Trombocitopatíasecaths1.s3.amazonaws.com/hematologiaclinicafacena/523266456...Trombocitopatías Adquiridas PC-IIHema-2007. BERNARD SOULIER ... Alteraciones plaquetarias en uremia

TrombocitopatTrombocitopatííasas

Denis CV. 2007Denis CV. 2007

Receptores plaquetarios y ligandosReceptores plaquetarios y ligandos

PC-IIHema-2007

ADHESIÓN

CAMBIO DE FORMA

AGREGACIÓN

ACTIVACIÓN

LIBERACIÓN

EXPOSICIÓN DE LA SUPERFICIE PROCOAGULANTE

MICROPARTÍCULAS

RETRACCIÓN DEL COÁGULO

Hemostasia PrimariaHemostasia Primaria

ESPONTÁNEO

EVALUACIÓN DEL SANGRADO

Cutáneo-mucoso

SITIO

FXIII

Articular o muscular SNC - cordón umbilical

VWD

Trombocitopenia

Trombocitopatías

HA/HB

VWD tipo 3

Déficit severos

Coagulograma normal o alterado Coagulograma

alteradoCoagulograma

normal

POST-QUIRÚRGICO

Borbotones

EVALUACIÓN DEL SANGRADO

TIPO DE SANGRADO

Babeo Plaquetas o VWD

Napa, coágulo deficiente Fibrinolisis

Sutura

MOMENTO

Inmediato o precoz

Tardío

Plaquetas, VWD, factores

FXIII, Fibrinógeno, 2 AP

Cattaneo M.2003Cattaneo M.2003

CLASIFICACIÓN TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS

PC-IIHema-2007

Cattaneo M.2003Cattaneo M.2003

CLASIFICACIÓN TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS

PC-IIHema-2007

Trombocitopatías Congénitas

InteracciInteraccióón plaquetan plaqueta--pared pared vascular (Adhesivascular (Adhesióón)n)

Bernard SoulierBernard SoulierVWDVWD

InteracciInteraccióón plaquetan plaqueta--plaqueta plaqueta (Agregaci(Agregacióón)n)

Tromboastenia de Tromboastenia de GlanzmannGlanzmannAfibrinogenemia Afibrinogenemia

SecreciSecrecióón grn gráánulos/ senulos/ seññales ales transduccitransduccióónn

SPD SPD QuebecQuebec

RegulaciRegulacióón del citoesqueleton del citoesqueleto WiskottWiskott--AldrichAldrich

InteracciInteraccióón plaquetan plaqueta--coagulacicoagulacióónn Sme. ScottSme. Scott

PC-IIHema-2007 Rao AK. 2004Rao AK. 2004

Enfermedades HematolEnfermedades Hematolóógicasgicas SMPSMP-- SMDSMD--DisproteinemiasDisproteinemias

Enfermedades no Enfermedades no HematolHematolóógicasgicas

UremiaUremia-- HepatopatHepatopatííaa

InfeccionesInfecciones HIVHIV

MiscelMiscelááneasneas ByBy--pass cardiopulmonarpass cardiopulmonar

Trombocitopatías Adquiridas

PC-IIHema-2007

BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER

Ausencia del complejo GP IbAusencia del complejo GP Ib--IXIX--VV

AutosAutosóómico recesivomico recesivo

InfrecuenteInfrecuente

Cromosoma 17, 23 y 3 (Consanguinidad) Cromosoma 17, 23 y 3 (Consanguinidad)

Tipo clTipo cláásico y variantes (polimorfismos)sico y variantes (polimorfismos)

Macrotrombocitopenia, plaquetas deformablesMacrotrombocitopenia, plaquetas deformables

Sobrevida plaquetaria acortadaSobrevida plaquetaria acortada

PC-IIHema-2007

ClClíínicanica::

Infancia Infancia

EquimosisEquimosis, epistaxis, , epistaxis, gingivorragia. Mgingivorragia. Menorragiaenorragia, , hemorragia phemorragia postost--partpartoo, gastrointestinal, gastrointestinal yy postpost--traumtraumááticticaa

HemartrosHemartrosiis s yy hematomas hematomas infrecuentesinfrecuentes

Severidad variable, moderada a severaSeveridad variable, moderada a severa

Severidad clSeveridad clíínica puede disminuir con la edad (?)nica puede disminuir con la edad (?)


