TRATAMIENTO QUIRúRGICO DEL PIE PLANO VALGO LAXO …

Sesión del 13 de enero de 1967

TRATAMIENTO QUIRúRGICO DELPIE PLANO VALGO LAXO ESENCIAL EN EL NIÑO

DR. JESÚS MARTORELL MARTORELL

Barcelona

El problema del pie plano valgo laxo esencial en el niño, no esnada fácil y requiere ser visto desde distintas facetas.

En primer lugar, decir pie plano valgo laxo esencial presuponeun conjunto de seis desviaciones fundamentales asociadas en mayor omenor grado entre sí.

En segundo lugar, su tratamiento adecuado no es demasiado fácily depende un poco de los medios que se utilicen para obtenerlo. Cosaque también ocurre con muchas otras afecciones del organismo humano.

En tercer lugar, porque incluso médicos, y no digamos ya padres,conceden muy poca importancia a este problema. Si bien cada díavemos más padres preocupados en corregir cualquier defecto que pue-'dan presentar sus hijos y cada vez observamos mayor interés en man-tener las cosas en el óptimo estado posible para que estos niños lle-guen a mayores en las mejores condiciones posibles.

Por otra parte, conocemos autores que tratan pies planos que en-cuentran su solución extraordinariamente fácil. Ello fundamentalmentedepende del punto de mira que se quiera ver. Nos explicaremos : untratamiento ortopédico adecuado representa varios arios de llevar unasplantillas con un zapato que se adapte a determinadas circunstancias,cosa que es fácil si se mira con buenos ojos y es difícil si la niña em-puja a su madre a llevar zapatitos de moda, muy abiertos, sin contra-fuertes en el talón. La recuperación funcional es en este tema unautopía, que quizá vaya bien, pero que nadie pone en práctica, ya quese necesita la paciencia de :fol.) para poder conseguir resultados efica-ces, y creemos que el fin no justifica los medios.

Con ello queremos decir que, por diversas caúsas, entre las quepodemos incriminar la falta de constancia de los padres, o de los ado-

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lescentes jóvenes, o bien por tratarse de un pie que queda corregidoautomáticamente cuando está encima de una plantilla, pero que enseguida que se quita, el pie, por laxitud, se hunde completamente, yse ha llegado a una edad —digamos de diez años— en que a la niñaya se le hace duro de utilizar calzado adecuado porque empieza a que-rer presumir y en verano ponerse sandalias, etc., que justifican quehaya un porcentaje muy pequeño de pies, que podríamos señalar enun 1 por ciento, que no se corrigen por medios ortopédicos y muchomenos de recuperacin funcional.

Una pregunta que flota en muchas mentes es la siguiente : ¿Paraqué tratar los pies planos? Razones hay muchas. Una puede ser lopatosas que andan las personas que tienen los pies planos y la faltade estética tanto en hombres como mujeres. Otra es que, quiérase ono, los pies llevan a la persona y resisten el peso de su cuerpo. Si estospies están en unas posiciones arquitecturales óptimas es evidente quela persona se cansará mucho menos que si tiene que hacer su trabajoen unas condiciones estáticas malas, cosa que es fácil de comprobarcomparando el cansancio de la persona con pies planos con otra queno los tiene. Sólo por lo que acabamos de decir, ya nos parece másjustificable corregir unos pies planos que unos dientes no bien alinea-dos, defecto este último que nos parece puramente estético salvo con-tadísimas excepciones.

También es cierto que los niños con pies planos (cuyo peso esmenor) siempre acusan el cansancio. Pero ya se harán mayores y en-tonces si quieren corregirlo deben llevar siempre plantillas o bien ope-rarse.

Pero es que aún hay más. En el 90 por ciento de las artrosis derodillas existen concomitantemente unos pies planos no tratados desdemuchos años. Con ello no pretendemos decir que todos los pies pla-nos no tratados vayan a producir artrosis de rodillas, ya que en estaafección, además de causas mecánicas, está la calidad del cartílagoque tiene una gran parte de factor causal, pero sí que al no tratarunos pies planos dejan muy buenas condiciones para que aparezca laartrosis de rodillas y la de los mismos pies, y si la -calidad" del car-tílago no es excepcional vendrá dicha (virosis.

