Traumatismos Constituyen una de las causas ms frecuentes de consulta oftalmolgica. El tejido corneal es uno de los ms abundante y ricamente inervados del organismo. Adems, la irritacin del trigmino que acompaa a su afeccin, sobre todo si hay prdida de sustancia epitelial, genera una sensacin dolorosa que en sus diversos grados constituye la sintomatologa clave dominante. Se puede presentar: Erosin crneo-conjuntival. Son muy frecuentes y pueden estar causadas por cualquier objeto imaginable. Se limitan al epitelio, y la zona daada tie con fluorescena. Hay que descartar siempre la presencia de un cuerpo extrao o de una perforacin ocular, sobre todo bajo la zona de hiposfagma si se afecta la conjuntiva. Se tratan con 48 horas de oclusin ocular, que facilita la reepitelizacin, y con pomada de antibitico para evitar la sobreinfeccin de la herida. Cuerpo extrao corneal o conjuntival. Se trata generalmente de pequeas motas enclavadas superficialmente, pero la repercusin ocular depender del tamao, naturaleza y localizacin del cuerpo extrao. Por ello, hay que descartar siempre una posible perforacin ocular. Pueden encontrarse agentes de toda ndole, entre ellos: fragmentos de piedra, metal, vidrio, arena, insectos, espinas, etc. Pueden alojarse de forma superficial o profunda en dichas estructuras. El plstico, cristal o acero se toleran bien, sin gran reaccin inflamatoria, pero el hierro y el cobre dejan un halo de xido que hay que tratar de eliminar. El tratamiento consiste en la extraccin del cuerpo extrao con una torunda, una aguja o un electroimn, pomada de antibitico y oclusin. Clnica Sntomas generales Sensacin de cuerpo extrao. Ojo rojo. Lagrimeo. Blefarospasmo.

Signos generales Hiperemia conjuntival. Observacin del cuerpo extrao en crnea o conjuntiva bulbar, fondos de saco o regin tarsal superior (al evertir el prpado).

Con frecuencia, el paciente explica esta sensacin lgica como si tuviese tierra o arenilla bajo el prpado y sospecha la presencia de un cuerpo extrao en su ojo. A menudo refiere que se ha encontrado en medio de un remolino de polvo y que desde entonces sufre un notable dolor ocular. Debe hacerse notar la existencia de un intervalo libre de tiempo entre la fijacin de un cuerpo extrao en la crnea o conjuntiva y la aparicin de los fenmenos lgicos. A continuacin, la molestia se hace rpidamente dolorosa, acentuada adems por los masajes digitales del paciente sobre sus prpados o bien por los intentos de extraccin. Muchas veces se trata de un accidente laboral, en particular en pacientes que utilizan una mola, martillean sobre metales, usan un soplete o se hallan prximos a un lugar donde se usan estos instrumentos. Esta caracterstica lgica, a menudo acompaada de fotofobia y lagrimeo, es, por otra parte, muy variable en funcin del temperamento del paciente, pero siempre bastante intensa, domina toda la sintomatologa funcional y explica la rapidez con la que el paciente acude a urgencias. Exploracin fsica La exploracin es difcil, a veces imposible, a causa de la fotofobia y el blefarospasmo reflejo. Los intentos de apertura de la hendidura palpebral provocan un abundante flujo de lgrimas, por lo que debe recurrirse a la instilacin de un colirio anestsico local para poder efectuar la exploracin. En primer lugar se explorar la conjuntiva, sobre todo la palpebral, principalmente a la altura del prpado superior. La eversin de ste permite ver, en ocasiones, el cuerpo extrao enclavado en una conjuntiva hipermica, destacando en la zona enrojecida. Tambin debe ser cuidadosamente explorado el fondo de saco superior e inferior, en el que puede alojarse o enclavarse el cuerpo extrao (insectos, arenilla, semillas de gramneas, etc.); los enclavados directamente en la crnea son fcilmente visibles. Cada parpadeo ocasionar el rozamiento de la crnea por el cuerpo extrao y a menudo se forman rgades superficiales del epitelio corneal. En ocasiones el cuerpo extrao desaparece incluso de manera espontnea, y son las erosiones de la crnea las que proporcionan al paciente la sensacin de cuerpo extrao en el ojo. La prdida de sustancias epiteliales corneales se visualiza muy bien empleando la tincin con un colirio de fluorescena. Si la ulceracin tiene una evolucin de varios das y est infectada (en particular en el caso de cuerpos extraos spticos, a menudo orgnicos o despus de maniobras spticas de extraccin: hojas de papel, la esquina de un pauelo, etc.) puede hallarse infiltrada de leucocitos: los bordes aparecen blanquecinos, ligeramente elevados y puede evolucionar hacia un absceso corneal e incluso hacia una panoftalma. Por ello la prevencin es muy importante y habr que usar siempre instrumental estril y evitar las maniobras de extraccin intempestivas para la extraccin de los cuerpos extraos.

