Tratamientos No Farmacológicos en Fibromialgia- Una Revisión Actual

7/25/2019 Tratamientos No Farmacolgicos en Fibromialgia- Una Revisin Actual

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Revista de Psicopatologa y Psicologa ClnicaVol. 14, N. 3, pp. 137-151, 2009ISSN 1136-5420/09

Asociacin Espaolade Psicologa Clnicay Psicopatologa

INTRODUCCIN

La fibromialgia (FM) es una enfermedad crni-ca, de causa actualmente desconocida, que se ca-racteriza por la presencia de dolor msculo-esque-ltico generalizado, asociado a una serie de puntosdolorosos especficos que nos ayudan a su diag-

nstico. Con frecuencia se asocia con fatiga crnica,alteraciones del sueo, rigidez matutina, alteracio-nes del estado de nimo (ansiedad y depresin),cefaleas, problemas en la menstruacin, dolortemporomandibular y sndrome del intestino irri-table. Esta enfermedad afecta a la esfera biolgica,

social y psicolgica del paciente, llegando inclusoa provocar invalidez en determinados casos.

La frecuencia de esta enfermedad se sitaen torno al 2-3% de la poblacin (Wolfe et al.,1990), por lo que en Espaa se estima que elnmero de afectados se sita entre 800.000 y1.200.000 individuos. La edad de presentacin

ms frecuente se encuentra entre los 30 y 50aos, aunque hay casos descritos en todas lasedades, desde nios hasta ancianos. Existe unclaro predominio en el sexo femenino con unaproporcin de 7 a 1. La alta prevalencia de estaenfermedad y su importante repercusin funcio-nal hacen que el coste econmico de la mismasea elevado, convirtindola en un problemasociosanitario cada vez ms importante.

Pese a que las investigaciones destinadas aclarificar la etiologa de la FM han dado lugara hallazgos interesantes, en este momento se

TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS EN FIBROMIALGIA:UNA REVISIN ACTUAL

BALTASARRODERO1, JAVIERGARCA-CAMPAYO2, BENIGNOCASANUEVA3

y YOLANDABURIEL1

1Centro Rodero Clnica de Neurociencias, Santander2Hospital Universitario Miguel Servet y Universidad de Zaragoza, Zaragoza

3Clnica de Especialidades Cantabria, Santander

Resumen: Este trabajo de revisin analiza los estudios aleatorizados y controlados realizados enpacientes diagnosticados de fibromialgia que han sido tratados mediante: (1) terapia cognitivo-

conductual, (2) programas de ejercicio fsico, y (3) una combinacin de ambos. Se resumen lasprincipales conclusiones de las intervenciones realizadas hasta el momento y se realizan propuestasde futuro para mejorar los resultados destacando, la deteccin temprana de sujetos con riesgo paradesarrollar fibromialgia, la identificacin de subgrupos y el desarrollo de tratamientos ms ajustadosa las caractersticas de los pacientes.

Palabras clave:Fibromialgia, tratamiento cognitivo-conductual, programas de ejercicio fsico.

Non-pharmacological treatments of fibromyalgia: A current review

Abstract: This review analyzes randomized and controlled studies carried out with patients diag-nosed with fibromyalgia, who had been treated with either: (1) cognitive-behavioral therapy, (2)exercise training programs, or (3) a combination of both. The main conclusions of the interventionsrealized up to now are summarized and proposals with a view to improving outcomes are made,especially the early detection of patients at risk of developing fibromyalgia, the identification ofsubgroups and the development of treatments adjusted at the patients profile.

Keywords: Fibromyalgia, cognitive-behavioral treatment, exercise training programs.

Recibido: 3-julio-2009; aceptado: 6-agosto-2009.

Correspondencia: Javier Garca-Campayo, Servicio dePsiquiatra Hospital Miguel Servet de Zaragoza, PaseoIsabel La Catlica 1-3, 50009 Zaragoza.Correo-e: [email protected]


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138 Baltasar Rodero, Javier Garca-Campayo, Benigno Casanueva y Yolanda Buriel

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enfermedades reumticas, siendo el dolor y la

rigidez sntomas inespecficos, sin que existaninguna prueba complementaria que permita undiagnostico seguro ya que la norma es la au-sencia de alteraciones analticas, radiolgicas oelectromiogrficas. La utilizacin de los criteriosdiagnsticos antes citados es polmica ya quemuchas veces la palpacin de los puntos dolo-rosos no resulta del todo clara. De hecho, hayestudios que demuestran que se diagnostican enexceso ms de la mitad de los pacientes.

desconoce su causa. Para realizar el diagnosti-

co se utilizan los criterios establecidos en1990 por el Colegio Americano de Reumato-loga que resumimos en la Tabla 1.

Aunque en ocasiones puede aparecer asocia-da a muchas patologas, el diagnstico se sospe-char si a pesar de un tratamiento adecuado dela enfermedad de base persiste dolor. A vecesresulta difcil realizar un diagnostico seguro deesta enfermedad al inicio de la misma, ya quesus sntomas pueden aparecer en diferentes

Tabla 1. Criterios para el diagnstico de la FM

1. Historia de dolor difuso crnico de ms de 3 meses de duracin.

Dolor a la presin en al menos 11 de los 18 puntos elegidos (9 pares simtricos):

Occipucio: en las inserciones de los msculos suboccipitales.

Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5 - C7.

Trapecio: en el punto medio del borde superior.

Supraespinoso: en sus orgenes, por encima de la espina de la cpsula, cerca del borde medial.

Segunda costilla: en la unin osteocondral.

Epicndilo: a 2 cm. distalmente al epicndilo.

Glteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga.

Trocanter mayor: en la parte posterior de la Prominencia trocanterea.

Rodilla: en la almohadilla grasa medial prxima a la lnea articular.