PC-IIHema-2007

Laboratorio:Laboratorio:

Macroplaquetas Macroplaquetas

Trombocitopenia Trombocitopenia

TS prolongadoTS prolongado

Adhesividad: ausenteAdhesividad: ausente

FXI disminuFXI disminuíídodo

CF: Antigeno CD42CF: Antigeno CD42


PC-IIHema-2007


PC-IIHema-2007

Normal Bernard SoulierGlanzmann

ADP 2.5 M Adrenalina 10 M Colágeno 1 g/mL

Colágeno 8 g/mL AA 0,5 mM Ristocetina 1,2 mg/mL

% d

e tr

ansm

itanc

ia d

e lu

z

Tiempo (min.)

IIHEMA-ANM

PC-IIHema-2007

AgregaciAgregacióón n


CortesCortesíía Dra. Emilse Bermejoa Dra. Emilse Bermejo

DiagnDiagnóósticostico DiferenDiferenccialial : Macrotrombocitopenias: Macrotrombocitopenias

Mutaciones en gen Mutaciones en gen MYH9MYH9 (cromosoma 22q12.3-q13.2 , codifica la cadena pesada IIA de la miosina no-muscular)

1. Anomalía de May-Hegglin: inclusiones Cuerpos de Döhle-like en leucocitos, función plaquetaria generalmente normal, sangrado por trombocitopenia

2. Sme. Sebastian: inclusiones Cuerpos de Döhle-like en leucocitos, función plaquetaria generalmente normal

3. Sme. Fechtner: idem + nefritis hereditaria, cataratas y sordera neurosensorial.

Sindrome plaqueta grisSindrome plaqueta gris:: déficit de gránulos α. Aglutinan con ristocetina


PC-IIHema-2007

Kunishima S. 2006PC-IIHema-2007

KunishimaKunishima S. 2006S. 2006PC-IIHema-2007

TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN

Ausencia o disminución de GP IIb IIIa

Poco frecuente

Baja mortalidad

Autosómico recesivo, cromosoma 17

Consanguinidad

Sangrado importante

> 50% mujeres, 20 años

PC-IIHema-2007

TROMBOASTENIA DE GLANZMANN

RetracciRetraccióón n cocoáágulogulo

GP IIbIIIaGP IIbIIIa FibrinFibrinóógeno geno plaquetarioplaquetario

Tipo I ausenteausente ausenteausente ausenteausente

Tipo II disminuidadisminuida > 5%> 5% 3030--60%60%

Variantes Alt.cualitativasAlt.cualitativas

PC-IIHema-2007


ClClíínica:nica:

MenorragiaMenorragia 98%98% Equimosis fEquimosis fááciles, pciles, púúrpurarpura 86%86% EpistaxisEpistaxis 73%73% GingivorragiaGingivorragia 55%55% GastrointestinalGastrointestinal 12%12% HematuriaHematuria 6%6% Otros: hemartrosis, SNC, visceralOtros: hemartrosis, SNC, visceral 11--3%3% Requerimiento transfusional Requerimiento transfusional 77%77%

PC-IIHema-2007Colman R. 2006Colman R. 2006

Severidad sangrado:Severidad sangrado:

ImpredecibleImpredecible

Variable en la misma familiaVariable en la misma familia

Independiente del grado de dIndependiente del grado de dééficit de GPIIbIIIaficit de GPIIbIIIa

DeclinarDeclinaríía con la edada con la edad. .