Por consiguiente, a nuestra conciencia de médicos nos queda elhacer o no una medicina preventiva.

Tampoco todos los que fuman cogen el cáncer de vías respira-torias, pero sí es cierto que una gran mayoría de los que lo cogen,fuman.

Y aclarando lo antedicho a modo de preámbulo, vamos a comen-tar una serie de ideas sacadas del Congreso de Cirugía Ortopédica

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Fig. 1. — Disposición de las laminillas visto el tarso posterior de perfily zona de anclaje de ambas grapas (T) para la intervención de Dos

SANTOS modificada por nosotros.

Fig. 2. — Borde interno del pie plano con un arco interno normal.H: sitio de colocación de las grapas por la técnica de Dos SANTOS.J: colocación de las grapas según nuestra técnica personal. Nosotroscolocamos dos en vez de una y las dos en la misma posición, o sea notal como está representada en dicha figura, sino ambas como está co-

locada la J.

Fig. 3. — Corte frontal que pasa por la tibio-tarsiana. En Punteadola posición del calcáneo en el pie plano, que por el efecto de laoperación que proponemos, queda desviado en el sentido de la flecha 11y bien alineado con la posición del peso del cuerpo P. Alfa : perfilfrontal de la primera curia. Beta. perfil frontal del escafoides. Gamma :perfil frontal del astrágalo a nivel de la tibio-tarsiana. P: peso delcuerpo. A: seno del tarso entreabierto y mantenido por el paralelismo

de la grapa G. Nosotros colocamos dos.

Fig. 4. — Pie plano visto de frente donde se ve por transparencia elvalgo del calcáneo traducido por la rotura de la línea a-o-c. Línea de

HELBING.

Fig. 5. — Una vez corregido el valga del calcáneo, el pie plano quedacomo en esta figura con el antepié, supinado (véase línea b).

Fig. 6. — Pie normal o corregido quirúrgicamente por la técnica queproponemos.

Figs. 7 y 8. — Véase el valgo del calcáneo (g), fig. 7, y compáresecon (i) de la fig. 8; véase el eje bimaleolar (ee) de la fig. 7 y com-párese su rotación interna en relación con el pie normal de la fig. 8

en su eje (ce).

,Figs. 9 y 10. — Fig. 9, pie corregido por nuestra técnica que propo-nemos. H: grapa colocada entre la apófisis menor del calcáneo vistapor transparencia y la parte baja de la primera curia también vista sucolocación por transparencia; analícese el valgo del calcáneo compa-rando este pie, que queda normal, con la alineación de la fig. 10 (dd j).Compárese también el eje bimaleolar normal (ce) con el mismo eje yla misma denominación de la fig. 10. Compárese la abducción que hayen la fig. 10 del antepié, por el eje (d) con el eje (d) de la fig: 9,

que es normal.

Fig. 11. — Pierna donde se ve el eje de giro que obliga a hacer laintervención que nosotros proponemos, cuyo centro de giro está en I(-y el radio de giro es el punteado que lleva desde este punto K a latuberosidad mayor del calcáneo, y la flechita L indica la dirección de-tracción que efectúa la corrección con nuestro sistema que propone-

mos hoy.

Fig. 12. — Con más detalle el moviimento que se efectúa. Vemos elcentro de giro (K). El sentido de giro lo indican las flechas (z).cabeza del astrágalo sube a la posición en punteado. La apófisis mayor•del calcáneo, en trazo continuo, sube a la posición punteada. El punto(L) se traslada a (L'), el punto (m) se traslada a (m'), y la distancia'91-le queda entre estos dos últimos puntos, distancia S, es el alarga-miento que exige nuestro sistema de intervención correctora del pie

plano de entrada (véase texto).


habido en París a principios de septiembre de 1966 sobre el tratamien-to del pie plano valgo laxo esencial en el niño.

