Tratamiento quirúrgico de las rupturas traumáticas del diafragma

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Tratamiento quirúrgicode las rupturas traumáticasdel diafragma

N. Cheynel, O. Facy, P. Ortega Deballon, G. Di Giacomo, P. Rat

Una ruptura diafragmática suele producirse en un politraumatismo, en el que suponeun criterio de gravedad. Puede ser difícil ponerla de manifiesto, porque sus signos sonpoco específicos. Las pruebas de imagen, que visualizan los órganos ascendidos, peromás difícilmente la propia ruptura, pueden no identificarla. Por tanto, suele pasarse poralto en la fase aguda y puede manifestarse de forma tardía. Una vez diagnosticada, eltratamiento quirúrgico consiste en la sutura por vía abdominal, que suele preferirse a lavía torácica, cuyas indicaciones son limitadas. Se debe dar prioridad a la vía laparoscópicaen los pacientes estables.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Diafragma; Traumatismo cerrado, Traumatismo toracoabdominal;Cirugía urgente; Laparoscopia

Plan

■ Introducción 1■ Anatomía y fisiología del diafragma 1■ Epidemiología 2■ Mecanismos y lesiones anatómicas 2■ Consecuencias fisiopatológicas 3■ Lesiones asociadas 3■ Diagnóstico 3

Pruebas complementarias 3■ Tratamiento quirúrgico 4

Retraso del tratamiento 4Elección de la vía de acceso 5

■ Técnica quirúrgica 5Vaciamiento del estómago 5Vía de acceso 5Reducción de los elementos ascendidos 6Exposición de la ruptura 6Drenaje torácico 6Sutura del diafragma 6

■ Resultados 7

� IntroducciónSe debe sospechar una ruptura del diafragma de forma

sistemática en los traumatismos torácicos o abdominales.Consiste en una discontinuidad que comunica la cavidad

abdominal con la cavidad torácica. Debe evitarse el tér-mino de hernia traumática, porque es incorrecto desde elpunto de vista semántico, debido a la ausencia de sacoherniario. La ruptura debe distinguirse de la eventracióndiafragmática, secundaria a una parálisis de la cúpula, queno presenta ninguna comunicación entre las cavidadesabdominal y torácica.

� Anatomía y fisiologíadel diafragma

El diafragma es un tabique musculoaponeurótico quesepara las cavidades torácica y abdominal. Es el músculoesencial de la respiración. Presenta la forma de un cilin-droide elíptico coronado por una cúpula [1].

Está constituido por:• los pilares, orientados en vertical, que lo insertan a nivel

posterior en la columna lumbar;• dos cúpulas horizontales, constituidas por una corona

de músculos digástricos cuyos dos vientres muscularesrodean los tendones intermedios, que constituyen unalámina tendinosa de color blanco nacarado en forma dehoja de trébol con tres foliolos: el centro tendinoso, queconstituye el lecho del corazón. Estas cúpulas se inser-tan en el perímetro de la abertura inferior de la cajatorácica mediante inserciones esterno-condro-costales.En espiración forzada, la cúpula derecha asciende hastael 4◦ espacio intercostal, mientras que la izquierdaasciende hasta el 5◦ espacio intercostal.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1Volume 29 > n◦3 > agosto 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)63971-9

dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)63971-9

E – 40-240 � Tratamiento quirúrgico de las rupturas traumáticas del diafragma

El diafragma es una estructura extensa, pero delgada, de3 mm de grosor a nivel del centro tendinoso y de menosde 1 cm a nivel muscular, lo que explica su vulnerabilidada los traumatismos.

La contracción del diafragma provoca un descenso de lacúpula diafragmática, lo que aumenta el volumen intra-torácico. A este descenso se opone la resistencia de lasvísceras abdominales. La contracción del diafragma, porun efecto de palanca alrededor de la masa de las víscerasabdominales (zona de aposición), tracciona de las últimascostillas hacia arriba, aunque la orientación de las articu-laciones costovertebrales motiva que cualquier tracciónascendente de una costilla provoque su rotación externa yel aumento del volumen de la caja torácica [1]. Una rupturadel diafragma, al suprimir este mecanismo, disminuye laampliación del tórax.

