Trauma Del Bazo

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CAPÍTULO XXIV: TRAUMA DEL BAZO

CAPÍTULO XXIV

Trauma del bazo

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM

Profesor Honorario de Cirugía, Universidad Nacional de ColombiaJefe Honorario de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá

El bazo es el órgano abdominal que exhi-be la mayor frecuencia de lesiones trau-

máticas. Su ubicación en el hipocondrio iz-quierdo, bajo las costillas 9, 10 y 11, lo hacemuy vulnerable cuando se produce trauma dela reja costal inferior izquierda.

El bazo puede ser lesionado por trauma cerra-do, trauma penetrante o lesión iatrogénica. Es-ta última ocurre con mayor frecuencia en ope-raciones sobre el estómago y el compartimien-to abdominal superior.

El bazo es un órgano linfo-reticular, el de ma-yor tamaño en el sistema linfático, de impor-tancia en el sistema inmunitario, tanto celularcomo humoral, y se le atribuyen numerosasfunciones, principalmente de fagocitosis y pro-ducción de factores opsónicos, anticuerpos einmunoglobulinas. La esplenectomía produceprofunda depresión inmunitaria y puede resul-tar en cuadros de sepsis fulminante, tanto enlos niños como en los adultos.

El dictum de que la esplenectomía era la ope-ración más segura en el manejo de las lesio-nes esplénicas se mantuvo indiscutido hastalos años 1960, cuando se documentó el sín-drome de la infección fulminante postes-plenectomía, especialmente en niños. Estesíndrome, aunque infrecuente, se asocia conmuy elevada tasa mortalidad, la cual puedeexceder el 50% (Burch & Moore 2002). Los

agentes causales más comunes son bacte-rias encapsuladas como el Streptococcuspneumoniae (neumococo o diplococo), enmás de la mitad de los caos, el Hemophilusinfluenzae y la Neisseria meningitidis, perotambién Echerichia coli, estreptococos y esta-filococos. Su incidencia es mayor en lactantes,en niños y en adultos con compromiso inmu-nitario. Realmente es raro en adultos sanos.

Por ello, después de decenios de una conduc-ta quirúrgica errónea que preconizaba la es-plenectomía obligatoria en toda lesión esplé-nica, en las últimas décadas se ha producidoun cambio sustancial: el riesgo vitalicio de unainfección fulminante postesplenectomía hasignificado el mayor impulso hacia una políti-ca de conservación del bazo. Primero se utili-zó la esplenorrafia como método de conser-vación esplénica, y hoy es el manejo no ope-ratorio de preferencia en una proporción muysignificativa de las lesiones esplénicas. El ma-nejo no operatorio es la rutina en niños, conuna tasa de éxito de 75% a 93%. En los adul-tos se logra éxito con el método no operatorioen más de 50% de los casos (Peitzman et al2000). En los adultos, la edad mayor de 55años resulta en menores tasas de éxito ymayor mortalidad (Harbrecht et al 2001). Sinembargo, en varias series se ha demostradoque la edad mayor de 55 años no es un crite-rio para no asumir el manejo operatorio de laslesiones esplénicas (Cocanour et al 2000).

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

El examen clínico provee poca informacióndecisoria y tiene limitaciones mayores en pa-cientes con alteraciones del sensorio; se leatribuye una certeza de 65% en el diagnósti-co de lesiones intraabdominales en el pacientecon trauma cerrado (Barba y col 1997).

1. Radiografía simple de abdomen. Es de-masiado inespecífica y, por consiguiente,de escasa o ninguna utilidad cuando sesospecha lesión esplénica.

2. Radiografía de tórax. Aunque de por síno permite establecer el diagnóstico, esmuy útil para determinar fractura de costi-llas en el lado izquierdo, burbuja de aire enel tórax compatible con hernia intratorácica,elevación del diafragma izquierdo o derra-me pleural.

3. Ecografía (ultrasonografía). Es un méto-do no invasor de alta confiabilidad en eldiagnóstico de lesiones del bazo; permitela demostración de ruptura, así como la pre-sencia de sangre o de otros líquidos en lacavidad peritoneal. Es el método que vinoa reemplazar al lavado peritoneal.

