Tromboprofilaxis en Cirugía Ortopédica Mayor - fesemi.org · Tromboprofilaxis en Cirugía Ortopédica Mayor en Cirugía Ortopédica Mayor Ricardo Guijarro Merino Servicio de Medicina

Tromboprofilaxis en Cirugía Ortopédica Mayor

TromboprofilaxisTromboprofilaxis en en CirugCirugíía Ortopa Ortopéédica Mayordica Mayor

Ricardo Guijarro MerinoServicio de Medicina Interna

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. MálagaJunio 2010

Incidencia de ETV sintomIncidencia de ETV sintomáática en cirugtica en cirugíía de reemplazo articular con a de reemplazo articular con tromboprofilaxistromboprofilaxis ((EnoxaparinaEnoxaparina) en Ensayos Cl) en Ensayos Clíínicos Controladosnicos Controlados

Prótesis Total de Cadera

0,4%0,7%

1,2%

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

RE-NOVATE

RECORD1

RECORD2

Prótesis Total de Rodilla

1,4%

2,0%

1,2%

0,8%

0,5%

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

RE-MODEL

RECORD3RECORD4

ADVANCE-1ADVANCE-2

I. Media: 1.18%I. Media: 0.76%

Incidencia de ETV diagnosticada en Traumatología y Ortopedia en el SNS en España: Datos del CMBD 2005-2006

ETV diagnosticada durante el ingreso o reingreso por ETV a los 90 días.

0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

Inci

denc

ia

TVP 0,6% 0,5% 0,6% 0,3% 0,3%EP 0,6% 0,2% 0,2% 0,1% 0,2%

Fx cadera PTC PTR Otros Total

1,2%

0,7%0,8%

0,4% 0,5%

N (%)

74318 (13,7%)

31770 (5,8%)

58037 (10,7%)

379276 (69,8%)

543324

CMBD del SNS Años 2005-2006

Variables Predictoras de mortalidad tras artroplastia de rodilla: Análisis de CMBD del SNS Español

análisis multivariante

Variable OR IC 95% p

Sexo (hombre) 2,29 1,30-4,02 0,004

Edad > 70 años 2,98 1,51-5,86 0,002

Insuficiencia cardiaca 4,18 1,59-10,95 0,004

Cardiopatía isquémica 3,03 1,31-7,01 0,010

Neoplasia 4,84 1,42-16,46 0,012

Cualquier hemorragia 8,51 3,65-19,83 0,000

Embolia Pulmón 157,61 75,54-328,80 0,000

Trombosis venosa (solo) 6,33 1,48-27,02 0,013

CMBD del SNS Años 2005-2006

DDíías entre el fin de la profilaxis y el diagnas entre el fin de la profilaxis y el diagnóóstico de ETV en stico de ETV en pacientes intervenidos de pacientes intervenidos de artroplastiaartroplastia de cadera y rodilla.de cadera y rodilla.Datos del Registro RIETEDatos del Registro RIETE

48,6

18,8

12,37

4,2 3,2 1,4 3,2

0

10

20

30

40

50

60

ETVdurante laprofilaxis

1-10 d 11-20 d 21-30 d 31-40 d 41-50 d 51-60 d > 60 d

Dias entre el final de la profilaxis y el diagnóstico de ETV

% c

asos

Riesgo acumulado de ETV durante los 3 primeros meses del posoperatorio en artroplastia de cadera y rodilla

Dias de postoperatorio

9080706050403020100

Porc

enta

jeac

umul

ado

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Prótesis Total de Rodilla: 23 d (19-28)

Prótesis Total de Cadera: 35 d (31-40)

52,7

30,9

13,1

3,3

69,1

14,9

6,51,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0-30 30-60 60-90 mas 90Días entre IQ y ETV

% c

asos

Prótesis de cadera

Prótesis de rodilla

Log Rank p<0.0001

La incidencia de eventos tromboembólicos no se estabiliza hasta aproximadamente 10-12 semanas tras la intervención de artroplastia

Riesgo postoperatorio de ETV: “The Million Women Study”

RR de ETV tras cirugía con ingreso vs cirugía ambulatoria

RR de ETV tras sustitución de cadera y rodilla

Tiempo RR IC (95%)6 semanas 220,6 (187,8 – 259,2)7-12 semanas 39,7 (27,3 – 57,8)4-12 meses 4,6 (2,9 – 7,2)≥ 1 año 2,7 (1,9 – 4.0)

