FRACTURAS

Concepto, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

Se define como la pérdida de la continuidad de un hueso. Puede ser completa e incompleta, se clasifican según su etiología:

1. POR FATIGA (Stress Repetido) Las fracturas por fatiga o estrésse deben a exigencias

mecánicas cíclicas inversas (como cuando queremos romper una lata de algún refresco con las manos, girando a un lado y a otro) o a fuerzas de compresión repetidas; pueden afectar a hueso patológico (como las zonas de Looser-Milkman del raquitismo y la osteomalacia) o sano (la más conocida y frecuente es la fractura del recluta o de Deutschländer del cuello del segundo metatarsiano, pero pueden presentarse en otras localizaciones como cuello femoral, diáfisis tibial, etc.)

2. PATOLÓGICA (Enfermedad Ósea): Se observa en un hueso que previamente se encuentra enfermos:

LESIONES LOCALES O CIRCUNSCRITAS:

- Tumores malignos o metastasicos - Tumores benignos(Encondroma) - Quistes Oseos - Infeccion Osea (Osteomielitis)

Metástasis ósea en especial de pulmón, mama, próstata y riñón. Afectan con mayor frecuencia los cuerpos vertebrales, diáfisis de fémur, tibia, proximal de humero pero puede ocurrir en cualquier hueso.

LESIONES GENERALES O DIFUSAS:

a. Enf. Oseas Fragilizantes Constitucionales: - Osteogenisis Imperfecta - Displasia Fibrosa b. Enfermedades oseas metabolicas: - Osteomalacia - steoporosis: es la más frecuente, afecta los cuerpos vertebrales y la región

proximal de fémur.

- Osteoporosis senil: La fragilidad del hueso esta disminuida. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis.

- Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): la descarga hace que disminuya o no exista estímulo osteogenético.

- Osteoporosis iatrogénica: corticoides

Clínica: Dolor insidioso y mal localizado, los datos radiológicos iníciales solo se

observa levantamiento de periostio que es sumamente doloroso a la palpación que

se denomina triangulo de codman y aparecen confirmados dos a tres semanas

después de iniciados los síntomas

Fractura en Hueso Patológico.

( traumatismo mínimo)

Hemorragia Contaminación Tejido Necrótico poco

perfundido Lesión por isquemia –

Reperfusión

Estrés y Dolor

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

1. Tempranas (agudas)

2. Tardías

Complicaciones agudas de las fracturas son más comunes

en miembros inferiores: Síndrome compartimental,

Embolia grasa, Shock hipovolémico, Retardo de

consolidación, Falta de consolidación, Perdidas hematicas en

cada una de ellas al momento de la fractura.

3. TRAUMÁTICAS – VIOLENCIA (Fracturas Habituales): Son las más frecuentes se deben a traumatismos de intensidad claramente superior a la que tolera el hueso sano.

Las hay de alta y baja energía

Además las fracturas se pueden clasificar desde el punto de vista patológico, en Directa e Indirecta.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS POR LA LECTURA Rx.

Hay que establece:

1- LOCALIZACION (Diafisarias, cual tercio?) Epifisaria, metafisaria. 2- TRAZO (Las fracturas diafisarias en Estables e Inestables: cual o peligro de una fractura

se transforma en cerrada a abierta y otra cosa la estabilidad para curación, hay que inmovilizar lo más perfecto posible las inestables para evitar complicaciones.) Las estables son aquellas una vez reducidas no tiene peligro de desplazarse dentro del yeso, ejemplo son las transversales y poco oblicuas.

3- EXTENSION (completa o Incompleta) 4- DESPLAZAMIENTO (con desplazamiento, sin desplazamiento o impactada).

Longitudinal / Laterales /Angulaciones / Rotaciones.

TODOS LOS ELEMENTOS DEL APARATO LOCOMOTOR RESULTAN O PUEDEN RESULTAR IGUALMENTE DAÑADOS:

Articulaciones

Músculos

Vasos, nervios, etc.

No es infrecuente que las complicaciones o secuelas, no se originen directamente del daño óseo, sino del compromiso de las partes blandas.

CLÍNICAMENTE LAS FRACTURAS

Pueden ocasionar dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional. Siempre es conveniente explorar la función neurovascular distal a la fractura.