JUSTIFICACIN DE LOS TRATAMIENTOSNO FARMACOLGICOS

Actualmente est fuera de toda duda que losfactores cognitivos son un aspecto imprescindi-ble en los abordajes del dolor. Fueron Melzacky Wall (1965), con su conocido Modelo de laTeora de la Puerta, los primeros en crear unmodelo explicativo del dolor donde los meca-

nismos biolgicos y psicolgicos estaban inte-grados. Lazarus y Folkman (1984), con su teoradel estrs, formularon un modelo ms elaboradoque servira de base para lo que hoy conocemoscomo modelos biopsicosociales y que, en el casodel dolor, tratan de justificar y describir el pasode un dolor agudo a un dolor crnico indepen-dientemente del origen del mismo.

Actualmente, el catastrofismo es el cons-tructo cognitivo que mejor parece explicar elque una persona acabe sufriendo dolor crnico(Buenaver et al., 2008; Leeuw et al., 2007;

Carmona et al., 2007). El catastrofismo es en-tendido como un conjunto de procesos cogni-tivos y emocionales que estn implicados enuna mayor percepcin en la experiencia deldolor (Vowles, McCracken y Eccleston, 2007;Sullivan et al., 2001), y que parece constituiruna importante variable mediadora en el resul-tado del tratamiento (Garca-Campayo, Rode-ro, Alda, Sobradiel, Montero y Moreno, 2008a;

Vowles, McCracken y Eccleston, 2007;Smeets, Vlaeyen, Kester y Knottnerus, 2006).Como variables de predisposicin hacia el ca-tastrofismo se han sugerido la sensibilidad a laansiedad (Reiss y Mc Nally 1985; Reiss 1991)y la afectividad negativa (Clark y Watson1991; Santed, Sandn, Chorot, Olmedo y Gar-ca-Campayo, 2001). Los individuos que ca-tastrofizan esperan lo peor sobre su problemade dolor, dan muchas vueltas a los sntomasproducidos por el dolor y sienten una gran in-defensin cuando se trata de controlar el dolor.


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una hipervigilancia al dolor (McCracken, 1997;

Rueda y Prez Garca, 2007). Una evitacinprolongada en el tiempo puede conducir a unaatrofia muscular. La resultante condicin fsicadeficiente puede incluso agravar el problemade dolor. Las reacciones fisiolgicas al dolor,tales como una mayor tensin muscular y unarespuesta fisiolgica incrementada, podranderivar a largo plazo en mayores niveles deintensidad de dolor y mayor incapacidad(Flor et al., 1990). Adems, esta activacinfisiolgica podra ser malinterpretada como unaprueba de que existe un dao real y por tanto

conducirles a una mayor evitacin (Gimeno yEzquerro, 2006; Norton y Asmundson, 2003;Sandn, 2005). Estos patrones de respuesta(cognitivos, fisiolgicos, conductuales) ante eldolor sern aprendidos y generalizados a mu-chas otras situaciones y reas independiente-mente de la intensidad del dolor o si hay o nopatologa. Los pacientes que muestran unosmayores niveles de evitacin tienden a restrin-gir actividades sociales y diarias, y a coger labaja laboral, lo que le afectar negativamentea largo plazo en los resultados del dolor (Everset al., 2001; Turk y Flor, 1999; Vlaeyen y

Linton, 2000). Factores sociales, como refuer-zos externos de la red social del paciente, pue-den reforzar an ms y mantener las conductasevitativas. Adems, la evitacin podra incluirla retirada de actividades sociales con refuerzospositivos como actividades placenteras lo quetermina agravando el malestar emocional yreduciendo su calidad de vida (Edo y Ballester,2006; Sharp, 2001). Para entonces ya se haestablecido un crculo vicioso.

ESTUDIOS CONTROLADOSSOBRE TRATAMIENTOS NOFARMACOLGICOS EN FIBROMIALGIA

A lo largo de las ltimas dcadas se hanaplicado y valorado numerosos tratamientos.Por un lado estn los tratamientos farmacolgi-cos que utilizan principalmente analgsicos,antidepresivos, terapias anticonvulsivantes ocombinaciones de estas medicaciones. Porejemplo, un meta-anlisis reciente de variostratamientos farmacolgicos demostr que los

Adems, muestran unos pobres resultados en

su afrontamiento del dolor y un estado emocio-nal basado en el temor que conduce a la pro-teccin del individuo de las amenazas catastr-ficas percibidas: miedo al dolor.

El modelo biopsicosocial estructura la res-puesta de miedo de los individuos en tres nive-les (Lang, 1968): el cognitivo, el fisiolgico yel conductual. Por ejemplo, la tpica respuestade una persona ante un dolor agudo podraanalizarse segn dichos componentes: cogni-tivamente, prestando ms atencin a las sen-saciones corporales y catastrofizando; fisiol-gicamente, con una mayor tensin y activacinfisiolgica; conductualmente, evitando ciertasconductas o actividades. Todas estas respues-tas son adecuadas y adaptativas para un doloragudo pero se convierten en inadecuadas ypoco funcionales cuando son respuestas quese mantienen dentro del dolor crnico (Flor,Birbaumer y Turk, 1990; Evers, Kraaimaat,van Riel y Bijlsma, 2001; Turk y Flor, 1999).Las conductas de evitacin han sido descritascomo un importante aspecto que contribuye alagravamiento del dolor. Los condicionamien-tos clsico y operante explican dichos compor-

tamientos los cuales predisponen al modelo demiedo-evitacin (Lethem, Slade, Troup yBentley, 1983; Vlaeyen, Kole-Snijders,Boereng y van Eek, 1995). El concepto centraldel modelo es que el miedo queda condiciona-do con el dolor tras haber experimentado undolor agudo (p.ej. el dolor experimentado trasun accidente de coche). Las personas podranresponder a este miedo evitando o dejando dehacer actividades en aras de prevenir el dolor.Algunas cogniciones, como puede ser la ex-pectativa de que una determinada actividad

provocar el dolor o lo empeorar, puedentambin conducir a conductas de evitacin(Martnez, Belloch y Botella, 2001; Phillips,1987; Sharp, 2001). Este comportamiento que-da fuertemente reforzado por la creencia deque uno ha evitado de manera exitosa el dolor.Mientras que perdure la evitacin ser impo-sible verificar la creencia de que dicha activi-dad le generar dolor.