Veamos primero y de forma esquemática los seis trastornos cuyoconjunto componen un pie plano valgo laxo esencial, y por lo tanto,qué es lo que debemos corregir.

1) Caída del arco interno. 2) Valgo del calcáneo (fig. 4 aoc). 3) Unavez corregido el valgo del calcáneo se pone en evidencia la supina-ción del antepié (fig. 5 b). 4) Rotación interna del eje bimaleolar (figu-ras 7 ce y 10 ee. Comparar respectivamente con las figs. 8 ee y 9 ce).5) Abducción del antepié (figs. 9 d y 10 d). 6) Acortamiento del ten-dón de Aquiles.

Debemos puntualizar los tres puntos siguientes : 1) Que la ciru-gía en el pie plano es un tratamiento de excepción, ya que sólo debenoperarse el 1 por ciento de casos ; el resto lo tratamos por procedimien-tos ortopédicos, sobre los cuales podemos informar al lector que esté.interesado en enterarse de los mismos, dirigiéndose al autor. 2) Queexisten casos en que, a pesar de cualquier tratamiento conservador,dicho tratamiento falla, y es la cirugía la que debe y puede resolverel caso. 3) Excepto en el pie plano congénito, el pie convexo o en se-cafirmas, el paralítico y algunos otros casos especiales, algunos de loscuales vamos a ver en este trabajo, creemos que no se deben operarantes de los 10 años.

En París, se nos propusieron las siguientes técnicas fundamentalesEl alargamiento del tendón de Aquiles Creemos que puede es-

tar indicado como complemento de alguna otra técnica, ya que delos seis trastornos que aparecen en el pie plano, solamente corrige unode ellos. Sobre este proceder, el Dr. MEARY, de París, se quejaba dela antiestética cicatriz que requiere esta intervención, y el Dr. GIAN-NESTRAS, de Cincinati, le propuso hacer una incisión baja horizontalque luego queda camuflada por el contrafuerte del zapato, no permi-tiendo un gran alargamiento, pero muchas veces es suficiente.

El Dr. MITCHELL, de Edimburgo, nos habló de la necesidad dela extirpación del escafoides accesorio (también llamado hueso tibialexterno de Luska) por la técnica de KIDNER, cosa que ya era cono-cida con anterioridad. Se trata de un sesamoideo incluido en el ten-dón de forma que permite la poca acción del mismo y la caída delarco interno. El mismo doctor nos habló de la necesidad de la extir-pación de la «barra calcáneo-escafoidea», que es un puente congénitoóseo que une en un solo bloque estos dos huesos y que debe ser ex-tirpado, precisando detalles sobre el particular. Sin embargo, es deuna extrema rareza, pero era una técnica conocida con anterioridad.

El Dr. GIANNESTRAS, de Cincinati, nos propuso una técnica queviene a conjuntar la de MILLER y la de SALVATI ; es decir, levantauna lengüeta osteoperióstica con el escoplo empezando por el primer


metatarsiano e interesando la articulación, primer metatarsiano, pri-mera curia y la primera cuneoescafoidea ; luego efectúa una osteo-tomía cuneiforme a nivel de la escafocuneana de base inferior, y la-bra un túnel de abajo hacia arriba en el escafoides por el cual pasande abajo hacia arriba, los tendones tibial anterior y posterior. Luego lalengüeta osteoperióstica la sutura de nuevo a tensión máxima. Que-remos hacer resaltar que esta técnica presupone la artrodesis de lasdos articulaciones antes mencionadas (bloquea la escafocuneana y cu-neoprimer metatarsiano).

Mucho antes del Congreso ya era conocida la técnica de GRICE-GREEN, que consiste en lograr la artrodesis de las dos articulacionessubastragalianas abriendo por vía externa e yendo a parar a un es-pacio que queda entre el astrágalo y el calcáneo llamado seno deltarso, ocupado por grasa y ligamentos, que se extirpan, se agrandadicho seno para avivar bien el astrágalo y el calcáneo; y se insertandos injertos a tensión máxima sacados de la tibia o bien de otro sitio,a presión máxima para que se haga un bloqueo óseo.

