5mm hacia valores
negativos.42
1.2 DIAGNÓSTICO.
Paciente de sexo masculino, de 14 años de edad, cuyo motivo de
consulta fue “quiero usar brackets”; al examen clínico se presenta como
paciente dolicofacial, perfil total convexo, tercio inferior simétrico con
competencia labial, plano mandibular alto, perfil del tercio inferior
convexo, ángulo nasolabial recto, ángulo mentolabial disminuido; al
análisis de la sonrisa se aprecia un canteo del plano oclusal, con línea
media dentaria superior coincidente con la línea media facial.
Intraoralmente, presenta arcada superior cuadrado, con leve
apiñamiento anterior y la arcada inferior estrecha de forma triangular,
con apiñamiento moderado. En oclusión, se observa mordida en tijera
41
bilateral (Síndrome de Brodie), overjet anterior de 6mm, overbite en un
80%, relaciones molares y caninas de clase II.
En la radiografía panorámica observamos huesos cortical y
medular sin alteración, con terceros molares superiores e inferiores en
evolución. En la radiografía lateral de cráneo se observa, relación
esquelética de clase II (ANB=7°), con posición mandibular inadecuada
(SNGoGn = 25°); a nivel dentario presenta los incisivos superiores en
buena posición (1sup-NA = 3mm,) y los incisivos inferiores con
protrusión y vestibularización (1inf-NB=33°, 1inf-NB= 7mm). Respecto
a la línea S de Steiner se destaca el labio superior protruido (Lab. Sup.
Lin S = 2mm y Lab. Inf. Lin S = 2mm).
En el análisis de Kim se registra ODI de 83°, un APDI de 73° y el
CF de 156°, lo que evidencia una clase II con sobremordida dentaria.
1.3 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO.
Los objetivos de tratamiento son:
Alineación y nivelación de los dientes.
Conseguir relación molar y canina de clase I
Conseguir una adecuada intercuspidación dental.
Obtener oclusión estable y balanceada.
Corregir el canteo del plano oclusal.
42
Corregir el overbite y overjet.
Salud articular.
Salud periodontal.
Estética de la sonrisa.
Estética facial.
Estabilidad del tratamiento.
Satisfacción del paciente.
1.4 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO.
Camuflaje de la discrepancia esquelética mediante movimientos
dentales, corrijiendo la oclusión dental, manteniendo la
discrepancia esquelética.
Corrección quirúrgica.
En esta ocasión, se optó por un tratamiento de camuflaje dentario,
debido a que es paciente joven, con capacidad de adaptación, sobre
todo, a nivel de la articulación temporomandibular.
1.5 PLAN DE TRATAMIENTO.
Se planteó tratamiento de ortodoncia fija mediante exodoncia de
los segundos molares superiores y terceras molares inferiores,
empleándose sistema MEAW (Multiloop Edgewise Archwire); con el
objetivo principal de tratar la maloclusión transversal bilateral,
buscando restablecer el perímetro de arco inferior, corregir el canteo
43
del plano oclusal, corregir el apiñamiento dentario, corregir las
giroversiones, conseguir una mejor intercuspidación dentaria y
relaciones canina y molar clase I, consiguientemente mejorar el perfil
total.
1.6 PROGRESO DE TRATAMIENTO.
Se empleó brackets preajustados de prescripción MBT, ranura
.022, con bandas ajustadas en las primeras molares superiores e
inferiores y tubos adhesivos en las segundas molares inferiores.
Se colocó los brackets en ambas arcadas dentarias; iniciándose
la fase de alineamiento y nivelación con un arco superior 0.14 NiTi, y
un arco inferior 0.14 NiTiCu, este último, dejándose por 9 semanas,
además de emplear build ups en las molares inferiores.
En el arco superior se continuó con arcos NiTi 0.16, 0.18; mientras
que para el arco inferior se continuó empleando arcos NiTiCu 0.16 y
0.18 para permitir la expansión de la arcada inferior; pasado este
tiempo se procedió a la extracción de las segundas molares y terceros
molares inferiores. Se finalizó esta fase con arco superior NiTi 0.16 x
0.22 y arcos inferiores NiTiCu 0.14 x 0.25, y 0.16 x 0.25.
44
En la siguiente fase se confeccionó arcos multiloop para ambas
arcadas en alambre elgilloy azul 0.16 x 0.22, con activación para clase
II y el uso de elásticos cortos de 4 y 6 onzas de 3/16, donde las fases
de eliminación de interferencias y del restablecimiento de la posición
mandibular fue realizado aprovechando el levante de mordida realizado
en un primer momento. En fases posteriores se empleó activación para
asimetrías según la filosofía MEAW, continuando con el uso de las ligas
de clase II, de 3/16 y 6 onzas.
Posteriormente se realizó la reconstrucción del plano oclusal
hasta conseguir mejores relaciones molar, canina, y relación tweediana
en ambos lados, lográndose una oclusión fisiológica; para luego
remover la aparatología y brindar la contensión a través de una placa
Howley en el arco superior y contesión fija en la arcada inferior.
