Tratando a unos pacientes: caso 2 - RedGDPS...cardiovascular, ambos hipertensos y diabéticos. Abuelo materno con IAM a los 55 años. AP: Fumador desde los 20 años de 15 cig/dia

Tratando a unos pacientes: caso 2

DM de inicio con HbA1c muy alta que no quiere insulina

¿Tratamiento combinado de inicio?

Francisco Javier Ortega Ríos

Médico EAP “Campos-Lampreana” (Zamora)

Barcelona, 6-7 noviembre 2009

“Los médicos usan drogasde las cuales poco conocen,

en pacientes que conocen menos,para patologías de las

de las que no saben nada”

Voltaire 1694 - 1778

Dr. Xavi CosDr. F. Alvarez Guisasola

Dr. Manel Mata

Dr. J. Martinez CandelaDr. F. J. Ortega RíosDr. J. M. Millaruelo

Dr. Manuel Ruiz

Dr. Manel Mata

Dra. Sara Artola

Caso 2: DM de inicio con HbA1c muy alta que no quiere insulina

Varón de 63 años, empresario, que acude con una analítica de medicina privada realizada por presentar síntomas cardinales (poliuria, polidipsia y adelgazamiento de hasta 6 Kg. en el último mes).AF: Un hermano de 68 años con HTA de 20 años de evolución y DM de varios años. Padres fallecidos: padre con 73 años demencia senil y la madre con 70 años de complicación cardiovascular, ambos hipertensos y diabéticos. Abuelo materno con IAM a los 55 años.AP: Fumador desde los 20 años de 15 cig/dia. Bebedor de 2-3 cervezas semana. HTA de 3 años de evolución en tratamiento con Atenolol 50 mg/día.EF: Talla 169. Peso 89. Cintura 90 cm. IMC 31. PA 135/82 mm Hg. FC 64 pm. ACP sin alteraciones. No edemas. Laten pulsos perifericos. No signos de polineuropatia diabética periferica. En consulta Bm Test >340 mg/dl, con cetonuria (+).Pruebas complementarias de un mes anterior: Glucosa: 338 mg/dl, HbA1c: 12.8%, Colesterol total: 223 mg/dl, TG: 388 mg/dl, GOT 45 mg/dl, GPT 70 mg/dl, GGT 67 mg/dl.Le prescribieron Diamicron 80 mg 1-0-1 además del Atenolol 50 mg 1-0-0. La encuesta dietética mostró que en el desayuno tomaba habitualmente un zumo y una pasta, aproximadamente el 50% de las comidas y cenas eran en restaurantes de comida rápida y el otro 50 % en casa. Rechaza la insulinoterapia dada su gran actividad profesional

Puntos claves en el caso clínico

• Paciente relativamente jóven (63 años)

• Diabetes de inicio con síntomas cardinales

• Fumador importante

• Hábitos dietéticos inadecuados y erráticos

• HTA controlada con tratamiento farmacológico (beta-bloqueante)

• Obesidad importante

• No signos de complicaciones micro-macrovasculares

• Hiperglucemia importante (con tendencia a leve cetosis)

• Dislipemia mixta no tratada ¿LDL? ¿HDL?

• Tratamiento con sulfonil-urea en monoterapia, a dosis sub-máxima

Situación actual del paciente

• Alimentación equilibrada

• Ejercicio físico habitual

• IMC < 25

• No fumar

• Consumo moderado de alcohol

• LDL colesterol < 100 mg/dl

• Tensión arterial < 130 / 80 mm Hg

• Hemoglobina glicosidada A1c < 7 %

• Microalbuminuria

• Antiagregación plaquetaria

Riesgo cardiovascular muy elevado

Prevención Cardiovascular en Diabetes Mellitus

Dislipemia

Estatinas Fibratos

EzetimibaAc. Nicotínico

Hiperglucemia eInsulinorresistencia

Insulina Metformina Glitazonas

Sulfonilureas /GlinidasAcarbosa

Inhibidores DPP-4

Hipertensión

IECAs / ARA IIß-bloqueantes

Calcioantagonistas Diuréticos

AntialdosterónicosInhibidores renina

Aspirina Clopidogrel

Agregación y Activación Plaquetarias

CambioEstiloVida

Modificado de Beckman, Joshua A. et als. JAMA, 2002.

