Modulo Trauma

Dr. Antonio A. VargasDra. Ma. Andrea Castillo

Tutor:Dr. A. Nicaragua

Cirugia-Laparoscopia

Junio 2012

Trauma de Torax

Las lesiones torácicas constituyen directamente de un 20-25% de las muertes por trauma y los traumas torácicos o sus complicaciones son un factor contribuyente en 25% de estas muertes.

Cavidad Toracica

Anatomia• Espacio definido por:

– Esternón anterior– Vértebras torácicas

posteriores– Costillas laterales– Diafragma inferior

• “Pared torácica”: compuesta por las costillas, el esternón, las vértebras torácicas entrelazadas con los músculos intercostales

• El diafragma es el “suelo” de la cavidad torácica

REGIONES ANATOMICAS

• CARA ANTERIOR:• Medioesternal• Esternal• Paraesternal• Medioclavicula

r

• Supraclavicular• Infraclavicular• Pectoral o

mamaria• Submamaria• Subcostal

Torax

• Pulmón derecho

• Pulmón izquierdo

• Mediastino– Corazón– Aorta y

grandes vasos– Esófago– Tráquea– Timo

Cavidad Pleural

Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes:

– Pleura parietal: junto a la pared torácica

– Pleura visceral: cubre el pulmón (a veces se la llama pleura pulmonar)

Fisiologia PleuralNormalmente, las dos membranas están separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricanteEste fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración• El área entre las dos pleuras se llama espacio

pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial”)

• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse

• Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox.

-8cmH20 (inferior a la atmosférica)• Durante la espiración, la presión intrapleural es

de aprox. -4cmH20

Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL por

pulmón

Fisica de los Gases

Si dos zonas a diferente presión se comunican, el gas se moverá desde la zona de mayor presión hacia la zona de menor presiónEn la atmósfera, este movimiento es la causa del viento cuando un sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones

Presiones

La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la respiración

La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición = 0 cmH₂O)

La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4 cmH₂O menos que la presión intrapulmonar

La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica

Cuando el sistema de presiones se rompe...

Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar

Presión intra-pulmonar: -4cmH20

Presión intra-pleural: -8cmH20

Lesiones Torácicas• Son frecuentes después de

traumatismos cerrados y penetrantes• Responsables del 20-25% de

Mortalidad por trauma.• Muchas son intrahospitalarias y

pueden prevenirse con diagnostico y tratamiento tempranos

• Frecuentemente en px politraumatizados

GENERALIDADES25% De muertes

por trauma .

85% Manejo

no quirúrgic

o.

10 a 15% Toracoto

mía.

MORTALIDADTEMPRANA 3 HORAS Obstrucción de la vía aérea, problemas ventilatorios

Hemorragias incontrolables

Taponamiento cardiaco.

TARDIATraumatismos contusos

Complicaciones respiratorias.

Infecciones

Lesiones no diagnosticadas.

CLASIFICACIÓN• Según mecanismo

• Abierto• Cerrado

• Según la severidad• Amenaza la vida• Paciente estable

• Según localización• Pared torácica• Pleura• Pulmón• Grandes vasos

FISIOPATOLOGIA

1. Hipoxemia• Alteración de la relación V/Q:• Contusión pulmonar• Hematomas• Colapso alveolar

• Cambios de la presión intratorácica (hemotórax/neumotórax)

• Hipovolemia

2. Hipercapnia• Mala ventilación• cambios de la presión intratorácica

• Alteración de la conciencia

3. Acidosis• Mala perfusión de los tejidos• Acumulación intracelular de ácido láctico.

• Elevación de la tensión del CO2

EXAMEN FISICO• Presencia de hipotensión , taquicardia,

cianosis• Agitación, diaforesis, disnea• Distensión de venas del cuello• Retracciones costales o supraclaviculares• Asimetría o movimientos paradójicos• Localización de Heridas• Heridas aspirativas• Enfisema subcutáneo

EXAMEN FÍSICOAuscultación:

• Complicada en ambiente de Emergencias• Baja sensibilidad. Alta especificidad• Anomalías en la ventilación no indican

realizar RX de tórax, sino INTERVENCION

• Examen normal no excluye alteraciones incipientes.

DIAGNÓSTICO RADIOLOGICO

RADIOGRAFIA DE TÓRAX• Es el estudio más valioso en la evaluación

del trauma• Se realiza en condicione sub-óptimas• Valorar:

• Hemotórax• Neumotórax• Infiltrados pulmonares• Posición de TET (si se intubó)• Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal• Situación de los diafragmas• Lesiones esqueléticas

TAC• Más sensible que RX para detectar neumotórax,

colecciones líquidas e infiltrados.• Más específica para valorar lesiones aórticas y

mediastinales.• Menos sensible para FX costales• Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos• Considerar costo, inversión de tiempo y

exposición a Contraste.• Útil en evaluación de pacientes estables, con

traumas de alta energía y RX de tórax normal o con leve alteración

Ultrasonografía

Útil para diagnóstico de neumotórax y hemotórax.

RECORDAR QUE:• Lesiones torácicas tienen

potencial de matar rápidamente• Precisión diagnóstica conlleva

retraso en tratamiento.• RX con anomalías

“impresionantes” sugieren pobre diagnóstico clínico

• Entre más espectacular, menos indicada estaba.

• Tecnología tiene limitaciones

LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES

1. Neumotórax a tensión2. Neumotórax abierto3. Tórax inestable asociado a insuf.

Respiratoria4. Taponamiento cardíaco5. Hemotórax masivo.

