Trattamento di un’atrofia verticale mascellare con tecnica ... · tradicional, se denomina erupción dental al momen - to eruptivo en que el diente rompe la mucosa bucal y ... cie

revisión de la literatura

20eldentistamoderno mayo/junio 2019

ODONTOPEDIATRÍA

IntroducciónLa erupción dentaria es un proceso fisiológico rela-cionado con el crecimiento y desarrollo del resto de las estructuras craneofaciales. Se define como el mo-vimiento de un órgano dental en el proceso alveolar hasta su posición final en la cavidad bucal. De forma tradicional, se denomina erupción dental al momen-to eruptivo en que el diente rompe la mucosa bucal y hace su aparición en la boca del niño1.La erupción dentaria está íntimamente ligada a la odontogénsis, aunque son procesos diferentes. La erupción dentaria podría definirse como el conjunto de movimientos que realiza cada diente para ocupar el espacio que le corresponde en la arcada dentaria y poder así realizar sus funciones. Cada pieza denta-ria sigue un proceso eruptivo cronológicamente dife-rente pero similar en cuanto a las fases que realiza. Estas fases son:w Fase preeruptiva. En ella se forma la corona denta-ria. El germen se mueve en los maxilares que lo al-bergan, sin embargo, como éstos también están cre-ciendo, no hay desplazamiento en relación con el reborde óseo.w Fase eruptiva prefuncional. Comienza cuando se inicia la formación de la raíz y termina cuando el diente se pone en contacto con los antagonistas. Hay crecimiento diferencial por lo que, en un momento dado, el diente emerge en la arcada y continúa el pro-ceso de forma visible.w Fase eruptiva funcional. Comienza al tomar con-tacto el diente con sus antagonistas y dura toda la vi-da del diente. Los movimientos verticales y sagitales que realiza en esta fase permiten compensar el des-gaste dentario y mantener la articulación dentaria.

Dientes natalesLos dientes natales son una patología del recién nacido poco frecuente y de etiología variada, que crea en los padres mucho estrés. En este artículo se presenta un caso de una paciente de 2 semanas de edad que fue referida al servicio de odontopediatría del Hospital San Rafael por su pediatra, debido a la incapacidad de alimentación. Tras realizar la historia médica, que no presentaba ninguna anomalía, se realizó una valoración clínica, donde se encontraron dos dientes natales, en la posición de 71 y 81, con movilidad, que habían producido una úlcera de Riga-Fede en la cara ventral de la lengua. Se decidió realizar la extracción de ambos dientes y, tras la revisión pasada una semana, se observó desaparición de la úlcera. El manejo de los dientes natales se debe individualizar en cada caso, teniendo en cuenta diversos factores.

Ahora bien, aunque la erupción no comienza hasta que se inicia el crecimiento de la raíz, no es el único factor que interviene en el proceso eruptivo.

Factores responsables de la erupción dentaria:w El crecimiento radicular.w La proliferación de la vaina epitelial de Hertwig.w Las fuerzas ejercidas por los tejidos vasculares de al-rededor y debajo de la raíz. w El crecimiento del hue-so alveolar y los fenómenos de aposición en el fondo.w El crecimiento de la dentina, la constricción pul-par y el crecimiento de la membrana periodontal por la maduración del colágeno en el ligamento.w Presiones por la acción muscular que envuelve la dentadura.w La reabsorción de la cresta alveolar y el desarrollo de los tabiques alveolares.Dado que todos estos procesos ocurren en el mis-mo momento de la erupción, es difícil saber cuál de ellos es la causa de la erupción dental. Por lo tanto, la erupción se considera el resultado de una interre-lación entre todos estos factores.Es habitual que la emergencia de los dientes tempora-les produzca escasa sintomatología, apareciendo un ligero enrojecimiento e hinchazón de la mucosa oral que será sustituido por una pequeña isquemia en el punto en que el diente perfore la encía, y ambos epi-telios –oral y dental– se unan. Como ya se ha dicho, los dientes temporales comienzan a hacer su apari-ción en la boca a los 6 meses de edad y su secuencia eruptiva es: incisivo central inferior, incisivo central superior, incisivo lateral superior, incisivo lateral infe-rior, primer molar inferior, primer molar superior, ca-

