Trauma de Cuello

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO XXVI

Trauma de cuello

Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACSProfesor Asociado, Departamento de Cirugía

Universidad Nacional de ColombiaDirector Médico, Clínica del Country

Bogotá

Para orientar el tratamiento del trauma delcuello, que es causa frecuente de consul-

ta a los servicios de urgencias, deben tener-se en cuenta dos determinantes fundamenta-les: el conocimiento de la anatomía regional yel mecanismo del trauma.

ANATOMÍA

El cuello tiene gran cantidad de estructurasanatómicas, muchas más que cualquier otraparte del organismo: digestivas, respiratorias,nerviosas, vasculares y endocrinas. Estar fa-miliarizado con su anatomía es el primer pasopara orientar el diagnóstico y el tratamientodel trauma sobre la región cervical.

La primera estructura que se encuentra de-bajo de la piel es la fascia superficial que en-vuelve el músculo platisma. Existe otra fascia,llamada fascia cervical profunda, que se sub-divide en una fascia de revestimiento que en-vuelve el músculo esternocleidomastoideo,una fascia pretraqueal que se adhiere a loscartílagos tiroides y cricoides y se mezcla conel pericardio en la cavidad torácica y una fasciaprevertebral que envuelve los músculos pre-vertebrales y que se une a la fascia axilar quealoja los vasos subclavios. La vaina carotídea

está formada por los tres componentes de lafascia cervical profunda.

Esta organización del cuello en compartimien-tos anatómicos limita el sangrado externo de laslesiones vasculares y disminuye la posibilidadde exanguinación; sin embargo, tal aparenteefecto benéfico, cuando hay hemorragia en com-partimentos cerrados, puede producir compre-sión de la vía aérea con graves consecuencias.

El cuello se divide en tres zonas anatómicas.El conocimiento de las estructuras alojadasen cada una de ellas permite la investigacióndiagnóstica sistemática de los tres componen-tes anatómicos fundamentales en el traumacervical:

• Sistema vascular (arterias carótidas, sub-clavias, vertebrales y venas subclavias yyugulares).

• Sistema respiratorio (laringe y tráquea).• Sistema digestivo (faringe y esófago).

ZONA I

Comprende la región de la salida del tórax.Se extiende desde las fosas claviculares has-ta el nivel del cartílago cricoides. Allí se en-cuentran los vasos subclavios, los grandes va-

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CAPÍTULO XXVI: TRAUMA DE CUELLO

sos del tórax, el plexo braquial, las cúpulaspleurales y los ápices pulmonares, la tráquea,el esófago y la porción proximal de las arte-rias carótidas y vertebrales, la porción distalde las venas yugulares, la desembocadura delconducto torácico en el lado izquierdo, los ner-vios vagos, la glándula tiroides, los nervios la-ríngeos recurrentes y segmentos de la colum-na vertebral y la medula espinal.

ZONA II

Se extiende desde el cartílago tiroides hastael ángulo de la mandíbula. Contiene la larin-ge, la parte media y la bifurcación de las caró-tidas, las venas yugulares internas, los ner-vios vagos, la glándula tiroides, el esófago yparte de la faringe, un segmento de la colum-na y la médula espinal, los vasos vertebralesy los nervios laríngeos recurrentes.

ZONA III

Está comprendida entre el ángulo de la man-díbula y la base del cráneo. Contiene los pa-res craneanos bajos, las carótidas interna yexterna, los segmentos proximales de la co-lumna y médula espinal, los vasos vertebra-les y las glándulas submaxilares.

MECANISMOS DE LESIÓN

TRAUMA PENETRANTE

La mayoría de las lesiones traumáticas delcuello resultan de trauma penetrante causa-do por arma cortopunzante, heridas cortanteso heridas por proyectil de arma de fuego. Laextensión de la lesión es variable y dependedel mecanismo del trauma. En las lesionescortantes o cortopunzantes el daño se encuen-tra circunscrito al trayecto del arma, con com-

promiso menor de los tejidos vecinos y las le-siones se limitan a los órganos encontradosen el trayecto de la herida. En las heridas porproyectiles, la extensión del daño es mayor yafecta no sólo los tejidos encontrados en eltrayecto, sino que dependiendo de la veloci-dad del proyectil, la energía disipada puedellegar a afectar los tejidos vecinos. A este he-cho se suma la dificultad para determinar sutrayectoria y poder evaluar el daño causado.