Por otro lado, existe evidencia que demues-tra que el miedo al dolor intensifica la atencina nuestras sensaciones corporales, generndose


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Tratamiento cognitivo-conductual

El TCC es uno de los tratamientos usadosms frecuentemente en los pacientes con FM.Se puede hacer una distincin entre programasbsicos, aquellos que incorporan intervencio-nes tipo psicoeducacin o de relajacin, y mul-ticomponentes, los cuales incorporan diversastcnicas del acercamiento cognitivo-conductual.

Dentro de los bsicos, los programas de psi-coeducacin tratan de aportar informacin alpaciente sobre un mejor manejo del dolor, unmejor afrontamiento, tcnicas de relajacin,resaltar la importancia de la actividad fsica ydel apoyo social, y de las estrategias individua-les para el cambio de conducta. Tres estudioshan investigado el efecto de los programas cen-trados en la psicoeducacin y concluyeron quedichos programas aportan ciertos beneficios decara a la expectativa de autocontrol de los pa-cientes (Burckhardt, Mannerkorpi, Hedenbergy Bjelle, 1994) y de cara a las habilidades deafrontamiento (Garca-Campayo et al., 2005a;Vlaeyen et al., 1996). Sin embargo, estos pro-gramas no consiguieron reducir la intensidaddel dolor, ni la incapacidad, ni mejorar el esta-

do de nimo. El nico estudio de seguimientono encontr ninguna diferencia significativa enel efecto del tratamiento (King, Wessel, Bham-bhani y Sholter, 2002). Otros programas bsi-cos, utilizan tcnicas de relajacin en pacientescon FM para disminuir la tensin muscular einterrumpir el ciclo tensin/dolor. Los tres es-tudios que investigaron los efectos de la relaja-cin no hallaron resultados positivos ni para laincapacidad ni para el estado de nimo (Bucke-lew et al., 1998; Ferraccioli et al., 1987; vanSanten et al., 2002), pero si en la intensidad de

dolor (Buckelew et al., 1998; Ferraccioli et al.,1987) aunque el efecto no se mantuvo en elseguimiento (Buckelew et al., 1998).

Los TCC multicomponente estn basadosgeneralmente en una mezcla de intervencionestales como la discusin cognitiva, habilidadesde afrontamiento, tcnicas de resolucin deproblemas, manejo del estrs, actividades gra-duales, establecimiento de metas y, a menudo,tambin comprenden psicoeducacin y tcnicasde relajacin. La mayora de los estudios inclu-yen uno o ms de los elementos teraputicos

antidepresivos tricclicos y tetracclicos son los

ms adecuados de cara a reducir el dolor, lafatiga y los desrdenes del sueo en pacientescon FM (Huser, Bernardy, Ueyler y Sommer,2009a). Sin embargo, se ha constatado que mu-chos pacientes refieren intolerancia a la medi-cacin por lo que terminan abandonando eltratamiento (Sandstrom y Keefe, 1998) y quela intervencin suele llevarse a cabo sin la par-ticipacin activa del paciente, lo que genera enl baja percepcin de control (Londoo, Con-treras, Delgadillo, Tobn y Vinaccia, 2005).Adems, los beneficios logrados con la medi-

cacin parecen desaparecer una vez que finali-za el tratamiento. En general los efectos de lamedicacin se centran en los efectos a cortoplazo, mientras que los abordajes no farmaco-lgicos centran su punto de mira en las conse-cuencias a largo plazo tales como malestaremocional, atrofia muscular, incapacidad o de-bilidad.

La mayora de las intervenciones no farma-colgicas forman parte de un tratamiento cog-nitivo-conductual (TCC), programas de ejerci-cio fsico (PEF) o una combinacin de ambos.

Los TCC van dirigidos principalmente a rees-tructurar cogniciones inadecuadas que el pa-ciente ha desarrollado acerca de un posibledao, reconduciendo as futuras evitaciones, eincluyen tcnicas como la exposicin o la ac-tividad gradual. Otro punto de inters serapoder contar con una persona relevante de suesfera social para ayudar a controlar los posi-bles refuerzos de sus conductas y mejorar assus habilidades de afrontamiento. Los PEF sebasan en estiramientos y ejercicios aerbicoscon vistas a romper el crculo vicioso. Las re-

visiones han concluido que los abordajes nofarmacolgicos parecen ser ms eficaces quelos tratamientos farmacolgicos (Rossy et al.,1999; McCain, 1999). Por otro lado, variosmeta-anlisis han analizado especficamente losefectos de las intervenciones no farmacolgicasen pacientes con FM. La conclusin es queparece que la combinacin del TCC con PEFes el tratamiento ms efectivo (Goldenberg,Burckhardt y Crafford, 2004; Rossy et al., 1999;Hadhazy et al., 2000; Sim y Adams, 2002; Hu-ser, Bernardy, Arnold y Offenbcher, 2009b).