u ContactoDra. Eva María Martínez Pé[email protected]


nino inferior, canino superior, segundo molar inferior y segundo molar superior. Entre los 24 y 36 meses de edad han hecho su aparición los 20 dientes de la den-tición temporal. Esto es un logro en términos de cam-bios funcionales en la vida del paciente infantil, así como en términos emocionales para los padres. Las expectativas sobre la erupción de los primeros dien-tes son grandes, pero pueden ser aún mayores cuan-do los dientes aparecen temprano en la cavidad oral2. Los dientes que aparecen antes de tiempo, desde el nacimiento o posterior a éste se les ha llamado co-múnmente dientes natales o neonatales.

Los objetivos de este artículo son:w Conocer las características de los dientes natales, prevalencia, etiología, clínica, histología, complica-ciones y tratamiento de los mismos.w Presentar un caso clínico de una paciente de 2 se-manas de edad que acudió al servicio de Odontope-diatría del Hospital San Rafael con la presencia de dos dientes natales.

Historia y creenciasDebido a su rara aparición, en el pasado esta alte-ración de la erupción estaba asociada a la supersti-ción, siendo relatados como buenos o malos presa-gios. Esto explica las numerosas referencias sobre este tema desde 59 a.C. observadas en las inscrip-ciones cuneiformes descubiertas en el siglo XIX. En ellas se decía que Titus Livius consideraba los dien-tes natales como una predicción de eventos desas-trosos. Caius Plinius Secundus, en el 23 a.C., creía que un gran futuro le esperaba a aquellos niños con

diente natales, mientras que el fenómeno contrario en las niñas. En Polonia, India y África, la supersti-ción prevaleció durante largo tiempo, y en muchas tribus africanas los bebés nacidos con dientes son asesinados poco tiempo después de nacer ya que creen que todo aquel que lo toque será desgraciado.La presencia de dientes al nacer era considerado un mal presagio para las familias de los bebés chi-nos, quienes creían que cuando los dientes nata-les emergían uno de los padres moriría. En Inglate-rra, la creencia era que aquellos niños nacidos con dientes habían nacido para ser famosos soldados,

Alberto Adanero VelascoDoctor en Odontología por la UCM. Profesor Adjunto de Prótesis y Odontología Infantil en la Universidad Europea de Madrid.

Víctor Gómez ClementeDoctor en Odontología por la UCM. Profesor del Máster de Ortodoncia del Hospital San Rafael-Nebrija.

Ana Sada Mairal Doctora en Odontología por la UCM.

Eva Mª Martínez PérezDoctora en Odontología por la UCM. Profesora Asociada del Departamento de Especialidades Odontológicas. Facultad de odontología. UCM.

Fotografía 1. Dientes natales y úlcera de Riga-Fede.

1



ODONTOPEDIATRÍA

mientras que en Francia e Italia se creía que esta condición les garantizaba la conquista del mundo. Figuras históricas como Zoroaster, Hannibal, Luis XIV, Mazarin, Richelieau, Mirabeau, Richard III and Napoleón podrían haber sido favorecidos por la presencia de estos dientes2,3,4.

TerminologíaVarios términos han sido utilizados para referirse a los dientes que han erupcionado prematuramente, tales como: dientes congénitos, dientes fetales, dien-tes precoces, dientes predeciduous, dientes de la in-fancia, así como dentitia praecox y dens connatalis, entre otros5-9. Massler y Savara10 fueron los que definieron este tipo de dientes desde hace más de 60 años y, hasta aho-ra, es la definición más ampliamente aceptada por autores de todo el mundo11-15 . De esta manera, son llamados dientes natales aquellos que ya están pre-sentes en el bebé al momento de su nacimiento. En cambio, los dientes neonatales aparecen durante los primeros treinta días de vida. Los dientes que hacen erupción más allá del período de 30 días (es decir, erupción dentro de 1-3.5 meses) se refieren a ellos ge-neralmente como dientes de la infancia temprana16.

