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Tratamiento quirúrgico de laseventraciones diafragmáticas

P. Ortega Deballon, O. Facy, N. Cheynel, P. Rat

La eventración diafragmática es una elevación permanente de una parte o de todo eldiafragma sin solución de continuidad. Las eventraciones del recién nacido y del nino,de origen congénito, se distinguen de las del adulto, que en general son consecutivas auna parálisis del nervio frénico. El músculo diafragmático paralizado no se contrae y seconvierte en una membrana flácida que produce respiración paradójica. En las eventra-ciones izquierdas, el estómago puede bascular bajo la cúpula diafragmática y expone aun riesgo de trastornos de la evacuación gástrica, de disfagia o de vólvulo. La indicaciónquirúrgica sólo debe formularse ante una eventración diafragmática sintomática. Haydos tipos de intervenciones: las gastropexias (fijación del estómago al abdomen) y lassuturas o las plicaturas diafragmáticas (con el objetivo de tensar el diafragma). De modogeneral, la frenoplicatura por vía torácica es la intervención que más se realiza.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Diafragma; Eventración; Parálisis diafragmática; Gastropexia; Plicatura;Toracoscopia; Laparoscopia

Plan

■ Introducción 1■ Epidemiología y fisiopatología 1■ Diagnóstico 2

Diagnóstico clínico 2Exploraciones complementarias 2

■ Indicación quirúrgica 3■ Técnica quirúrgica 3

Tipos de intervenciones 3Vías de acceso 3Intervención sobre el diafragma 3Intervención sobre el estómago: gastropexia 5

■ Resultados 5

� IntroducciónLa eventración diafragmática es una elevación perma-

nente de una parte o de todo el diafragma sin soluciónde continuidad. La eventración debe distinguirse de laruptura diafragmática y de las hernias (Fig. 1).

� Epidemiología yfisiopatología

La eventración diafragmática es una afección pococomún, la mayoría de las veces asintomática, cuya fre-cuencia es de 0,2-1/1.000 adultos en las grandes series

radiológicas. Se la observa más en el varón que en la mujery se localiza más a menudo en el lado izquierdo (80%) [1, 2].

La eventración diafragmática del recién nacido y delnino es de origen congénito. A menudo se asocia a mal-formaciones del aparato respiratorio: aplasias bronquialesy pulmonares [3].

La eventración diafragmática del adulto es producto deuna parálisis del nervio frénico. Después de un trauma-tismo del cuello o del tórax o tras una cirugía torácica,se piensa en una causa traumática si existe una radiogra-fía pulmonar previa normal. Las parálisis diafragmáticasterapéuticas por sección del nervio frénico son prácti-cas del pasado, que se indicaban para el tratamiento dela enfermedad tuberculosa. Las parálisis médicas del ner-vio frénico se plantean ante una irritación mediastínica opleural de causa tumoral o inflamatoria. Las lesiones ner-viosas periféricas (neuritis, mielitis) o centrales tambiénpueden provocar una parálisis del nervio frénico. Despuésde eliminar estas causas, así como un proceso tumoraltorácico o mediastínico, la parálisis se clasifica como idio-pática [2, 4]. El músculo acontráctil se atrofia, se relaja y sereduce a una membrana fina, revestida por el peritoneoen su cara abdominal y por la pleura en su cara torácica.

Con relación al efecto cardiopulmonar, las víscerasabdominales comprimen el mediastino y el pulmón.Durante los movimientos respiratorios, la cúpula fun-ciona como una membrana flácida, causante de respira-ción paradójica, disnea y un síndrome restrictivo.

Las formas parciales de eventración son menos frecuen-tes.

En el lado derecho, una parte de la cúpula hepáticapuede moldearse en la eventración, produciendo una falsaimagen de tumor hepático. La eventración completa dellado derecho es infrecuente y poco sintomática.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1Volume 28 > n◦3 > agosto 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(12)62677-4

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Figura 1. La eventración diafragmática se define como una hipoplasia muscular parcial (A) o total (B), con un revestimiento serosonormal. En la hernia diafragmática se advierte una ausencia completa de músculo, sin serosa (C) o con una bolsa formada por dos serosasadheridas (D).