� EpidemiologíaEl 0,2-4% de los pacientes traumatizados que son hos-

pitalizados por una contusión torácica y/o abdominalpresentan una ruptura del diafragma [2–6]. Estas rupturasdeben distinguirse de las heridas, que son frecuentes enlas series estadounidenses, que incluyen más heridas porarma de fuego (Fig. 1) o por arma blanca que las serieseuropeas [7–9].

El 90% de las rupturas traumáticas del diafragma sonsecundarias a accidentes de tráfico [2, 10–12]. En un vehí-culo, ser conductor o pasajero adelante parece aumentarel riesgo de una lesión diafragmática [13]. El cinturón deseguridad no parece proteger el diafragma [12]. El 60-70%de los pacientes traumatizados que sufren una ruptura deldiafragma durante un accidente de tráfico son varonesy el 30-40% mujeres, con un promedio de edad de 30-45 anos [10, 12, 14].

Una caída de un lugar elevado, un aplastamiento pordesprendimiento de tierra o entre dos topes de vagonestambién puede romper el diafragma [8, 15–17].

Las rupturas espontáneas o tras un esfuerzo mínimo(tos) son excepcionales y parecen verse favorecidas poruna intervención quirúrgica pulmonar previa, el emba-razo [18] o el parto [19].

Figura 1. Herida del diafragma derecho, asociada a una lesiónparietal, una contusión pulmonar y una herida del hígado queha ascendido al tórax, debida a un arma de fuego (accidente decaza). Se realizó de urgencia un drenaje torácico (con derivacióntemporal de la bilis), transfusiones y después una reparación deldiafragma a los 3 meses (cf Figs. 7 y 11).

� Mecanismos y lesionesanatómicas

Se han sugerido dos mecanismos para explicar las rup-turas del diafragma [14, 15, 20, 21]:• el aumento de la presión abdominal, que es máximo

durante un choque frontal, rompe el diafragma de unmodo parecido al de un globo aplastado, pues el dia-fragma es la pared abdominal más débil;

• la deformación del orificio inferior del tórax, que esmáxima durante un choque lateral (compresión deldiámetro mayor), cizalla el diafragma en sus inser-ciones.Un paciente traumatizado víctima de un choque lateral

tiene el triple de riesgo de sufrir una ruptura dia-fragmática que una víctima de choque frontal [14]. Ellado del impacto correlaciona con el lado de la cúpulaafectada [14].

El 60-70% de las rupturas afectan a la cúpula izquierday el 30-40%, a la derecha [5, 6]. Es probable que las lesionesde la cúpula derecha estén subestimadas. Suelen asociarsea lesiones graves que provocan el fallecimiento antes dellegar al hospital [2, 8, 11]. El papel protector de la masahepática suele citarse para explicar el menor número delesiones derechas. De hecho, la lateralización del puntode impacto debe tenerse en cuenta. En los países donde seconduce por la derecha, los conductores tienen el doble delesiones diafragmáticas derechas que los copilotos izquier-dos [22].

Las lesiones bilaterales son excepcionales, con alrede-dor del 1-5% [4, 5]. Afectan con frecuencia al pericardio [4].

Las lesiones diafragmáticas miden como promedio11 cm (de varios milímetros a 30 cm) [9]. Reciben unapuntuación de gravedad de 2-4 en la Abbreviated InjuryScale (AIS) y de I-V en la Organ Injury Scale (OIS)(Cuadro 1) [23, 24].

