Traumatismo GenitourinarioTraumatismo Genitourinario

DR. med. LAURO S. GOMEZ GUERRADR. med. LAURO S. GOMEZ GUERRAProfesor Titular y Jefe del Servicio de Urología Profesor Titular y Jefe del Servicio de Urología

del Hospital Universitario del Hospital Universitario ““Dr. José Eleuterio González”Dr. José Eleuterio González”

Monterrey N.L. MéxicoMonterrey N.L. México

GeneralidadesGeneralidades 1:14 muertes en EUA1:14 muertes en EUA

150,000 muertes/a150,000 muertes/añoño

1er.lugar de muerte entre 1-37 años1er.lugar de muerte entre 1-37 años

American College of SurgeonsAmerican College of Surgeons– ATLS Program (Acute Trauma Life Support)ATLS Program (Acute Trauma Life Support)

Lesiones por Traumatismo

• 10% de los politraumatizados tienen afección 10% de los politraumatizados tienen afección urogenitalurogenital

• Lesión renal es la más comúnLesión renal es la más común

• ContusasContusas: (60-90%) : (60-90%) accidentes en vehículos accidentes en vehículos motorizados, caídas y lesiones durante la práctica motorizados, caídas y lesiones durante la práctica deportivadeportiva

• Penetrantes: (10-40%) heridas por proyectil de Penetrantes: (10-40%) heridas por proyectil de arma de fuego y por arma blancaarma de fuego y por arma blanca

Lesión Renal

Hematuria es el mejor indicador de Hematuria es el mejor indicador de lesión del sistema urinario (>5 lesión del sistema urinario (>5 RBC/HPF)RBC/HPF)

Grado de hematuria no se correlaciona Grado de hematuria no se correlaciona con la severidad de la lesión renalcon la severidad de la lesión renal

Dipstick 97% especificidad y Dipstick 97% especificidad y sensibilidadsensibilidad

Lesión Renal

Clasificación por la AAST (1989)Clasificación por la AAST (1989)• Grado IGrado I (contusión y hematoma (contusión y hematoma

subcapsular con cápsula intacta)subcapsular con cápsula intacta)

• Grado IIGrado II (lesi(lesión cortezaón corteza << 1 cm sin 1 cm sin dañar médula ni sistemas colectores)dañar médula ni sistemas colectores)

• Grado IIIGrado III (lesión corteza > 1 cm que (lesión corteza > 1 cm que afectan médula pero no sistema afectan médula pero no sistema colector)colector)

Lesión Renal

•Grado IVGrado IV (afección sistema (afección sistema colector y/o lesión vascular c/ colector y/o lesión vascular c/ hematoma localizado)hematoma localizado)

•Grado VGrado V (lesiones profundas (lesiones profundas múltiples y/o lesión múltiples y/o lesión vascularc/hemoragia extensa ó vascularc/hemoragia extensa ó trombosis de vasos principales)trombosis de vasos principales)

Lesión Renal

Grado I

Grado IV

Grado III

Grado II

Lesión Renal

Estudio radiográficoEstudio radiográfico Adulto con hematuria macroscópicaAdulto con hematuria macroscópica Adulto con hematuria microscópica y Adulto con hematuria microscópica y

sistólica <90 mmHg (choque)sistólica <90 mmHg (choque) Todo < 16 años con hematuria sin Todo < 16 años con hematuria sin

importar el grado importar el grado Sospechoso: trauma contuso por Sospechoso: trauma contuso por

desaceleracidesaceleración aún sin hematuriaón aún sin hematuria Toda lesión penetrante aún sin hematuriaToda lesión penetrante aún sin hematuria Estudio elecciEstudio elecciónón: TAC abdominal : TAC abdominal

contrastadocontrastado U.EU.E: : un solo disparo 10 min. después de un solo disparo 10 min. después de

2ml/kg de contraste (transoperatorio)2ml/kg de contraste (transoperatorio)

