Columna vertebralLesiones traumticasLa incidencia de las lesiones traumticas de columna es poco frecuente siendo de 1,5 a 3 traumtismos por 100.000 habitantes, siendo un 50 % de estas provocadas por accidentes de transito y el otro 50% producto de cadas de altura ,aplastamiento, zambullido (piquerao) ,entre otras.

Esta lesin puede provocar alteraciones neurolgicas como tambin pueden ser solo traumas de fractura,pero siempre se debe buscar un traumatismo raquimedular en un paciente que esta politraumatizado.se sabe que el 5 % de los pacientes con lesiones de crneo o traumatismos encefalocraneanos estn asociados a sufrir una lesin de columna.Recuerdo anatomico:

7 vertebras cervicales.

12 dorsales .

5 dorsales.

Unidad anatomica: la vertebra.

Unidad funcional: conjunto de dos vertebras con su disco ,el complejo capsuloligamentoso y la musculatura paravertebral.

Cuerpo: 2 pediculos, 2 laminas,2 ap.transversas, 1 ap.espinosa, 2 procesos art.descendentes, 2 procesos articulares ascendentes

Ligament longitudinal anterior.

Ligamento longitudinal posterior.

Ligamento amarillo.

Ligamento interespinoso.

Ligamento supraespinoso.

La columna tiene 3 movimientos:

1- Rotacin atlas-odontoides(axis) 85 c/lado

2- Flexo-extension 70 max

3- Inclinacin lateral 45 aprox

Columna cervicalbuscarLas luxaciones y subluxaciones son en base a alteraciones en la estructura ligamentosa.

Atlas ( primera vertebra cervical)

No existe un cuerpo solo tiene masas laterales ,ligamento cruciforme,proceso odontoide.

La vascularizacin de la vertebra se encuentra en el centro de rotacin de la vertebra por la parte posterior del disco lo que implica el mecanismo de lesin.

Articulaciones facetaras(art sinoviales)

Mantienen la estabilidad y guian la direccin del movimiento anguladas 25 en la c.cervical , 60 en la c.dorsal , 90 en la c.lumbar.la mayora de las lesiones traumaticas ocurren en la zona dorsal y lumbar adems de cambiar la direccin de las facetas.

Biomecnica de la columna

Da soporte axial

Da movilidad al esqueleto.

Da proteccin nueral.

Todas enfocadas en dar estabilidad.

Estabilidad: es la capacidad que tiene la columna frente a cargas fisiolgicas de evitar el desplazamiento entre las vertebras evitando obviamente el dao neurolgico, la deformidad y el dolor.el disco soporta la carga, las estructuras capsuloligamentosas y musculares de los elementos posteriores soportan las fuerzas de tension ,cuando hay compresin puede haber lesin por distracion de los elementos posteriores y cuando hay hiperextension puede haber lesin discal o fractura( chocan).Teora de las tres columnas

1- Columna anterior: lig.long.anterior, mitad anterior del cuerpo vertebral y parte del anillo ant. Fibroso.2- Columna media: lig.long. posterior, mitad post cuerpo v. y parte post anillo fibroso.

3- Columna posterior: arco posterior, lig supraespinoso,lig.interespinoso,capsula, lig.amarillo,todas las apfisis.

Si hay dos o mas columnas lesionadas o solo la posterior se considera una lesin inestable de columna.cuando hay una lesin de columna los riesgos de inestabilidad estn basados en lesiones neurologicas, trastornos ortopdicos dolorosos que se puedan generar y deformidades secundarias a la lesin .

Mecanismos de lesin

Compresin-distraccional-rotaciones-Cizallamiento-flexoextension.generalmente siempre se mezclan.

Existen dos tipos de gravedad de lesiones traumaticas( menores y mayores)

Lesiones traumticas menores: contusiones, esquinces (frecuentes, sobre todo los cervicales como el latigazo producido por movimientos bruscos de flexoextension ); el tratamiento adecuado para este tipo de lesiones es la inmovilizacin ,por ejemplo el cuello cors.

Lesiones mayores: fracturas, luxaciones, luxofracturas( mas comunes ,provocadas por impactos de alta energa).el mayor riesgo son las lesiones medulares donde puede haber alteracin de la fuerza y de la sensibilidad o alteraciones de las funciones neurovegetativas dependiendo del nivel y de la severidad del dao donde puede ocurrir tetraparesia ( 4 extremidades afectadas o para( 2 extremidades afectadas con mayor incidencia las inferiores).Paresia( perdida de la fuerza).