TRAUMA CERRADO

Aunque el cuello parece estar protegido porla cabeza y el tórax cuando se produce trau-ma cerrado, es muy susceptible a la flexión,extensión o rotación forzadas que pueden sersuficientes para producir daño en algunas desus estructuras: columna vertebral, médulaespinal, laringe y arterias carótidas.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación de un paciente con trauma cer-vical sigue los mismos lineamientos del ABCdel método ATLS del American College ofSurgeons establecidos para el enfoque inicialdel paciente traumatizado (Ver Guía para elManejo Inicial del Paciente Traumatizado).

VÍA AÉREA

Cuando se sospeche trauma del cuello es prio-ridad establecer una vía aérea permeable ysegura. Se deben identificar desde el primermomento los pacientes que tienen compro-miso establecido de la vía aérea y tener encuenta que todo paciente con trauma del cue-llo, independientemente del mecanismo deltrauma, debe ser considerado como pacientecon gran riesgo de desarrollar obstrucción dela vía aérea.


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COLUMNA CERVICAL

En todo paciente que haya sufrido trauma delcuello debe considerarse que existe lesión dela columna cervical hasta que una evaluacióncompleta la haya descartado completamente.Esta evaluación incluye: examen clínico, estu-dio radiológico PA y lateral, proyecciones parala evaluación de las primeras dos vértebrascervicales y la primera torácica y valoraciónpor el neurocirujano. Por lo tanto, desde el mo-mento mismo del trauma la columna cervicaldeberá mantenerse inmovilizada con un co-llar cervical; en caso de tener que retirarlo parael examen físico o para la realización de al-gún procedimiento, un ayudante debe mante-ner la inmovilización tomando la cabeza fir-memente por los lados e impidiendo cualquiermovimiento de rotación, flexión o extensión.

EXAMEN DEL CUELLO

El examen físico del cuello debe centrarse enel examen de las estructuras anatómicas quecontiene y en las manifestaciones clínicas desu lesión.

Vía aérea. Se debe evaluar el estado de con-ciencia, la existencia de signos de dificultadrespiratoria, hemoptisis o heridas soplantes;escuchar el flujo de aire a través de la vía res-piratoria para detectar estridor o respiraciónruidosa; valorar la calidad de la voz. Palparcuidadosamente el cartílago tiroides buscan-do crepitación o la pérdida de su situacióncentral normal.

Ventilación. Ante la presencia de cualquierlesión cervical, especialmente cuando existetrauma penetrante de la Zona I, debe prestar-se atención a la inspección, palpación, percu-sión y auscultación del tórax, buscando des-cartar neumotórax a tensión o neumotóraxabierto.

Circulación. El examen del componente cir-culatorio se inicia con la inspección en buscade heridas de la piel o huellas de sangradoexterno; se observa la simetría cervical y laposible presencia de hematomas en expan-sión o de sangrado por la cavidad oral o nasal.Se debe recordar que el sangrado de las lesio-nes cervicales no solamente tiene las conse-cuencias hemodinámicas de toda hemorragia,sino que los hematomas en expansión puedencausar obstrucción progresiva de la vía aéreay amenazar seriamente la vida.

La evaluación de la circulación debe incluir elexamen de las estructuras vasculares: presen-cia de heridas sobre los trayectos vasculares,hematomas, huellas de sangrado, signos deshock al ingreso, examen de los pulsos carotí-deos, temporales y de los miembros superio-res; medición comparativa de las presionesarteriales sistólicas de los miembros superio-res; y finalmente, auscultación cuidadosa delos trayectos vasculares para investigarsoplos.

Daño neurológico. La evaluación neurológicadel paciente con trauma cervical debe incluiry registrar: el estado de conciencia al ingresoy su evolución posterior; el examen de las pu-pilas y del movimiento de las extremidades;el examen de los nervios craneanos (IX, dis-fagia; X, ronquera; XI incapacidad para ele-var el hombro y rotar el mentón hacia el hom-bro opuesto; y XII paresia de la lengua); laevaluación del plexo braquial; la investigaciónde síndrome de Horner; y el examen de la in-tegridad de la médula espinal buscandoparaplejía, paraparesia o síndrome de hemi-sección medular (Brown Sequard).

