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Sociedad Iberoamericanade Informacin Cientfica

Revisin del Tratamiento para la Obesidad

Resumen objetivo elaborado

por el Comit de Redaccin Cientfica de SIICen base al artculo

Pharmacological and Surgical Treatments for Obesity

de los autores

DeWald T, Khaodhiar L, Donahue MP y Blackburn G

integrantes delDuke University Medical Center, Durham; Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston; EE.UU.

El artculo original, compuesto por 21 pginas, fue editado por

American Heart Journal151(3):604-624, Mar 2006

La base del tratamiento para la obesidad es la reduccin de la ingesta calricay el incremento de la actividad fsica. En pacientes con ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

o > 27 kg/m2con comorbilidades puede indicarse sibutramina u orlistat y la ciruga estindicada si el paciente presenta un IMC > 40 kg/m2o > 35 kg/m2 con trastornos comrbidos.

IntroduccinLa obesidad es un trastorno prevalente en el mundo que

involucra una compleja interaccin entre factores genticos,ambientales y psicosociales. El sobrepeso se define por un ndicede masa corporal (IMC) entre 25 y 29.9 kg/m2y la obesidad porun IMC 30 kg/m2. La obesidad se asocia con varios trastornoscomo resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 (DBT2),hipertensin arterial (HTA), hiperlipidemia, enfermedad cardio-vascular (ECV), ictus, hipertensin pulmonar, apnea del sueo,enfermedad heptica no alcohlica, enfermedad vesicular, hi-peruricemia, gota, artrosis y ciertos tipos de cncer.

La reduccin de slo 5% a 10% del peso puede disminuir elriesgo de ECV y de las comorbilidades asociadas. El tratamiento

comprende la prdida de peso, su mantenimiento y medidaspara el control de otros factores de riesgo. Las personas conIMC > 30 kg/m2y obesidad central presentan un riesgo incre-mentado de morbilidad y mortalidad asociadas con la obesidad. Elobjetivo del tratamiento para la obesidad no es slo la reduccindel peso sino tambin el manejo de la incapacidad y morbilidadasociadas. La base de la terapia es la reduccin de la ingestacalrica y el incremento de la actividad fsica. Adems, la Foodand Drug Administration(FDA) ha aprobado 2 drogas como tera-pia complementaria, la sibutramina y el orlistat, en pacientes conIMC 30 kg/m2o con IMC 27 kg/m2con comorbilidades.

El tratamiento actual ms efectivo debido al grado y duracinde la reduccin de peso alcanzada es la ciruga, que est indica-da si la terapia mdica ha fracasado o si el paciente presenta un

IMC

40 kg/m2

o IMC

35 kg/m2

con trastornos comrbidos.Los frmacos para tratar la obesidad pueden clasificarse en 3grupos: los que reducen el apetito y la ingesta alimentaria, aque-llos que modifican el metabolismo y los que incrementan gastoenergtico.

Drogas que reducen la ingesta alimentariaLos agentes adrenrgicos suprimen el apetito al incrementar la

transmisin catecolaminrgica y la actividad del sistema nerviososimptico (SNS), mediante la estimulacin de los receptores adre-nrgicos alfa 1 (fenilpropanolamina [FPA] y metaraminol) o beta 2(no se emplean de rutina como supresores del apetito), el aumen-to de la liberacin de noradrenalina (NA) anfetamina, fentermi-na y dietilpropin o el bloqueo de su recaptacin (mazindol).

Ninguna ha sido aprobada para su uso prolongado, ya que la

activacin crnica del SNS puede contribuir a la isquemia miocr-dica y a la insuficiencia cardaca (IC). Adems, la FPA es un factorde riesgo independiente de ictus hemorrgico en las mujeres. Lafentermina y el dietilpropin se encuentran aprobados para suuso a corto plazo.