“Dieta simplificada (mínima)”(plato de Karistrom modificado)

Verduras Ensalada

Carne Pescado Huevos

Pan Pasta

Patatas Arroz

Legumbres

“Dieta para la diabetes” =Alimentación cardiosaludable

Ejercicio fisico adecuado

La actividad física moderada se asocia con beneficios

Conseguir compatibilizar con rutina diaria

Evitar el estrésEn las personas sanas aconsejar:• 30-45 minutos diarios• 4-5 veces por semana• Al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima (220-edad)

Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético. Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1

La práctica de ejercicio regular constituye una parte del plan terapéutica que no debe ser descuidada y permite

reducciones adicionales de la HbA1c

de hasta el 1% al cabo de un año

“Hemos pasado de seres erráticos y hambrientos a seres saciados y sedentarios”Hay que fomentar la actividad física en todos los grupos de edad Objetivo: al menos media hora diaria de actividad física

Dejar de fumar

Todos los fumadores deben recibir consejo profesional para abandonar el tabaco

Estrategia de las 5 “A”:

Averiguar de forma sistemática qué pacientes fumanAnalizar el grado de adicción y su disposiciónAconsejar con firmeza a todos los fumadores que lo dejenAyudar a establecer una estrategia para dejar de fumar, incluyendo el consejo conductual, la terapia de sustitución con nicotina o el tratamiento farmacológicoAcordar un calendario de visitas de control y seguimiento

Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular), 2004.

Tratamiento de la dislipemia en la DM 2

Objetivo: LDL < 100 mg/dl (para la mayoría de individuos)

En pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta (muy alto riesgo cardiovascular) el descenso del LDL < 70 mg/dl debe ser una opción

Cambios estilo vida: terapia nutricional médica, incremento actividad física, pérdida de peso y abandono del tabaco.

En aquellos sujetos con enfermedad cardiovascular o de edad mayor a 40 años con otros factores de riesgo cardiovascular, debe añadirse tratamiento farmacológico

Las estatinas son las drogas de elección para descender LDL-colesterol

Si triglicéridos elevados, pueden utilizarse fibratos

Terapias combinadas: Estatina + Fibrato o Estatina + Ac. Nicotínico

(ADA, Diabetes Care, january 2009, 32 supplement 1)

LDL INICIAL

mg/d (mml/L)

% RED LDL <130 (3.37)

% RED LDL <100 (2.59)

% RED LDL <7 0

(1.81) S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80

S10 +

EZ

S20 +

EZ

S40 +

EZ

S80 +

EZ

P20 +

EZ

P40 +

EZ

L20 +

EZ

L40+

EZ

L80 +

EZ

F80 +

EZ

A10 +

EZ

A20 +

EZ

A40 +

EZ

A80 +

EZ

300(7.77) 57 67 77 295(7.64) 56 66 76 290(7.51) 55 65 76 285(7.38) 54 65 75 280(7.25) 53 64 75 275(7.12) 53 64 74 270(6.99) 52 63 74 265(6.86) 51 62 73 260(6.73) 50 61 73 255(6.6) 49 61 72

250(6.47) 48 60 72 245(6.34) 47 59 71 240(6.22) 46 58 71 235(6.09) 45 57 70 230(5.96) 43 56 69 225(5.83) 42 55 69 220(5.7) 41 54 68

215(5.57) 39 53 67 210(5.44) 38 52 67 205(5.31) 37 51 66 200(5.18) 35 50 65 195(5.05) 33 49 64 190(4.92) 31 47 63 185(4.79) 30 46 62 180(4.66) 28 44 61 175(4.53) 26 43 60 170(4.4) 24 41 59

165(4.27) 21 39 57 160(4.14) 19 37 56 155(4.01) 16 35 55 150(3.88) 13 33 53 145(3.75) 10 31 52 140(3.62) 7 29 50 135(3.5) 4 26 48

130(3.37) 23 46 125(3.24) 20 44 120(3.11) 17 42 115(2.98) 13 39 110(2.85) 9 36 105(2.72) 5 33

º%RED: % REDUCCIÓN NECESARIO; S:SIMVASTATINA;L:LOVASTATINA; P:PRAVASTATINA;F:FLUVASTATINA; A:ATORVASTATINA; EZ: EZETIMIBA. Masana L. y Plana N. Med. Clin. 2005; 124 (3): 108-110

Otros factores de riesgo, DO o

enfermedad

Normal PAS 120-129 o

PAD 80-84

Alta normal PAS 130-139 o

PAD 85-89

HT Grado 1PAS 140-159 o

PAD 90-99

HT Grado 2PAS 160-179 o PAD 100-109

HT Grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110

Sin otros factores de

riesgo

Sin intervención PA

Sin intervención PA

Cambios en estilo de vida durante varios meses, después tto.

farmacológico si PA sigue sin

control

Cambios en estilo de vida durante varias semanas,

después tto. Farmacológico si

PA sigue sin control

Cambios en estilo de vida

+ tto. farmacológico

inmediato

1-2 factores de riesgo




después tto. farmacológico si



después tto. farmacológico si




inmediato

3 o más factores de

riesgo, SM, DO


Cambios en estilo de vida y

considerar tto. farmacológico

Diabetes Cambios en estilo de vida

Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico





inmediato

Enfermedad CV o renal

confirmada


inmediato


inmediato


inmediato


inmediato



inmediato

Inicio del tratamiento anti-hipertensivo(ESH / ESC junio 2007))

Tratamiento de la HTA en la DM 2

Medidas no farmacológicas.

