Tratamiento Quirúrgico de ERGE y Hernia Hiatal

TRATAMIENTO QUIRUGICO DE

ERGE Y HERNIA HIATAL

INSTIUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HEP- UMAE

TRATAMIENTO DE ERGE

Inhibidores de la bomba de protones Antagonistas de receptores H2 Cambios en estilos de vida

Cambio del ph y disminución de la incidencia y duración del reflujo

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 -

Transthoracic Antireflux Procedures

Tratamiento quirúrgico:

- corrección de una válvula mecánica defectuosa

- Detención de los síntomas , evitando progresión de la enfermedad

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I - The Gastrointestinal Tract - The Esophagus - Transthoracic

Antireflux Procedures

Planeación quirúrgica:

1. Establecer que la ERGE es la causa de los síntomas: phmetria

2. Estimar el riesgo de progresión de la enfermedad: complicación en exposición a acido gástrico y jugo duodenal

3. Determinar la presencia o ausencia del acortamiento esofágico: estenosis, hernia hiatal(mas de 5 cm)

4. Evaluación del la función del cuerpo esofágico y función de vaciado gástrico: pronostico, y evaluación de cirugía(funduplicatura vs esofagectomia )Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The

Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures

Indicaciones complicaciones: esofagitis

Refractarios a tratamientorecurrencia de síntomas en la

discontinuidad de la terapia medicanecesidad de dosis crecientes

Perdida de la barrera gastroesofagica secundaria a la distensión gástrica (funduplicatura)

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal

Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276

Identificación de ERGE como causa de sintomatología

Pacientes que se someterán a una operación abdominal superior (colecicistitis, ulcera péptica)

Niños con esofagitis severa, neumonía recurrente, retraso en el desarrollo



Bebes con falta de crecimiento, anemia

y neumonía por aspiración ( única causa de reflujo, monitoreo 24 hr del ph)

Esofago de Barret (asociados a reflujo y complicados con ulcera y estenosis, y mecánica defectuosa del esfínter esofágico inferior), reducción de carcinoma luego de qx

Esofagitis, estenosis y ulceración



Predictores de éxito quirúrgico

Rev.med chile 2010: l38: 605-611

Reaparición biomecánica del reflujo (principios)

1. Reparación de l.5 a 2 cm de esófago abdominal

Adecuado tono muscular para aumentar la eficacia del esófago intra abdominal como barrera antirreflujo y control del reflujo

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume The Gastrointestinal- The Esophagus Transthoracic Antireflux Procedures

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract The Esophagus - Transthoracic Antireflux

Procedures

2. Repara la competencia del mecanismo de barrera:

Aumentando la presión distal en reposo del esfínter esofágico (15mmhg)y mantener la longitud del esfínter de al menos 2 cm

Dilatación gástrica, que disminuye la longitud del esfínter y entonces requiere de mayor presión

3. asegurar la relajación , con uso solo del fondo gástrico

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract The Esophagus- Transthoracic Antireflux

Procedures

Si la motilidad del cuerpo esofágico es normal se realizara una funduplicatura holgada y corta tipo Nissen.

En peristalstismo deficiente en cuerpo del esófago debe hacerse funduplicatura de Toupet- Hill

Si el peristaltismo esta ausente la técnica seria la de Belsey Mark IV


INDICACION DE ABORDAJE TORACICO1. Reparación previa antirreflujo

fracasada por migración torácica2. Acortamiento de esófago ( probable en

hernias grandes mayores de 4 cm, estenosis, o segmento largo de Barret)

3. En asociación a enfermedad pulmonar que requiera toracotomia

4. Los que ameriten resección de un divertículo

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic


laparoscopicos

abiertos

Abordaje toracico abierto

Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic


Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

TECNICAS ANTIRREFLUJO

Gastroplastia de Collis Procedimiento de Belsey Mark IV Funduplicatura de Nissen Funduplicatura de Toupet Gastropexia de Hill


Gastroplastia de collis



Belsey Mark IV






COMPLICACIONES:

Atelectasia segmetaria o lobularNeumonitis por aspiracion Disfagia por estrechamientoHemorragia intraperitoneal ( arteria de Belsey)Reflujo recurrente


REPARACION HILL

Laparotomia media supraumbilical

Sección de ligamento triangular del lóbulo izquierdo del hígado para exposición del hiato esofágico

Sección de membrana frenoesofagica y de la fijación del cardias al diafragma

Sección de ligamento gastroesplenico para rotación del fondo y la UEG se visualiza y se retrae hacia abajo con reducción de hernia.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico y herniahiatal: indicación y técnica quirúrgica.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.

Se aproximan los pilares del hiato esofágico por detrás del esófago

Se rota el estomago para exponer los haces frenoesofagicos, colocando suturas hacia fascia preaortica (4)

Mantener presiones en UEG de 25 a 45 mmHg

Enfermedad por reflujo gastroesofágico y herniahiatal: indicación y técnica quirúrgica.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.

Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.


.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12


Funfuplicatura total vs parcial

FUNDUPLICATURA DE NISSEN Creación de un mecanismo valvular que controle

el reflujo de acido gástrico

Incisión media supraumbilical Movilización del lóbulo izquierdo y llevarlo a la

derecha Incisión del peritoneo anterior en forma

transversa sobre la UEG, extendiéndose hasta los vasos cortos y arteria estomaquica izquierda

Se moviliza esófago junto con vagos visualización de los pilares diafragmáticos, para l



Disección roma de fondo gástrico para separación de tejidos retroperitoneales desde cara derecha de esófago y curvatura menor

Reparación de los pilares con seda 0

Se moviliza el fondo gástrico posterior hacia cara medial del esófago para funduplicatura


Longitud de la envoltura de 3-4 cm Colocar 3 puntos con fijacion con seda 2-0


Plicatura de 3 a 5 cm con dilatadores de 38 a 50 f

Plicatura de 1.5-2 cm con dilatadores de 52-60f

Funduplicatura de Toupet

Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410

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HERNIA HIATAL

CLASIFICACION

1. Hernia de hiato por deslizamiento: 95% de los Debilidad y elongación de las

estructuras ligamentosas frenoesofágicas

migración de la UEG Aumento dela presion intraabdominal disfunción del esfínter esofágico inferior.

Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

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Tipo II: hernias paraesofágicas menos del 5% conservación relativa del componente

posterolateral del ligamento frenoesofágico, que permite la estabilización de la posición de la UEG dentro del abdomen

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Tipo III: hernias hiatales combinadas, por deslizamiento y paraesofágicas

migración de la UEG en dirección cefálica, a través del hiato esofágico, con componente deslizante y un saco herniario verdadero de tamaño grande, anterior asociado con la hernia gástrica

Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

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Tipo IV: hernias hiatales paraesofágicas complejas

hernia intratorácica de otros órganos, (colon, el epiplón, el intestino delgado, el bazo y el hígado) en el saco anterior de la hernia paraesofágica

Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

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Tratamiento

reducción de las vísceras abdominales herniadas,

escisión del saco herniario, reparación de los pilares diafragmáticos gastropexia para prevenir la recidiva de

la herniación del estómago.

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Reducción: transtoracico, transabdominal, laproscopico

Funduplicatura total vs parcial Gastrostomia Stam con pexia para

descompresion

parche protésico

Alargamiento esofágico

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No hay un método de aplicación universal en esta población de pacientes si se quiere optimizar el tratamiento, la calidad de vida y la supervivencia global.

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