Lesión Renal

TratamientoTratamiento Medidas de emergenciaMedidas de emergencia Contuso:Contuso: Lesiones menores= manejo Lesiones menores= manejo

conservadorconservador Intervención Qx: por sangrado Intervención Qx: por sangrado

persistente, extravasación urinaria, persistente, extravasación urinaria, necrosis ó lesión del pedículo renalnecrosis ó lesión del pedículo renal

Penetrante:Penetrante: Exploración quirúrgicaExploración quirúrgica

Lesión Renal

Lesión Renal

ComplicacionesComplicaciones Tempranas:Tempranas:

HemorragiaHemorragia Extravasación Extravasación

urinaria urinaria (urinoma)(urinoma)

Absceso Absceso perirrenalperirrenal

TardíasTardías

HipertensiónHipertensión HidronefrosisHidronefrosis Fístula A-VFístula A-V

Lesión Renal

EtiologíaEtiología

• Lesión externa (1-4%)Lesión externa (1-4%)

• Lesión quirúrgica abierta Lesión quirúrgica abierta (histerectomía 54%)(histerectomía 54%)

• Lesión laparoscópica (lisis Lesión laparoscópica (lisis electroquirúrgica electroquirúrgica endometriosis)endometriosis)

• Lesión ureteroscópicaLesión ureteroscópica

Lesiónes Ureterales

DiagnósticoDiagnóstico

• SospecharlaSospecharla: mecanismo lesión, : mecanismo lesión, fiebre, leucocitosis, irritación fiebre, leucocitosis, irritación local peritoneallocal peritoneal

• HematuriaHematuria• Reconocimiento intraoperatorioReconocimiento intraoperatorio• Estudios de imagenEstudios de imagen

• Urografía excretoraUrografía excretora• TACTAC• Pielografía anterógrada o Pielografía anterógrada o

retrógradaretrógrada

Lesiónes Ureterales

Lesiónes Ureterales

ManejoManejo

Lesiones del tercio superior:

Lesiones del tercio medio:

Lesiones del tercio inferior:

Lesiónes Ureterales

Complicaciones Complicaciones UretroureteroanastomosisUretroureteroanastomosis

• Agudas:Agudas:• Fístula, absceso Fístula, absceso

• Crónicas:Crónicas:• EstenosisEstenosis

Lesiónes Ureterales

GeneralidadesGeneralidades

Ocurren princincipalente por Ocurren princincipalente por fuerzas externasfuerzas externas

Asociado a fractura pélvicaAsociado a fractura pélvica 15% de las fx. pélvicas tienen 15% de las fx. pélvicas tienen

lesión uretral ó vesicallesión uretral ó vesical Otra causa común es la Otra causa común es la

iatrogeniaiatrogenia

Lesión Vesical

TiposTipos Ruptura extraperitonealRuptura extraperitoneal

– (50-85%) (por fragmentos óseos, (50-85%) (por fragmentos óseos, generalmente cerca del cuello vesical ó generalmente cerca del cuello vesical ó por aumento en la presión intravesical)por aumento en la presión intravesical)

Ruptura intraperitonealRuptura intraperitoneal – (15-45%) (por trauma contuso en pac. (15-45%) (por trauma contuso en pac.

Con vejiga llena, generalmente en el Con vejiga llena, generalmente en el domo vesical)domo vesical)

Extra e intraperitonealExtra e intraperitoneal – (0-12%)(0-12%)

Lesión Vesical

Signos y síntomasSignos y síntomas Incapacidad para la Incapacidad para la

micciónmicción Hematuria Hematuria

macroscópicamacroscópica Dolor abdominalDolor abdominal Dolor pélvicoDolor pélvico Abdómen agudoAbdómen agudo

Lesión Vesical

Estudio radiográficoEstudio radiográfico Hematuria macroscópicaHematuria macroscópica Uretrograma previo según indicaciónUretrograma previo según indicación Fractura pélvica y hematuria macroscópica Fractura pélvica y hematuria macroscópica

ó con signos urológicosó con signos urológicos Estudio elección: cistograma de llenadoEstudio elección: cistograma de llenado

– 350-400ml solución salina, con 4% de contraste a una altura de infusión de 40 cm.