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Busch, Peloso y Sheppard, 2003; Norregaard,

Lykkegaard, Mehlsen y Danneskiold, 1997; Ri-chards y Scott, 2002; Valim et al., 2003) y seisinformaron de mejoras en la incapacidad (Wigerset al., 1996; Gowans, 2001; McCain et al., 1988;Mengshoel et al., 1992; Schachter et al., 2003;Valim et al., 2003). La disminucin de dolor(Wigers et al., 1996, McCain et al., 1988, Valimet al., 2003) y los cambios en el estado de nimo(Gowans, 2001; Nichols y Glenn, 1994; Valim etal., 2003) fueron raramente mencionados, y unode los estudios inform de un empeoramiento enla incapacidad (Nichols y Glenn, 1994). Slo tres

estudios presentaron seguimiento (King et al.,2002; Wigers et al., 1996; Richards y Scott, 2002)de los cuales slo uno mostr mejoras en el dolore incapacidad (Richards y Scott, 2002). Se hanrealizado tres ensayos randomizados controladossobre la tonificacin muscular (Jones, Burck-hardt, Clark, Bennet y Potempa, 2002; Kingsley,Panton, Toole, Sirithientad y Matis 2005; Valkei-nen et al., 2005) y aunque si bien se encontraronmejoras en cuanto a la incapacidad en dos de ellos(Kingsley et al., 2005; Valkeinen et al., 2005), nose encontr diferencia alguna en dolor y estadode nimo. Por ltimo, cinco estudios evaluaron

la eficacia de los ejercicios aerbicos en combi-nacin con la tonificacin muscular y obtuvierondiferentes resultados (Buckelew et al., 1998; vanSanten et al., 2002; Martin et al., 1996; Versta-ppen, van Santen-Hoeuftt y Bolwijn, 1997; DaCosta et al., 2005). Tres estudios informaron deuna reduccin del dolor e incapacidad (Buckelewet al., 1998; Martin et al., 1996; Da Costa et al.,2005) y dichos efectos se mantuvieron al segui-miento (Buckelew et al., 1998; Da Costa et al.,2005). En cambio, los otros dos estudios sloinformaron de que el grupo experimental presen-

taba un menor empeoramiento en los niveles deincapacidad en comparacin con grupo control(van Santen et al., 2002; Verstappen et al., 1997).

Combinaciones del Tratamiento Cognitivo-Conductual con los Programas de Ejercicio

Fsico

Siete estudios han evaluado la efectividadde programas que combinen la psicoeducacincon el ejercicio (Burckhardt et al., 1994; King

mencionados. Sin embargo, uno de los proble-

mas principales en el tratamiento de la FM essu heterogeneidad. Por lo general, la mayorade los tratamientos incluyen una serie de tcni-cas del TCC inespecficas que no estn directa-mente centradas sobre algn constructo cogni-tivo-conductual concreto en pacientes con FM.

Cinco estudios han valorado los resultadosde los TCC multicomponente. Dos estudios noencontraron ninguna diferencia ni en dolor, nien incapacidad ni en estado de nimo (Vlaeyenet al., 1996; Nicassio et al., 2000), mientras queotros tres estudios indicaron diferencias signi-

ficativas. Uno afirm que el TCC multicompo-nente se haba mostrado efectivo en reducir eldolor y la depresin (Wigers, Stiles y Vogel,1996), pero que esta mejora no fue sustancialdurante el periodo de seguimiento de cuatroaos. Otro programa de TCC centrado en lamejora del funcionamiento fsico prob serefectivo en reducir la incapacidad hasta un aodespus del tratamiento (Williams et al., 2002).Finalmente, el tercer estudio inform de que elgrupo experimental, en comparacin con elgrupo control, haba mejorado sustancialmenteen dolor, incapacidad y estado de nimo, y que

dichos efectos se mantuvieron en el seguimien-to establecido a los 15 meses (Thieme, Grom-nica-Ihle y Flor 2003).

Programas de ejercicio fsico

Los PEF incluyen ejercicios aerbicos, to-nificacin muscular, programas de estiramientoe hidroterapia. Aunque los programas varan,en todos consta un entrenamiento gradual enfuerza y resistencia, basado en la importancia

de realizar el programa de ejercicios de unamanera moderada y frecuente. Ocasionalmente,los PEF utilizan algunos ejercicios en la piscinae hidroterapia para minimizar el dolor.

El ejercicio aerbico es el ejercicio de inter-vencin ms ampliamente utilizado y comprendevarios tipos de ejercicios tales como bicicleta,caminar o baile. Diez estudios han investigado elefecto del ejercicio aerbico (King et al., 2002;Wigers et al., 1996; Gowans, 2001; McCain, Bell,Mai y Halliday, 1988; Mengshoel, Komnaes yForre, 1992; Nichols y Glenn, 1994; Schachter,


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para la primera el abordaje psicolgico acom-

paado de programas de ejercicio es el puntode partida (Burckhardt et al., 2005), en la se-gunda, se propone este tipo de intervencin slobajo recomendacin de un especialista (Carvilleet al., 2008).

En aras de aportar cierta claridad, una de lasprimera afirmaciones que pudieran ser extra-das de esta revisin sobre tratamientos no far-macolgicos en pacientes con FM, es que lasintervenciones tipo TCC y PEF tienen un efec-to limitado en los resultados de tratamientopara el dolor, incapacidad o estado de nimo.En cuanto a los TCC, slo algunos estudiosindicaron ciertas mejoras despus de la inter-vencin pero generalmente en estos casos di-chos efectos no se mantuvieron a largo plazo.Casi siempre fueron los TCC multicomponen-te los que consiguieron mejoras, sugiriendo quedichos programas parecen ms eficaces que losbsicos, centrados en la psicoeducacin o rela-jacin. Los resultados sobre los PEF indicanprincipalmente que el ejercicio ayuda a reducirla incapacidad de la vida cotidiana debido a lamejora en su tonificacin muscular, y que noestn justificados los supuestos de que el miedo

de los pacientes con FM a la hora de realizarejercicio incrementar su dolor. Sin embargo,dichos tratamientos parecen menos eficaces ala hora de disminuir el dolor o el malestar emo-cional. A pesar de ser eficaces para disminuirla incapacidad en los quehaceres diarios, noest claro si esos efectos se mantendrn duran-te largos periodos de tiempo. Un apoyo psico-lgico orientado podra favorecer al manteni-miento de la prctica de ejercicio por parte delpaciente. En cuanto a la combinacin de pro-gramas TCC y PEF, apenas hay estudios que

conduzcan a conclusin alguna. Aunque a dade hoy no hay datos contrastados que demues-tren que los tratamientos que combinan losTCC y PEF son ms eficaces que los TCC o losPEF de forma independiente, los resultados dela combinacin de los tratamientos se muestranprometedores (Lemstra y Olszynsky, 2005).

