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Trazabilidad como instrumento de gestión en la actividad sanitaria
Gestión y Liderazgo para la Acreditación Hospitalaria
Octubre 2014
Carmen Gloria Alarcón
Hacemos bien el 99,9% de las cosas…
el 99,9% de las veces…
99,9% puede NO ser suficiente…
Si el 99,9% fuera suficiente:
En las próximas 24 hrs.:
Habría 1.892.160 llamadas telefónicas equivocadas….
528.000 cheques descontados de cuentas bancarias equivocadas
En las próximas 24 hrs.:
12 bebés serían entregados a los padres equivocados…
18 exámenes de laboratorio se informarían con resultados equivocados.
Trazabilidad
Trazabilidad
Obtener la traza que va dejando un
producto por todos los procesos
internos con sus manipulaciones, su
composición, la maquinaria utilizada,
su turno, su temperatura, su lote,
etc., es decir, todos los indicios que
hacen o pueden hacer variar el
producto para el consumidor final.WIKIPEDIA
Trazabilidad
Conjunto de aquellos procedimientos
preestablecidos y autosuficientes que
permiten conocer el histórico, la
ubicación y la trayectoria de un
producto o lote de productos, a lo
largo de la cadena de suministros en
un momento dado, a través de unas
herramientas determinadas.Comité de Seguridad Alimentaria de AECOC
Trazabilidad
Probemos.
Sigamos el camino del sobre.
Desde el inicio registraremos cada paso del
recorrido que hace el sobre hasta el final.
Y trataremos de rehacer esa trayectoria.
Trazabilidad
Origen Paso 1 Paso N Final
Origen Paso 1 Paso N Final
proceso
trazabilidad
Trazabilidad
Errores en trazabilidad de la biopsia
De 427.255 casos revisados, 1.811
tuvieron algún tipo de error (0.4%).
De éstos, en 27% (1,1 por 1000) el
caso completo fue mal identificado,
en 20% (1 por 1000) fueron muestras
mal identificadas, en 35% (1,7 por
1000) fueron los bloques, y en el 28%
(1,1 por 1000) las láminas (2.509 de
un total de 2.261.811 láminas).
Estudio del College of American Pathologists en 136 instituciones en 2011
Trazabilidad
Errores en trazabilidad de hemocomponentes
Los errores en la cadena transfusional
pueden afectar a 1 de cada 1.000
transfusiones.
En fase pre analítica se observan en
un 40% de los casos de error; en fase
analítica un 5% y en fase post analítica
el 55% de los casos. Éstos se refieren
principalmente a la administración de
transfusión al paciente equivocado.
Boone DJ, Steindel SD, Herron R, et al.: Transfusion medicine monitoring practices.
Trazabilidad
El Estándar General de Acreditación para
Prestadores Institucionales incluye entre sus exigencias,
asegurar la trazabilidad
de las biopsias y de los hemocomponentes
utilizados en las terapias transfusionales.
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Característicaobligatoria
Característicaobligatoria
Trazabilidad de la biopsia: Implica seguir el recorrido desde
su origen, hasta la entrega de su resultado.
Trazabilidad
Trazabilidad de hemocomponentes: Implica seguir el recorrido desde su origen
(donante), hasta su administración o eliminación.