45
CAPITULO II
RESULTADOS
2.1 RESULTADOS DE TRATAMIENTO.
Al finalizar el tratamiento ortodóntico, se evidencia la corrección de
la maloclusión transversal bilateral que presentaba el paciente,
mejorando el perímetro del arco inferior, corrigiendo la discrepancia y
las giroversiones dentarias y consecuentemente se logró un mejor
asentamiento oclusal dentaria, overjet y overbite adecuados, y relación
molar y relación canina de clase I.
Así mismo, el canteo del plano oclusal, fue mejorado, lográndose
mejor paralelismo de este, con el plano bipupilar al examinar la zona
anterior, lo que permite al paciente esbozar una sonrisa con mejores
características.
Se mantuvo la relación clase II esquelética, pero se observa un
avance de la mandíbula, con parámetros esqueléticos más adecuados
según el análisis del marco dental, logrando consecuentemente, una
mejora del perfil total.
46
CAPITULO III
DISCUSIÓN
Las maloclusiones esqueléticas clase II, son debidos
primordialmente a una retrusión mandibular que a un prognatismo
maxilar27, condición, que sumado a la mordida en tijera o mordida de
Brodie presentes en baja proporción, donde la ortodoncia fija es muy
limitada, son tratados quirúrgicamente;43 pacientes que a la evidencia
resultan ser muy difíciles de tratar (Kato et al, 2002), el empleo de los
arcos multiloop resulta ser una alternativa importante.
Desde su introducción de la filosofía MEAW, se ha valorado en
gran medida sus ventajas, resultando ser una alternativa eficiente en
los casos donde el tratamiento ortodóntico presentaba limitaciones.
Además, en la práctica podemos valorar la facilidad de su empleo, el
menor tiempo de tratamiento, lo que lo convierten en una técnica eficaz
en los diversas maloclusiones con que se presentan los pacientes.12,44
En el caso tratado se consideró las activaciones para clase II de
ángulo alto, donde en un primer momento se realizó tip back en los
sectores posteriores, para más adelante incluir step up y step down en
el sector anterior, lo que sumado al empleo de los elásticos cortos en
clase II, permitió una posición mandibular fisiológica. Más adelante se
47
realizó los dobleces para asimetrías, con los que se pudo mejorar el
canteo del plano oclusal.
Una condición clínica importante, es la salud articular; conocemos
que la articulación temporomandibular no es una estructura inmutable
y que tiene capacidad de adaptación, con relación directa al cóndilo
mandibular y a su grado de maduración (McNamara 1975)45; como
resultados al finalizar el tratamiento se observa los cóndilos
mandibulares de ambos lados sin alguna alteración evidente tanto
clínica como radiográficamente.
48
CAPITULO IV
CONCLUSIONES
El diagnóstico y el análisis adecuado de las condiciones clínicas
presentado, es sin duda, son determinantes en el tratamiento
ortodoncico, pues permite elaborar el plan de tratamiento acorde a las
necesidades del paciente.
Sin duda alguna, la filosofía MEAW, es una alternativa ortodóntica
importante, pues permite el manejo no quirúrgico de diversas
alteraciones dentoesqueléticas, llevándonos a obtener resultados
satisfactorios a nosotros los profesionales, pero principalmente para el
bienestar de nuestros pacientes.
49
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54
ILUSTRACIONES Y TABLAS
Figura 01: Fotografías extraorales.
55
Figura 02: Fotografías intraorales pre-tratamiento
56
57
Figura 03: Modelos de diagnóstico pre-tratamiento.
58
59
Figura 04: Radiografías panorámica y cefalométrica pre-tratamiento.
60
Figura 05: Fotografías intraorales de reevaluación.
61
Figura 06: Fotografías extraorales post-tratamiento.
62
Figura 07: Fotografías intraorales post-tratamiento.
63
64
Figura 08: Radiografías panorámica y cefalométrica post-tratamiento.
65
Figura 09: Trazados cefalométricos del análisis de Steiner, Tweed, Downs.
66
Figura 10: Trazado cefalométrico del análisis de Ricketts
67
Figura 11: Trazado cefalométrico del análisis de McNamara
68
Figura 12: Trazado cefalométrico del análisis de Bjork Jarabak
69
Figura 13: Trazado cefalométrico de la proyección USP
70
Figura 13: Superposición de trazado cefalométrico pre y postratamiento CAMPO 1
CAMPO 2
CAMPO 3
71
CAMPO 4
72
CAMPO 5
73
Tabla 01: Análisis cefalométrico de Steiner, Downs y Tweed.