PC-IIHema-2007Colman R. 2006Colman R. 2006


Laboratorio:Laboratorio:

Cambio de forma presente

Agregación plaquetaria ausente

Agregación presente con agonistas fuertes (trombina)

Reacción de liberación presente

Contenido de Fg intraplaquetario disminuido o ausente

Anormal retracción del coágulo

PC-IIHema-2007

Diagnóstico Diferencial:

Tromboastenia adquirida:

AutoAc anti GPIIbIIIa en PTI

Afibrinogenemia congénita:

TS prolongado y disminución de agregación plaquetaria por ausencia /insuficiente fibrinógeno necesario para la agregación


PC-IIHema-2007

PC-IIHema-2007


Retracción del Coágulo

Normal Bernard SoulierGlanzmann

ADP 2.5 M Adrenalina 10 M Colágeno 1 g/mL

Colágeno 8 g/mL AA 0,5 mM Ristocetina 1,2 mg/mL

% d

e tr

ansm

itanc

ia d

e lu

z

Tiempo (min.)

IIHEMA-ANM

AgregaciAgregacióón n TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN

PC-IIHema-2007

Citometria de Flujo Citometria de Flujo

MarcaciMarcacióón enn enSuperficieSuperficie

NEGATIVO

IIIa

IIb

IIIa

IIb IIIa

NORMAL

PACIENTE PACIENTE

CortesCortesíía Dra. Emilse Bermejoa Dra. Emilse BermejoPC-IIHema-2007

Paciente de 9 años con epistaxis, hematomas espontáneos,

gingivorragia y anemia, con requerimiento transfusional.

Antecedentes familiares:

Padre: epistaxis, sangrado post traumatismo (transfusión) Madre: equimosis fáciles

Hermanos: 3 varones: uno con epistaxis, no transfusiones

4 mujeres todas fallecidas (2 por epistaxis)

Laboratorio:

Tiempo de sangría (simplate)= >10 min

RP: 585.000 - KPTT: 50 seg. - TP: 80%

FVIII: 58% - VWF:Ag: 100% - VWF:RCo: 77%

Agregación: ausencia de agregación con ADP, ADR, AA y Col;

agrega con ristocetina

Rao AK. 2000Rao AK. 2000

TrombocitopatTrombocitopatíías Hereditariasas Hereditarias

PC-IIHema-2007

SINDROME DE POOL DE DEPÓSITO

--grgráánulos: nulos:

Deficiencia de grDeficiencia de gráánulos densos en megacariocitos y nulos densos en megacariocitos y plaquetasplaquetas

Aislada o asociada a otros defectos de funciAislada o asociada a otros defectos de funcióón n plaquetaria (10plaquetaria (10--18%) 18%)

Herencia autosHerencia autosóómica recesiva o dominantemica recesiva o dominante

DisminuciDisminucióón del contenido de ATP, ADP, serotonina, n del contenido de ATP, ADP, serotonina, calcio y pirofosfatocalcio y pirofosfato

TS: prolongado, inversamente proporcional al TS: prolongado, inversamente proporcional al contenido de ADP y serotonina. contenido de ADP y serotonina.

AlteraciAlteracióón de la agregacin de la agregacióón (25% normal) y liberacin (25% normal) y liberacióónn

Cattaneo M. 2005Cattaneo M. 2005PC-IIHema-2007

Sme. HermanskySme. Hermansky––Pudlak:Pudlak:

AutosAutosóómica recesivo de las organelas subcelulares mica recesivo de las organelas subcelulares

Albinismo oculoAlbinismo oculo--cutcutááneo, sangrado y aumentneo, sangrado y aumento o del del ceroideceroide retretíículo culo endoendotelialtelial

Sme. ChediakSme. Chediak––Hygashi:Hygashi:

AutosAutosóómica recesivo mica recesivo

Grado variable de albinismo oculoGrado variable de albinismo oculo--cutcutááneo, grneo, gráánulos peroxidasanulos peroxidasa--positivos en citoplasma cpositivos en citoplasma céélulas (neutrlulas (neutróófilos), sangrado, infecciones filos), sangrado, infecciones recurrentes x neutropenia, alteracirecurrentes x neutropenia, alteracióón de la funcin de la funcióón quemotn quemotááctica y ctica y bactericida y difuncibactericida y difuncióón de los NKn de los NK

Fatal en las primeras dFatal en las primeras déécadas de la vidacadas de la vida

Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR)Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR)

Trombcitopenia severa al nacimiento que mejora Trombcitopenia severa al nacimiento que mejora espontespontááneamente al aneamente al aññoo


--grgráánulos: nulos:

Sme. Plaqueta gris:Sme. Plaqueta gris: macrotrombocitopenia, mielofibrosis.macrotrombocitopenia, mielofibrosis.