Objetivo del tratamiento: PA <130/80 mmHg.

Puede utilizarse cualquier fármaco antihipertensivo, aunque la evidencia disponible indica que IECA en diabéticos tipo 1, yARA II en diabéticos tipo 2 son beneficiosos como nefro-protectores.

Los β-bloqueantes, especialmente en combinación con los diuréticos tiazídicos, no deben utilizarse en pacientes con síndrome metabólico o con un alto riesgo de sufrir diabetes.

Necesidad de terapia de combinación en la mayoría de los pacientes, utilizando los fármacos de eficacia probada que se precise.

(ESH / ESC junio 2007)

Barreras a la insulinización

Diabetes tipo 2: algoritmo NICENational Institute for Health and Clinical Excellence. Mayo 2009

- Resumido y adaptado al caso clínico -

HbA1c > 6,5% tras probar intervenciones

de estilo de vida

Metformina

HbA1c > 6,5%

Metformina + Sulfonilurea

HbA1 > 7,5%

Añadir insulina, sobre todo si el paciente estáclaramente hiperglucémico

Considerar sulfonilurea aquí si:

* No tiene sobrepeso* MTF no se tolera o contraindicada * Se necesita una respuesta rápida

- Considerar secretagogo de acción rápida en personas con estilo de vida errático

- Considerar sustituir la sulfonilurea por inhibidor DPP -4 o Glitazona si está contraindicada o hay riesgo de hipoglucemia

- Considerar adición de inhibidor DDP-4 o Glitazona en lugar de insulina, si esta es inaceptable

- Considerar la adición de Exenatida a Metformina y sulfonilurea

Zonas principales de acción de los fármacos antidiabéticos orales

Glucosa

Insulina

I

I

II I

I

I

I

G

G

GG

G

G

GGI

G

G

G

Tejido adiposo

Hígado

Páncreas

Músculo

Intestino

IG

Carbohidratos

Estómago

Adaptado de Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S32–S40.Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329.

Inhibidores de la α-glucosidasaInhibidores de la α-glucosidasa

SulfonilureasSulfonilureas

MeglitinidasMeglitinidas

MetforminaMetformina

GlitazonasGlitazonas

Inhibidores DPP - 4Inhibidores DPP - 4

AcarbosaMiglitol

RepaglinidaNateglinida

Glimepirida Glicacida LM ¿ Otras ?

Sitagliptina

Pioglitazona Rosiglitazona

Vildagliptina

Aspirina en prevención 2ª (dosis 75-162 mg/día).

En prevención 1ª cuando el RCV sea alto y siempre que la TA esté bien controlada (< 150/90 mmHg).

Mayores de 40 años u otros factores de Riesgo:Historia familiar de ECVHTATabaquismoDislipemia Albuminuria

Clopidogrel como alternativa por intolerancia y considerar la asociación con AAS si muy alto riesgo

Recomendaciones ADA 2009

Indicaciones de aspirina en diabetes tipo 2

Varios estudios lo avalan: PHS, HOT, WHS …Sin embargo, otros no están de acuerdo: PPP, POPADAD…

Belch, J. et al. BMJ 2008;337:a1840

Fig 2. Kaplan-Meier estimates in aspirin and no aspirin groups of proportion of patients who experienced the composite end point of death from coronary heart disease or stroke, non-fatal myocardial infarction or stroke, or above ankle

amputation for critical limb ischaemia; and death from coronary heart disease or stroke

POPADAD The prevention of progression of arterial disease and diabetes.

Factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease.

• Alimentación equilibrada Intervención dietética

• Ejercicio físico Caminar 30 minutos diarios

• IMC < 25 Perder 10% peso corporal

• No fumar Tto psicológico + farmacológico

• Consumo alcohol Continuar igual

• LDL col. < 100 mg/dl Estatina a dosis adecuada

• T A < 130 / 80 mm Hg Cambiar a ARA II (o IECA)

• Hb A1c < 7 % MTF + SU + GTZ / STG

• Microalbuminuria ARA II (o IECA)

• Antiagregación AAS 100 mg

Tratando a unos pacientes: caso 2

DM de inicio con HbA1c muy alta que no quiere insulina

¿Tratamiento combinado de inicio?SI

Insulina

Documents

Tratando a unos pacientes: caso 2 - RedGDPS...cardiovascular, ambos hipertensos y diabéticos. Abuelo materno con IAM a los 55 años. AP: Fumador desde los 20 años de 15 cig/dia