4. Tomografía axial computadorizada(TAC). Actualmente es el método por exce-lencia para demostrar lesiones intraabdo-minales y especialmente lesiones del bazo,en las cuales logra una certeza del ordende 95%. La TAC permite visualizar el tipo yla magnitud de lesión esplénica, por lo cualrepresenta el método óptimo para la gra-dación del trauma y para definir la indica-ción quirúrgica. Su uso está restringido apacientes hemodinámicamente estables.

5. Gamagrafía. El estudio con radionúclidos,especialmente con sulfuro colidal-Tc-99m,tuvo amplia utilización en muchos centros;permite, en pacientes hemodinámicamenteestables, demostrar lesiones tanto esplé-nicas como hepáticas, y también hacer elseguimiento de su evolución. Este proce-

dimiento ha sido reemplazado por la ultra-sonogarfía y la TAC, y hoy está limitado acasos muy seleccionados.

6. Lavado peritoneal. En los centros dondeno exista la disponibilidad de ultrasonogra-fía o TAC, este sigue siendo el método pri-mario para establecer la presencia de san-gre en la cavidad peritoneal, con un eleva-do grado de confiabilidad. Un lavado peri-toneal positivo para presencia de sangre(o de contenido intestinal), en tales circuns-tancias, constituye evidencia decisoria paraemprender la laparotomía.

7. Laparoscopia. Es de creciente utilizaciónen el diagnóstico de pacientes con sospe-cha de lesión del bazo, la cual produce acu-mulación de sangre en el cuadrante supe-rior izquierdo. Sin embargo, la localizaciónposterior del bazo hace que la evaluacióncompleta de este órgano sea difícil (Barbay col 1997).

TIPOS Y CAUSAS DE LESIONESDEL BAZO

Los principales tipos son:• Desgarros capsulares.• Laceraciones del parénquima.• Lesiones de estallido o de maceramiento.• Heridas hiliares.• Hematomas subcapsulares.

Aunque la gran mayoría de las esplenecto-mías se realiza por trauma, cerrado openetrante, del tórax o del abdomen, en elbazo se presentan lesiones iatrogénicas, quegeneralmente ocurren en el curso de operacio-nes sobre la porción superior del abdomen,especialmente gastrectomías.

La gradación de las lesiones, que apareceilustrada según Shackford y Molin es muy si-milar a la de la American Association for theSurgery of Trauma (AAST 2003):

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Grado I. Hematoma subcapsular pequeño yno expansivo, o laceración subcapsular menorno sangrante. Afecta <10% de la superficieesplénica.

Grado II. Hematoma grande pero no expan-sivo (10-50% de la superficie del bazo), olaceración <5 cm de diámetro.

Grado III. Laceración capsular de 1-3 cm deprofundidad en el parénquima y que no afec-ta un vaso trabecular. Hematoma subcapsular,>50% de la superficie o expansivo; hemato-ma subcapsular roto o parenquimatoso. He-matoma intraparenquimatosa expansivo. Esya una lesión significativa.

Grado IV. Lesión >3 cm muy grave consistenteen un gran hematoma intraparenquimatosoroto o una laceración a través de arterias po-lares trabeculares que producen isquemia pordesvascularización de un segmento del órga-no (>25% del bazo).

Grado V. La forma más severa de lesión, ca-racterizada por la casi total maceración del pa-renquima o una isquemia casi total por lace-ración vascular del hilio y avulsión de la arteriaesplénica principal o de sus ramas primarias.

MANEJO NO OPERATORIO

En los tiempos actuales el manejo no operato-rio de las lesiones esplénicas constituye la mo-dalidad terapéutica de preferencia, pero siem-pre bajo indicaciones precisas. Aunque estoes generalmente válido en el caso de los ni-ños, es motivo de controversia cuando se tra-ta de adultos, caso en el cual muchos médi-cos optan por el tratamiento quirúrgico.

La siguientes son las indicaciones para tra-tamiento conservador no operatorio:

• Estabilidad hemodinámica.• Paciente consciente y libre de dolor que

indique irritación peritoneal.• No existen otras lesiones abdominales ni

extraabdominales.• Edad menor de 55 años, un criterio que es-

tá prácticamente abandonado. En efectohoy se manejan pacientes >55 años conbuenos resultados.

• Estabilidad hemodinámica.• No hay coagulopatía.• La TAC revela lesión parenquimatosa me-

nor y hemoperitoneo menor o moderado.

La contraindicación de edad >55 años ha sidorevisada, y hoy se sabe que entre 30% y 70%de los adultos pueden ser manejados con elmétodo no operatorio con una tasa de éxitode más de 85-90%%, incluyendo pacientes>55 años (Cocanour et al 2000; Myers et al2000; Nix et al 2001).