Cistograma por TACCistograma por TAC

Lesión Vesical

Ruptura extraperitonealRuptura extraperitoneal

Ruptura intraperitonealRuptura intraperitoneal

Lesión Vesical

TratamientoTratamiento Intraperitoneal:Intraperitoneal:

– Intervención Qx más Intervención Qx más reparación vesicalreparación vesical

Extraperitoneal:Extraperitoneal: – Colocación de sonda Colocación de sonda

transuretraltransuretral

Lesión Vesical

GeneralidadesGeneralidades

Poco frecuentesPoco frecuentes Casi siempre en varones.Casi siempre en varones. Las lesiones van desde contusión Las lesiones van desde contusión

a laceraciones parciales ó totalesa laceraciones parciales ó totales Causa más común:Causa más común:

– anterior (caída a orcajadas) anterior (caída a orcajadas) – posterior (fractura de pelvis)posterior (fractura de pelvis)

Lesión Uretral

Porciones de la Uretra en el VarónPorciones de la Uretra en el Varón• Uretra anteriorUretra anterior• Uretra peniana Uretra peniana • Uretra bulbarUretra bulbar

• Uretra posteriorUretra posterior• Uretra membranosa Uretra membranosa

(esfínter externo)(esfínter externo)• Uretra prostática Uretra prostática

(cruza a través de la (cruza a través de la próstata)próstata)

Lesión Uretral

Signos y síntomasSignos y síntomas Dolor abdominal bajoDolor abdominal bajo Incapacidad para la micciónIncapacidad para la micción Fractura pélvicaFractura pélvica Sangre en el meato uretralSangre en el meato uretral Contusiones suprapúbicas ó perinealesContusiones suprapúbicas ó perineales Al tacto rectal próstata alta ó no Al tacto rectal próstata alta ó no

palpablepalpable

Lesión Uretral Posterior

Signos y síntomasSignos y síntomas

UretrorragiaUretrorragia Dolor perinealDolor perineal Hematoma perinealHematoma perineal Edema del área genital ó Edema del área genital ó

perinealperineal Tacto rectal normalTacto rectal normal

Lesión Uretral Anterior

DiagnósticoDiagnóstico

Estudio elección: Estudio elección: Uretrograma retrógradoUretrograma retrógrado

Dx por extravasación del Dx por extravasación del medio de contrastemedio de contraste

Uretra anterior: más común Uretra anterior: más común en la bulbaren la bulbar

Uretra posterior: más común Uretra posterior: más común en la membranosaen la membranosa

Lesión Uretral

Lesión Uretral Posterior

Lesión Uretral Anterior

Tipo IEstrechéz uretral

Tipo IIRuptura proximal al diafragmaTipo III

Ruptura proximal y distal al diafragma

Tipos de Lesión Uretral

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cuidados de emergenciaCuidados de emergencia Derivación urinaria (cistostomía Derivación urinaria (cistostomía

abierta ó por punción)abierta ó por punción) Reparación retardada de la uretra Reparación retardada de la uretra

(3-6 meses después del evento)(3-6 meses después del evento) Técnica utilizada según el sitio Técnica utilizada según el sitio

afectado y su longitudafectado y su longitud

Lesión Uretral

*Johansen

*Turner-Warwick

Técnicas

ComplicacionesComplicaciones

Impotencia (13-30%)Impotencia (13-30%)

AneyaculaciAneyaculación (15%) ón (15%)

Incontinencia (2-4%)Incontinencia (2-4%)

Estenosis posoperatoria (12-Estenosis posoperatoria (12-15%)15%)

Lesión Uretral

Pene:Pene:– AmputaciónAmputación– Heridas por arma de Heridas por arma de

fuegofuego– Fractura (1:175,000)Fractura (1:175,000)

Testes:Testes:– HematomaHematoma– FracturaFractura

Lesión de los Genitales Externos