El Dr. VILADOT, de Barcelona, nos propuso una técnica que conlsiste en la incisión interna, desinserción del tibial anterior, libera eltibia' posterior, junto con una lámina fibrosa que incluye el tibial pos-terior y parte del hueso, igual como hemos descrito antes para la téc-nica de MILLER, incisión externa abordando el seno del tarso que va-cía. Luego pasa una Kocher curva desde la incisión externa, por elseno del tarso, y la hace aparecer en la incisión interna, apalancandoel cuello del astrágalo, lo levanta y corrige el valgo del calcáneo. Eneste momento observa dónde están las dificultades, viéndose en oca-siones inducido a alargar el tendón de Aquiles y los tendones pero-neos, a empequeñecer la cabeza del astrágalo, etc. Termina el GRICE-GREEN, quitando el injerto de la tibia. Sutura la lengüeta osteoperiós-tica a tensión máxima como hace la técnica de MILLER e inserta eltibial anterior encima_ Debemos señalar que esta técnica presuponela artrodesis de la articulación escafocuneana, la cuneoprimer meta-tarsiano y las dos subastragalinas.

Queremos señalar también una técnica, relativamente reciente, de-bida a M. JuDET (que no fue presentada —que sepamos— en el Con-greso) que practica desde hace unos pocos años, llamada «operationdu cavalier», cuya indicación parece ser, sobre todo, el pie plano talovalgo, en general neurológico, y que efectúa desde los 3 años hastaun máximo de 12, cuyo fundamento consiste en producir una rotación,hacia dentro y hacia abajo, del bloque calcaneopedio, de forma quesitúa la cabeza del astrágalo, que está en el borde interno, encima dela gran apófisis del calcáneo. Entonces, para mantener esta posición,coloca un tornillo de arriba abajo y de delante hacia atrás, pasandopor el seno del tarso y llegando a la cortical plantar del calcáneo, pre-

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via desinserción del pedio y de liberación de los ligamentos que im-piden la corrección. Pone yeso durante seis semanas, y luego bota demarcha seis semanas más; dicho tornillo se quita entre el tercero ysexto mes posteriormente. Para dicho autor sustituye con ventaja elGRICE-GREEN. Sin embargo, el mismo autor admite que hace bajar laapófisis mayor del calcáneo produciendo un relativo equino de dichohueso que el pie plano valgo laxo esencial exagera uno de los defectos.

El Dr. LELIÉVRE, de París, emplea una variante del GRICE-GREEN,con la fundamental variación de que este último provoca una artro-desis, y el Dr. LELIÉVRE, en vez de avivar el seno del tarso, no avivanada y pone el injerto a tensión, para que produzca artrolisis en vezde una artrodesis, ya que, en vez de soldar ambos huesos, lo que hacees misión de tope solamente. El mismo autor, últimamente, y con ob-jeto de poner las cosas más simples y en niños pequeños, emplea unatécnica que consiste : en vez de colocar una grapa corriente de cirugíaortopédica de forma que mantenga dicho seno del tarso entreabierto,aprovechando la ley de DELPECH, logra que con el tiempo se rellene elespacio vacío que ha dejado la abertura del seno del tarso y permitequitar la grapa a posteriori con una corrección como un GRICE-GREEN.

A la técnica de GRICE-GREEN, modificada o no por LELikviiE, leencontramos el inconveniente de que solamente corrige el valgo delcalcáneo, que en el fondo es uno de los seis trastornos que aparecenen el pie plano.

El Dr. Dos SANTOS, de Río de Janeiro, nos propuso una técnicaque consiste en la aplicación de una sola grapa entre la apófisis menordel calcáneo y el escafoides por vía interna (fig. 2 H).

Nosotros hemos empleado esta técnica con buenos resultados, perocon la variante de entrada, de colocar dos grapas en vez de una. Sinembargo, pronto nos dimos cuenta de que dicha técnica adolecía delinconveniente de que por el hecho de tener la pata anterior de la gra-pa colocada en el escafoides y por tanto en la parte más alta del arcointerno, no podía hacer suficiente presa para corregir la supinacióndel antepié.