Estas lesiones son de tres tipos:• las rupturas de las cúpulas, cuyo orificio, lineal al prin-

cipio, queda abierto debido a la retracción de las fibrasmusculares [17];

• las desinserciones: en la periferia del diafragma;• las rupturas infrecuentes de la zona central paraver-

tebral: a nivel de los pilares del diafragma, del hiatoesofágico o aórtico, que pueden prolongarse en direc-ción al centro frénico.La tracción que produce la aspiración torácica sobre las

vísceras abdominales (estómago, bazo, intestino delgadoo colon) hace que se introduzcan por el desgarro en el 60%de las rupturas de la cúpula izquierda, inmediatamenteo después de varias horas o incluso de varios días [2, 17].En el lado derecho, puede producirse un desplazamiento

Cuadro 1.Clasificación de los traumatismos diafragmáticos.

GradoOIS a,b

CoeficienteAIS c

Descripción de la lesión

I 440699. 2 Contusión

II 440604. 3 Herida < 2 cm

III 440604. 3 Herida de 2-10 cm

IV 440604. 3 Herida > 10 cm con pérdida desustancia ≤ 25 cm2

V 440606. 4 OIS: herida con pérdida desustancia > 25 cm2

AIS: ruptura con ascenso de unórgano

a Organ Injury Scale (OIS) propuesta por la American Association forSurgery of Trauma (AAST).b Para las lesiones bilaterales, aumentar un grado hasta el grado III.c Coeficiente de la Abbreviated Injury Scale (AIS) propuesta porla Association for the Advancement of Automobile Medicine(AAAM) [23].

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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intratorácico considerable del hígado [25]. La plicatura delas venas hepáticas puede causar un síndrome de Budd-Chiari agudo.

Una hemorragia significativa procedente de la propiaruptura es excepcional [26].

� Consecuenciasfisiopatológicas

La ineficacia diafragmática provoca una disminución dela capacidad ventilatoria [27]. Un desplazamiento mediastí-nico proporcional al volumen de los órganos ascendidosproduce una elevación paradójica de la presión venosacentral, como sucede con un taponamiento o un neumo-tórax compresivo [28].

� Lesiones asociadasEl 80-95% de los heridos que sufren una ruptura del

diafragma presentan otras lesiones: fractura costal (64%),lesión esplénica (53%), contusión pulmonar (45%), lesiónhepática (36%) [12]. Se debe sospechar una lesión de laaorta torácica en caso de ruptura diafragmática sobre tododespués de un choque frontal o de una caída [13, 16, 29].

La gravedad de los politraumatismos en los queexiste una lesión del diafragma se ve atestiguada por lapuntuación en la Injury Severity Score (ISS) de estos trau-matismos, que se sitúa entre 30 y 41 [2, 8, 12, 14].

� DiagnósticoUna ruptura traumática del diafragma puede ser asinto-

mática, manifestarse por una disnea, una inmovilidad deun hemidiafragma o ruidos hidroaéreos intratorácicos [28].

Estos signos son poco específicos y suelen quedar ocul-tos por otras lesiones que comprometen el pronóstico.Las pruebas de imagen pueden no mostrar la ruptura, demodo que el diagnóstico se establece en el período preo-peratorio sólo en el 30-50% de los traumatizados [9, 15, 30].

El 20-40% de las rupturas del diafragma se descubrendurante una laparotomía realizada por otra lesión [5, 6]. Latendencia creciente a realizar un tratamiento no quirúr-gico de las lesiones traumáticas abdominales aumentael riesgo de ignorar este diagnóstico [4, 12]. La ventilaciónasistida con presión positiva puede contener una rupturadiafragmática que sólo se manifestará al reanudar la ven-tilación espontánea [31].

El 10-30% de las rupturas del diafragma no se diag-nostican en la fase aguda [4, 6, 7, 32]. Una ruptura demasiadopequena para manifestarse puede agrandarse de formaprogresiva. Una ruptura ignorada puede revelarse con pos-terioridad, hasta 50 anos después del traumatismo, biendurante una prueba de imagen solicitada por otro motivoo bien por un cuadro de dolor epigástrico o torácico ines-pecífico.

En menos ocasiones, la ruptura diafragmática se descu-bre durante una estrangulación [7, 33, 34], que puede afectaral estómago y provocar una intolerabilidad alimentariae incluso la necrosis segmentaria (en la mayoría de loscasos) o total del estómago estrangulado [35]. El colon o elintestino delgado también pueden ascender a través de undesgarro diafragmático, provocar una oclusión intestinalaguda y necrosarse [36].