Plegia( no hay movimiento).

Tambin puede haber disyuncin anatomica simpatica o parasimptica, incontinecias,lesiones esquelticas como deformidades y dolor.

Cuando se sospecha de un trauma raquimedular?Siempre cuando haya un accidente de alta energa. El manejos se comienza en el mismo lugar del accidente .tambien se asocian a traumatismos encefalocraneano, dficit neurolgico, mucho dolor en la zona o conciencia alterada.

Siempre que se sospeche de tx.raquimedular se debe inmovilizar inmediatamente con una tabla espinal, collar, cojines laterales, empaquetar adecuadamente al pcte. Asi se previene alguna lesin neurolgica.la lesin neurolgica se da por que existe una lesin primaria producida por el trauma por ejemplo si el pcte tuvo una luxofractura y se produjo una distraccin de la medula espinal, pero tambin hay una lesin secundaria y es peligrosa por que evoluciona, esto se debe a la hemorragia produciendo un tipo de trombosis ,coagulacin,microhemorragia,edema ; aumentando el volumen generando una lesin que puede ser mucho mas grave que la lesin inicial ( en 5 % de los pctes que tienen un accidente pasa esto y emperora al llegar al hospital), este empeoramiento se debe a la isquemia , edema y en algunos casos por una inmovilizacin inadecuada.Puede haber una contusin medular ,compresin medular mnima, compresin medular grave.esto determina el nivel de lesin esqueltico y el nivel de lesin neurolgico, no son lo mismo, no coinciden ,generalmente corresponden a lesiones secundarias.

Podemos tener:

Lesin completa :paraplegia,paraparesia,tetraplegia,tetraparesia.

Para determinar el nivel anatomico y el nivel neurolgico de la lesin hay que hacer un buen examen ,el que se basa en :

hoja estndar!

Motor y sensitivo

Cuadros con niveles de races nerviosas.C2-C8.

T1-T12.

L1-L5.

S1-S5.

Motor0 = paralisis complete.

1= contraccion visible o palpableper o no hay rango de moviemiento.2 = movimiento activo pero sin vencer gravedad.

3 = mov. Activo y si vence gravedad.

4 = mov activo si vence gravedad con resistencia.

5 = Movimiento completo con fuerza con resistencia.

El puntaje total es 100, score motor.

Sensitivo:

La ASIA creo dermatomas con puntos especficos que se aproximan de manera estndar a la raz nerviosa para no examinar todo el dermatoma y tener puntos de criterio para ver que es lo que voi a examinar.por ejemplo si quiero examinar S1 con fidelidad tengo que tocar la parte externa lateral del talon , ese punto ve si el pacte tiene comprometido S1 como ausencia de la sensibilidad,hiper ,hipo,normal,etc. El score tambin es de 100.

Luego voi a tener un nivel neurolgico que va a estar dado por el esquema sensitivo,motor, derecho,izquierdo y asi clasificar la lesin en completa o incompleta .

Incompleta: cualquier sensibilidad o funcin motora que sea de S4 a caudal.si hay funcin esfinteriana es un paciente con lesin medular incompleta; si no presenta funcin esfinteriana corresponde a un paciente con lesin completa.Los sindromes medulares completos son la Paraplejia,paraparesia,tetraplejia,tetraparesia.

Sindromes medulares incompletosMedular central: existe una estrechez del canal cervical(producto de hemorragia ,tumor,edema,,alguna obstrucion o producto del envejecimento.comprime la zona central de la medula(sustancia gris)provocando dficit motor y sensitivo con predominio distal (EE.II) ;compromete en baja incidencia o no la EE.SS.

Sindrome de hemiseccion medular

Es solo la mitad de un segmento medular, generalmente por arma blanca o arma de fuego, hay perdida de funcin motora y sensitiva ipsilateral y una alteracin contralateral de la termoalgesia (la via espinotalamica se decruza alterando hacia caudal la termoalgesia(hiper o hipo).Sndrome medular anteriorhay lesin anterior de la medula o de la arteria espinal generando una tetraplejia y perdida completa y perdida completa de la termoalgesi? conservando la sensibilidad profunda y la propiocepcion.Sndrome medular posterior

Es una lesin de las races nerviosas a nivel sacro generando alteracin de la funcin vesicula-rectal.