Entonces se nos ocurrió la idea de emplear grapas más largas ycolocar la pata anterior en la parte baja de la primera cuña en vezdel escafoides, colocando también dos grapas (figs. 1 T y 2 J). Por elhecho de colocar dicha grapa en la parte baja de la primera curia,nos permite tener una presa en la rama descendente del arco internoque permite la pronación del antepié.

Analicemos por un momento los trastornos que posiblemente pue-den corregir ambas técnicas : Es lógico pensar que por ambas técnicasse pueda cerrar como un tirante del arco interno (figs. 2 H y J), levan-tando, además, la apófisis mayor del calcáneo y bajando su tuberosi-


dad mayor, a la inversa de la de juDET, ifflperation de cavalier». Insis-timos en el hecho de que la pata posterior de ambas grapas se colocaen una zona del calcáneo que, por la especial distribución de lamini-llas óseas en esta zona, permite un perfecto anclaje (fig. 1). Por tanto,ya tenemos uno de los seis trastornos inherentes al pie plano corregidopor ambas técnicas.

También es lógico pensar que, a menos que las dos ramas para-lelas de la grapa pierdan dicho paralelismo (fig. 3 G), no es posibleque se cierre el seno del tarso y, por lo tanto, corrige el valgo del cal-cáneo. Sin embargo, esto fue una de las razones que nos decidió deentrada a emplear dos grapas en vez de una. Por lo tanto, tenemosque, por ambas técnicas, ya se nos queda corregido el valgo por unsolo acto quirúrgico, haciéndonos un GincE-GREEN indirecto sin nece-sidad de abordar el borde externo del pie.

Es lógico también que por ambas técnicas, por el hecho de arras-trar la apófisis menor del calcáneo hacia la línea media del cuerpo,nos desvíe la disposición del eje astrágalo-calcáneo de forma que nosproduzca una rotación externa del eje bimaleolar, corrigiendo así otrode los trastornos por un solo acto quirúrgico (fig. 9 ce en comparación.con la 10 ce anterior a la intervención). También por el mismo hechoes lógico pensar que la abducción del mismo pie (fig. 10 d j), corregidamanualmente antes de poner la grapa, quede fijada por la posiciónde las grapas (fig. 9 d j), a menos que se pierda el paralelismo de lasramas de la grapa miradas éstas en sentido vertical. Por tanto, ambastécnicas corrigen dos trastornos más, inherentes al pie plano, que sonla rotación interna del ele bimaleolar y la abducción del ante pié.

En cuanto al acortamiento del tendón de Aquiles, de entradano lo corrige ni la técnica de Dos SANTOS, ni la nuestra; sin embar-go, lo que ocurre es que haciéndose eje en la Mortaja tibi9peroneaque es fija y no puede ascender en el sentido proximal, pór ser tibiay peroné rígidos, y por el hecho de hacer tracción la pata posteriorde la grapa en la apófisis menor del calcáneo, se hace un eje de giroen K (fig. 11) y un radio de giro como el punteado de la fig. 11, yarrastrando el bloque astrágalo-calcáneo en dirección a la flechita in-dicada en L (fig. 11). Entonces ocurre que la cabeza del astrágalo (fi-gura 12) sube a la posición que queda marcada en el punteado, laapófisis mayor del calcáneo sube también a la posición punteado, elpunto L (fig. 12) se traslada a y el punto m se traslada a m' y estadistancia entre m y m' (S de la fig. 12) es la que exige de entrada elalargamiento del Aquiles dicha operación. Sin embargo, el tendón deAquiles no está adaptado a esta nueva posición y ello le proporcionaun cierto grado de dificultad de andar durante el posoperatorio, sobretodo de bajar escaleras, pero nosotros hacemos una recuperación fun-cional poso peratoria tendente a lograr el alargamiento del tendón de

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Aquiles y podemos asegurar que en un plazo de tres semanas delposoperatorio, máximo cuatro, el tendón de Aquiles se ha adaptadoa la nueva posición que exigen las circunstancias y este aspecto queda,totalmente recuperado, tanto por la técnica de Dos SANTOS como porJa nuestra.