ANÁLISIS DE STEINER
NORMAL PRE
TRATAMIENTO POST
TRATAMIENTO
SNA (áng.) 82° 82° 82°
SNB (áng.) 80° 75° 76°
ANB (áng.) 2° 7° 6°
SND (áng.) 76/77° 72° 73°
1 - NA (mm) 4 3 mm 2 mm
1 . NA (áng.) 22° 14° 13°
1 - NB (mm) 4 7 mm 8 mm
1 . NB (áng.) 25° 33° 33°
Pog : NB (mm) ---- 2 mm 2 mm
Pog : NB - 1 : NB (dif.) ---- -5 -6
1 : 1 (áng.) 131 126 126
Ocl : SN (áng.) 14° 19° 22°
GoGn : SN (áng.) 32° 25° 29°
S – LS (mm) 0 2 mm 2 mm
S – LI (mm) 0 2 mm 5 mm
ANALISIS DE DOWNS
Eje Y 59.4° 62° 66°
Angulo Facial 87.8° 84° 84°
Angulo de Convexidad 0° 12° 12°
Prop. Faciales 1/3 inf. Inf. 57% 55.00% 56.00%
Sup. 43% 45.00% 44.00%
ANALISIS DE TWEED
FMA 25° 22° 26°
FMIA 68° 49° 49°
IMPA 87° 109° 105°
74
Tabla 02: Análisis cefalométrico de Ricketts
ANALISIS DE RICKETTS Relación Ant-Post
Ángulos y Planos Normal Pretratamiento
Postratamiento
Longitud Craneal ant Cc-Na 55±2.5 59 54
Variación max Ba-Na-A 63±3 63 62
Profundidad max Fr-Na A 94±4 90 90
Convexidad facial Plano facial-A 4mm±2 6 6
Longitud mandibular X1-Pm 65±2.7 70 70
Profundidad facial-
ángulo de Downs
FR-plano facial
(NaPg) 87±3 84
84
Deflexión craneana Ba-Na-FR 27±3 27 27
Eje facial
Ba Na-PTV-Gn
virtual 90±3 84
81
Relación Vertical
Angulo del plano
mandibular
FR-Plano
mandibular 26±4 23
26
Arco mandibular
Prolong X1-Pm X1-
DC 26±4 29
36
Altura facial ant-inf ENA - X1 Pm 47±4 43 46
Altura facial total Na-Ba X1 - Pm 60±3 58 61
Dientes
Posición M sup PTV - 6 edad+3 16 12
Angulo interincisivo I - I 125±2 126 127
Extrusión I inf I - Plano oclusal 1.5±2 -1 -4
Protrusión I inf A Pg-I 2 - 4 1 2
Inclinación del I inf I-A Pg 26±4 26 26
-1 -1
Plano estético -1±2 0 3
75
Tabla 03: Análisis cefalométrico de McNamara
ANÁLISIS DE McNamara
Normal Pretratamiento Postratamiento
Posición de Maxila: NPer.A
Mixta= 0
-1 -1 H= 1+/- 2,7mm
M= 0+/-2,7mm
Longitud Mandibular: Co-Gn
Mixta: 105 - 108
114 114 M= 120+/- 5,3
H= 132+/-6,8
Longitud Maxilar: Co – A
Mixta: 85
95 91 M=91+/-4,3
H= 99,8+/-6
Diferencia Mandibulo – Maxila
Mixta: 23
19 23 M= 29+/- 3,3
H= 32+/-4
AFAI (ENA – Me)
Mixta: 60 -62
67 71 M= 66,7+/- 4
H= 74,6+/-5
Plano Mandibular (FMA) M= 22,7°+/- 4
22° 26° H= 21,3° +/-4
Eje Facial (Ba.N – Pt.Gn) 90° 84° 80°
Pog – Nper
Mixta= -6 a -8
-12 -13 M= -4 a 0
H= -2 a +4
Inc. Sup. (//NPer por A hacia Vestibular IS)
4 – 6 mm 2 2
Inc. Inferior (APog – Vest. Ii)
1 – 3 mm 1 2
Stomion – Borde Incisal 2 – 3 mm 4 4
Vertical Ii – Plano Olcusal 1 – 2 mm -2 -3
Áng. Naso Labial 110° 84° 98°
NPer – LS 14° 12° 13°
Naso Faringe Mixta= 12mm
6 8 Perm= 17+/-3
Orofaringe 10-12 +/- 3,5 9 9
76
Tabla 04: Análisis cefalométrico de Bjork Jarabak
ANALISIS DE BJORK JARABAK
Ángulos Normal Pretratamiento
Postratamiento
Silla 122° 130° 124°
Articular 143° 142° 153°
Goniaco 130° 118° 115°
Goniaco
Superior 52° - 55° 51° 44°
Goniaco
Inferior 70° - 75° 67° 71°
Líneas
SN 71 +/- 3 71 69
BC media 32 +/- 3 44 46
Rama
mandibular
44 +/- 5
45 43
Go – Me 71 +/- 5 73 75
AFA 105 - 120 122 125
AFP 70 – 85 86 86
77
Tabla 05: Proyección USP
PROYECCIÓN USP Pretratamiento
Clase II Clase I Clase III
2 0.5 -1 -2 -3 -4.5 -5.5 -6.5 -6.5 -7.5 -9
5.5
Postratamiento
Clase II Clase I Clase III
2 0.5 -1 -2 -3 -4.5 -5.5 -6.5 -6.5 -7.5 -9
4
Tabla 06: Análisis del marco conceptual – Análisis de Kim