ClasificaciónExisten diferentes clasificaciones de los dientes natales17:1.- Dependiendo del grado de maduración:Pueden ser maduros o inmaduros. (tabla1)Los dientes natales maduros son aquellos que po-seen al menos un tercio de raíz, un esmalte blan-co y mineralizado, con una cámara pulpar normal y escasa movilidad.Aquellos dientes natales inmaduros son aquellos que tienen una raíz menor de un tercio, un esmalte hipoplásico y de color amarillento, una cámara pul-par estrecha y presentan movilidad.

2.- Dependiendo de su viabilidad clínica:También se llaman maduros e inmaduros (tabla 2):Los dientes natales maduros son aquellos clíni-camente viables, con un buen desarrollo radicu-lar y morfológico, por lo que presentan un buen pronóstico.

Los dientes natales inmaduros presentan una mor-fología anómala y con una falta de desarrollo que provocan la no viabilidad de los mismos.

EpidemiologíaLa prevalencia de aparición de este tipo de situa-ción es baja y los datos sobre su prevalencia varían de unos estudios a otros, dado que los estudios no son uniformes. Esta prevalencia varía desde 1/44 en estudios con la prevalencia más alta, hasta los 1/30000 en la más baja17. Estos datos varían según grupos raciales18-21, y también existe una diferente prevalencia si estamos hablando de pacientes con algún tipo de patología general de base 22-25 ya que en este caso la prevalencia es más alta.La existencia de dientes natales es más frecuente que la de los dientes neonatales, siendo la propor-ción aproximadamente de 3.5 a 126, y raramente se presentan los dos tipos en un mismo paciente15,16. Por lo general, pertenecen a la dentición primaria, sólo entre 1.1% a 5% de los casos son supernume-rarios, por lo que hay que tener en cuenta este da-to cuando el tratamiento de elección sea la extrac-ción. La literatura internacional ha demostrado que el 85% de los dientes natales/neonatales son incisi-vos centrales inferiores, el 11% de incisivos centra-les superiores, 3% son caninos o molares inferiores y 1% son caninos y molares maxilares. Se ha obser-vado que raramente se presentan en la región mo-lar superior. Pueden ocurrir de forma bilateral; de hecho, algunos autores mencionan que el 61% sue-le presentarse en pares6,7,14,28-30.

EtiologíaLa etiología de este proceso no es clara. La denti-ción temporal comienza su erupción cuando los dientes están preparados para ello, y no como el resto del crecimiento corporal, que puede estar in-fluenciado por otros factores ambientales30.Generalmente se atribuye a una situación superficial del germen dentario en desarrollo, lo que predispo-

DIENTES NATALES RAÍZ ESMALTE PULPA MOVILIDAD

MADUROS 1/3 o más Normal Normal Fisiológica

INMADUROS Menos de 1/3 Amarillento,hipoplásico

Estrecha oinexistente Aumentada

Tabla 1: Tabla de tipo de diente natal, maduro o inmaduro, modificada de Lucas-Rincón et al.17

VIABILIDAD

DIENTES NATALES MADUROSDientes con una buena

morfología y buen desarrollo radicular: VIABLES

DIENTES NATALES INMADUROSDientes con una morfología

anómala y sin desarrollo radicular: INVIABLES

Tabla 2: Tabla de viabilidad de los dientes natales modificada de Lucas-Rincon et al. 17