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Figs. 13 y 14. — Radiografías dorsoplantar y perfil de los piesde una niña de 11 arios afecta de pie plano valgo laxo in-tervenida por el método que nosotros aplicamos. Véase la colo-. cación de las dos grapas con las patas posteriores en la apó-fisis menor del calcáneo y las anteriores en la parte baja de

la primera curia.


Sin embargo, a nuestra manera de ver, existe una diferencia fun-damental entre la técnica de Dos SANTOS y la nuestra, puesto que porel hecho de que la pata anterior de la grapa por la técnica de Dos SAN-

TOS queda en el escafoides y el escafoides está en la , cúspide del arcointerno (fig. 2 H), no está bien situada para poder lograr que bajen elprimer segmento (primer dedo, primer metatarsiano) y la primera curia;por lo tanto, no pueden lograr la pronación del ante pié indispensablepara la corrección total del pie plano, de forma que los operados porla técnica de Dos SANTOS quedan con el antepié supinado (fig. 5 b),mientras que con nuestra técnica, por el hecho de poner las patas an-teriores de las grapas en la parte inferior de la primera curia (fig. 2 J),es lógico que logre que baje la primera curia y el primer segmento,pronando dicho ante pié, cosa que se logra con absoluta seguridad, que-dando como en la fig. 6.

De forma que la diferencia entre ambas técnicas consiste en quela una logra la pronación del antepié (fig. 6) y la otra no (fig. 5), que-riendo destacar que ya HOHMANN nos decía, que cualquier sistema te-rapéutico para corregir el pie plano que nos deje una supinación delantepié, allí queda el germen de una recaída de dicho pie plano.

Nos remitimos a las figs. 13 y 14, con objeto de tener una mues-tra de la corrección que se logra con dicha técnica propuesta por nos-otros. Se trata de una niña de 11 arios que después de operada ha dis-minuido 11 mm. de largo de pie, el arco interno ha subido 7 mm., elvalgo del calcáneo de 16 grados ha quedado reducido a 0, la abduc-ción del antepié de 22 grados ha pasado a 2 grados (cifra normal) yla rotación interna de rodillas de 17 grados ha quedado reducida a8 grados a las tres semanas del posoperatorio. Se puede decir contoda tranquilidad que desde el punto de vista ortopédico los pies hanquedado perfectos.

La principal indicación de esta técnica que proponemos, es elfallo del tratamiento conservador en estos pies laxos, fácilmente corre-gibles a mano, pero que una vez que se apoya medio cuerpo encimadel pie sin plantilla, el pie cae y se hunde completamente. En princi-pio creemos prudente esperar a los 10 arios para hacer este tipo de in-tervención.

Como ventajas fundamentales en esta técnica vemos las siete si-guientes

1. Corrige de entrada cinco deformidades completamente en unsolo acto quirúrgico, y el sexto trastorno inherente al pie plano quedacorregido en un plazo máximo de cuatro semanas en el posoperatorio.

2. Que no nos compromete a nada en el sentido de suprimir nin-guna articulación y por lo tanto no hace ninguna artrodesis.


3. Aprovecha la ley de DELPECH para que se rellenen los espa-cios vacíos que puedan quedar por el hecho de la corrección.

4. Que el crecimiento del pie mejorará la corrección, por enten-der que dichas grapas se colocan en el punto clave para poderlo lograr.

5. Es una técnica muy simple de hacer.6. Si es necesario se pueden quitar dichas grapas, aunque Dos

SANTOS nos dijo que en muchos casos él no las llegaba a quitar nunca.7. Que permite la deambulación a los pocos días, ya que no se

ha hecho ninguna osteotomía, ni artrodesis, ni trasplante tendinoso,aunque hagamos ambos pies a la vez, ya que tampoco colocamos yesos.

Resumiendo, pues, acabamos de ofrecer una simple técnica qui-rúrgica para la corrección del pie plano valgo laxo esencial que vienea ser como una plantilla interna, que actúa durante las veinticuatrohoras del dia.

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