Sweetland, S. et al. BMJ 2009;339:b4583

Duración de la profilaxis tras la cirugía (días)

9080706050403020100

Porc

enta

jede

cas

os

100%

80%

60%

40%

20%

0,%

Prótesis de rodillaPrótesis de cadera

98% pacientes recibieron tromboprofilaxis con HBPM

Mediana 4000 UI/d35%

17%

59 %

Duración de la Profilaxis tras Artroplastia de Cadera y Rodilla. Datos del Registro RIETE

1ª Conclusion:

La ETV continua siendo una complicación grave tras la artroplastia de cadera y rodilla

Hay un margen de mejora en la aplicación de la tromboprofilaxis

En muchos casos es corta (pacientes con movilización escasa)

En muchos casos es insuficiente (patología respiratorias crónicas, obesos) ¿profilaxis combinada? ¿mas dosis en obesos?

Los nuevos anticoagulantes en la prevención de ETV tras artroplastia

total de cadera y rodilla

Estudios Clínicos:

DabigatranRivaroxaban

Apixaban

Estudios Clínicos con los nuevos anticoagulantes orales: Objetivos de eficacia

Variable principal establecida por la EMEA: (CPMP/EWP/ 707/98)

Variable compuesta: TVP proximal (asintomatica o sintomatica) + EP no fatal + Muerte relacionada con ETV o por cualquier causa

Variable principal utilizada en los EC*

Variable compuesta: TVP (venografía) + EP no fatal + Muerte por cualquier causa

Objetivos Secundarios:

- ETV Mayor: TVP proximal, EP no-fatal y muerte por ETV- TVP (cualquiera, proximal, distal)- ETV sintomático

* Variable subrogada permitida en estudios de biosimilares de HBPM en cirugía ortopédica (CHMP, EMEA 2009)

Estudios con Dabigatran en prevención de ETV tras artroplastia de cadera y rodilla:

R

VenografíaBilateral

(obligatoria)

CIRUGÍA

Dabigatran 220 mg

CONTROL

SEGUI

MIENTO

1-4 horas postcirugía; 6-12 RE-MOBILIZE

12 h antes cirugía (1) Ultima dosis antes venografía

12-24 horas postcirugía

Dabigatran 150 mg 6-10-15 días28-35 días

Estudio Dabigatran(días)

Enoxaparina(mg) (días)

RE-NOVATE PTC 28 - 35 40 mg/d (28-35 días)

RE-MODEL PTR 6 - 10 40 mg/d (6-10 días)

RE-MOBILIZE PTR 12 - 15 30 mg/12 h (12-15 días)

Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009; 101:77-85

Dabigatran en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:Objetivo Principal: ETV (sintomática o no) o muerte por cualquier causa

6,0%

36,4%

31,1%

8,6%

40,5%

33,7%

6,7%

37,7%

25,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

RE-NOVATE (PTC) RE-MODEL (PTR) RE-MOBILIZE (PTR)

Dabigatran 220 mgDabigatran 150 mgEnoxaparina

Diferencias no significativas

(1) (1) (2)

(1) Enoxaparina 40 mg/d; (2) Enoxaparina 30 mg/12 h

RE-NOVATE y RE-MODEL cumplieron criterios de no inferioridad

1. Eriksson et al. Lancet 2007; 370:949-562. Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007; 5:2178-853. RE-MOBILICE commite. J Arthrop 2009; 24:1-9

Dabigatran en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:Objetivo: ETV mayor (TVP proximal, EP, muerte relacionada con ETV)

3,1%

2,6%

3,5%

4,3%

3,8%

3,1%

3,9%3,5%

2,4%

0,0%0,5%1,0%1,5%2,0%2,5%3,0%3,5%4,0%4,5%5,0%


Dabigatran 220 mg Dabigatran 150 mg Enoxaparina

(1) (1) (2)


RRA -0.8% (-2.5 a 0.8)P= 0.33

RRA 0.4% (-1.5 a 2.2)P= 0.71

RRA -1% (-3.1 a 1.2)P= 0.38

RRA 0.3% (-2 a 2.6)P= 0.82


Dabigatran en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:

Seguridad: Hemorragia Mayor o clínicamente relevante

6,2%

7,4%

4,1%

6,0%

8,1%

3,8%

5,1%

6,6%

4,1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%


Dabigatran 220 mg Dabigatran 150 mg Enoxaparina

Diferencias NS

(1) (1) (2)