ne a la alteración en la cronología de la erupción den-taria sigue siendo desconocida3,31-34. Boyd y Miles de-muestran claramente esto tanto en cortes anatómicos como radiográficos. Los incisivos centrales mandibu-lares erupcionados estaban localizados en la superfi-cie del hueso alveolar, no dentro de su alveolo, y muy por encima del germen del diente permanente. La ex-plicación a esta situación es incierta3,35. Algunos autores nos hablan también de la influen-cia de factores hereditarios36 en la aparición de este proceso, habiéndose descrito esta erupción precoz en padres e hijos, incluso en 3 generaciones sucesi-vas de una familia36.Se relaciona con síndromes3,4,34como:l Síndrome adrenogenital.l Displasia condroectodérmica.l Cutis gyratum y acantosis nigricans.l Ciclopia.l Oculomandibulodiscefalia.l Paquioniquia congénita.l Ductus arterioso y pseudobstrucción intestinal.l Síndrome de Pfeiffer tipo 3.l Síndrome de Pierre Robin.l Síndrome de Rubinstein-Taybi.l Síndrome polidactílico.l Esteatocistoma múltiple.l Síndrome Van der Woude.l Síndrome de Wiedermann-Rautenstrauch.Sin embargo, la teoría más aceptable entre los cien-tíficos es que existe una localización más superfi-cial de lo normal del germen dental.

HistologíaHistológicamente, el esmalte de los dientes natales y neonatales sigue el mismo patrón de mineraliza-ción que la dentición temporal normal3,37.La mayoría de los autores consultados centran las alteraciones histológicas de estos dientes en las de un diente inmaduro cuyas características más im-portantes serían un esmalte hipoplásico y un esca-so desarrollo de la raíz37

La fina capa de esmalte también tiene la posibili-dad de presentar una mineralización normal, aun-que es más normal la presencia de hipoplasia son distintos grados de mineralización y ausencia de es-malte en algunas regiones (normalmente la región cervical, que suele estar cubierta por cemento. Ade-más, pueden aparecer pliegues y líneas de fractu-ra. En imágenes amplificadas se han encontrado cuerpos redondeados que después de una tinción de Gram, han demostrado ser bacterias. Esta infil- Tabla 3: Prevalencia de dientes natales. Tomado de Lucas-Rincón et al. 17

REFERENCIA PREVALENCIA MUESTRA

Magitot, 1876 1:6000 17,578

Puech, 1876 1:30000 60,000

Ballantyne, 1897 1:6000 17,578

Massler & Savara, 1950 1:2000 6,000

Allwright, 1958 1:3408 6,817

Bodenhoff, 1959 1:3000 -

Wong, 1962 1:3000 -

Bodenhoff & Gorlin, 1963 1:3000 -

Mayhall, 1967 1:1125 90

Gordon & Langley, 1970 1:102 407

Jarvis, 1972 1:121 1,571

Chow, 1980 1:2000 to 3500 -

Anderson, 1982 1:800 -

Kates et al., 1984 * 1:726 18,155

Kates et al., 1984** 1:3667 18,155

Leung, 1986 1:3392 50,892

King, 1989 1:1324 22,500

Bedi & Yan, 1990 1:1442 -

Rusmah, 1991 1:2325 9,600

To, 1991 1:1118 53,678

Alaluusua, 2002 1:1013 34,457

Abid, 2003 1:523 523

Liu and Huang, 2004 1:210 420

El Khatib, 2005 1:3400 17,000

Mohammadzadeh, 2005 1:824 3,298

Freudenberger, 2008 1:44 2,182

George, 2008 1:346 1,038

Kovac & Kovac, 2011 1:800, 1:6000 -

Prol, 2014 1:845 43,949

Wang, 201 1:40 12,019



ODONTOPEDIATRÍA

tración se encuentra en la superficie, pero puede re-partirse por toda la capa del esmalte hasta el límite amelodentinario. Este proceso carioso puede afec-tar a todas las partes visibles del esmalte, aunque es un proceso raro. Los estudios realizados con microscopía electró-nica de barrido nos especifican más respecto a la disminución del espesor del esmalte. Se obser-vó un grosor de esmalte de 120μm en los dien-tes neonatales, cuando la capa de esmalte de un diente temporal normal tiene un espesor que os-cila entre las 1000 y 1200 μm. Uzamis34 realizó un estudio también con microscopía electrónica de barrido y observó que el grosor máximo de la capa de esmalte era 150 μm, y que la superfi-cie del esmalte presentaba fisuras que representa-ban la terminación del desarrollo incompleto de los procesos de Tomes. Las alteraciones estructu-rales parecen estar limitadas al esmalte solamen-te, con ausencias en la zona de prismas, estrías de Retzius y las bandas de Hunter-Schreger, todo esto en relación probablemente con alteraciones de la amelogénesis. Este grosor de la capa de es-malte, se puede considerar normal si tenemos en cuenta que el diente natal es un diente cuya co-rona se hubiera terminado de formar tres meses

más tarde, de no haber erupcionado precozmen-te. Aunque en algunos casos los túbulos denti-narios están completamente ausentes en peque-ñas regiones, al igual que la vaina de Hertwig y el cemento.

