Tromboembolismo Pulmonar

Dr Alfredo Calderon L.

GRUPO 3

CUARTO AÑO DE MEDICINA

Unimetro

2008

Definición

Es el resultado de la obstrucción parcial o total de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas.

Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños.

EPIDEMIOLOGIAEs la tercera causa de muerte en hospitales Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%

Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.

La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar.

•El número de fallecimientos por embolia pulmonar en estados unidos es de 50.000 a 100.000 por año.

•La frecuencia de embolia pulmonar fatal en la cirugía electiva es del 0,8%.

•Los pacientes sometidos a cirugía de urgencia por traumatismo de cadera pueden presentar una tasa de mortalidad del 1-4%.

•Desarrollan embolia pulmonar el 10-40% de los pacientes con tvp. incluso en enfermos sin factores de riesgo evidentes.

La investigación ha demostrado que se produce TVP en alrededor del 10% de los casos, con una incidencia de embolia pulmonar del 1%.

En un paciente con tres o más factores de riesgo conocidos de TVP, la frecuencia aumenta hasta el 50% para la TVP y hasta el 8% para el TEP.

El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la población general.

Su mortalidad a 7 días puede ser hasta del 40%, aunque es variable de acuerdo al cuadro clínico inicial.

El riesgo de muerte puede aumentar con la presencia de edad avanzada, Tabaquismo, ECV, ICC, Enfermedad renal crónica.

ETIOPATOGENIA TRIADA DE VIRCHOW

Los factores de mayor riesgo asociados a cirugía y traumatología son:

cirugía abdominal o pélvica por cáncer.

cirugía ortopédica mayor (cadera, rodilla) y fractura de cadera.

Factores PredisponentesFactores Predisponentes

* Entre los factores clínicos los más frecuentes son:

Varices, Obesidad, Infarto de miocardio, Accidente vascular cerebral Parálisis de extremidades Ingesta de estrógenos

TEPTEPTEPTEP

2,8% 2,8% Cava Cava

SuperiorSuperior

2,8% 2,8% Cava Cava

SuperiorSuperior

3,2 % 3,2 % Corazón Corazón DerechoDerecho

3,2 % 3,2 % Corazón Corazón DerechoDerecho

94% 94% Cava InferiorCava Inferior

Venas Venas PélvicasPélvicas

Venas EEIIVenas EEII

94% 94% Cava InferiorCava Inferior

Venas Venas PélvicasPélvicas

Venas EEIIVenas EEII

PREVENCION

Las medidas profilácticas pueden ser físicas o farmacológicas.

Las físicas consisten en de ambulación, medias de compresión gradual y compresión neumática intermitente en las piernas.

LAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Consisten en heparina cálcica a bajas dosis, HBPM y dicumarínicos;

Actúan impidiendo la activación de la anticoagulación.

Las dos primeras (heparina cálcica y HBPM) son la forma más eficaz, cómoda y mayoritariamente utilizada.

A los pacientes que deban someterse a intervenciones neuroquirúrgicas, cirugía mayor de rodilla o próstata y a los que presenten riesgo de hemorragia se les aplicará compresión neumática intermitente en las piernas.

PATOLOGIA MACROSCOPICA

FORMA DE CILINDRO DEBIDO A QUE SE FORMAN EN UN AMBIENTE ESTATICO

TIENDEN A ALBERGAR MAS HEMATIES EN SU MALLA.

DENOMINADOS TROMBOS ROJOS O DE ESTASIS

Trombo femoral mostrando las líneas de Zahn, formadas por fibrina

Tromboembolia pulmonar. La arteria pulmonar esta abierta a fin de poder observar un trombo embolo masivo que ocupa en silla de montar la bifurcación de la arteria pulmonar principal y ocluye completamente las arterias pulmonares derecha e izquierda.

Tromboembolo pulmonar. Obsérvese la completa oclusión de las arterias pulmonares derecha e izquierda por un embolo en silla de montar. Las líneas de Zahn (delicadas láminas de plaquetas y fibrina) son visibles en la superficie externa del trombo embolo

INFARTO PULMONAR

PATOLOGIA MICROSCOPICA

Vena con trombo en organización y recanalización Llenando el vaso se observa un trombo adherido a la pared. En un sector esta retraido, formando un lumen como la luna en cuarto creciente.

CORTE TEÑIDO CON HEMATOXILINA-EOSINA

TINCION DEL TEJIDO ELASTICO

Los cortes histológicos de esta lesión revelan un trombo organizado compuesto por capas alternadas de eritrocitos y leucocitos / fibrina

Trombo. Líneas de Zahn a más aumento

EL INFARTO PULMONAR PRODUCIDO PO EL T-E SE CARACTERISA POR EXTRAVASACION DE SANGRE EN EL TEJIDO PULMONAR NECROTICO LO QUE CAUSA LA HEMOPTISIS

Fisiopatología

N Engl J Med 2008;358:1037-52.

FISIOPATOLOGIA 1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar

2. Alteración del intercambio gaseoso

3. Hiperventilación alveolar

4. Aumento de la resistencia de las vías respiratorias por constricción de vías respiratorias distalmente a los bronquios.

5. Distensibilidad pulmonar reducida por un

edema pulmonar, una hemorragia pulmonar o la pérdida de tensoactivo.