Shock medularEl shock medular puede ser una situacin transitoria .hay perdida de tono simpatico(el paciente esta con hipotension pero no tiene taquicardia)no obedece a la perdida de sangre o hemorragia,esta hipotensin es producto de la ausencia de tono en los vasos.Se corrige con volumen ( sin sobrecargar), por ejemplo en presencia de un edema pulmonar agudo.Se corrige tambin con drogas vasoactivas para mantener una presin arterial media sobre 80, busca mantener la perfusin.

Por lo tanto en un trauma raquimedular pueden haber complicaciones muy precoces en las cuales oncluyen desde el paro respiratotio ,atelectasias o schock neurogenico en el cual la medula no responde y genera alteraciones neurovegetativas o alteraciones simpaticas ( no hay tono en los vasos lo que provoca una vasodilatacin llevando al schock.por ejemplo cuando un paciente entra en paro y luego fallece.

En los traumas raquimedulares tambin aparecen alteraciones tardias de la via espinal , espasticidad ,infecciones,siringomelia postraumtica o alteraciones neurovegetativas.

El pronostico para los tx. Raquimedulares generalmente es muy malo.pesimo.

En la paraplejia si esta sobre T9 ( no tiene recuperacin ) y las que estn bajo T9 un 4 % puede recuperarse.en la tetraplejia los valores son muy bajos y la recuperacin es muy mala.

Lesiones traumaticas secundarias

Es la misma prevalencia que todas las lesiones traumaticas, por ejemplo en pacientes jvenes, accidentes de transito , impactos de alta energa, deportes, alcohol.

El otro peak es en pacientes por sobre 50 % aos producto de cadas por mala calidad osea.Lesiones cervicales:

Altas : C1-C2 ( impactos del crneo, la mayora)

Fx del arco C1.

Fx de Jefferson.

Fx macizas laterales.

Fx del ahorcado( parsi interarticularis unin lamina pediculo )

Fx del Odontoides (C2).

Fx por estallido ( Burst)

Luxaciones rotacionales (alteraciones ligamentosas).

Bajas : (A-B-C) (3)A : COMPRESION.

B: DISTRACCION.

C: ROTACIONALES.

Las lesiones cervicales altas la mayora son por impactos del crneo ( TEC y compromiso de conciencia ) por traumatismos de carga axial o algn movimiento extremo.en las fracturas de C1 el mecanismo mas comn es la compresin axial generando Fx del arco posterior en algn punto , Fx por estallido ,Fx de Jefferson , Fx de msas laterales.

Cuando hay compromiso del atlas la lesin neurolgica es mas rara por que hay un gran canala para la medula , odontoides, grasa, etc.tiene un margen mas grande para no sufrir una lesin.en las lesiones de C2 ( Axxis) la mas frecuente es la fractura de odontoides ( 3 tipos):1: apical ; 2 : cuello o cuerpo del odontoides ; 3 :base del odontoides.ojo que es cuando no hay compromiso del anillo.es muy comn que se vea pseudoartrosis o artrosis producto de mucho movimiento no hay adherencia, queda un dolor crnico, pero sin compromiso neural.

Si hay compromiso del anillo se considera ya como fractura del ahorcado( Fx del arco de C2) o espondilolistesis traumatica producto del mecanismo de extensin ; aqu hay compromiso de la pars interarticularis que puede tener combinacin de la Fx con lesin del disco.estas lesiones si pegan a diferencia de la Fx de odontoides. No hay que traccionar.

Hay 3 tipos de Fx del ahorcado:

1- No desplazada

2- Levemente desplazada.

3- Luxofractura.

Lesiones capsuloligamentosas

no hay Fx pero hay lesiones del cuerpo cruciforme como fijacin que es la disrupcin de la fibra pero el anillo con el ligamento tranverso todava esta, el paciente mirando a un lado no se puede mover por dolor y esta a punto de romperse ; con posicin rigida y fija. Y si se rompe pueden ocurrir dos cosas: 1- subluxacin del atlas sobre odontoides aumentando la distancia entre la articulacin lo que puedo ver mediante una Rx dinmica en flexion y extensin; si tien el espacio aumentado es positivo; y 2- luxacin que es la inestabilidad completa de la columna cervical.Lesiones cervicales bajas ( C3- C7)A- COMPRESIVA, B- DISTRACCION y C- ROTACIONALES( Combinaciones)

A .COMPRESIVA: la gravedad de estas lesiones es variable y va a depender de la intensidad de la energa. Si son solo tipo A y comprometen por ejemplo la columna anterior es una lesin estable, no se opera ni nada el nico riesgo es que con el tiempo genere cifosis.