La cuantificación del hemoperitoneo porultrasonografía y/o TAC es importante en laevaluación del paciente y en la toma de deci-siones sobre tratamiento no operatorio o lapa-rotomía. El hemoperitoneo se puede clasificarde la siguiente manera (Peitzman et al 2000):

• Hemoperitoneo menor: sangre en la regiónperiesplénica o en la bolsa de Morrison.

• Hemoperitoneo moderado: presencia desangre en una o en ambas goteras pericó-licas.

• Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicionalde sangre en la pelvis.

La tasa de éxito del tratamiento no operatorioes inversamente proporcional a la magnituddel hemoperitoneo: cuatro quintas partes delos pacientes con hemoperitoneo menor, la mi-tad de aquellos con hemoperitoneo modera-do y apenas algo menos de la tercera partede los casos de hemoperitoneo mayor resul-tan exitosos.


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Las lesiones grado I y II generalmente presen-tan hemoperitoneo menor, en tanto que la ma-yoría de las lesiones tipo IV y V presentanhemoperitoneo mayor.

Pero al emprender el manejo no operatorio,debe siempre tenerse en cuenta que los ries-gos de las transfusiones y de la observaciónpueden sobrepasar los del potencial salva-mento del bazo. La decisión de no operar im-plica un cuidadoso y meditado juicio. Por otraparte, también es necesario tener en cuentaque la laparotomía no terapéutica implica con-siderable morbilidad, especialmente en el pa-ciente de edad avanzada.

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

Desde un comienzo se debe distinguir entre:

a) la decisión de laparotomía, yb) la decisión de esplenectomía.

La laparotomía está indicada en casi todos lospacientes con trauma penetrante del abdomeny en un gran número de aquellos con traumacerrado que presentan heridas graves del ba-zo con hemoperitoneo mayor u otras lesionesabdominales, según hallazgos clínicos, la la-paroscopia, la ultrasonografía o la TAC.

La decisión sobre si se debe efectuar espleno-rrafia o esplenectomía se hace mejor en elcurso de una laparotomía y depende de:

• la edad y condición general y hemodiná-mica del paciente, factores que determi-nan su capacidad para resistir un procedi-miento prolongado;

• el tipo y magnitud de la lesión.

En los niños y adultos jóvenes, por su mayorpropensión a desarrollar sepsis fulminante, sedebe intentar la esplenorrafia u otro procedi-

miento que permita la conservación delórgano.

En cuanto a la laparotomía, la buena exposi-ción que permita ejecutar con facilidad las ma-niobras de movilización, con división de losvasos cortos, es la clave del éxito en el trata-miento operatorio de una lesión del bazo.

La incisión de línea media con la posibilidadde extensión inferior es una buena vía de abor-daje que facilita el tratamiento de otras lesio-nes asociadas. Sin embargo, la incisión trans-versa izquierda ofrece un excelente abordajepara la esplenectomía o la esplenorrafia. Laescogencia entre estos dos tipos de abordajese toma, fundamentalmente, con base en loshallazgos en la TAC.

Las indicaciones para esplenectomía son:

• Lesión grave del bazo con hemoperitoneomayor.

• Paciente con coagulopatía o con riesgo dedesarrollar coagulopatía (shock y/o hemo-rragia severos).

• Trauma múltiple severo.• Paciente hemodinámicamente inestable,

por cuanto se toman unos 30 minutos parahacer esplenorrafia, a menos que se tratede una lesión menor.

• Imposibilidad para lograr hemostasia conla esplenorrafia, lo cual indica laceracióndel hilio.

• Pacientes mayores de 55 años con lesio-nes severas en el bazo y hemoperitoneomayor.

• Lesión hiliar significativa.

La esplenectomía generalmente está indica-da en casos en los cuales existan otras fuen-tes de hemorragia u otras lesiones graves ypotencialmente fatales, tales como traumacraneoencefálico, fracturas pélvicas o ruptu-ra de la aorta torácica.

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En los casos en que la esplenectomía resultaobligatoria, es aconsejable el autotrasplantede segmentos de bazo, aunque éste es unmétodo controvertido que no ha probado defi-nitivamente su valor.