La sibutramina que ha sido aprobada por la FDA para el trata-miento de la obesidad a largo plazo inhibe la recaptacin de NAy serotonina y, en menor medida, de dopamina en el hipotlamo.Adems, es levemente termognica ya que activa los receptoresbeta 3 en la grasa parda. Estos efectos conducen a la supresindel apetito y el aumento del gasto energtico. Los resultados devarios estudios clnicos indican que produce una prdida de pesosignificativa en comparacin con placebo, la cual se observa en 6meses y se mantiene al menos por 2 aos (que es el lapso evalua-do hasta ahora). Adems, se asocia con reduccin de los triglic-ridos, del colesterol asociado a lipoprotenas de muy baja densi-dad, pptido C, insulina y cido rico. Los efectos colateralesincluyen aumento de la frecuencia cardaca, HTA, insomnio, cefa-

lea, constipacin y boca seca. No est recomendada en pacientescon enfermedad coronaria, IC, arritmias o ictus, que empleaninhibidores de la monoaminooxidasa o inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina (ISRS). La sibutramina es metabolizadapor el sistema enzimtico del citocromo P450 3A4 por lo quepuede interferir con agentes metabolizados por el mismo sistema(antifngicos azlicos y eritromicina). La sibutramina puede admi-nistrarse en pacientes con IMC 30 kg/m2o con IMC 27 kg/m2

con factores de riesgo como HTA, diabetes (DBT) o dislipidemia.Los agentes serotoninrgicosinhiben la recaptacin de seroto-

nina a nivel cerebral o estimulan su liberacin y, de este modo,suprimen el apetito y promueven la prdida de peso. Los ISRScomo la sertralina y fluoxetina pueden de esta manera actuarsobre la saciedad. La fluoxetina incrementa el gasto energtico

de reposo en las mujeres obesas. Los ISRS han sido aprobadospara el tratamiento de la depresin, pero no de la obesidad. Estasdrogas producen diversos grados de prdida de peso, pero con eltiempo pierden efectividad.

El bupropin es un antidepresivo atpico, actualmente aproba-do para tratar la depresin y como terapia complementaria paradejar de fumar. Varios estudios a corto plazo sobre depresinmostraron el potencial de esta droga para la prdida de peso oevitar el aumento de peso en comparacin con otros antidepre-sivos. Un estudio reciente evalu su eficacia y tolerabilidad enmujeres con sobrepeso u obesidad. Luego de 8 semanas las pa-cientes lograron mayor prdida de peso en comparacin conplacebo. No obstante, se trat de un pequeo estudio, de cortaduracin que slo incluy mujeres.

Drogas que modifican el metabolismoUn componente significativo de la obesidad es la ingesta de

grasa dietaria, que presenta alta densidad calrica. El orlistatinterfiere con la digestin de la grasa dietaria ya que inhibe laslipasas gstrica y pancretica, que hidrolizan triglicridos de la

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dieta en cidos grasos libres y monoglicridos absorbibles. Sinembargo, tambin se dificulta la absorcin de vitaminas liposolu-bles (A, D, E, K) y pueden producirse efectos adversos gastrointes-tinales ya que su accin es local y la eliminacin es fecal. Noobstante, esto reduce el riesgo de efectos adversos sistmicos.Los estudios de eficacia mostraron una reduccin significativa del

peso con 120 mg de orlistat 3 veces por da unido a una dieta, encomparacin con placebo. Adems, la terapia continua con estadroga parece disminuir la recuperacin del peso, as como el co-lesterol total y el asociado a lipoprotenas de baja densidad y losfactores de riesgo cardiovascular, como HTA y DBT.

La metformina es un hipoglucemiante oral empleado para eltratamiento de la DBT que tambin promueve la prdida de peso.Puede producir efectos adversos gastrointestinales o acidosis lc-tica. Un estudio en 10 pacientes obesos con DBT2 mostr reduc-cin del peso (media de 2.7 kg) por disminucin de la masa grasa,a causa de la disminucin en la ingesta. En otro estudio, 48 muje-res obesas con DBT2 lograron una mayor prdida de peso conmetformina que con placebo (8.8 kg vs.1 kg) durante 24 sema-nas. El estudio UKPDS mostr que la terapia con metformina

redujo el riesgo de cualquier desenlace relacionado con la DBT yde mortalidad asociada a esta enfermedad y por todas las causassin inducir aumento de peso. Este y los estudios anteriores desta-can la utilidad del tratamiento con metformina en pacientes obe-sos con DBT2 para lograr la prdida de peso y reducir el riesgo deinfarto agudo de miocardio y mortalidad.