Sme. Quebec:Sme. Quebec:

AutosAutosóómico dominantemico dominante

Sangrado severo postSangrado severo post--traumtraumáático, sin respuesta a tico, sin respuesta a transfusitransfusióón de plaquetas, proten de plaquetas, proteóólisis anormal de las lisis anormal de las proteproteíínas de nas de αα--granulos, dgranulos, dééficit severo de Factor V ficit severo de Factor V plaquetario, multimerina.plaquetario, multimerina.

DisminuciDisminucióón marcada de la agregacin marcada de la agregacióón inducida por n inducida por epinefrina epinefrina


Defectos de liberación: ausencia de 2° ola con ADP

y ADR, ausencia o disminución de agregación con COL y normal con AA

PATRONES DE AGREGACIPATRONES DE AGREGACIÓÓNN

Bernard-Soulier:

ausencia de agregación con RISTO

y disminución con COL.

T. Glanzmann:

ausencia de agregación con

todos los agentes, excepto RISTO.

PC-IIHema-2007

ALTERNATIVAS TERAPALTERNATIVAS TERAPÉÉUTICASUTICAS

TransfusiTransfusióón de plaquetasn de plaquetas

DDAVPDDAVP

rFVIIarFVIIa

AntifibrinolAntifibrinolííticosticos

CorticoidesCorticoides

PC-IIHema-2007

AnticiparseAnticiparse

Uso juicioso de las transfusiones de plaquetasUso juicioso de las transfusiones de plaquetas

No todos los pacientes son iguales: historiaNo todos los pacientes son iguales: historia

No todos los sangrados son igualesNo todos los sangrados son iguales

CONSIGNASCONSIGNAS

Exodoncias: antifibrinolExodoncias: antifibrinolííticosticos

Epixtaxis: gel hasta embolizaciEpixtaxis: gel hasta embolizacióón de arteria maxilarn de arteria maxilar

Metrorragia: anovulatoriosMetrorragia: anovulatorios

PC-IIHema-2007


PLAQUETASPLAQUETAS

VentajasVentajas::

DisponibilidadDisponibilidad

CostosCostos

DesventajasDesventajas: :

GeneraciGeneracióón anticuerposn anticuerpos

RefractariedadRefractariedad

Procedimientos de donante Procedimientos de donante úúnico HLAnico HLA--compatible no compatible no disponiblesdisponibles

rFVIIarFVIIa

Ventajas:Ventajas:

No riesgos infecciNo riesgos infeccióón n

No generaciNo generacióón de anticuerposn de anticuerpos

DesventajasDesventajas: :

CostosCostos

DisponibilidadDisponibilidad

Dosis Dosis óóptimaptima

Tratamiento: Tratamiento: -- medidas locales y/o antifibrinolmedidas locales y/o antifibrinolííticos ticos -- transfusitransfusióón de plaquetasn de plaquetas

PC-IIHema-2007

Con el aumento de generaciCon el aumento de generacióón de trombina, n de trombina, podrpodríía ser necesario un menor na ser necesario un menor núúmero de mero de

plaquetasplaquetas

RACIONAL PARA USO DE rFVIIa EN RACIONAL PARA USO DE rFVIIa EN TROMBOCITOPATTROMBOCITOPATÍÍAS Y TROMBOCITOPENIAAS Y TROMBOCITOPENIA