EFECTOS MECÁNICOS Y QUÍMICOS DE LA FRACTURA

En forma directa por acción del trauma o indirecta

por las acciones terapéuticas.

Perdida de la función de soporte del

hueso.

Existe una pérdida de la continuidad

ósea.

Movilidad Patológica,

Deformación y

Crepitaciones

(Dificultad o impotencia

funcional)

EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS; INJERTOS Y SUSTITUTIVOS ÓSEOS.

TIPOS DE CONSOLIDACIÓN.

La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y estructural del hueso, sino también la disrupción de la vascularización en el foco de fractura.

La consolidación de la fractura puede a continuación producirse de forma directa o indirecta.

La consolidación directa, cortical o primaria (per primam) únicamente se produce cuando se consigue una reducción anatómica de los fragmentos y una ausencia prácticamente completa de movimiento (osteosíntesis con placas). La consolidación se produce por el paso de conos perforantes en las zonas de contacto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto, sin la participación de tejido cartilaginoso ni la formación de callo de fractura.

La consolidación indirecta o secundaria es la que se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay una cierta movilidad interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedulares o fijadores externos). En esta modalidad de consolidación hay una participación importante del periostio.

FASES DE CONSOLIDACION DE LA FRACTURA: Tejido de clanulación, Callo blando, Callo duro.

Atraviesa por cuatro fases:

1) Impacto y FORMACIÓN DE HEMATOMA. Se considera actualmente que el hematoma que se acumula en el foco de fractura, más que servir como una armazón de fibrina que proporcione una cierta estabilidad inicial, es una fuente de moléculas de señalización que inician la cascada de eventos de la consolidación. Las plaquetas que van agregándose al hematoma liberan interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), factor transformador de crecimiento beta (TGF- β) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF).

2) FASE DE PROLIFERACIÓN, Formación del callo de fractura. Es la fase mas prominente y son precursoras del osteoblasto, salen de la capa mas profunda del periostio. La tensión de oxígeno en diferentes regiones del foco de fractura es uno de los factores

determinantes. En la zona periférica, junto al periostio, la elevada tensión de oxígeno permite la formación directa de hueso por osificación endomembranosa, formándose el llamado callo duro, con colágeno tipo I y osteoblastos. En la zona central existe hipoxia, y consecuentemente se forma un armazón de tejido cartilaginoso -el callo blando-, con colágeno tipo II y condroblastos en proliferación. El callo blando a continuación se osifica por un proceso de osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crecimiento de los niños.

3) OSIFICACIÓN DEL CALLO DE FRACTURA. El tejido celular crece en cada fragmento, da origen a osteoblastos y condroblastos que se depositan en una matriz intercelular de colágeno y polisacáridos, estos se impregnan sales de calcio y forman hueso inmaduro

Una vez que el cartílago se ha calcificado, es invadido por vasos sanguíneos, acompañados por condroclastos y osteoclastos que digieren el cartílago calcificado y células perivasculares que se diferencian en sentido osteoblástico y depositan hueso nuevo.

4) REMODELACIÓN. Es la fase final, consiste en reforzamiento progresivo a lo largo del eje de sobrecarga. El hueso inicialmente formado tanto en el callo blando como en el callo duro es hueso inmaduro o fibrilar (woven bone). Este tipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamente puede encontrarse en el callo de fractura. Se caracteriza por una orientación irregular. Este hueso va siendo progresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso de remodelación.

En el hueso maduro las trabéculas se orientan en función de las solicitaciones mecánicas, siguiendo la llamada ley de Wolff.

OSTEOPOROSIS

Se produce por un aumento de la actividad de los osteoclastos que sobrepasa la actividad formadora de hueso (osteoblastos)

Frecuente en mujeres postmenopáusica ya que los ovarios no producen estrógeno y estos permiten la absorción del calcio en la segunda porción del yeyuno con vitamina D e inhiben a las células que reabsorben el calcio; los osteoclastos. Al estar deficiente esta hormona, el calcio no se va a absorber y el que ya está presente en los huesos se pierde. El calcio que se consume en suplementos, generalmente irrita el estómago ya que el calcio es un acido.