En el momento actual siguen existiendoalgunas limitaciones en los TCC (Hasser etal., 2009b), como el hecho que no exista unacuerdo internacional que defina exactamentelas tcnicas que componen un TCC multicom-

et al., 2002; Gowans, deHueck, Voss y Ri-

chardson, 1999; Mannerkorpi, Nyberg, Ahl-men y Ekdahk, 2000; Cedraschi et al., 2004;Zijlstra et al., 2005; Hammond, 2006). Dossealaron que potenciar la condicin fsicamejoraba la incapacidad (Gowans et al., 1999;Mannerkorpi et al., 2000). Slo un estudioinform de mejoras tambin en dolor y estadoanmico (Cedraschi et al., 2004). De los cuatroestudios que incluyeron una fase de seguimien-to (King et al., 2002; Cedraschi et al., 2004;Zijlstra et al., 2005; Hammond y Freeman,2006) tres estudios determinaron unos efectosa largo plazo en dolor e incapacidad (Cedraschiet al., 2004; Zijlstra et al., 2005; Hammond yFreeman, 2006), y el otro tambin en el estadoanmico (Cedraschi et al., 2004). Las mejorasencontradas en el dolor e incapacidad en dosde los estudios (Zijlstra et al., 2005; Hammondy Freeman, 2006) fueron slo aparentes a los 3y 4 meses respectivamente y no en los segui-mientos a los 6 y 12 meses.

La combinacin de relajacin y ejercicioaparenta ser eficaz para disminuir el dolor e in-capacidad en los quehaceres diarios, y los efec-tos se mantuvieron en la fase de seguimiento de

un ao (Buckelew et al., 1998). Sin embargo, elalivio de dolor en este estudio se explic amplia-mente por el deterioro del grupo control.

Aunque slo se han llevado a cabo dos en-sayos combinando TCC multicomponente yentrenamiento fsico, los resultados parecenprometedores (Keel, Bodoky, Gerhard y Muller,1998; Lemstra y Olszynsky, 2005). Los pacien-tes refirieron mejoras postratamiento en dolor,incapacidad y estado anmico (Lemstra y Ol-szynsky, 2005), y al seguimiento de tres mesesinformaron de menor dolor (Keel et al., 1998).

DISCUSIN

El hecho de que dos de las principales aso-ciaciones internacionales, como son la Ame-rican Pain Society y el grupo EULAR, for-mulen diferentes estrategias de intervencin ensus protocolos con pacientes con FM, nos dauna idea acerca de la confusin actual referen-te a la utilizacin de los tratamientos no farma-colgicos (Haser et al., 2009b). Mientras que


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2005; Valkeinen et al., 2005; Keel et al., 1998).

Los resultados en algunos casos tambin po-dran ser algo tendenciosos debidos fundamen-talmente a las altas cifras de abandonos, lo quesugiere que los tratamientos no encajaban conlas necesidades de los pacientes (King et al.,2002; Gowans et al., 2001; Schachter et al.,2003; Norregaard et al., 1997; Kingsley et al.,2005; Martin et al., 1996; Da Costa et al., 2005;Cedraschi et al., 2004). Adems, la mayora delos estudios no incluy un seguimiento a largoplazo ni un control acerca de la medicacin queestaban tomando, dando lugar a cierta incerti-dumbre sobre si los efectos positivos referidosse deben slo a los tratamientos no farmacol-gicos. Sin embargo, todos estos estudios cum-plieron los requisitos de ser ensayos randomi-zados y controlados, cumpliendo al menos losmnimos estndar de calidad metodolgica.

En resumen, lo que si deja claro esta revisines que las intervenciones estndar no farmaco-lgicas no son lo suficientemente adecuadaspara reducir el malestar y la sintomatologa delos pacientes con FM a largo plazo. Para mejo-rar los resultados de tratamiento, se necesitanms evidencias de estudios prospectivos y ex-

perimentales que revelen mecanismos especfi-cos cognitivos-conductuales responsables deldesarrollo y mantenimiento del dolor crnico eincapacidad que funcionan como mediadores delos efectos del tratamiento, tales como el catas-trofismo, la evitacin conductual o el miedo aldolor. Tambin, parece altamente recomendableel desarrollo de instrumentos que ayuden a unadeteccin temprana de la FM para proceder altratamiento lo antes posible. Adems, existe unanecesidad urgente por delinear mejor las carac-tersticas de los pacientes y de los tratamientos

para que sea posible la creacin de subgruposde pacientes que respondan mejor a tratamientosespecficos. Varios estudios en FM han sugeridoque las limitaciones en los resultados de trata-miento se deben en gran parte a notables dife-rencias individuales en la respuesta al tratamien-to. Aparentemente, no todos los pacientesmostrarn los mismos resultados ante los mis-mos tratamientos, y esta disparidad parece estarrelacionada con la heterogeneidad de la enfer-medad y la variabilidad entre pacientes (Golden-berg et al., 2004; Mannerkorpi et al., 2000). Por

ponente. Esta puede ser la razn por la que no

podemos prever de una manera fiable quien sebeneficiar y quien no de un TCC, o por la quealgunos mecanismos especficos del TCC si-guen sin ser conocidos. Tampoco existe unavaloracin multidisciplinar estndar de losefectos de tratamiento ni tampoco un acuerdoacerca de duracin mnima de ste. Respecto alos PEF falta claridad acerca de la intensidadde los ejercicios y sobre la adherencia a ese tipode programas. De los artculos revisados, slocuatro estudios realizaron anlisis adicionalespara aclarar estas limitaciones e identificaraquellos factores que pudieran resultar vitalespara mejorar los resultados de tratamiento. Unode los estudios, indic que las variables socio-demogrficas y psicosociales pudieran ser re-levantes a la hora de predecir el xito de trata-miento, pero la varianza explicada fuerelativamente pequea (King, Wessel, Bham-bhani, Sholter y Maksymowych, 2002). Losotros estudios concluyeron sealando algunosindicadores asociados al xito de tratamiento:las intervenciones tempranas (Keel et al.,1998), la seleccin de pacientes caracterizadospor alto malestar emocional y tratamientos

ajustados a las caractersticas de los pacientes(Thieme et al., 2003), as como el ejerciciocontinuado (Wigers et al., 1996).