En el lado izquierdo, la curvatura mayor del estómagobascula bajo la cúpula diafragmática y el estómago sedeforma en U invertida. Esta malposición del estómagoentorpece la evacuación gástrica. El primer montante dela U invertida se llena para vaciarse de forma secunda-ria en el montante descendente, generando un aspectotípico de cascada en el tránsito esofagogastroduodenal. Laelevación del cardias, que se mantiene por debajo del dia-fragma, forma un ángulo agudo con el esófago y provocadisfagia.

� DiagnósticoDiagnóstico clínico

La mayoría de las eventraciones diafragmáticas sonasintomáticas y se descubren en una radiografía efectuadapor otra causa [1].

Las formas derechas son poco sintomáticas. Las gran-des eventraciones pueden causar un síndrome restrictivopulmonar con alteraciones del ritmo cardíaco.

Las formas izquierdas suelen ser más sintomáticas; lossíntomas respiratorios prevalecen sobre los digestivos [5].La clásica tríada de Fatoux asocia:• dextrocardia: desplazamiento del corazón hacia la dere-

cha por el efecto de masa de las vísceras abdominales enel tórax. Desde el punto de vista clínico, los latidos delcorazón se escuchan a la derecha del apéndice xifoides.Es posible detectar alteraciones del ritmo cardíaco;

• repercusión respiratoria a modo de síndrome restric-tivo, con disnea en las grandes eventraciones. En lasformas bilaterales, a menudo después de cardiocirugía,la dificultad respiratoria puede obligar a mantener unaventilación artificial;

• basculación del estómago debajo del diafragma, condificultad en la evacuación gástrica, disfagia y sensaciónde plenitud gástrica.

Exploraciones complementariasLa tomografía computarizada (TC) y la resonancia mag-

nética (RM) revelan la eventración por una distensiónsin solución de continuidad del músculo diafragmático,a diferencia de la ruptura diafragmática. Estas exploracio-nes también son útiles para descartar una lesión orgánica,torácica o mediastínica que pudiera haber producido unaparálisis del nervio frénico [2, 4].

Clásicamente, las radiografías torácicas (Fig. 2) antero-posterior y lateral permiten visualizar la elevación de lacúpula diafragmática por encima del cuarto espacio inter-costal y, a veces, hasta la clavícula. El ribete diafragmáticoestá presente y completo.

El diagnóstico de las formas parciales es difícil, peropuede confirmarse mediante un neumoperitoneo diag-nóstico: la cúpula está elevada y el aire dibuja el contornode la deformación, rodeada por un ribete del lado torá-cico (aspecto de «bollo de panadería»). La deformaciónhepática se mantiene visible en el abdomen. En las

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eventraciones derechas, el síndrome de Chilaiditi (inter-posición del colon derecho entre el hígado y el diafragma)puede plantear dificultades diagnósticas.

El tránsito esofagogastroduodenal pone de manifiestola basculación del estómago y el entorpecimiento de laevacuación gástrica, e incluso un vólvulo gástrico (Fig. 3),pero no confirma el diagnóstico de eventración.

Figura 2. Radiografía de tórax: eventración diafragmáticaizquierda. Elevación de la cúpula diafragmática.

A

B

Figura 3. Tránsito esofagogastroduodenal: basculación delestómago debajo del diafragma relajado y entorpecimiento dela evacuación gástrica (A, B).

� Indicación quirúrgicaLa indicación quirúrgica se plantea sólo si la even-

tración tiene una repercusión visceral. En el nino, laindicación depende del efecto sobre la ventilación y delriesgo que supone para el desarrollo del pulmón corres-pondiente. En el adulto, la indicación quirúrgica es menosfrecuente, en general debido a las manifestaciones respira-torias, aunque también a los trastornos de la evacuacióngástrica y, más raramente, por accidentes agudos de unvólvulo gástrico [2, 4, 6, 7].