ClínicaLos dientes muestran un tamaño y forma nor-males, aunque tiene apariencia de inmaduros, con hipoplasia de esmalte y una formación radi-cular pequeña, y como resultado una exagerada movilidad con el riesgo de ser tragados o aspira-dos, en muchos de los casos. En otros casos, es-tán poco desarrollados, son pequeños, cónicos y amarillentos, además de presentar hipoplasia del esmalte y dentina.La exploración radiológica es fundamental pa-ra confirmar si el diente erupcionado pertenece o no a la dentición primaria, y para analizar la for-mación radicular, ya que tiene mucha importancia con respecto al tratamiento.Un examen apropiado nos dará información sobre la relación entre dientes natales/neonatales con los tejidos y dientes adyacentes además de la presen-cia o ausencia del germen de la dentición prima-ria, y nos orientará en el tratamiento a seguir17.

Fotografía 2. Estado de la mucosa post-extracción.


ComplicacionesLa presencia de movilidad puede provocar dolor en el niño y negarse a comer. Otros síntomas asocia-dos son diarrea, babeo y malestar general, aunque son realmente anecdóticos. La aspiración de estos dientes nunca ha sido recogido en la literatura, sin embargo, el peligro es más fruto de la imaginación que de la realidad, aunque pueda ser posible3,17.Las esquirlas de esmalte y bordes incisales afilados pueden causar una ulceración en la cara ventral de la lengua (Riga-Fede), lo que puede hacer al niño el rechazo de la alimentación por el dolor. Además, los dientes erupcionados pueden causar heridas en el pezón de la madre durante la alimentación, aun-que esta posibilidad también es casi más especula-tiva que real ya que normalmente el niño interpone la lengua entre los incisivos y el pecho al tomar el pecho, y el trauma será para la lengua del bebé en vez del pecho de la madre.Los niños son generalmente llevados a la clínica dental debido a una de las siguientes razones:- Posibles riesgos de que el bebé aspire el diente en su vía aérea y los pulmones si el diente se sale du-rante la lactancia, debido a su gran movilidad.- La ulceración de la superficie ventral de la lengua. - Dificultad para alimentarse o rechazo de la ali-mentación debido al dolor.- La ulceración del pezón de la madre y la interfe-rencia con la lactancia materna.

TratamientoEl establecimiento de un plan de tratamiento es un desafío para el odontopediatra. El tratamiento debe ser individualizado a cada diente y cada niño. La decisión última de mantener o extraer el diente de-be ser considerado por diversos factores.Los tratamientos son: la extracción o el manteni-miento del diente en la arcada38,39. Siempre se inten-tará optar por el tratamiento más conservador, rea-lizando pulido del borde de los dientes en el caso que puedan crear úlceras en la lengua, o colocar un material restaurador en este borde incisal.Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento se debe descartar con una radiografía si es un dien-te supernumerario, en cuyo caso está indicada su extracción. Se debe valorar también el estado de erupción del diente, movilidad, estado gingival de la zona de los dietes natales, y la edad exacta del paciente. Este úl-timo factor es muy importante, ya que los pacientes de menos de 10 días de edad todavía no son capaces

de generar vitamina K, fundamental para la forma-ción de protrombina, por lo que si se debe realizar una extracción en estos casos, se debe realizar una administración de vitamina K previa a la extrac-ción. También hay que tener en cuenta a la hora de la extracción, el grado de emergencia del diente, la formación del proceso alveolar, la inserción y can-tidad de formación radicular y el compromiso de la vida del paciente.