La osteoporosis produce dolor. El mejor examen para el diagnóstico de osteoporosis es la densitometría ósea, aunque se puede utilizar radiografía de cadera demostrando el índice de Singh

2 proyecciones o más.

DIAGNOSTICO:

- Dolor : Síntoma más frecuente y constante

- Edema - Impotencia Funcional - Deformación (No siempre) - Perdida del eje del miembro - Equimosis - Crepito óseo - Movilidad ósea

Imágenes Rx: ¡Siempre en dos planos! TAC Resonancia Magnética

DIAGNOSTICO FX

Clinico

TRATAMIENTOS DE LAS FRACTURAS

Dicho tratamientos tiene como objetivo asegura el contacto de los fragmentos, que ese contacto sea a cierta presión y que quede inmóvil.

El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la máxima recuperación funcional del segmento involucrado, mediante el establecimiento de las condiciones que facilitan los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fracturarios.

Determinadas fracturas requieren únicamente la estabilización mediante cerclaje o sindactilización (utilizar un dedo de la mano o del pie para mantener alineado el adyacente mediante tiras de esparadrapo); férulas (dispositivo rígido de yeso u otro material que recubre parcialmente un segmento, inmovilizándolo en una posición concreta); vendajes enyesados circulares; tracción cutánea (aplicación de peso a un segmento a través de la piel) o tracción esquelética (aplicación de peso a una aguja o clavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la reducción por manipulación previa. Las fracturas por fatiga suelen consolidar simplemente con reducción de la actividad física.

a. Tratamiento se basa en la tríada:

DURANTE EL PROCEDIMIENTO: Líquidos intravenosos, anestesia, posiblemente un sedante y anestésico.

Reducción abierta: Este método se utiliza si el hueso está fragmentado o si es difícil reducirlo, y puede requerir tornillos y una placa para sostener los fragmentos en su lugar. El doctor hará un corte en la piel que cubre la ruptura con el objetivo de exponer los fragmentos. Los fragmentos de hueso son removidos a su posición original y se atornillan con la placa o se puede utilizar un rodillo para realinear los huesos a su lugar. Para fracturas extremadamente graves se requiere el reemplazo con un implante de hueso natural o artificial. El doctor cierra la incisión con suturas y la cubre con una tablilla, además, se puede usar férula o yeso para proteger el área afectada. Para la reducción abierta: anestesia local o general, posiblemente con un sedante.

Reducción cerrada: el médico manipula los fragmentos de hueso, los vuelve a colocar en la posición normal mediante tracción y aplica un yeso o una tablilla para mantenerlos en su lugar. No se hace incisión.

REDUCCIÓN: Se Clasifica en Abierta y Cerrada. Es un procedimiento para colocar los

fragmentos de hueso en su alineación correcta.

- Reducción cerrada: se coloca el hueso sin hacer ninguna incisión en la piel. - Reducción abierta: implica cortar a través de la piel para realinear los

huesos.

DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

INMOVILIZACIÓN:

El médico inmovilizará el hueso con un yeso, una tablilla o una férula, y probablemente ordene otra radiografía para asegurarse de que el hueso se encuentra en la posición correcta, pero también sea necesario hacer la inmovilización con:

FIJACIÓN EXTERNA: Los fijadores externos se componen de clavos (pines) que se anclan al hueso en varios puntos fuera del foco de fractura y se conectan entre sí mediante una o más barras.

Se emplean fundamentalmenteen el tratamiento de las fracturas abiertas. en algunas fracturas intraarticulares complejas (como las de pilón tibial), en las ausencias de consolidación infectadas y en los alargamientos.

LA FIJACIÓN INTERNA: Puede conseguirse mediante el empleo de tornillos y placas o

mediante clavos intramedulares. Los términos osteosíntesis y fijación interna son

superponibles, si bien en ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la fijación con

tornillos y/o placas. La osteosíntesis con tornillos y placa está indicada fundamentalmente en

las fracturas yuxtaarticulares y en las diáfisis del antebrazo.

Los clavos intramedulares están especialmente

indicados en las fracturas diafisarias de la

extremidad inferior. La fijación interna debe evitarse

en presencia de infección activa o cuando la fractura

tenga un riesgo elevado de infección (fracturas

abiertas con gran destrucción de partes blandas).