HF: 1 HF: 1


HF= hemorragia fatal

Rivaroxaban en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:

Programa


(obligatoria)R

CIRUGÍA

RIVAROXABAN 10 MG

CONTROL

SEGUIMIENTO


Antes cirugía (1) Ultima dosis antes venografía

12-24 horas postcirugía (2)

EstudioRivaroxaban

(semanas)Enoxaparinamg (semanas)

RECORD1 PTC 5 40 mg/d (5)RECORD2 PTC 5 40 mg/d (2+3 placebo)RECORD3 PTR 2 40 mg/d (2)RECORD4 PTR 2 30 mg/12h (2)

(1) RECORD 1, 2 Y 3; (2) RECORD4; PTC= prótesis total de cadera; PTR= prótesis total de rodilla)

Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2007/2008;36:A14.


Programa : Objetivo Principal

TVP sintomática o no, EP o muerte por cualquier causa

1,1%2,0%

9,6%

6,7%

3,7%

9,3%

18,9%

9,3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

RECORD1 (PTC) RECORD2 (PTC) RECORD3 (PTR) RECORD4 (PTR)

Rivaroxaban 10 mgEnoxaparina

RRA -2.6 (-3.7 a -1.5)p<0.001

RRR 70%

RRA -7.3 (-5.2 a -9.4)p<0.0001RRR 79%

RRA -9.2 (-12.4 a -5.9)p<0.001

RRR 49%

RRA -2.7 (-5.25 a -0.17)P=0.03

RRR 31%

(1) (2)

(1) Enoxaparina 14 días vs Rivaroxaban extendido 35 d: (2) Enoxaparina 30 mg/12 h PTC= prótesis total cadera

PTR= prótesis total rodilla

Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Lancet 2009; 373:1673


Programa : ETV mayor

TVP proximal, EP no-fatal y muerte por ETV

0,2%0,6%

1,0%1,2%

2,0%

5,1%

2,6%

2,0%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%


Rivaroxaban 10 mgEnoxaparina

RRR 88%P<0.001

RRR 88%P<0.0001

RRR 62%P<0.01 P=0.124

(1) (2)

(1) Enoxaparina 14 días Rivaroxaban extendido 35 d: (2) Enoxaparina 30 mg/12 h

PTC= prótesis total caderaPTR= prótesis total rodilla


4,8%5,0%

5,3%5,6%

4,2%4,5%

4,7%

3,7%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%


Rivaroxaban en prevención de ETV tras Artroplastia de cadera y rodilla:Programa : Hemorragia mayor o clínicamente relevante

3,2%3,4% 3,3% 3,3%

2,5%2,8% 2,8%

2,3%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%


Rivaroxaban 10 mg Enoxaparina


RR 1,12 [0,86-1,48]

RR 1,11 [0,78-1,58]

RR 1,14 [0,81-1,61]

RR 1,50 [1,06-2,12]

Hemorragia clínicamente relevante+ complicaciones hemorrágicas de la herida quirúrgica

HF 1 HF 1

(1) Enoxaparina 14 días Rivaroxaban extendido 35 d: (2) Enoxaparina 30 mg/12 h HF= hemorragia fatal

(1) (2)

Estudios con Apixaban en prevención de ETV tras artroplastia total de rodilla: Programa ADVANCE


(obligatoria)R

CIRUGÍA

APIXABAN 2.5 mg (2/d)

CONTROL

SEGUIMIENTO


12 h. antes cirugía (2) Ultima dosis antes venografía

12-24 horas postcirugía (1)

EstudioApixaban

(días)Enoxaparina

mg (días)ADVANCE-1 PTR 10 - 14 30 mg/12 h (10-14 días)ADVANCE-2 PTR 10 – 14 40 mg/d (10-14 días)

(1) ADVANCE-1; (2) ADVANCE-2; PTR= prótesis total de rodilla

Lassen et al NEJM 2009; 361:594-604Lassen et al. Lancet 2010; 375:807

Estudio ADVANCE-1Apixavan vs Enoxaparina en Protesis Total de Rodilla

9,0%

1,2%0,7%

2,9%

8,8%

0,8%1,4%

4,3%

0%

1%

2%3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

ETV o muerte ETV sintomática Hemorragia mayor Hemorragia mayoro clinicamente

relevante

% e

vent

os

Apixaban 2,5 mg (2/d)Enoxaparina 30 mg (2/d)