� Técnica quirúrgicaTipos de intervenciones

Hay dos tipos de intervenciones:• las relativas al diafragma, dirigidas a recomponer

la anatomía normal de la cúpula diafragmática. Setrata de las suturas diafragmáticas, que pueden aso-ciarse a técnicas de plicatura o a frenoplastias protési-cas;

• las relativas al estómago, dirigidas a corregir la molestiadigestiva con la mejora de la evacuación gástrica:◦ recolocando el estómago en posición anatómica: se

trata de las gastropexias,◦ evitando la estasis de los líquidos. La gastrogastrosto-

mía que anastomosa los dos montantes del estómagobasculado ha sido abandonada por la mayoría de losautores, pues no corrige la disfagia inducida por laplicatura del cardias.

Vías de accesoLas intervenciones relativas al diafragma pueden efec-

tuarse por vía torácica o por vía abdominal. Salvo encaso de vólvulo gástrico, es claramente preferible lavía torácica (toracotomía o toracoscopia). La exposi-ción del diafragma es correcta y evita la incomodidadque provocan las vísceras intraabdominales. Permitela exploración de la región torácica y mediastínicaen búsqueda de una compresión frénica, la liberaciónde posibles adherencias pleurales y el control de laexpansión del lóbulo pulmonar inferior al final de lacirugía. La toracotomía posterolateral se efectúa en elsexto o séptimo espacio intercostal, en decúbito late-ral, con intubación pulmonar selectiva y los brazospor delante del tórax (la fijación del brazo al marcolimita las posibilidades de acceso a la parte inferiordel tórax, sobre todo en la toracoscopia). Hoy endía, las vías de acceso mínimamente invasivas son laprimera elección [2, 8]. En el caso de que deba repa-rarse una eventración bilateral, se prefiere la vía deacceso abdominal. Una sonda nasogástrica permite vaciarel contenido del estómago distendido antes de lacirugía.

En las gastropexias no se hace ninguna maniobra conrelación al diafragma. La vía de acceso es abdominal(laparotomía media supraumbilical o, actualmente, porlaparoscopia).

Intervención sobre el diafragmaEscisión-sutura de la cúpula

La incisión del diafragma es radiada para no lesionar lasfibras nerviosas frénicas, aunque su posibilidad de recu-peración sea limitada. Esta intervención es difícil porqueel músculo está atrofiado y retraído en la periferia. Hayun riesgo considerable de ruptura secundaria de la sutura,aunque se efectúe con solapamiento. Esta técnica no serecomienda.

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Figura 4. Tratamiento quirúrgico por vía torácica.A-D. Plicatura: se sutura un pliegue del diafragma en su base y luego se vuelca para fijarlo con otra sutura.E-F. Invaginación del diafragma en el abdomen. Con una sutura continua se cierran los bordes de la invaginación y con otra sutura idénticase restituye la tensión del diafragma.

FrenoplicaturaFrenoplicatura por toracotomía (Fig. 4A-D)

La mayoría de los autores recomienda la plicatura dia-fragmática sin sección para no debilitarla [5, 9–12]. La hojaadelgazada del diafragma se sostiene con dos pinzas a efec-tos de crear un pliegue frontal. El primer plano de suturaconsiste en puntos sueltos en U con hilo no reabsorbi-ble, tomando las dos bases del pliegue. Este plano permitecolocar el diafragma en tensión. Luego se vuelca el plie-gue de la cúpula y se fija su borde libre con otra seriede puntos en U. A veces, es preferible hacer dos líneas

de plicatura en forma de V: entonces se parte del centrodel diafragma hacia la periferia, en sentido paralelo a losramos del nervio frénico y evitando incluirlos en los pun-tos de sutura. Al final de la intervención se deja un tubotorácico aspirativo.

Frenoplicatura por toracoscopia (Fig. 4E, F)Es la vía de acceso que más se usa en la actualidad. Por

un trocar de 10 mm en la línea axilar anterior, a niveldel quinto espacio intercostal, se introduce una ópticade 0◦, y por un trocar de 5 mm en la línea axilar poste-rior, a la altura del mismo espacio, se introduce una pinza

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A B

C D

Figura 5.A. Vista laparoscópica intraoperatoria de una eventración diafragmática izquierda con vólvulo gástrico.B-D. Reducción del vólvulo y gastropexia de la curvatura mayor a la pared abdominal.

de prensión. Un tercer trocar anterior de 5 mm permiteintroducir el portaagujas. En general, es necesario tenerun trocar adicional, en posición más baja que el prece-dente, para mantener la plicatura de la cúpula durante lassuturas. La técnica de plicatura es la misma que la de latoracotomía. Es posible efectuar una doble sutura conti-nua de plicatura en lugar de los puntos sueltos. Algunosautores han recomendado el uso de sutura mecánica [11].