Efectos extrapulmonares de TEP

Sobrecarga del Ventrículo Derecho (VD)

Disminución del llenado del ventrículo Izquierdo (VI)

Hipoxia Tisular

Disnea de aparición súbita inexplicable (84%)Dolor torácico de tipo pleurítico (76%)Tos (50%)Dolor en pantorrilla (39%)Hemoptisis (28%)Cianosis (44%)

Dolor no pleurítico (17%)

Síncope (13%)

Palpitaciones (10%)

Dolor anginoso (1%)

EXPLORACION FISICA Taquipnea (> 20 r.p.m) (85%)Taquicardia (> 100 l.p.m) (58%)Estertores pulmonares (55%)Fiebre > 37.5ºc(50%)Signos de TVP en extremidades inferiores (41%)Roce pleural (18%)Cianosis (18%)Hepatomegalia (10%)Reflujo hepatoyugular

Trombosis venosa profunda La dificultad en el retorno venoso produjo un aumento de la presión venosa local, por eso es que, la extremidad esta aumentada de volumen, edematosa y tiene tinte rojizo.

Medios diagnósticos

Protocolo de WellSignos y síntomas de TVP  3TEP más probable que un diagnóstico alternativo

3

Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas  

1.5

Frec. Cardiaca > 100 l.p.m 1.5Antecedentes de TVP o TEP 1.5Hemoptisis 1

Enf. Neoplásica  1

Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%

Algoritmo diagnóstico de TEP estable

Algoritmo diagnóstico de TEP inestable

La angiografía pulmonarPermanece como el “Estandar de Oro” para el

diagnóstico de TEP

Procedimiento

Mediante cateterismo derecho, se inyecta un medio de contraste en la aurícula derecha, a una velocidad de 4cc/seg. El medio de contraste inyectado pasa a la circulación pulmonar opacificándola y permitiendo así su registro gráfico.

InterpretaciónUn defecto en el llenado, total o parcial, de la arteria pulmonar principal, o de una de sus ramas segmentarias o subsegmentarias, es diagnóstico de TEP.

Ventajas

Desventajas

Permite la detección de trombos hasta de 0.5 cm. Es el procedimiento más sensible y específico actualmente existente para eldiagnóstico de TEP.

Es un procedimiento invasivo que requiere la inyección de medio de contraste y por tanto no está excento de complicaciones. Se mostró una incidencia del 1% de complicaciones mayores y un riesgo de muerte del 0.5%

Gamagrafía Ventilación—Perfusión

Procedimiento:La perfusión

Procedimiento:La ventilación

Perfusión se realiza mediante la infusión de partículas de 10 a 50 um de macroagregados de albúmina marcados, las cuales son atrapadas en el lecho pulmonar capilar y, tras la lectura con una gamacamara, representan visualmente la distribución del flujo pulmonar.

Ventilación se realiza con radioisotopos emisor de radiaciones gamma po via IV, que se distribuye en las áreas ventiladas del pulmón y al ser captadas por la gamacámara permite definir la ventilación pulmonar.

GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PREFUSION QUE MUESTRA UNA FALTA DE PERFUSION EN EL LOBULO SUPERIOR DERECHO

Característicasde la

Prueba

InterpretacionEl hallazgo de uno o varias áreas de perfusión alterada, sin compromiso de la ventilación adyacente, indican la formación de espaciomuerto, secundario al embolismo pulmonar (EP).

Resultado EspecificidadSensibilidad

ProbabilidadAlta

ProbabilidadIntermedia

Probabilidadbaja

normal

40.87%

41.26%

15.87%

0.01%

97.63%

62.04%

59.68%

80.62%

Dímero D

Procedimiento

El examen utiliza diferentes técnicas de medición de los niveles sanguíneos de Dímero D.

Interpretación

La detección de Dímero D en la circulación testimonia la actividad fibrinolítica y por lo tanto es indicativa de la presencia de fibrina intravascular. En consecuencia, es presumible que la detección del Dímero D sugiera la presencia de trombosis intravascular y que su no detecciónsugiera ausencia de trombosis venosa.

Las diferentestécnicas dedetección.

Se han utilizado varios métodos para la detección del Dímero D, de los cuales, los más utilizados son 1. El

método de ELISA, El LATEX y aglutinación de eritrocitos. Otros métodos menos generalizados son el turbidimétrico, el ELISA rápido y la inmunofiltración.

No está disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo.

Característicasde la

Prueba

Prueba EspecificidadSensibilidad

ELISA

Latex

Aglutinaciónde Eritrocitos

95%

70%

84.8%

35%

76%

68.4%

EKG

Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a corresponder a episodios de TEP masiva.Taquicardia sinusalOnda S DI

Onda Q V3

Onda T invertida V3

Eje QRS excede 90ºInversion de onda t en V4 a V6 refleja sobrecarga del ventriculo derecho

-sobrecarga aguda de cavidades derechas

Laboratorio

Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2.

Radiografía

Embolismo sin infarto

Signo de Westermark: son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido.

Signo de Fleischer: es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal.

Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma.

Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos.

PACIENTE CON CLINICA DE TEP CUYA Rx MUESTRA:

• HIPERCLARIDAD DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO

•CARDIOMEGALIA

PACIENTE CON TEP LOBULO INFERIOR DERECHO QUE PRESENTA:

•ATELECTASIA

•ELEVACION DEL HEMIDIAFRAGMA

Embolismo con infarto:

Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio embólico.

Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, es poco frecuente.

OPACIDAD PERIFERICA Y BASAL CON FORMA DE JOROBA DE HAMPTON TIPICA DE INFARTO PULMONAR

TAC Helicoidal de tórax – Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para

detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos.

– Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP periféricos y no está disponible en todos los hospitales.

– Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafía.

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