Esófago y faringe. En todo paciente con trau-ma cervical se debe descartar siempre unalesión del esófago. Inicialmente, durante laevaluación clínica se investiga si hay quejade disfagia, la presencia de sangre en la sali-

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va o en el aspirado gástrico, y la existencia deheridas aspirantes; se palpa en busca de en-fisema subcutáneo.

TRATAMIENTO DEL TRAUMAPENETRANTE

A, B, C

Independientemente del mecanismo del trau-ma se debe vigilar la protección de la columnacervical. Para el cuidado de la vía aérea sesiguen los principios establecidos en las guíasde manejo de la vía aérea.

Cuando existan hematomas cervicales, espe-cialmente si son expansivos y aunque no exis-ta compromiso establecido de la vía aérea,debe realizarse intubación precoz. Si ya exis-te la obstrucción se procede de inmediato ala intubación oro o nasotraqueal.

El sangrado profuso por la boca o la nariz, ola imposibilidad de intubar por vía naso u oro-traqueal son indicaciones para establecer unavía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía).

Cuando existen heridas expuestas de la trá-quea, la manera de asegurar la vía aérea esla colocación de un tubo endotraqueal o deuna cánula de traqueostomía a través de lalesión.

Se debe iniciar el tratamiento de la ventila-ción y la circulación, de acuerdo con los prin-cipios establecidos en las guías respectivas.

Indicaciones de intervención quirúrgicainmediata:• Heridas penetrantes de la vía aérea.• Evidencia de sangrado activo.• Hematoma en expansión.• Shock en presencia de heridas de la Zona I.

• Heridas por proyectil de arma de fuego enla Zona II.

PACIENTE SIN COMPROMISOHEMODINÁMICOO RESPIRATORIO

El tratamiento del paciente que no presentacompromiso inicial respiratorio o hemorragia,depende de la zona en la cual se halle la he-rida traumática:

ZONA I Y III

Inicialmente se establece si la herida atraviesael músculo platisma. De ser así y en todas lasheridas por proyectil de arma de fuego se re-quieren estudios complementarios para deter-minar las lesiones y la indicación de cirugía.

ZONA II

Si la herida atraviesa el platisma y el examenfísico evidencia signos de lesión de alguna delas estructuras del cuello (ver atrás el examendel cuello) está indicada la exploraciónquirúrgica.

Cuando no existen signos que sugieran lesiónde las estructuras anatómicas del cuello, elpaciente puede ir a estudios complementarios.En caso de no poder realizarlos se debe so-meter a exploración quirúrgica.

RECUERDE: La exploración de las heridasdel cuello en Urgencias debe limitarse a de-terminar si atraviesan o no el platisma. En nin-gún caso se deben remover coágulos o inten-tar establecer el trayecto de una herida me-diante la exploración ciega con el dedo ni conalgún instrumento.


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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFÍA DEL CUELLO

Permite localizar proyectiles o fragmentos yevaluar la integridad de la columna cervical.Puede mostrar hematomas de los tejidos blan-dos incluyendo el espacio prevertebral, des-viación o compresión de la columna de aire yla presencia de enfisema subcutáneo. Cual-quiera de estos hallazgos indica lesión signi-ficativa y una vez se haya completado la eva-luación, determina indicación de cirugía.

RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX

Permite detectar la presencia de neumotórax,hemotórax, ensanchamiento mediastinal,cuerpo extraño, enfisema mediastinal o he-matoma pleural apical (gorro). Está indicadaen todo paciente estable con lesión penetran-te del cuello, particularmente en lesiones lo-calizadas en la Zona I.

ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA

La combinación de estos dos estudios es losuficientemente sensible para detectar la to-talidad de las lesiones del esófago. Sin em-bargo, el empleo de uno solo de ellos dismi-nuye notablemente su sensibilidad y especifi-cidad. Cuando los estudios son negativos yexiste enfisema subcutáneo, el paciente debeser llevado a cirugía. Están indicadas en le-siones penetrantes de la Zona I, o en aquellaslesiones de la Zona II en las cuales se ha op-tado por tratamiento selectivo con base en loshallazgos de los estudios complementarios.

