TRAUMA RENAL

DEFINICIÓN

Un traumatismo renal es cualquier lesión violenta ejercida sobre el riñón, por lo general, se presenta como resultado de un golpe contuso o una herida penetrante.

Los accidentes de transito

EPIDEMIOLOGIAUn traumatismo renal puede ser potencialmente mortal a

corto plazo, si bien la mayoría de las lesiones renales pueden tratarse de forma conservadora.

Se produce un traumatismo renal en cerca del 1 %‑5 % de todos los casos de traumatismos.

En los pacientes con traumatismos renales hay una proporción varones:mujeres de 3:1.

Desarrollo actividades de alto riesgo

MECANISMO DE LESIÓN

Las lesiones renales se clasifican en función de su mecanismo: contusos o penetrantes.

En entornos rurales, los traumatismos contusos representan el mayor porcentaje (90 ‑ 95 %)

Mientras que, en entornos urbanos, el porcentaje de lesiones penetrantes puede llegar al 20 % o más.

Trauma Renal Cerrado o Contuso

Los traumatismos cerrados suelen estar causados por accidentes de trafico, caídas, atropellos de peatones, deportes de contacto y agresiones.

Los accidentes de trafico son la causa principal de las lesiones renales cerradas.

Las laceraciones renales y las lesiones vasculares renales constituyen solamente el 10 %‑15 % de todas las lesiones renales cerradas.

Parénquima

Trauma Renal Penetrante

Las heridas por arma blanca y arma de fuego son las causas mas frecuentes de lesiones penetrantes.

Las lesiones renales por un traumatismo penetrante tienden a ser mas graves y menos previsibles que lasdebidas a traumatismos cerrados.

HilioPedículo

Pelvis

Clasificación de traumas renalASOCIACIÓN AMERICANA PARA LA CIRUGÍA DEL TRAUMA

AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA

Diagnostico

Anamnesis y Exploración física

Hematuria

Dolor en fosa renal

Abrasiones en la fosa renal

Fracturas costales

Distención abdominal

Masa abdominal

Dolor a la palpa abdominal

Evaluación de laboratorio

Análisis de orina

Hematocrito

creatinina basal

Micro: más de 5 eritrocitos por campo de gran aumento

Macro: Sangre visible en orina

La disminución del hematocrito y la necesidad de transfusiones de sangre son signos indirectos de la velocidad de pérdida de sangre y, junto con la respuesta del paciente a la reanimación

Afección renal antes de la lesión, como nefropatías prexistentes

Tiras reactivas.Tasa de falsos negativos de 3-10%

Estudios de imagen criterios de evaluación radiológica en adultos

Las indicaciones de la evaluación radiológica son:

hematuria macroscópica

hematuria microscópica y shock

presencia de lesiones asociadas graves

antecedentes de lesión por desaceleración rápida con indicadores clínicos de traumatismo renal

sospeche clínicamente una lesión renal a partir de una herida de entrada o salida

Ecografía

Ventajas.

Detecta liquido peritoneal

Detecta laceración renales

Para seguimiento de lesiones parenquimatosas y hematomas

Desventajas

Dificultad en pacientes traumatizados

No puede evaluar con precisión la profundidad y extensión de la laceración

No aporta información funcional sobre la excreción renal o extravasación de orina

Pielografia intravenosa (PIV)

Definir el contorno renal y visualizar la excreción del medio de contraste desde ambos riñones a la pelvis renal y los uréteres.

La falta de visualización del contorno o la extravasación del contraste indican una lesión renal

La falta de función.

traumatismo renal extenso, una lesión pedicular.

La extravasación del medio de contraste.

indica un grado importante de traumatismo, con afectación de la cápsula, el parénquima y el sistema colector.

PIV intraoperatoria con proyección única (one‑shot)

Trauma penetrante valor predictivo positivo tan solo fue del 20 %. El 80 % de los pacientes con datos normales

Los pacientes inestables que se someterán a intervención quirúrgica inmediata incapaces de someterse a TAC.

Proporciona información importante para tomar decisiones en el momento crítico de la laparotomía urgente en relación con el riñón afectado, así como la presencia de un riñón funcional normal en el lado contra lateral.

Tomografía axial computarizada

Define la lesión parenquimatosa con claridad

Extravasación de orina

Identifica lesiones asociadas en órganos adyacentes

Evaluar el grado de hemorragia retro peritoneal

Falta de captación de contraste, indica lesión del pedículo renal.

Ausencia de este signo, se puede observar un hematoma parahiliar central aumenta la posibilidad.

La lesión de vena renal.

Hematoma grande, medial al riñón y con desplazamiento de la vasculatura renal

Los hallazgos de la TC que sugieren una lesión mayor son:

•Extravasación de orina en la región medial, compatible con lesión por avulsión de la pelvis renal o la unión pieloureteral.

•Ausencia de realce por contraste en el parénquima, compatible con una lesión arterial

Resonancia magnética (RM)

Identificar hematomas perirrenales

evalua la viabilidad de fragmentos renales

detectar anomalías renales preexistente.

No logra visualizarla extravasación urinaria en la exploración inicial

No es de primera elección en la evaluación de los pacientes con traumatismos porque requiere un mayor tiempo de exploración

Angiografía

paciente inestable:•La indicación de la arteriografía es la falta de visualización de un riñón en la PIV tras un traumatismo renal cerrado importante cuando no se disponga de TC.

pacientes estables:•para evaluar lesiones del pedículo cuando no están claros los resultados de la TC

Falta de visualización de un riñón por:

• Avulsión total de los vasos renales (normalmente cursa con una hemorragia potencialmente mortal).