Para facilitar la exposición se puede hacer una minito-racotomía en el sexto o séptimo espacio intercostal, encuyo caso la sutura puede efectuarse por esta vía [12].

La aguja debe hacerse pasar por los tejidos con pru-dencia para no lesionar los órganos intraabdominales (elhígado a la derecha, el bazo y el estómago a la izquierda).Sobre la superficie de la primera sutura continua se efec-túa otra igual, manteniendo a la primera estirada conayuda del trocar anterior de 5 mm. Esta técnica ofrece laventaja de poder tensar mejor el diafragma al empujarlohacia el abdomen. Sin embargo, a diferencia de la plica-tura, no permite reforzar el diafragma con un doble grosorde pared. Se ha informado del uso del robot Da Vinci endos lactantes (en uno de los casos el procedimiento fueconvertido en toracoscopia) [13].

Intervención sobre el estómago:gastropexia

El objetivo de esta intervención es reponer el estómagoen el abdomen, evitando su basculación en U invertidadebajo de la cúpula flácida. La gastropexia puede asociarsea una frenoplicatura por vía abdominal.

Por laparoscopiaLa técnica necesita un trocar umbilical de 10 mm, dos

trocares de 5 mm en el flanco izquierdo y un trocar de 5mm en el flanco derecho (Fig. 5). El ayudante traccionael estómago hacia abajo con una pinza introducida por eltrocar izquierdo más externo de 5 mm, con lo cual reducela basculación gástrica bajo la cúpula diafragmática. Sefija la cara anterior del estómago a la pared abdominalanterolateral izquierda con puntos sueltos de hilo no reab-sorbible o sutura continua.

Por laparotomía media supraumbilicalLa cara anterior del estómago se fija a la pared abdomi-

nal anterolateral izquierda con una serie de puntos sueltosde hilo no reabsorbible o sutura continua.

� ResultadosLas gastropexias conducen a una pronta mejoría de los

síntomas digestivos. Se trata de intervenciones simples,rápidas, muy poco mórbidas por laparoscopia y factiblesen personas ancianas o debilitadas, pero no corrigen larelajación del músculo diafragmático ni las dificultadesrespiratorias [7].

Las intervenciones que restituyen la tensión diafragmá-tica tienen la ventaja de aliviar la dificultad respiratoriaen el postoperatorio inmediato, mejorando la capacidadvital y el volumen espiratorio máximo por segundo, asícomo las escalas funcionales y de calidad de vida [9]. Estosresultados se mantendrían a largo plazo [5, 10]. Después del

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acceso por toracotomía se han descrito algunos casos dedolor crónico persistente [5]. De forma global, se trata deintervenciones seguras, con baja morbilidad y una evo-lución especialmente simple en el caso del acceso portoracoscopia [2, 4].

“ Puntos fundamentales

• La eventración diafragmática es la elevación per-manente de una parte o de todo el diafragma, sinsolución de continuidad.• En el adulto, es la consecuencia de una parálisisdiafragmática.• Las manifestaciones clínicas principales son res-piratorias, pero también pueden ser digestivas (encaso de basculación gástrica).• La indicación quirúrgica se considera en funciónde la repercusión visceral.• El tratamiento quirúrgico se dirige a restituir latensión diafragmática mediante una plicatura porvía torácica.• Hoy en día deben preferirse las vías de accesomínimamente invasivas.• Ante manifestaciones digestivas provocadas porla basculación gástrica, la gastropexia producebuenos resultados.

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P. Ortega Deballon, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (pablo.ortega-deballon@chu-dijon.fr).O. Facy, Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.N. Cheynel, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.P. Rat, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, chef de service.Service de chirurgie digestive, thoracique et cancérologique, Centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21079 Dijon cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Ortega Deballon P, Facy O, Cheynel N, Rat P. Tratamiento quirúrgicode las eventraciones diafragmáticas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(3):1-6 [Artículo E – 40-245].

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