RR 1,02 (0,78-1,32)P=0,64

RR 1,46 (0,72-2,95)

RRA-0,81 (-1,49 a 0,14)

P=0,05

RRA-1,46 (-2,75 a 0,17)

P=0,034

EFICACIA SEGURIDAD

HF 1

Apixaban no cumplio los criterios preestablecidos de no inferioridad

Lassen et al NEJM 2009; 361:594-604

Estudio ADVANCE-2Apixavan vs Enoxaparina en Protesis Total de Rodilla

15,1%

0,5% 0,6%

4,0%

24,4%

0,5% 0,9%

5,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

ETV o muerte ETV sintomática Hemorragia mayor Hemorragia mayoro clinicamente

relevante

% e

vent

os

Apixaban 2,5 mg (2/d)Enoxaparina 40 mg

RR 0.62 (0.51-0.74)P<0.0001

RRA 9.3% (5.8-12.7)

RRA -0.33 (-0.95 a 0.29)

EFICACIA SEGURIDAD

RRA -1.24%P=0.09

Lassen et al. Lancet 2010; 375:807

Nuevos AC en Artroplastia de cadera y rodilla: Análisis conjuntoObjetivo Principal: ETV / muerte por cualquier causaComparador: Enoxaparina

Riesgo relativo (M-H, Random, 95% CI)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

A favor Experimental A favor Control

0,90 [0,63, 1,29]1,17 [0,97, 1,41]

0,30 [0,18, 0,51]0,21 [0,13, 0,35]

0,52 [0,24, 1,15]

0,97 [0,82, 1,13]

0,51 [0,39, 0,65]0,72 [0,52, 0,99]1,02 [0,78, 1,32]0,62 [0,51, 0,74]

0,74 [0,57, 0,97]

0,66 [0,50, 0,87]

Riesgo RelativoPROTESIS TOTAL DE CADERA

RE-NOVATE (Dabi 220)RE-MOBILIZE (Dabi 220)

RECORD1RECORD2

Subtotal (95% CI)

PROTESIS TOTAL DE RODILLA

RE-MODEL (Dabi 220)

RECORD3RECORD4

ADVANCE1ADVANCE2

Subtotal (95% CI)

Total (95% CI)

Dabigatran

Rivaroxaban

Rivaroxaban

Apixaban

Dabigatran

Heterogeneity: Tau² = 0,16; Chi² = 85,50, df = 8 (P < 0.00001); I² = 91%



Nuevos AC en Prevención de ETV tras PTC o PTRSeguridad: Hemorragia mayor o clínicamente relevante

Riesgo Relativo (M-H, Random, 95% CI)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

1,12 [0,86, 1,48]1,11 [0,78, 1,58]

1,14 [0,81, 1,61]1,50 [1,06, 2,12]

1,20 [1,02, 1,41]

0,66 [0,46, 0,96]0,74 [0,52, 1,05]

0,70 [0,55, 0,90]

0,86 [0,52, 1,41]

1,11 [0,76, 1,63]1,23 [0,88, 1,73]

1,10 [0,88, 1,38]

1,04 [0,88, 1,22]

Riesgo RelativoRivaroxabanRECORD1RECORD2

RECORD3RECORD4

Subtotal (95% CI)

ApixabanADVANCE1ADVANCE2

Subtotal (95% CI)

DabigatranRE-MOBILIZE (Dabi 220)

RE-MODEL (Dabi 220)RE-NOVATE (Dabi 220)

Subtotal (95% CI)

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0,00; Chi² = 2,12, df = 3 (P = 0,55); I² = 0%




A favor Experimental A favor Enoxaparina

ConclusionesLos nuevos anticoagulantes tienen una eficacia similar o superior a los utilizados en la actualidad.

Son fáciles de administrar en contraste con los parenterales

¿la administración oral podría mejorar el cumplimiento?

En general tienen un perfil de seguridad similar a los tratamientos actuales (¿Rivaroxaban podria tener mas riesgo hemorrágico?)

Hasta la fecha no hay evidencias para decidir cual es mejor.

¡¡¡¡ Gracias por su atenciGracias por su atencióón !!n !!

Documents

Tromboprofilaxis en Cirugía Ortopédica Mayor - fesemi.org · Tromboprofilaxis en Cirugía Ortopédica Mayor en Cirugía Ortopédica Mayor Ricardo Guijarro Merino Servicio de Medicina