• Trombosis de la arteria renal.• Contusión grave que causa un espasmo vascular

importante

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

MANEJO CONSERVADOR.

•Pacientes termodinámicamente estables.•Conservar las estructuras renales y disminuir los riesgos de una cirugía de urgencia.•Santucci: metaanalisis:•90% de 324 lesiones grado IV fueron manejadas de manera conservadora.•12,6% intervención quirúrgica.•4,6% nefrectomía.

Debe consistir en:

Tratamiento no quirúrgico

• El 98 % de las lesiones renales corresponden a Grados I a III se pueden manejar de manera no quirúrgica

• En pacientes con pérdida urinaria persistente, la colocación de un stent uretral endoscópico puede ser necesario

controlados en forma estricta con hematocritos seriados y TC de abdomen.

Cuando la hematuria remite se indica de ambulación y si reaparece se indica reposo de nuevo.

Tratamiento quirúrgico

•Evidencias de sangrado renal persistente. •Hematoma perirrenal en expansión.•Hematoma perirrenal pulsátil.

INDICACIONES ABSOLUTAS:

•Extravasación de orina. • Tejido no viable. • Diagnóstico tardío de lesión arterial. • Lesión arterial segmentaria. • Estadificación incompleta.

INDICACIONES RELATIVAS:

Las lesiones de grados IV y V requieren exploración quirúrgica

INDICACIONES DE EXPLORACION RENAL

La exploración quirúrgica del riñón con lesión aguda se

vía transabdominal,

permite una inspección completa

órganos intraabdominales.

Tratamiento quirúrgico

LOS PRINCIPIOS DE LA RECONSTRUCCIÓN RENAL DESPUÉS

DEL TRAUMATISMO ABARCAN:

el desbridamiento del tejido no viable.

la hemostasia con ligadura individual de los vasos sangrantes con suturas.

el cierre impermeable del sistema colector

La renorrafia es la reparación de una laceración parenquimatosa.

Preparación preoperatoria:

- Profilaxis antimicrobiana: tobramicina 100mg IM x 8h IRC : ceftriaxona 1g IM.

Posición del paciente: decúbito supino con ligera hiperextensión por encima del hueso iliaco.

Vía de acceso: laparotomía media infra y supraumbilical (HABITUALMENTE NO SUELEN SER LESIONES AISLADAS).

TÉCNICA QXIncisión mediante bisturí de hoja Por la línea medio abdominal. Sección del Tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta alcanzar la fascia de los rectos.

• apertura de la fascia ampliar la incisión en sentido craneal y caudal con tijera de mayo.

• separan los vientres musculares del recto anterior un través de la línea blanca.Dejando expuesta la grasa preperitoneal y el peritoneo, que se incide con tijera de mayo entre dos pinzas de disección. Se accede a la cavidad abdominal.

realizar exploración del riñón o del retroperitoneo afecto mediante incisión latero-cólica de la línea de toldt y desplazamiento medial del colon. posteriormente se deben aislar los vasos del pedículo renal. si la hemorragia es severa se exponen estos como primera medida

para la exposición de los vasos, se realiza una incisión del peritoneo posterior sobre la aorta, medial a la vena mesentérica inferior. se diseca la vena renal izquierda que cruza por encima de la aorta y de las arterias renales subyacentes.

se procede entonces a la exploración completa del riñón se debe realizar una disección cuidadosa del mismo para exponer otras posibles lesiones

Lesiones del polo renal: resección del polo renal caudal con un bisturí nivel de parénquima sano, eliminando el tejido no viable (necrótico). la cápsula renal debe ser conservada para la reconstrucción renal posterior. ligan los vasos sangrantes del parénquima estafa puntos sueltos reabsorbibles y la vía urinaria abierta se repara con sutura continua de 4/0 de ac. poliglicólico (dexon)

El cierre del defecto la cápsula renal se reaproxima con puntos sueltos reabsorbibles de 3/0 dexon y suele ser definitiva para el control de la hemostasia.También se puede utilizar pegamentos biológicos como el adhesivo de fibrina aplicados sobre el lecho tras realizar el procedimiento hemostático descrito. otra posibilidad para aproximar el parénquima una sutura de colágeno simple

Indicaciones para la Nefrectomía

paciente inestable

temperatura corporal baja

trastornos de la coagulación

no es posible reparar el riñón

presencia de un riñón contralateral normal.

En lesiones renales extensas se debe indicar una nefrectomía total inmediatacuando la vida del paciente se ve amenazada por el intento de reparación del riñón.

COMPLICACIONES EXTRAVASACI

ON / URINOMA

HIPERTENSION

FISTULA ARTERIOVENO

SA

PSEUDOANEURISMA

SANGRADO TARDÍO

BIBLIOGRAFIA 1. Slater MS, Trunkey DD. Terrorism in America. An evolving threat. Arch Surg 1997 Oct;132(10):1059-66

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9336502

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3. Weighlt JA, Krantz BE, Ali J et al. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. American College of Surgeons Committee on Trauma, 6th edn. Chicago, 1997.

GRACIAS