Cuando se realiza una osteosíntesis con placas y

tornillos, la técnica quirúrgica debe ser cuidadosa

para evitar una excesiva lesión de las partes blandas

durante la cirugía, en un intento de preservar la

vascularización local y perturbar lo menos posible el

proceso biológico de consolidación. De hecho,

existen actualmente sistemas disponibles (como las

denominadas placas LISS) que permiten realizar en

algunas localizaciones (sobre todo fémur y tibia) la

osteosíntesis con placa mediante incisiones mínimas,

introduciendo las placas y tornillos percutáneamente.

A pesar de que cada fractura tiene su “personalidad”

y requiere un análisis particularizado antes de sentar

la indicación de tratamiento, existen una serie de

indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de

las fracturas, entre las que se encuentran las siguientes.

Por las lesiones asociadas:

1) Fractura abierta, 2) lesión vascular asociada, 3) lesión

nerviosa asociada que requiera reparación, 4) síndrome

compartimental asociado, 5) paciente politraumatizado

(en él pueden ser quirúrgicas fracturas que de forma

aislada no lo son), 6) codo flotante (fractura de húmero y

ambos huesos del antebrazo en la misma extremidad

superior) y 7) rodilla flotante (fractura de diáfisis femoral

y tibial en la misma extremidad inferior).

Por la naturaleza de la fractura:

Otras fracturas son quirúrgicas por sus propias

características. En este grupo se incluyen:

1) Fracturas en las que es necesaria la reducción

anatómica y movilización precoz. El ejemplo clásico lo

constituyen las fracturas intraarticulares

desplazadas de extremidad inferior; si no se

reconstruyen anatómicamente, se favorece el

desarrollo de artrosis de forma temprana.

2) Fracturas sometidas permanentemente a

distracción o cizallamiento. En fracturas como la

transversa de rótula, la de olécranon, la avulsión

de la inserción en el calcáneo del tendón de

Aquiles, la fractura de Bennett, etc., los

fragmentos tienden a separarse debido a la

tracción de músculos o tendones.

3) Necesidad de reincorporar al paciente. El

ejemplo clásico lo constituyen las fracturas de

cadera, que si de por sí son quirúrgicas, lo son

aún más, teniendo en cuenta que ocurren

preferentemente en el anciano.

4) Fractura patológica asociada a neoplasia.

5) Fracaso del tratamiento conservador.

PRESENTACIÓN DE LA FUNCIÓN (rehabilitación)

b. Seguida de una segunda tríada: Combatir

1. El dolor 2. La Tumefacción 3. La Infección

Callo de Fractura

Abrir (tornillos y

placas)

No Abrir

(mediante clavos

intramedulares)

FIJADORES EXTERNOS

(Componen de clavos)

FIJACIÓN INTERNA

(tornillos y placas o mediante clavos

intramedulares)

REDUCCION

ABIERTA

REDUCCION

CERRADA

Se tratamos a uno paciente de forma

ortopédica (yeso) los factores de

crecimiento hace con que aparezca

las celular mesénquimas,

angiogénesis, tejido cartilaginoso y

al final un tejido óseo que forma el

llamado CALLO DE FRACTURA.

Mientras trato paciente

reducción cerrada con fijación

interna, es decir, clavo

intramedular, la sustancia del

foco desaparece, el clavo IM

expulsa sustancia hacia

periferia, de cierta forma hacen

un pequeño callo de fractura.

MECÁNICOS

Estabilización de las

fracturas mediante

Inmovilización del hueso con

un yeso, una tablilla o una

férula, QX, para que

produzca la consolidación.

FACTORES BIOLOGICOS

OSTEOINDUCDORES: (induce)

Proteínas óseas morfogenéticas

OSTEOCONDUCDORES:

HAP

OSTEOGÉNICO: si posee tanto las

células como los factores de

crecimiento necesarios para la

formación de hueso, osteoinductor, si

añadido a un tejido estimula sus

células para que formen hueso, y

osteoconductor, si facilita su

progresiva sustitución por el tejido

óseo que lo penetra.

Estabilización

Nutrientes

Regulación del proceso de consolidación.