Pruebas complementariasLas pruebas de imagen visualizan los órganos que han

ascendido, pero es más difícil que muestren la propia rup-tura.

Figura 2. Radiografía de tórax: imagen hidroaérea de la basepulmonar izquierda y ruptura de la cúpula izquierda.

Figura 3. Radiografía de tórax: elemento digestivo en posiciónintratorácica, ruptura de la cúpula izquierda.

En la radiografía de tórax, una gran imagen aérea o imá-genes aéreas múltiples en la base izquierda que rechazanel pulmón hacia arriba y el mediastino a la derecha sonmuy características (Fig. 2) [26]. La presencia de elementosdigestivos (Fig. 3) o el trayecto de la sonda nasogástricaen un campo pulmonar confirman el diagnóstico en el20-60% de las rupturas izquierdas y en el 33% de las dere-chas [8]. El estómago ascendido puede adoptar el aspectode un hemoneumotórax, que se debe sospechar de formasistemática antes de drenar un derrame hidroaéreo en uncontexto traumático, incluso antiguo [11, 26, 37]. Además, lasobreelevación de la base pulmonar (y no de la cúpulalesionada) sugiere el diagnóstico en el 20% adicional delos casos de ruptura [8, 38, 39]. Una segunda radiografía, rea-lizada tras colocar una sonda nasogástrica después de seishoras de la primera, mejora la sensibilidad de la radio-grafía torácica [26, 38]. En el lado derecho, puede producirseuna confusión entre una ruptura diafragmática y unacúpula sobreelevada por un hematoma hepático o unhemoperitoneo subyacente. Por ello, el drenaje torácicourgente debe realizarse con prudencia para no lesionarel hígado [40]. Por el contrario, la interposición del colonentre el hígado y el diafragma, denominada síndrome deChalaiditi, puede hacer que se sospeche por error una rup-tura de la cúpula derecha [41]. Un tránsito digestivo puedeser útil (Fig. 4).

La ecografía puede mostrar el diafragma roto. Laausencia de diafragma, un diafragma flotante o el pasointratorácico del hígado o del bazo [42].

La tomografía computarizada (TC) toracoabdominalcon cortes finos permite realizar reconstrucciones coro-nales y sagitales, por lo que es la prueba de referenciapara las rupturas recientes y antiguas. Identifica el 80% delas rupturas izquierdas y el 50% de las derechas [43]. Puede

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3


A B

Figura 4. Radiografía de tórax: sobree-levación de la base pulmonar derecha.Opacificación del colon que confirma la rup-tura de la cúpula derecha (A, B).

A B

Figura 5. Resonancia magnética abdominal (secuencia T1): ruptura de la cúpula izquierda (A, B).

visualizar el propio defecto diafragmático o el diafragmaroto, flotante y desviado de su trayectoria en direcciónal abdomen (signo del diafragma colgante) [44]. Tambiénpuede mostrar el paso de vísceras intraabdominales (estó-mago o colon) al tórax, estrechadas a nivel del cuellode la ruptura (signo del collar) o adosadas a la reja cos-tal sin interposición del diafragma (signo de la vísceradeclive) [44].

La resonancia magnética (RM) se usa poco en el con-texto urgente. En la secuencia T1, el diafragma se observacomo una banda hipointensa entre la grasa mediastínicahiperintensa por una parte y las vísceras abdominales rela-tivamente hiperintensas por otra (Fig. 5) [39].

La punción-lavado del peritoneo es poco adecuadapara el diagnóstico de la ruptura diafragmática, porquese trata de una lesión poco hemorrágica [4, 45]. Permiteel diagnóstico de lesiones asociadas, pero la hemorragiade un órgano ascendido puede provocar un hemotóraxsin hemoperitoneo asociado [45]. De forma excepcional, sepuede recuperar el dializado por un drenaje torácico, loque indica el diagnóstico [26].

El neumoperitoneo diagnóstico conserva un pequenopapel si no se dispone de pruebas de imagen sensibleso si las otras exploraciones no despejan las dudas. Pocasveces aporta información incorrecta debido a un órganoestrangulado que rellena la ruptura. Se han descrito casosanecdóticos de empleo de gammagrafías digestivas (estó-mago o colon) en rupturas de diagnóstico tardío [33].

Debido a las dificultades de las pruebas de imagen, algu-nos autores han propuesto la toracoscopia diagnóstica enlos traumatismos penetrantes toracoabdominales [46].

� Tratamiento quirúrgicoEl diagnóstico de una ruptura diafragmática consti-

tuye una indicación quirúrgica una vez establecido, si noexisten otras prioridades. No existe ninguna tendencia ala reparación espontánea. El riesgo evolutivo, aparte delposible dolor o de los trastornos inespecíficos, es el vól-vulo de un órgano ascendido, que es de mal pronóstico [33].

Retraso del tratamientoSe requiere una intervención urgente cuando el volu-

men de las vísceras ascendidas al tórax provoca problemasrespiratorios por rechazo de un pulmón o del mediastinoo bien cuando se sospecha una estrangulación de entrada.

En un paciente sin compromiso vital, un retraso devarias horas es aceptable y no incrementa la morbili-dad [10].

La intervención puede diferirse cuando la ruptura deldiafragma no provoca alteraciones respiratorias y las lesio-nes asociadas son preocupantes (traumatismo craneal oraquídeo, por ejemplo) [17].



Elección de la vía de accesoLaparotomía/toracotomía

Para las lesiones operadas de forma urgente, la víade referencia es la abdominal. Permite la exploracióny el tratamiento de las vísceras abdominales. En ellado izquierdo, la sutura del diafragma se realiza enexcelentes condiciones, pero en el derecho puede versedificultada por el hígado, a pesar de la sección de susinserciones posteriores. Esto motiva que algunos auto-res propongan una vía torácica. El control de unahemorragia intratorácica o un procedimiento sobre laaorta pueden hacer que se requiera de entrada la víatorácica [28, 29].

Para las lesiones operadas pasado un tiempo después deltraumatismo, se suele recomendar la vía torácica debidoal riesgo de que los órganos ascendidos presenten adhe-rencias intratorácicas [11]. De hecho, la reducción de lasvísceras suele ser sencilla. La vía abdominal es idóneapara las lesiones de la cúpula izquierda y la reparacióndiafragmática se ve facilitada por la posibilidad de exte-riorizar las vísceras abdominales por la laparotomía. Lavía torácica está justificada para las lesiones de la cúpuladerecha [47].

VideoscopiaLa videoscopia puede plantearse en un paciente con

buen estado hemodinámico, sin traumatismo craneal ysin lesiones asociadas que puedan descompensarse conrapidez, lo que supone el 14-50% de los pacientes conruptura diafragmática [3].

La toracoscopia requiere una exclusión pulmonar. Aligual que sucede con la toracotomía, no es una interven-ción cómoda para el cirujano [48].

La laparoscopia en decúbito supino no permite unaexploración adecuada de las cúpulas, que quedan enmas-caradas por las vísceras ascendidas [48].

La laparoscopia en posición lateral se recomendóinicialmente para las esplenectomías [21]. Esta posiciónproporciona una visión adecuada de la cúpula diafrag-mática. En el lado izquierdo, facilita la reducción de lasvísceras ascendidas y, en el derecho, el desenclavamientodel hígado por efecto de la gravedad. Permite una explo-ración de la cavidad torácica después de introducir laóptica en la ruptura diafragmática y, a continuación, unaexploración completa del abdomen [48]. Se puede reali-zar una conversión inmediata por vía subcostal [3]. La víalaparoscópica también puede emplearse para las lesionesderechas recientes [49].