Caso clínicoSe presenta un caso clínico de una paciente de 14 días de edad, que viene referida al servicio de Odontopediatría del Hospital de San Rafael, de for-ma urgente, por su pediatra.La madre de la paciente expresa estar preocupada debido a que la paciente lleva varios días sin poder alimentarse correctamente.Al realizar la anamnesis, la madre explica que la paciente nació con dos dientes en la zona de la mandíbula, y que cree que es eso lo que está pro-vocando la imposibilidad de alimentación correcta. En la revisión clínica, la paciente presenta a nivel general una buena hidratación, y una buena res-puesta, por lo que se descarta una deshidratación, y se continúa con la revisión oral.En la revisión oral de la paciente se observan dos dientes natales, coincidentes con dientes 71 y 81, y una gran úlcera de Riga-Fede en la zona ventral de la lengua, como se puede observar en la fotografía 1.En la valoración oral se observó que ambos dientes natales eran inmaduros, con un esmalte tipo hipo-plásico, y ambos tenían una movilidad aumentada no fisiológica. Se valoró, debido a los condicionantes de la presen-cia de esos dientes en la alimentación y su relación con la úlcera producida, realizar extracción de am-bos dientes natales. No se le realizaron pruebas sanguíneas ni admi-nistración profiláctica de vitamina k debido a que ya tenía 2 semanas de vida, y se consideró que ya la estaba generando de forma endógena de ma-nera suficiente como para no tener problemas de coagulación.En esta misma cita se realizaron ambas extraccio-nes. Se aplicó anestesia tópica a nivel gingival de ambos dientes natales, y con un fórceps de dientes temporales inferiores anteriores se realizaron am-bas extracciones, con un resultado que se puede observar en la fotografía 2.



ODONTOPEDIATRÍA

Se comprimió la zona de las extracciones con una gasa durante 2 minutos, y se valoró una hemostasia suficiente. Se explicó a la madre las medidas post extracción, y se les citó pasado una semana.En la cita posterior se valoró una cicatrización de la zona de las extracciones, y de la úlcera de Riga-Fe-de, por lo que se le dio el alta al paciente.

ConclusionesLa prevalencia e incidencia de los dientes natales y neonatales es relativamente baja.

La etiología no está aclarada y se considera multifac-torial, siendo la posición superficial de germen más la influencia de factores genéticos la causa más probable.Clínicamente, suelen ser dientes de tamaño normal, aunque su aspecto es el de un diente hipoplásico, con coloración amarillenta o incluso marrón, que se agrava con el tiempo.Histológicamente son dientes hipoplásicos, con au-sencia de esmalte en ciertas zonas. La dentina pre-senta grandes lagunas entre los túbulos dentinarios e inclusiones celulares.El tratamiento debe ser conservador ya que estos dientes pertenecen a la dentición primaria, median-te el pulido y restauración del borde incisal si fuera necesario por la creación de úlceras en la cara ven-tral de la lengua, aunque la extracción es el trata-miento de elección en la mayoría de los casos por riesgo de aspiración. En caso de imposibilidad de alimentación el trata-miento debe ser el de la extracción.

ResumenLos dientes natales son una patología del recién nacido poco frecuente y de etiología variada, que crea en los padres mucho estrés ya que, aunque no conocen exactamente la edad de erupción de los dientes temporales, sí que saben que lo habitual es que los dientes salgan a los meses del nacimiento. En este artículo se presenta un caso de una paciente de 2 semanas de edad que fue referida al servicio de odontopediatría del Hospital San Rafael por su pediatra, debido a la incapacidad de alimentación. Tras realizar la historia médica, que no presentaba ninguna anomalía, se realizó una valoración clínica, donde se encontraron dos dientes natales, en la posición de 71 y 81, con movilidad, que habían producido una úlcera de Riga-Fede en la cara ventral de la lengua. Se decidió realizar la extracción de ambos dientes y, tras la revisión pasada una semana, se observó desaparición de la úlcera. El manejo de los dientes natales se debe individualizar en cada caso, teniendo en cuenta diversos factores.

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