En general no se deben dejar drenes luegode una esplenectomía, a menos que se sos-peche lesión de la cola del páncreas. Luegode una esplenorrafia es recomendable colo-car drenaje de succión cerrada, a fin de moni-torizar el sangrado postoperatorio.

Todo paciente sometido a esplenectomía deberecibir la vacuna antineumocóccica polivalente(Pneumovax®).

En los pacientes esplenectomizados no seprescriben antibióticos profilácticos a largo tér-mino, pero sí cursos cortos con motivo de ex-tracciones dentales o de otros procedimientos.

En el período postoperatorio el paciente esple-nectomizado exhibe trombocitosis, con re-cuentos plaquetarios de más de 400.000/ml,que usualmente se mantienen elevados porvarias semanas. La trombocitosis parece estarasociada con una mayor incidencia de com-plicaciones tromboembólicas (Pimpl et al1989).

Existe consenso sobre la aplicación de la va-cuna antineumocóccica polivalente (Pneumo-vax®) en todo paciente que haya sido someti-do a esplenectomía; algunos prefieren admi-nistrarla en el momento del egreso del pacien-te, por razón del estado de inmunodepresiónasociado con el trauma, el cual teóricamentepuede disminuir su efectividad.

Generalmente no se prescriben antibióticosprofilácticos a largo término, pero sí cursoscortos con motivo de extracciones dentales ode otros procedimientos (Hollcroft & Blaisdell1989).

En el período postoperatorio el paciente esple-nectomizado exhibe trombocitosis, con re-cuentos plaquetarios de más de 400.000/mL,que usualmente se mantienen elevados porvarias semanas. La trombocitosis parece es-tar asociada con una mayor incidencia de com-plicaciones tromboembólicas.

Las alternativas a la esplenectomía son:

• Aplicación tópica de sustancias hemostá-sicas.

• Pegamento de fibrina.• Sutura de puntos sangrantes.• Esplenorrafia (sutura del parénquima).• Resección parcial del bazo.• Ligadura de ramas de la arteria esplénica

en el hilio.• Mallas hemostáticas.• Arteriografía y embolización arterial (un

método de eficacia aún no totalmente com-probada).

• Observación y manejo no operatorio.

La esplenorrafia con salvamento del bazo esun procedimiento seguro y se asocia con unamínima incidencia de resangrado, alrededorde 1%.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. AAST. American Association for the Surgery ofTrauma. Web page. http//www.aast.org/injury/t5-8.htm#spleen.

2. Barba CA, Schwab CW, Vicencio-Tovar A, BiroliniD. Trauma de bazo. En: Trauma. Editado por ARodríguez y R. Ferrada. Editores asociados: JAsensio, DV Feliciano, F Holguín. Sociedad Pa-namericana de Trauma. Impresora Feriva SA.Colombia, 1997.

3. Burch JM, Moore EE. Injuries to the liver, biliarytract, spleen, and diaphragm. En: ACS Surgery.Principles and Practice. Editado por DW Wilmore.American College of Surgeons. WebMD Corpora-tion. New York, 2002.


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4. Cocanour CS, Moore FA, Ware DN, et al. Ageshould not be a consideration for nonoperativemanagement of blunt splenic injury. J Trauma2000; 48:606-610.

5. García F, Arango L, Angel A. Trauma esplénico.Estudio retrospectivo en 9 años (1982-1990). RevColomb Cirugía 1994; 9:33-37.

6. Harbrecht BG, Peitzman AB, Rivera L, et al.Contribution of age to outcome of blunt splenicinjuries in adults: multicenter study of the EasternAssociation for the Surgery of Trauma. J Trauma2001; 51:887-895.

7. Myers JG, Dent DL, Stewart RM, et al. Bluntsplenic injuries: dedicated trauma surgeons can

achieve a high rate of nonoperative success inpatients of all ages. J Trauma 2000; 48:801-805.

8. Nix JA, Costanza M, Daley BJ, et al Outcome ofthe current management of splenic injuries. J Trau-ma 2001; 50:835-842.

9. Patiño JF. Trauma del bazo. En: Lecciones de Ci-rugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Panameri-cana. Buenos Aires-Bogotá, 2001.

10. Peitzman AB, Heil B, Rivera L, et al. Blunt splenicinjury in adults: multi-institutional study of theEastern Association for the Surgery of Trauma. JTrauma 2000; 49:177-189.

11. Shackford SR, Molin M. Management of splenicinjuries. Surg Clin North Am 1990; 70:595.

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