� Técnica quirúrgicaVaciamiento del estómago

En la fase preoperatoria, una sonda gástrica, quepermite vaciar el estómago, puede mejorar la funciónrespiratoria [26]. Las dificultades de vaciamiento gástricopueden requerir el descenso intraoperatorio de un tubode Faucher, guiado por la mano del cirujano. La sondanasogástrica, que se deja en el postoperatorio, evita ladilatación gástrica [17].

Vía de accesoVía de acceso abdominal

La incisión medial supraumbilical, que puede ampliarsepara tratar una lesión asociada, es preferible a la incisiónsubcostal. La resección de la apófisis xifoides no es necesa-ria. El reborde costal se mantiene levantado con una valvasubcostal (Fig. 6).

Figura 6. Exposición de una ruptura diafragmática izquierdapor laparotomía.

Figura 7. Exposición de una ruptura diafragmática derechapor toracotomía derecha.

Figura 8. Vía laparoscópica: colocación del paciente y dispo-sición de los trocares.

Vía de acceso torácicoSe trata de una toracotomía posterolateral en el 6◦ espa-

cio intercostal (Fig. 7).

Vía de acceso laparoscópicoEl paciente se coloca en decúbito lateral, con el brazo

colgando de un arco y la pelvis orientada a 45◦ respectoal plano de la mesa de operaciones. El hueco axilar seprotege con un rodillo. El espacio comprendido entre elborde costal y el ala ilíaca puede abrirse plegando la mesao colocando un segundo rodillo en la punta de la escá-pula (Fig. 8) [48]. Se utilizan tres o cuatro trocares (uno de10 mm para la óptica y los demás de 5 mm). La presión deinsuflación, de 10 mmHg al principio del procedimiento,



Figura 9. Reducción del colon ascendido por vía laparoscópica(imagen del profesor Cougard).

puede reducirse a continuación, pues la rigidez del rebordecostal mantiene un espacio de trabajo cómodo [3]. Los tro-cares se introducen a dos dedos del reborde costal. En ellado derecho, el hígado se rechaza con una pinza quese introduce por un trocar insertado cerca de la apófisisxifoides [48].

Reducción de los elementos ascendidosLa reducción de los órganos ascendidos no presenta

ninguna dificultad, con maniobras de reducción suavesque disminuyan el riesgo de desgarro o de hematoma delos mesos (Fig. 9). Una vez que los órganos se reintegranen el abdomen, se deben explorar, al igual que el resto dela cavidad abdominal.

En el caso excepcional de que exista una estrangulaciónde entrada, puede ser necesaria una resección digestivasi las lesiones isquémicas parecen irreversibles. En estecaso, el restablecimiento de la continuidad digestiva seplantea de forma individualizada, teniendo en cuenta elórgano afectado, la posible apertura digestiva (perfora-ción por necrosis o durante las maniobras de reducción),la contaminación local producida por ella, la tolerabi-lidad hemodinámica de las lesiones, las enfermedadesconcurrentes y el estado general. Al nivel gástrico, setrata en la mayoría de las ocasiones de una resección gás-trica parcial que no interrumpe la continuidad digestiva.Una gastrectomía pocas veces tiene utilidad. La esofago-gastrectomía con esofagostomía cervical es excepcional,pero debe plantearse en caso de intolerabilidad alimen-taria absoluta y en este caso el campo quirúrgico debeincluir el cuello y el tórax. El intestino delgado se resta-blece en la mayoría de las ocasiones y el colon se restablececuando las condiciones son favorables o se realiza unaostomía.

Exposición de la rupturaSe debe liberar todo el perímetro de la ruptura, lo que

puede requerir la liberación en el lado izquierdo del fun-dus gástrico y del bazo, así como, en el lado derecho, delas inserciones posteriores del hígado.

Drenaje torácicoSe realiza mediante uno o dos drenes torácicos. Si no

existe una lesión parenquimatosa asociada, estos drenesse retiran cuando se logre la reexpansión pulmonar.

Figura 10. Sutura de los bordes de una ruptura diafragmáticaizquierda por laparotomía.

Figura 11. Sutura de los bordes de una ruptura diafragmáticaderecha por toracotomía derecha.