ARTERIOGRAFÍA

Idealmente la angiografía debe incluir los cua-tro vasos (carotídeos y vertebrales). El objeti-vo de la realización de la angiografía en trau-matismo penetrante de la Zona I y III es cono-cer con exactitud las características de laslesiones vasculares de éstas zonas para pla-near correctamente el abordaje quirúrgico.

Está indicada en la evaluación de todas laslesiones penetrantes, vecinas a los trayectosvasculares de la Zona I y III siempre y cuan-do las condiciones hemodinámicas y respira-torias del paciente lo permitan. Los pacientescon lesiones en la Zona II que presenten algúnsigno de lesión vascular o tengan heridas porproyectiles de arma de fuego, deben ser so-metidos a exploración quirúrgica.

Otra indicación de arteriografía, frecuente ennuestro medio, la constituyen las lesiones pro-ducidas por proyectiles de carga múltiple, in-dependientemente de la Zona en la cual seencuentre localizada las heridas.

TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA

La tomografía computadorizada está indica-da en el diagnóstico de lesiones del confluen-te laringotraqueal, como complemento de lalaringoscopia y la broncoscopia.

INDICACIONES DE CIRUGÍAEN TRAUMA PENETRANTE:

CIRUGÍA INMEDIATA

• Signos evidentes de sangrado activo.• Heridas penetrantes de la vía aérea.• Hematoma en expansión.• Shock en presencia de heridas de la Zona I.• Heridas por proyectil de arma de fuego en

la Zona II.

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CIRUGÍA DESPUÉS DE ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS

• Radiografía del cuello positiva (enfisema,hematoma).

• Endoscopia y esofagograma positivos.• Enfisema subcutáneo con esofagograma

y endocopia normales.• Heridas por proyectil de arma de fuego en

la Zona II.• Heridas penetrantes de la Zona II con cual-

quier signo de lesión vascular, disgestiva ode la vía aérea.

• Arteriografía con evidencia de lesiónvascular.

TRATAMIENTO DEL TRAUMACERRADO

A,B,C

Proceder conforme a lo ya expuesto en éstaguía para el cuidado de la vía aérea, de laventilación y de la circulación. No se debe olvi-dar que la estructura cervical mas frecuente-mente lesionada en trauma cerrado es la co-lumna cervical, y por lo tanto debe mantener-se la inmovilización hasta que se haya des-cartado completamente ese compromiso.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFÍA DE CUELLO

Evalúa en primer lugar la integridad de la co-lumna cervical. Para ello el estudio debe incluirradiografías anteroposteriores, laterales, tran-sorales y transaxilares. Se busca también lapresencia de hematoma de los tejidos blan-dos, desviación o alteraciones de la columnade aire o la presencia de enfisema subcu-táneo.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Las radiografías anteroposterior y lateral deltórax se examinan buscando hemo o neumo-tórax, enfisema o ensanchamiento mediasti-nal, fracturas costales especialmente de lasdos primeras costillas (asociadas a lesión delos grandes vasos).

ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA

Aunque la ruptura del esófago por trauma ce-rrado es extremadamente rara, ante la pre-sencia de enfisema subcutáneo encontradoen el examen clínico o enfisema mediastinalvisto en los estudios radiológicos, deben prac-ticarse estos estudios.

ARTERIOGRAFÍA

La presencia de signos clínicos de lesión vas-cular, el déficit neurológico no explicado por loshallazgos de una tomografía cerebral, o signosradiológicos de hematoma mediastinal, indicanla práctica de angiografía de los cuatro vasos.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA

Las indicaciones para practicar TAC del cue-llo en trauma cerrado son la evaluación de lalaringe y la evaluación de fracturas o lesionescomplejas de la columna vertebral o de lamédula espinal.

INDICACIONES DE CIRUGÍA ENTRAUMA CERRADO

• Lesión de la vía aérea.• Lesión del esófago.• Lesión vascular demostrada en la arterio-

grafía.• Lesión de laringe.


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