TRATAMIENTO TROMBOSIS PULMONAR

TRATAMIENTO PRIMARIO: consiste en la disolución del coagulo con trombolisis o extracción del embolo pulmonar mediante embolectomÍa.PREVENCION SECUNDARIA: con heparina y warfarina o la colocación de un filtro en la vena cava inferior

ANTICOAGULACION Inicio inmediato Vía parenteral Fármacos: Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular, fondaparinux En sospecha de trombocitopenia inducida por heparina usar: inhibidor de la trombina Fármacos prolongados: antagonistas de la vitamina K

HEPARINA NO FRACCIONADACARACTERÍSRICAS Peso molecular oscila entre 3,000 y 30,000 Dalton, con una media de 12,000 a 16,000 Semivida breve, útil si se necesita de otro tipo de intervencionismo Elección en el tratamiento de la fase aguda Produce anticoagulación al unirse a la antitrombina III y acelerar su actividad La antitrombina inhibe los factores de coagulación activados y que participan en las vías intrínseca y

común Se evita la formación de un trombo adicional Permite que la fibrinólisis endógena produzca lisis del coagulo formado Disminuye fenómenos de retrombosis al inhibir la trombina circulante más no la ligada al trombo Impide la agregación plaquetaria y de la fibrina ligada al trombo, evitando el crecimiento Se dosifica para que el TTP sea dos a tres veces mayor al normal (60-80s), Es difícil lograr el TTP elegido Se debe ajustar la dosis cada 4-6 horas

Requiere vigilancia cada 4-6 horas, y 3 horas después de cada ajuste de dosis o diariamente Un bolo equivale a 5000-10000U Se sigue con infusión de 1000-1500U/h Se ajusta la dosis al peso del paciente Bolo inicial: 80U/kg Infusión: 18U/kg/h Mantener el tratamiento con heparina por al menos 5-7 días Tratamiento subsecuente con otros anticoagulantes puede permanecer por más de 3 meses.

EFECTOS ADVERSOS: Hemorragia 20%, antídoto: sulfato de protamina, 1 mg de protamina antagoniza 100 UTrombocitopenia, se debe realizarse un recuento de plaquetas cada 24 a 48 horas

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:CARACTERISTICAS Molécula de 4,000-5,000 Dalton Tienen menor unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales Tiene mayor biodisponibilidad Mayor semivida Mayor respuesta No requiere vigilancia ni ajuste de dosis Dosis fijas en función del peso corporal Se debe tener precaución en insuficiencia renal, se requiere la depuración. ENOXAPARINA: 1mg/kg cada 12 horas DALTEPARINA

FONDAPARINUX

CARACTERISTICAS Pentasacárido con actividad contra el factor Xa Vía SC día Sirve de puente para el uso de warfarina No requiere vigilancia Dosis: <50kg: 5mg, >50-100kg: 7.5mg, >100kg: 10mg No causa trombocitopenia Dosis debe reducirse en insuficiencia renal

ANTICOAGULANTES ORALES

CUMARINICOS - WARFARINACARACTERISTICAS Antagonista de la vitamina K Previene la carboxilación de los factores 2,7,9,10 y de la proteína C y S Pueden usarse desde el primer día o junto a heparina por 48h. Se usa el TP como vigilancia Se inicia como monoterapia en fase aguda Dosis: 5mg, 7,5-10mg en obesos, 2.5mg en desnutridos Se controla con el INR 2-3 veces lo normal

EFECTOS ADVERSOS Hemorragia

INHIBIDORES DE LA TROMBINACARACTERISTICAS Tienen menor riesgo de trombocitopenia y hemorragia Tienen dosis fija No requieren vigilancia Rivaroxaban: inhibidor del factor Xa Dabigatran: inhibidor de la trombina

EFECTOS ADVERSOS Hemorragia: antídoto protamina Trombocitopenia inducida por heparina Osteopenia Trombosis por trombocitopenia Embriopatía por warfarina

DURACION DE LA HOSPITALIZACION: 5-7 días para recibir heparina IV de puente a la warfarina

TRATAMIENTO TROMBOLITICOCARACTERISTICAS Para embolismo pulmonar submasivo y masivo con inestabilidad hemodinámica Es necesaria la aplicación conjunta de heparina y fibrinolíticos El objetivo es permeabilizar las arterias pulmonares para mejorar las condiciones hemodinámicas, evitar consecuencias

de disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar crónica El plasminógeno es activado por los Pas (activadores del plasminógeno) Actúan transformando el plasminógeno (proenzima inactiva) en plasmina que degrada componentes del trombo, se une

a la red de fibrina (polímero insoluble), procediendo a su proteó- lisis y transformando la malla de fibrina en pequeños restos proteicos llamados productos de degradación de la fibrina (productos solubles)

Se administran por vía sistémica y en ocasiones también puede ser de manera directa en la arteria pulmonar

EFECTOS ADVERSOS: Hemorragia 14% Hemorragia intracraneal 2%