Figura 12. Sutura de una ruptura diafragmática izquierda porlaparoscopia con ayuda de un dispositivo de sutura Endo Stich(imagen del profesor Cougard).

Sutura del diafragmaLa sutura borde a borde de la ruptura es lo habitual

(Figs. 10 y 11). Existe un consenso para realizar una suturacon puntos separados de hilo no reabsorbible, aunqueno existen pruebas científicas de su superioridad sobreuna sutura continua o sobre el uso de hilo reabsorbi-ble [4, 11, 18, 42, 50, 51]. En laparoscopia, la realización de unasutura continua se facilita con el uso de un instrumentode sutura (Endo Stich) [3, 52] (Fig. 12).



En las rupturas antiguas y extensas, en ocasiones serequiere la utilización de un material protésico no reab-sorbible [42, 47].

Si existe una ruptura de un pilar principal, se debereconstruir el hiato diafragmático. Puede ser útil emplearuna técnica antirreflujo [17].

Si se produce una ruptura periférica, el diafragma sedebe reinsertar en los tejidos fibrosos residuales o en lacostilla de origen.

� ResultadosLa mortalidad de los pacientes traumatizados que

sufren una ruptura del diafragma varía según las seriesentre el 3 y el 60% [7, 8, 12, 14, 27, 52, 53]. Esta mortalidad se debea las lesiones asociadas [16] y correlaciona con su grave-dad [54–56]. Habría aumentado entre 1986 y 2005 debidoa la agravación de las lesiones observada durante esteperíodo [57].

La morbilidad es del orden del 40% (11-60%) y es sobretodo pulmonar [27, 28, 55]. La ausencia de secuelas respira-torias es la norma [2]. Las recidivas parecen infrecuentes,pero no se ha determinado su incidencia [11, 18].

“ Puntos esenciales

Una ruptura diafragmática afecta en la mayoría delas ocasiones a la cúpula izquierda. En las pruebasde imagen, la presencia de elementos digestivosen un campo pulmonar confirma el diagnóstico.Una ruptura diafragmática puede descubrirsemucho después del traumatismo causal.Después del traumatismo, la identificación de unaruptura diafragmática constituye una indicaciónquirúrgica (puede dejarse un intervalo de variashoras) si no hay otras prioridades.Existe un riesgo evolutivo de que se produzca unvólvulo de un órgano ascendido, que es de malpronóstico.La vía abdominal es la referencia para las lesionesoperadas de forma urgente.Para las lesiones operadas un tiempo después deltraumatismo, la vía abdominal es adecuada paralas lesiones de la cúpula izquierda y la vía torácicapara las de la cúpula derecha.La laparoscopia en posición lateral puedeemplearse en pacientes con buen estado hemo-dinámico, sin traumatismo craneal y sin lesionesasociadas que puedan descompensarse conrapidez.La sutura de los bordes de la ruptura es el tra-tamiento habitual. En las rupturas antiguas yextensas, en ocasiones se requiere utilizar materialprotésico.

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Para saber másAmerican Association for Surgery of Trauma : www.ast.org/.Association for the Advancement of Automotive Medicine :

www.carcrash.org/.

N. Cheynel, Professeur des Universités, chirurgien des hôpitaux ([email protected]).O. Facy, Chef de clinique, assistant des hôpitaux.P. Ortega Deballon, Professeur des Universités, chirurgien des hôpitaux.G. Di Giacomo, Chirurgien des hôpitaux.P. Rat, Professeur des Universités, chirurgien des hôpitaux.Service de chirurgie digestive, cancérologique, générale et d’urgence, Centre hospitalier universitaire Bocage Central, 14, rue Gaffarel,21079 Dijon cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cheynel N, Facy O, Ortega Deballon P, Di Giacomo G, Rat P.Tratamiento quirúrgico de las rupturas traumáticas del diafragma. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2013;29(3):1-8 [ArtículoE – 40-240].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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Tratamiento quirúrgico de las rupturas traumáticas del diafragma