Trazabilidad
Fase pre analítica
Fase analítica
Fase post analítica
Trazabilidad de la biopsia
Trazabilidad de la biopsia
Fase pre analítica
• Desde la obtención de la biopsia
• Hasta que ingresa a Anatomía Patológica
Fase analítica
• Desde que ingresa a Anatomía Patológica
• Hasta que se valida o libera el informe
Fase post analítica
• Desde que se valida o libera el informe
• Hasta que se informa resultado al paciente*
Fase pre analítica
• En datos de identificación del paciente
• En datos de identificación de la muestra
• En registro de rótulo y/o solicitud de biopsia
• En registro de entrega de biopsia
• Extravío y/o pérdida de la biopsia
Fase analítica
• En registro de recepción de biopsia
• En codificación inicial de la biopsia
• En identificación de láminas y tacos
• En identificación en el informe
• Extravío y/o pérdida de la biopsia
Fase post analítica
• Error de identificación del informe
• Entrega de informe a paciente equivocado
• Extravío de informe
Errores en Trazabilidad de la biopsia
Fase pre analítica
Fase analítica
Fase post analítica
Fase pre analítica
Fase analítica
Fase post analítica
Trazabilidad de hemocomponentes
Proceso Donación Proceso Transfusión
Vínculo entre el donante y el receptor
Fase pre analítica
• Desde la obtención de la sangre
• Hasta que ingresa a Centro o Banco de Sangre
Fase analítica
• Desde que ingresa a Centro o Banco de Sangre
• Hasta que se entrega hemocomponente analizado
Fase post analítica
• Desde que se entrega hemocomponente analizado
• Hasta que se transfunde o elimina
Trazabilidad de hemocomponentesDonación
Fase pre analítica
• En identificación del donante
• En identificación de bolsa de sangre
Fase analítica
• En registro de recepción de hemocomponente
• En identificación exámenes
• En codificación
• En registro de entrega de hemocomponente
Fase post analítica
• En registro de recepción de hemocomponente
• En identificación del paciente receptor
• En registro de hemocomponentes transfundidos
• En registro de hemocomponente eliminado
Errores en Trazabilidad de Donación
Fase pre analítica
• Desde que se indica transfusión
• Hasta que se ingresa solicitud a Medicina Transfusional
Fase analítica
• Desde que se ingresa solicitud a Medicina Transfusional
• Hasta que se entrega hemocomponente analizado
Fase post analítica
• Desde que se entrega hemocomponente analizado
• Hasta que se transfunde a paciente indicado
Trazabilidad de hemocomponentesTransfusión
Fase pre analítica
• De identificación en solicitud de transfusión
• En identificación de estudios pre-transfusionales (receptor)
Fase analítica
• En ejecución de test ABO/Rh y anticuerpos
• En registro de liberación de hemocomponente
• En entrega de hemocomponente
Fase post analítica
• En identificación del paciente
Errores en Trazabilidad de Transfusión
Trazabilidad
Conocer y analizar el
proceso
Disminuir al mínimo los
pasos
Establecer los datos de
identificación
Establecer los registros en cada etapa
Establecer funciones y
responsables
Supervisión del proceso
Realizar ejercicios de trazabilidad
Analizar los errores
identificados
Trazabilidad de la Biopsia
Procedimiento
De obtención
• Rótulo
• Solicitud
• Registro
• Responsables
• Verificación
Traslado a AP
• Conservación
• Registro de traslado
• Registro de entrega
• Registro de recepción
• Responsables
• Verificación
Ingreso a AP
• Revisión de datos
• Registro de ingreso
• Codificación
• Responsables
Trazabilidad de la Biopsia
Preparación y análisis
• Identificación de materiales (láminas, tacos)
• Registros
• Responsable
• Verificación
Informe
• Identificación
• Concordancia
• Validación
• Registro de entrega
• Registro de recepción
• Responsables
Entrega de resultado
• Verificación
• Identificación del paciente
• Archivo en Ficha clínica
• Responsables
Donación
• Identificación donante
• Identificación de sangre
• Registros
• Conservación
• Registro de traslado
• Registro de entrega
• Responsables
• Verificación
Ingreso a Centro de sangre (BS)
• Registro de recepción
• Codificación
• Conservación
• Responsables
• Verificación
Estudios y análisis
• Revisión de datos
• Identificación de serología
• Registros
• Verificación
• Conservación/Eliminación
• Responsables
Trazabilidad de Hemocomponentes
Entrega de hemocomponente
• Identificación unidad HC
• Registro de traslado
• Registro de entrega
• Responsables
• Verificación
Recepción por Solicitante
• Registro de recepción
• Revisión identificación
• Conservación
• Registro de eliminación o despacho a unidad del paciente
• Responsables
• Verificación
Administración de transfusión
• Revisión de solicitud
• Revisión de unidad HC
• Identificación del paciente
• Revisión de estudios pre transfusionales
• Verificación indicación médica
• Registro en ficha clínica
• Responsables
Trazabilidad de Hemocomponentes
Taller de Trazabilidad