No obstante, existen tambin limitacionesinherentes a la metodologa de los artculos deesta revisin que pudieran explicar por qu lostratamientos no fueron ms eficaces, como porejemplo: una gran variacin individual en larespuesta de los pacientes a los tratamientos(van Santen et al., 2002; Williams et al., 2002),falta de adherencia en los programas de ejerci-cio (Gowans et al., 1999), inclusin de pacien-

tes con una duracin de sntomas prolongada(Richards y Scott, 2002; Cedraschi et al., 2004)y pacientes que presentaban una sintomatologadepresiva demasiado grave como para respon-der al tratamiento (Burckhardt et al., 1994;Ferraccioli et al., 1987). Pero quiz la limita-cin ms importante fue la existencia de mues-tras escasas y, por tanto, con un pobre poderestadstico, lo que hizo ms difcil detectardiferencias significativas (Ferraccioli et al.,1987; Mengshoel et al., 1992; Nichols y Glenn,1994; Norregaard et al., 1997; Kingsley et al.,


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un importante factor para la mejora de los re-

sultados en los tratamientos no farmacolgicos.Un estudio demostr que el subgrupo de pacien-tes que mejor respondi al tratamiento fue aquelcon una menor duracin del trastorno (Keel etal., 1998). Similares resultados se han encon-trado en otras condiciones de dolor crnico. Porejemplo, un estudio que desarroll un programaTCC enfocado a la vuelta al trabajo demostrque el tratamiento fue ms eficaz en aquellossujetos que llevaban menos tiempo de baja la-boral (Marhold, Linton y Melin, 2001). Ade-ms, otras dos intervenciones tempranas ensujetos que acababan de ser diagnosticados conartritis reumatoide (AR) tambin corroborandichos resultados (Evers, Kraaimaat, van Riely de Jong, 2002; Sharpe et al., 2001). Por lti-mo, dos estudios retrospectivos en pacientestambin con AR sealaron que los pacientesque haban recibido tratamiento recin diagnos-ticados respondieron mejor a los tratamientosno farmacolgicos (Sinclair y Wallston, 2001;Kraaimaat, Brons, Geenen y Bijlsma, 1995). Engeneral, todos estos datos sugieren que las in-tervenciones tempranas pueden potenciar laeficacia de los TCC, tambin en FM.

Recientemente, dos estudios tratan de poten-ciar de diferentes maneras el diagnstico precozde individuos con FM. Por un lado, se desarrollaun cuestionario tipo screening que parece capazde predecir potenciales pacientes de FM (Mol-dofsky, 2008). El Fibromyalgia MoldofskyQuestionnaire (FMQ), (Tabla 2) es un breve yrpido instrumento que consta de 6 items, tipoLikert, acerca de una serie de sntomas fsicos ymentales no especificados. Su sensibilidad seencuentra alrededor del 46-54% y su especifici-dad 90-95%. Su mxima puntuacin, 18 puntos,

refleja una notable presuncin de FM. En lamisma direccin, otro estudio avala la necesidady las ventajas de una mejor formacin de losprofesionales en la deteccin y reconocimientode la FM. Generalmente, este tipo de pacientessuelen producir sentimientos de frustracin e iray provocan un gran rechazo por parte de losprofesionales sanitarios (Garca Campayo, Pas-cual, Alda y Olivn, 2005b), pero en los casosen los que stos han sido especficamente entre-nados, tanto pacientes como especialistas, semuestran ms esperanzados y se llevan a cabo

tanto, el problema actual podra ser que todos

los pacientes con FM reciben el mismo trata-miento provocando unos efectos de tratamientoslimitados y altas tasas de abandono. Finalmente,en cuanto a los PEF, dado que las mejoras seconsiguen con un ejercicio continuado una bue-na disposicin parece determinante. Sera portanto altamente recomendable la instauracinde intervenciones psicolgicas que promuevanel mantenimiento de hbitos saludables.

RECOMENDACIONES PARA FUTUROSESTUDIOS DE INTERVENCIN

PSICOLGICA EN PACIENTES CONFIBROMIALGIA

Por un lado, cada vez cobra ms importanciala deteccin y tratamientos tempranos de suje-tos que presenten alto riesgo de hacer crnicosu dolor (Keefe, Rumble, Scipio, Giordano yPerri, 2004). El tiempo parece importante porvarias razones. Primero, la FM es una enferme-dad asociada con altos niveles de dolor, inca-pacidad en su vida cotidiana, malestar emocio-nal y una calidad de vida empobrecida (Amaro,

Martn, Antn-Soler y Granados, 2006). Unaintervencin temprana en el curso del dolorpodra prevenir el futuro desarrollo del crculovicioso del sufrimiento fsico y psicolgico.Segundo, los sujetos que hayan sufrido FMdurante ms tiempo presentarn un riesgo ma-yor de haber adoptado patrones de afrontamien-to inadecuados, lo que redundar en una mayordificultad para que esos sujetos cambien sucomportamiento. Quizs, sea esta una de lasrazones principales por las que no se encuentrendiferencias significativas entre los tratamientos

aplicados por atencin primaria y por especia-listas una vez que los pacientes han sido deri-vados (Garca-Campayo et al. 2008b). Sin em-bargo, una intervencin temprana tiene lacapacidad de prevenir o reducir la incapacidaden pacientes con dolor crnico, lo que significamenores limitaciones sociales. Por tanto, seespera que las intervenciones tempranas seanms eficaces que las intervenciones propuestasen estadios ya avanzados.