Las erosiones corneales tambin puede ocasionarlas el roce de una pestaa desviada, ectpica. Si no se encuentra un cuerpo extrao, deben explorarse cuidadosamente las regiones ciliares palpebrales. Cuanto ms cerca del centro de la crnea se encuentre el cuerpo extrao, ms manifestaciones dolorosas provoca. Si se localiza en el limbo esclerocorneal, pueden, en ocasiones, no percibirse apenas y entonces no se ponen de manifiesto hasta algunos das ms tarde mediante la aparicin de un enrojecimento lmbico sectorial. La extraccin del cuerpo extrao debe realizarse con todas las precauciones de asepsia necesarias. Tcnica de eversin de prpado Mdico y paciente estn situados uno frente a otro. Una vez que el paciente ha apoyado la cabeza sobre un respaldo, se le pide que mire hacia sus pies y que mantenga la mirada en esa direccin durante toda la exploracin. Utilizando los dedos pulgar e ndice de la mano derecha el mdico coge, por su base, las pestaas de la porcin media del prpado superior, tirando del mismo con suavidad hacia abajo y hacia delante. A continuacin coloca horizontalmente el dedo ndice de la mano izquierda en la parte superior del prpado, por encima del tarso; ste ser la polea de reflexin alrededor de la cual se podr hacer bascular el prpado.

Luego se eleva el prpado superior hacia arriba y hacia la regin superciliar en tanto que el dedo ndice izquierdo lo deprime hacia abajo. De esta manera, el prpado bascula alrededor del borde superior del tarso y muestra al observador su cara interna

El prpado retorna a su posicin normal en cuanto cesa la presin y el paciente efecta algunos parpadeos; si no ocurre as, se pide al paciente que mire hacia arriba y simultneamente se tira de las pestaas suavemente hacia abajo.

Ante una ulceracin corneal, traumtica o no, despus de la extraccin del cuerpo extrao, en caso de haberlo, debe instaurarse el siguiente tratamiento local: Instilacin, dos veces al da, de un colirio midritico (atropina o ciclopljico) a fin de evitar una reaccin del iris y poner el ojo en reposo. Pomada antibitica tres veces al da, que adems disminuye el roce palpebral sobre la crnea y disminuye la sensacin dolorosa. Colocacin de un apsito oclusivo esterilizado que evite al ojo cualquier sobreinfeccin; se mantiene durante 24-48 h segn la extensin de la lesin, al cabo de las cuales se revisa la herida y se comprueba la cicatrizacin mediante la instilacin de fluorescena. Conducta a tomar 1. Antes de la exploracin, calmar la sensacin dolorosa instilando unas gotas de colirio anestsico.

2. Exploracin cuidadosa, evertiendo el prpado superior, exponiendo los fondos de saco conjuntivales superior e inferior y revisando la superficie corneal. 3. Extraer el cuerpo extrao con instrumentos esterilizados. Si es metlico y quedan restos de xido, remitir al paciente al especialista para que proceda a fresar el lecho corneal. 4. Si no se aprecia ningn cuerpo extrao: Buscar un posible roce de pestaas: entropin. Buscar una lcera no traumtica: tincin con fluorescena. 5. Tras el tratamiento local, colocar un apsito oclusivo durante 24-48 h. Conducta inadecuada 1. Prescribir como tratamiento un colirio anestsico, que calmara el dolor, pero cuyo uso retrasara la cicatrizacin y puede enmascarar una afeccin ms grave. 2. Prescribir un colirio de corticoides que, en caso de lcera corneal, sobre todo si est infectada o es de etiologa vrica, agravara an ms el pronstico. 3. Dejar sin tratar los restos de xido corneales, ya que impiden la cicatrizacin.