PC-IIHema-2007

Monroe DM. 2000Monroe DM. 2000

USO DE rFVIIa EN NIUSO DE rFVIIa EN NIÑÑOS CON TROMBOCITOPATOS CON TROMBOCITOPATÍÍAS CONGAS CONGÉÉNITASNITAS

Primera lPrimera lííneanea

28 episodios sangrado (70% epistaxis) y 5 cirug28 episodios sangrado (70% epistaxis) y 5 cirugííasas

7 ni7 niñños: T.Glanzman (4), Bernard Soulier (1) y SPD (1)os: T.Glanzman (4), Bernard Soulier (1) y SPD (1)

6/7 Ac antiplaquetas6/7 Ac antiplaquetas

Alta dosisAlta dosis

““PredictoresPredictores”” de respuestade respuesta: :

SBS y SPD buena respuesta, TG variable.SBS y SPD buena respuesta, TG variable.

Severidad del sangradoSeveridad del sangrado

Precocidad del inicio del tratamientoPrecocidad del inicio del tratamiento

Almeida MA, 2003Almeida MA, 2003PC-IIHema-2007

Alteraciones plaquetarias en uremiaAlteraciones plaquetarias en uremia

Contenido anormal de grContenido anormal de gráánulos densos nulos densos

ReducciReduccióón del ADP y serotonina intracelularn del ADP y serotonina intracelular

Alteraciones de la liberaciAlteraciones de la liberacióón grn gráánulos nulos αα

Aumento del AMPc intracelular Aumento del AMPc intracelular

MovilizaciMovilizacióón anormal de Ca2+ n anormal de Ca2+

Metabolismo anormal del Ac. araquidMetabolismo anormal del Ac. araquidóóniconico

AgregaciAgregacióón anormal n anormal

Defectuosa actividad de la cicloDefectuosa actividad de la ciclo--oxigenasa oxigenasa

Anormal nteracciAnormal nteraccióón plaquetan plaqueta--pared vascularpared vascular

PC-IIHema-2007

ANOMALIAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA EN ANOMALIAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA EN SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOSSINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

Defecto de pool de depósito Niveles plasmáticos de TG, FP4, PDGF elevados Ausencia de agregación con ADR Disminución de receptores para PGD2 Aumento de la generación de Tx Producción disminuida de productos de Lipo-Ox Trastorno de la movilización del Ca+2

Expresión de receptores para Fg en ausencia de estímulo

PC-IIHema-2007

Mujer de 32 aMujer de 32 añños con antecedentes de Tromboastenia os con antecedentes de Tromboastenia de Glanzman que ingresa para cesde Glanzman que ingresa para cesáárea programada.rea programada.

AntecedentesAntecedentes: ces: cesáárea 3 area 3 añños antes, recibios antes, recibióótransfusitransfusióón de plaquetas, sin complicaciones.n de plaquetas, sin complicaciones.

Se indica transfusiSe indica transfusióón de plaquetas pre e n de plaquetas pre e intraoperatorias. En POP inmediato comienza con intraoperatorias. En POP inmediato comienza con babeo continuo por margen izq. de herida quirbabeo continuo por margen izq. de herida quirúúrgica. rgica. Se indica otra transfusiSe indica otra transfusióón sin mejorn sin mejoríía. a.

Se constata caSe constata caíída del Hto y se transfunden 2U GR y da del Hto y se transfunden 2U GR y plaquetas. Persiste sangrado. plaquetas. Persiste sangrado.

A las 12 horas la paciente presenta shock hipovolA las 12 horas la paciente presenta shock hipovoléémico mico y es llevada a quiry es llevada a quiróófano.fano.

PC-IIHema-2004

La persistencia del La persistencia del sangrado en un sangrado en un

paciente con paciente con coagulopatcoagulopatíía a

conocidaconocidaadecuadamente adecuadamente

tratada,tratada,obliga a descartar obliga a descartar causa quircausa quirúúrgicargica

PC-IIHema-2004

Documents

Trombocitopatíasecaths1.s3.amazonaws.com/hematologiaclinicafacena/523266456...Trombocitopatías Adquiridas PC-IIHema-2007. BERNARD SOULIER ... Alteraciones plaquetarias en uremia