Existe una evidencia preliminar en FM queindica que la intervencin temprana es de hecho


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cientemente, un estudio llevado a cabo en una

muestra con pacientes con FM, corrobor que, apesar de que no se encontraron diferencias sig-nificativas entre los correlatos del catastrofismoy los diferentes estadios, si existan cambios enla expresividad del constructo. As por ejemplo,la rumiacin era la subescala que mejor predecael impacto de la enfermedad en los sujetos conmenos de 2 aos con FM, mientras que la mag-nificacin lo era en el segundo estadio (2-4 aos)y la indefensin en el tercero (>4aos), sugirin-dose que el impacto provocado por factores psi-colgicos podra ser diferente segn el estadio

en el que se encuentren (Rodero, Casanueva,Garca-Campayo y Gonzlez-Gay, 2009). Enltimo trmino nos podra orientar hacia quaspectos centrar los tratamientos segn el estadioen el que se encuentre el paciente.

En pacientes con AR, ya se han encontradoresultados en esta lnea. Algunos estudios sea-lan que algunos factores especficos cognitivo-conductuales se muestran alterados en pacientescon un alto grado de malestar psicolgico, y quees precisamente ste subgrupo de pacientes elque ms se benefici de los TCC centrados enesas variables cognitivo-conductuales (Evers etal., 2002; Evers, Kraaimaat, Greenen, Jacobs yBiljsma, 2003a; Evers, Kraaimaat, Greenen,Jacobs y Biljsma, 2003b). Los subgrupos, sepueden identificar sobre la base de las caracte-rsticas psicosociales y conductuales. Por ejem-plo, un grupo disfuncional, caracterizado porunos bajos niveles de actividad, unos altos ni-veles de interferencia debida al dolor y malestar

abordajes y diagnsticos ms precoces (Tony et

al 2008). No obstante, se requieren de ms es-tudios que confirmen dichos supuestos.Otro rea de inters junto con el diagnstico

precoz de FM es la delimitacin de los pacientes.Como ya se mencion previamente, los efectoslimitados de las intervenciones no farmacolgi-cas ha sido tambin atribuido a la variabilidadexistente entre los pacientes. Podran conseguir-se mejores resultados si se logra identificarsubgrupos de pacientes de FM susceptibles debeneficiarse de tratamientos especficos. Porejemplo, algunos estudios han agrupado a dife-

rentes pacientes de FM segn sus caractersticaspsicolgicas (Geisecke et al., 2003), sensibilidadal dolor (Mller, Schneider y Stratz, 2007), osegn patrones de comportamiento (Van Koulilet al., 2008). Este tipo de distinciones, permitirncrear tratamientos ms ajustados a las necesida-des de los pacientes y con ello mejorar los resul-tados. Por ejemplo, uno de los estudios fue msall y determin que tipo de tratamiento a basede antiinflamatorios, antidepresivos, terapia psi-colgica o PEF- sera conveniente en funcin delas caractersticas de los grupos que haban esta-blecido previamente (Mller et al., 2007). Noobstante, otros estudios han establecido subgru-pos teniendo en cuenta el estadio de cronicidaden los que se encuentran los individuos, estimn-dose que el estadio de cronicidad podra ser unimportante moderador de vulnerabilidad psico-lgica (Sullivan, Sullivan y Adams, 2002). Dehecho, cabe esperar que los correlatos cognitivosvaren en funcin de la duracin del dolor. Re-

Tabla 2. Fibromyalgia Moldofsky Questionnaire. Traduccin de los autores

Fibromyalgia Moldofsky Questionnaire

Instrucciones: Este cuestionario formula seis preguntas para que nos describa cual ha sido su sensacin durante el pasadomes. Por favor responda a cada pregunta y marque la casilla correspondiente a la frase que describa mejor su situacin.

Nunca Algunas veces A menudo Siempre No lo s

Dolor o rigidez en la mayor parte de mi cuerpo 0 1 2 3 0

Mi cuerpo es sensible a cualquier presin o com-presin

0 1 2 3 0

Me siento con energa 3 2 1 0 0

Mi sueo es reparador 3 2 1 0 0

Me siento triste o nervioso 0 1 2 3 0

Estoy contento con mi vida 3 2 1 0 0


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men (y por tanto de forma necesariamente in-

completa) algunas pautas concretas deintervencin psicolgica en pacientes con dolorcrnico Dicha terapia representa un salto cua-litativo. En primer lugar, trata de comprendermejor el funcionamiento psicolgico de modoque nos permita prevenir tanto las trampas im-plcitas en nuestro lenguaje (pensamientos)como tambin el circulo vicioso en el que sesuele quedar atrapado la persona. En segundolugar, las tcnicas que engloba estn orientadas,no a la evitacin-reduccin de sntomas, sino aque la persona acte con responsabilidad de sueleccin personal y la aceptacin de los eventosprivados que conlleve ese proceder. La grandiferencia con la terapia cognitivo conductuales que no se centra en identificar cognicionesinadecuadas para luego modificarlas o eliminar-las y alterar as la conducta del paciente, sinoque se orienta a la alteracin de sus funcionesa travs de la alteracin del contexto en el quelos sntomas cognitivos resultan problemticosy al funcionamiento del individuo.