Drogas que incrementan el gasto de energaLa termognesis puede lograrse mediante la activacin central

del SNS o por la estimulacin perifrica de receptores atpicosbeta 3. La nica estrategia teraputica termognica evaluada enestudios a corto y largo plazo (6 meses) es la efedrina combinadao no con cafena. No obstante, esta combinacin no se encuentraactualmente disponible para el tratamiento de la obesidad.

Otros suplementos dietarios y productos herbalesEgger y colaboradores evaluaron los datos disponibles sobre

suplementos para reducir el peso, incluidos Garcinia cambogia,capsaicina, cafena y guaran, L-carnitina, chitosan, picolinato decromo, Fucus vesiculosus, Ginkgo biloba, pectina, extracto de se-millas de uvas, lecitina, isoflavonas y hierba de San Juan. Muchosde los estudios presentaban deficiencias experimentales. Se ha-llaron algunos beneficios con capsaicina, cafena y fibras pero laspruebas fueron poco convincentes. Los datos actuales no susten-tan que alguno de estos productos promueva la prdida de peso.

Terapias mdicas futurasLa hormona grelina parece desempear un papel en la regula-

cin del peso a largo plazo. En un estudio en el que se administr

grelina por infusin intravenosa, aument el consumo de energaun 28% en una nica comida en comparacin con placebo. Ade-ms, sus niveles se encuentran muy bajos en los sujetos que fue-ron sometidos a una ciruga de bypass gstrico, lo que podrainfluir en forma adicional en la prdida de peso de estos pacien-tes. Por lo tanto, los antagonistas de la grelina podran tener un

papel potencial en el tratamiento de la obesidad.Otro objetivo teraputico en estudio es el sistema endocannabi-

noide. El rimonabant es un antagonista de los receptores canna-binoides CB1. Los resultados preliminares de 2 estudios clnicosindican que los pacientes tratados con 20 mg de rimonabantperdieron 15 libras ms que aquellos asignados a placebo, y expe-rimentaron una mejora significativa en la circunferencia de lacintura, los niveles de lipoprotenas de alta y baja densidad, trigli-cridos, adiponectina y leptina, protena C-reactiva y sensibilidada la insulina. Luego de un ao, 44% de los participantes obtuvie-ron una prdida de peso > 10%.

Tratamiento quirrgicoLos procedimientos baritricos para reducir el peso comparten

2 caractersticas: la malabsorcin intestinal y la restriccin gstrica.Los procedimientos basados en la malabsorcin comprenden elreordenamiento del intestino delgado para reducir la longitudfuncional o la eficiencia de la mucosa para la absorcin de nu-trientes. El bypass yeyuno-ileal no se utiliza ms, ya que se asociacon insuficiencia heptica, cirrosis, litiasis renal por oxalato, ente-ritis, artritis y dficit metablicos.

La derivacin de la secrecin bilio-pancretica hacia los 50 cmdistales del leon sumada a gastrectoma distal puede asociarsecon desnutricin calrica-proteica, enfermedad sea y dficitde vitaminas liposolubles, calcio, hierro y vitamina B

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Los procedimientos restrictivos consisten en la formacin deuna pequea bolsa gstrica para reducir la capacidad de ingestaalimentaria e incluyen la gastroplastia, la banda gstrica y elbypassgstrico. Muchos cirujanos han abandonado la gastroplastia debi-

do a que los resultados de estudios aleatorizados mostraron me-nor prdida de peso en comparacin con el bypassgstrico en Yde Roux. El procedimiento con banda gstrica ajustable puedecolocarse por va laparoscpica. Sin embargo, se asocia con efec-tos colaterales como nuseas, vmitos, pirosis, dolor abdominal odeslizamiento de la banda, o con prdida de peso insuficiente. Elby passgstrico es el procedimiento quirrgico de eleccin, yaque produce mayor prdida de peso y esta ltima se mantiene enforma excelente a largo plazo.

ConclusinCada paciente con obesidad debe ser evaluado en forma indivi-

dual para poder ofrecerle la estrategia teraputica apropiada deacuerdo con la gravedad de su obesidad y los riesgos asociados.

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