Trauma Craneoceflico Pediatrico
Trauma Craneoceflico PeditricoEvaluacin de la Atencin Primaria y
SecundariaPracticas Clnicas IVAnatoma
TCE Peditrico Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la
primera causa de muerte en nios por encima de un ao de edad en
pases desarrollados, siendo tambin la causa de retraso mental, de
epilepsia y discapacidad fsica, puede decirse que al menos 1 de
cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE importante , aunque
casi todos son leves , el 10 % de ellos son graves y conducen a la
muerte en el 1.5% de los nios. La disminucin del nivel en el estado
de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el pronostico.
La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado
factor pronstico del dao cerebral tardo en TCE cerrados. La
etiologa mas frecuente en nios menores de dos aos son las cadas
(traumatismos leves desde la cama, de una mesa o al iniciar la
deambulacin. En nios menores de un ao con TCE grave debe
sospecharse maltrato. En nios mayores de 2 aos las causas
habituales son accidentes de trafico (TCE grave), bicicleta (210
aos) o deporte (>10 aos). Causas de trauma cranealLas causas de
trauma craneal varan con la edad:Nios < 2 aos: cadas y
maltrato.Nios entre 2 y 10 aos: accidentes de circulacin, cadas y
accidentes de bicicleta.Nios > 10 aos: deportes, accidentes de
circulacin y accidentes de bicicleta.Los accidentes de circulacin
son la causa del traumatismo craneal grave ms frecuente en todos
los grupos de edad. Se debe recordar que el trauma craneal puede
ser secundario a la prdida de conciencia debida a intoxicacin o
convulsin.ClasificacinTCE leve: sin alteracin del nivel de
conciencia (alerta, Glasgow 15) en la exploracin inicial, no
focalidad neurolgica ni evidencia en la exploracin fsica de
fractura craneal. En el caso de aparecer sntomas, stos son
inmediatos tras el traumatismo, leves y transitorios, como: prdida
de conciencia < 1 minuto/5 minutos segn distintos autores,
cefalea, vmitos, etc. Se excluyen traumatismos con impacto de alta
energa, cadas de altura elevada superior a dos metros y accidentes
de trfico.TCE moderado: definido por, al menos, uno de los
siguientes:Glasgow 12-14.Exploracin neurolgica anormal (presencia
de focalidades, alteracin de la marcha, etc.), prdida de conciencia
> 1 minuto/5 minutos segn distintos autores.Sntomas como nuseas,
vmitos, convulsiones, etc., persistentes durante horas y dficits
neurolgicos focales transitorios (disfasia o hipotona de uno o ms
miembros).Impactos con alta energa, accidentes de trfico y cadas de
una altura mayor de dos metros.TCE grave: el que produce coma. En
el momento de la consulta, Glasgow < 12.FisiologaFlujo sanguneo
cerebral, presin intracraneana y presin de perfusin cerebral.Debido
a su alta actividad metablica y a la ausencia de reservas
metablicas, el cerebro requiere un aporte continuo de sangre. Los
nios tienen un flujo sanguneo cerebral cercano a 50ml/100 g/min el
cual aumenta progresivamente durante la infancia hasta alcanzar un
pico de 70ml/100 g/min el cual aumenta entre los 3 y 8 aos y luego
se alcanza los niveles de adulto (33 a 55ml/100 g/min) entre los 15
y los 19.La presin intracraneana es la relacin existente entre los
volmenes de liquido cefalorraqudeo, sangre y encfalo y se expresa
por la ecuacin modificada de Monroe-Kellie:KPIC VLCR + VS +VEKPIC:
Presin intracraneanaVLCR: Volumen cefalorraqudeoVS: Volumen
sanguneoVE: Volumen del encfaloFisiopatologa Existen tres tipos de
lesiones. Lesin cerebral primaria: producida por impacto directo,
cizallamiento (golpecontragolpe) o rotacin. Lesin cerebral
secundaria: producida por prdida de la capacidad de regulacin
vasomotora cerebral, con redistribucin del flujo sanguneo, edema e
isquemia. Lesin cerebral terciaria: Muerte neuronal derivada de las
cascadas bioqumicas que tienen como punto de partida la liberacin
de neurotransmisores, como el glutmico o el asprtico. Lesin
cerebral primaria Tipos de lesin primaria (pueden combinarse)
contusin y laceracin del cuero cabelludo. Fractura de crneo: La