Dentro de esta terapia, la aceptacin es unode los constructos cognitivos ms prometedoresy mejor asentados. Por lo general, los resultados

hallados indican que las personas con una ma-yor aceptacin del dolor refieren menos dolor,menos ansiedad y depresin, menor discapaci-dad, mayor nivel de actividad y mejor estatuslaboral (Vowles et al., 2007; McCracken,Vowles y Eccleston, 2004; McCracken, Vowlesy Eccleston, 2005). Y lo que es ms importan-te, el nivel de aceptacin no suele estar en fun-cin del dolor, es decir, las personas no presen-tan ms aceptacin porque tengan menos dolor(Vowles et al., 2007; Vowles, McCracken yEccleston, 2008). Datos similares se han visto

corroborados en una muestra con FM (Kratz,Davis y Zautra, 2007)Otros constructos formulados desde el

TCCC son la Toma de contacto con el momen-to presente y Defusion. Respecto al primero,importa el aqu y el ahora. El vivir (pensar)en el pasado o el futuro impide experimentar elpresente, sentirlo, y sobre todo, considerarlo deforma activa en el proyecto personal elegidopor el individuo. La gran utilidad es que contri-buye a disminuir la incidencia del lenguaje(pensamientos) como elemento distorsionador

psicolgico (Kerns, Turk y Rudy, 1985; Turk y

Rudy, 1988). Curiosamente, investigacionesprevias revelaron que las mejoras en el trata-miento podran deberse mayormente a las ca-ractersticas encontradas en el mencionadogrupo disfuncional esto es, los casos en los quela enfermedad tena un mayor impacto en lavida cotidiana de los pacientes (Turk, Okifuji,Sinclair y Starz, 1998a; Turk, Okifuji, Sinclairy Starz, 1998b). Adems, en esta revisin, aun-que un estudio no corrobor estos resultados(King et al., 2002), tres estudios en FM indica-ron mejores resultados durante el curso del tra-tamiento en los mencionados subgrupos disfun-cionales (Thieme et al., 2003; Turk et al., 1998a;Turk et al., 1998b). En general, podramos con-cluir que los pacientes con FM caracterizadospor un relativo alto nivel de malestar emocionale impacto de la enfermedad en su vida cotidiana,son los que ms parecen beneficiarse de las in-tervenciones no farmacolgicas.

Un ltimo aspecto que debe tenerse en cuen-ta con vistas a mejorar los resultados de lostratamientos es que stos deben ajustarse a lascaractersticas de los pacientes, centrndosesistemticamente en los constructos o mecanis-

mos cognitivos probados como importantes enla FM y dolor crnico. Por ejemplo, los resul-tados obtenidos por dos estudios, uno en lum-balgia (Smmets et al., 2006) y otro en FM (Ro-dero, Garca-Campayo, Casanueva y Sobradiel,2008), cuyos tratamientos se centraron en redu-cir el catastrofismo, apoyan dicho supuesto. Dehecho, dentro del campo del dolor, y por tantode la FM, estn surgiendo prometedores cons-tructos que son formulados como importantesmediadores de tratamiento y que tratan de ex-plicar los mecanismos cognitivos de los proce-

sos involucrados. Algunos de los que han sidopropuestos junto con el catastrofismo son larendicin (Tang, Salkovskis y Hanna, 2008) yla percepcin de injusticia (Sullivan et al., 2008).

La psicologa, como cualquier otra discipli-na cientfica, se encuentra en continuo progresointentando ofrecer intervenciones cada vez mseficaces (Pelechano, 2007). Entre alguna de laspropuestas recientes destacamos el tratamientocognitivo-conductual contextual (TCCC) parael dolor crnico (McCracken, 2005). De acuer-do con esta propuesta veamos a modo de resu-


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riesgo especfico, la eficacia de los programas

de tratamiento no farmacolgicos podra versesustancialmente mejorada. Investigaciones fu-turas requieren por tanto explorar los mecanis-mos relevantes cognitivo-conductuales de cadasubgrupo de pacientes y desarrollar tratamientosde acuerdo a esas caractersticas.

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experiencias reales, an cuando dichas expe-riencias se persiga cambiarlas. Solo reconocien-do y aceptando los hechos puede plantearse sucambio. Una de las tcnicas propuestas paraconseguir que el cliente tome contacto con elmomento presente ha sido el mindfulness. Re-cientemente, un estudio en FM concluy que elmindfulnessparece ayudar a reducir la activa-cin basal del sistema nervioso lo que podraredundar en un tratamiento ms beneficioso(Lush, 2009). En cuanto a Defusion tiene quever con la capacidad por parte del paciente para

saber distanciarse de los pensamientos y de-sactivar as las funciones verbales. Dicho de unmodo prctico, diremos que as como desdeun enfoque cognitivo conductual los pensa-mientos catastrofistas que presente una personaaquejada de dolor crnico por ejemplo;temo que el dolor empeore han de ser mo-dificados o eliminados, desde TCCC supondraexperimentarlos. Lo que necesita aceptarse noes el hecho de que el dolor va a empeorar,sino el pensamiento de que temo que el dolorempeore, y por supuesto, todas las respuestasemocionales que acompaan al pensamiento a

la vez que la persona se encuentra comprome-tida a realizar acciones personalmente valiosas.

Hasta la fecha, los resultados presentadospor el TCCC son esperanzadores, y ser solocuestin de tiempo valorar las contribucionesque ste nuevo enfoque y sus posibles construc-tos cognitivos pueden aportar en el tratamientopsicolgico del dolor crnico y de la FM.

CONCLUSIN

En resumen, a pesar del respaldo ofrecidopor grandes avances tericos y del apoyo mos-trado a la idoneidad de los programas de trata-miento no farmacolgicos para pacientes diag-nosticados con FM, los estudios evaluados enesta revisin muestran que tienen un efecto li-mitado. En base a estos datos preliminares peroprometedores, concluimos diciendo que si lospacientes con FM estuvieran subdivididos segnconstructos cognitivos-conductuales consistentesy si las intervenciones fueran subsecuentemen-te modificadas para encajar con esos perfiles de


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Tratamientos No Farmacológicos en Fibromialgia- Una Revisión Actual