B- DISRUPCION: genera un dao posterior predominatemente y afectando partes blandas , puede tener Fx ; la energa puede afectar todo el ligamento interespinoso y lesionarlo completamente o puede pasar por apfisis espinosa y fracturarlo todo.esta lesin al comprometer son mas bien INESTABLES ; quirrgicas (FIJACIONES).C- ROTACIONAL: adems de ser rotacionales combinan factores compresivos/distractores, estas son las lesiones mas INESTABLES que existen y generan mas a lteraciones neurolgicas.

El tratamiento de las lesiones cervicales ( sean altas o bajas) dependen del grado de inestabilidad y de la cantidad de columnas que estn comprometidas ,del compromiso neurolgico y de la decisin del paciente.el compromiso neurolgico aunque solo tenga dao anterior pero con compromiso neurolgico se debe operar.

Las opciones la utilizacin de un collar rigido ( MIAMI O PHILADELPHIA, mejor el MIAMI) , halo vest ( en accidentes , Fx cervicales ) Fx estallido con soporte en columna, malla metalica con fijacin.

Fracturas toracolumbares ( las mas frecuentes)

la mas frecuente es la que ocurre en la unin toracolumbar, la famosa charneta toracolumbar( entre T11-L 1) , la mitad son a este nivel donde L1 es las perjudicada.cuando veamos a un paciente con cada desde altura , adems de fracrurase el calcneo ,cadera, tambin puede tener Fx de columnadecimos ALTIRO L1.T2 L1 se fracturan por que es una zona de transicin en la cual hay un paso de una columna a otra que es rigida( columna dorsal) que tiene todas las costillas en ella mas las articulaciones costovertebrales lo que le otorga rigidez, pasa a una columna lumbar que es muy mvil(menos que la cervical pero muy mvil).ademas hay un cambio de curvatura se pasa de una lordosis a una cifosis en el mismo punto ,adems hay un cambio en la disposicin de las apfisis articulares.

tambien se clasifican segn la AOa- Compresivas: lesin por compresin o estallido en donde las mas frecuentes son las toracolumbares con un 66%.

b- Fuerzas tensivas o distractivas o disruptivas, transversas( solo ligamentos o mas Fx de hueso o luxofracturas ,un 14% )

c- Rotacionales ( combinaciones, un 20 %)

La incidencia de dao o dficit tiene directa relacionadas con la clasificacin; tipo A 14% lesin neurolgica, tipo C mas de la mitad con lesin neurolgica.

De los pacientes con Fx toracolumbar 1/5 tiene lesin neurolgica.

El tratamiento depende si es A B O C, SI ES ESTABLE O INESTABLE, si hay compromiso neurolgico o no si se opera o no.en general las tipo A son las que tiene menor lesin neurolgica, puede bastar con un cors , halo vest para que consolide, fortalecimiento de la musculatura paravertebral y dorsolumbar , calcio, VIT D en ancianos.las tipo A tambin pueden ser severas, por algn estallido un fragmento atraviesa la medula y hay que operar igual para disminuir la interrupcin del canal.hay que reemplazar y fijar las vertebras y obviamente este paciente de ah en adelante presentara una rigidez en la columna , pero por lo menos haci no va a crear cifosis ni tampoco presentar algn dficit neurolgico.Las B Y C en general son Quirurgicas de B2 para adelante y las C todas.

Las uxofracturas vertebrales por ejemplo a nivel T12 el canal forma una curva . se reempazo el disco y se crea una fijacin toracolumbar.la ciruga puede hacerse por via anterior o por via posterior; por anterior se hace una ciruga toracolumbar y abdominal , se instala un canastillo se ponen las barras y tornillos transpediculares; el objetivo del manejo de estas Fx t-lumbares va a ser:Proteger la vida y la funcin neurologica.

Estabilizar la columna para establecer la rehabilitacin precoz para que vuelva a sus actividades,a su vida normal.

Evitar dolo y deformidad ( tratar el dolor por que siempre va a estar)

Promover la adecuada cosnsolidacion de la Fx.

Lo mas importante para la rehabilitacin y la kinesiterapia es que independientemente de lo que yo le haga( se cors, halo , ciruga,etc)loa movilzacion precoz es lo mas importante para el xito de tratamiento.no saco nada con a un sujeto enfierrado y acostado; es como que le hiese hecho NADA.

( LA MOVILIZACION PRECOZ depende de lo que haga, de la ubicacin de la Fx ,del tipo de Fx , de estabilidad y de tiempo de consolidacin).