mayora son lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en un nio
asintomtico, sin embargo si estas cruzan la lnea media o los bordes
son diastsicos, o si las fracturas son temporales que cruzan la
arteria menngea media o fracturas bilaterales que cruzan el seno
sagital pueden producir hemorragia. Debe sospecharse de fractura en
la base en caso de hemotmpano u otorragia, rinorrea u otorrea de
liquido cefalorraqudeo (LCR), equimosis periorbitaria (ojos de
mapache, fractura de piso anterior) o retroauricular (signo de
Battle, fractura de la porcin petrosa del esfenoides) Las fracturas
con hundimiento pueden producir lesin de la duramadre, perdida de
LCR o convulsiones precoces o tardas y tienen indicacin de
correccin quirrgica cuando la depresin tiene una profundidad
superior a 5 mm o cuando el fragmento hundido se extiende por
debajo de la tabla interna del crneo. Conmocin cerebral: Perdida
transitoria de la conciencia (menor de 10 minutos) con amnesia, sin
datos de focalizacin neurolgica, exploracin fsica normal, tomografa
(TAC) de crneo normal; el nivel de conciencia se recupera en poco
tiempo, sin tratamiento y el paciente no vuelve a presentar
sntomas, excepto cefaleas o vmitos.Contusin y laceracin cerebral:
Se genera por golpe directo o por contragolpe, los sntomas dependen
de la localizacin y alcance de la lesin, en general se localizan
principalmente en la regin frontal y al polo temporal debido a las
irregularidades seas de dichas regiones. Con frecuencia solo existe
disminucin del nivel de conciencia (mayor de 10 minutos), vmitos y
cefalea transitoria. En la TAC aparecen en la zona lesionada
mltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre) con edema
perilesional (hipodensidad).
Hemorragia Cerebral: Epidural. Frecuentemente asociada a
fractura craneal. Suele tener localizacin temporoparietal y se
asocia a fractura de la porcin escamosa del temporal, en
aproximadamente el 70 % de los casos, suele deberse a laceracin de
la arteria menngea media subyacente, al menos el 25 % tienen un
origen venoso y proceden de los senos durales, las venas menngeas
medias y las venas emisarias y diploicas. Puede cursar con un
intervalo libre sin alteracin de la conciencia seguido de un rpido
deterioro neurolgico (disminucin dela conciencia, midriasis
ipsilateral con ptosis palpebral y desviacin medial del globo
ocular, hemiparesia contralateral) requiere evacuacin quirrgica
inmediata. Se produce en el 0.5 6% de todos los TCE de la infancia.
Cuando se sospecha de hemorragia epidural por clnica es conveniente
realizar TAC craneal de inmediato.
Subdural. Especialmente en nios menores de 2 aos, raramente se
asocia a fractura. Suelen estar causados por el desgarro de las
venas que establecen puentes entre la corteza cerebral y los senos
durales a travs del espacio subdural debajo del crneo, en
ocasiones, tienen origen arterial. Solo el 30 % de los pacientes
presentan fractura de crneo asociada. Hay que sospechar maltrato
infantil (sndrome del nio agitado), si no hay traumatismo directo
de la cabeza, especialmente si se acompaa de hemorragias retinianas
o si cruzan la lnea media, con instauracin brusca, con perdida de
conciencia y focalizacin. Cuando se sospecha por clnica de una
hemorragia subdural, rara vez es necesaria una intervencin
quirrgica antes de confirmar el diagnstico mediante TAC
craneal.Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cefalea,
fotofobia, nauseas y vmitos. Puede haber un intervalo libre de
sntomas. Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clnicas dependen
de la localizacin y extensin de la lesin, puede producir
hipertensin intracraneal y deterioro de la conciencia.
Lesin cerebral secundaria:Producida por prdida de la capacidad
de regulacin vasomotora cerebral, con redistribucin del flujo
sanguneo, edema e isquemia. El factor ms importante es la reduccin
de la perfusin cerebral , ya sea por disminucin de la presin
arterial media o por aumento de la presin intracerebral,
contribuyendo para su aparicin alteraciones sistmicas, como
hipoxemia (