Deben reconocerse de inmediato:

NEUMOTÓRAX• Presencia de aire en la

cavidad pleural• > 80% en heridas

penetrantes• 15-50% en

traumatismos cerrados• En el 65% de los casos

de neumotórax, asociados a hemotorax.

CLASIFICACION

1. No penetrantes: a. Fractura de una costilla b. Desgarro del pulmon por

desaceleracion c. Lesion de alveolos por

aplastamiento. d. Aumento de la presion intratoracica.

2. Lesiones penetrantes

NEUMOTORAX• El aire proviene de:

a. Parenquima pulmonar.b. Arbol traqueobronquial.c. Esofago d. Organos intraabdominales.e. Del exterior a travez de la pared

toracica.f. Combinacion de estas fuentes.

GRADOS DE NEUMOTORAX

TRATAMIENTONEUMOTÓRAX PEQUEÑO (< 20%) NO

SINTOMÁTICO

• No requiere Tubo de tórax (excepción ancianos que pueden ser sintomático)

• Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamente por 48 hs

• Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva evaluación 2 días después.

En caso de anestesia general Presión positiva Tubo tórax

Todo neumotórax debe ser tratado con sonda pleural por riego Neumotorax a Tensión

TRATAMIENTO

• OBJETIVOS: Extracción del airere expansión pulmonar.

• OBSERVACION.• TORACOCENTESIS POR ASPIRACION CON

AGUJA.• TORACOSTOMIA• CIRUGIA: Toracotomía postero lateral.

1. En fistulas bronco pleurales.

Neumotórax a tensión• Ocurre cuando en la herida ejerce un efecto de válvula que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante inspiración pero impide la salida del mismo.

• La presión aumenta gradualmente en hemitórax afectado.

DIAGNOSTICO• Ansiedad.• Dolor torácico.• Dificultad respiratoria.• Desviación de la tráquea y ápex cardiaco.• Ingurgitación yugular.• Ausencia unilateral del murmullo vesicular.• Timpánico a la percusión.• Enfisema subcutáneo.• Cianosis tardía.• Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.

TRATAMIENTO

DESCOMPRESION INMEDIATA TUBO DE TORAX

Aguja en 2 espacio

intercostal con línea

medio clavicular

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

NEUMOTORAX ABIERTOSe instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

Cuando hay herida de la

traquea

Herida del bronquio principal

Defecto grande en el parenquima pulmonar

El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande.

•Oclusión parcial y luego…

TRATAMIENTO

• Inicialmente se cubre la herida con un vendaje asegurando solo 3 de los 4 bordes.

• Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo torácico en una área distante a la herida.

• GRANDES DEFECTOS: 1. Desprendimiento del diafragma con nueva

fijacion 2. Malla de polipropileno 3. Colgajos musculocutaneos o cutaneos 4. Reseccion de costillas con toracoplastias.

HEMOTORAXLa presencia de sangre  en 

elespacio  pleural .

Puede ser secundaria a:

Lesión parénquima pulmonar

Lesión vasos hilio pulmonar

Lesión cardiaca

Lesion Grandes Vasos

Vasos Intercostales

Arteria Toracico Interna

DIAGNOSTICO El Hemotorax   puede  ser

cuantificado con  bastante aproximación a través de la placa PA de Tórax y ultrasonido.

HEMOTORAX

DIAGNÓSTICO:• Clínica principalmente hipoventilación basal• Rayos X de pie o sentado o en decúbito lateral

con rayo horizontal.• En la placa PA de Rayos X:

• Menos de 200 cc: No se visualizan• 200 cc: se pierde ángulo costofrénico.• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.

• Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de Damauseau.

• En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo.

HEMOTORAXTRATAMIENTO:

• Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio• Monitorización con Rayos X• Restaurar la volemia• Evacuar Hemotorax Tubo de gran calibre

( 36- 40 French ) *Se Pd Utilizar la sangre obtenida para

autotransfusión.

• Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.

HEMOTORAXHEMOTORAX COAGULADO• Lleva a

1. Colapso pulmonar2. Empiema3. Fibrotorax.

• El 5 - 15% de los Hemotorax se coagulan.Tratamiento:

1. Recolocar sonda pleural2. Toracoscopia3. Toracotomía de limpieza

Hemotórax Masivo• Drenaje inicial >1500 ml .• Drenaje persistente >200cc hora x 4

horas.• Hemotórax creciente en RX• Hipotensión persistente a pesar de tto.

adecuado, tras descartar otras fuentes• Descompensación tras resucitación

inicial sin otra causa evidente

Indicaciones para Toracostomía Cerrada

• Hemoneumotórax• Enfisema subcutáneo que será sometido

a ventilacion con presión positiva• Multiples FX costales en px que se

ventilara con presión positiva• Neumotórax>20%• HPAF en tórax• Heridas aspirativas

TORACOSTOMIA• Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad

pleural con el fin de establecer la presión intrapleural negativa y lograr la reexpansión completa del pulmón.

• Limpie el tórax con antiséptico• Anestesia local a piel y periostio• Incisión transversal y diseque con un

objeto romo• Puncionar con pinza pleura parietal y

luego manual• Pinza en la parte proximal del tubo• Busque la presencia de vapor dentro del

tubo• Conecte a sello de agua• Fije el tubo• Tome Radiografía

TECNICA

COMPLICACIONES• Hemorragia.• Laceración pulmonar.• Colocación intraabdominal.• Colocación subcutánea.• Edema de pulmón .• Obstrucción del tubo.• Enfisema subcutáneo.• Celulitis.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN