Troponinas

SEMINARIO TROPONINAS

BIOANALISIS CLINICO II

Introducción

Las troponinas son proteínas presentes en las fibras musculares. Se han convertido en los marcadores bioquímicos de elección en el diagnostico del infarto agudo de miocardio debido a que no se liberan a la sangre o lo hacen minimamente en condiciones normales.

Son proteínas globulares de gran tamaño y manifiestan diferentes secuencias aminoacidicas en el musculo cardiaco y en el esquelético. Encontrando tres subunidades polipeptídicas diferentes:- troponina C (fijadora de calcio)- troponina I (inhibidora de la interacción actina-miosina)- troponina T (fijadora de tropomiosina).

Estructura : Cada una de sus tres subunidades son de estructura terciaria prácticamente globular (excepto la subunidad C, que presenta una porción fibrosa doble helicoidal con extremos globulares) y reciben un nombre específico, que está directamente relacionado con la característica funcional que llevan a cabo. Así, la proteína está constituida por las troponinas T,I y C de pesos moleculares aproximados y respectivamente de 37, 23 y 18 kilodaltons.

Modelo 3D del complejo de la troponina (troponina T en lila, I en azul y C en

verde

Tipos de Troponinas:

El complejo troponina tiene 3 subunidades (troponinas C, T e I) que regulan la función contráctil del sarcómero.

Troponina “t”: Isoforma cardiaca específica. Su ubicación celular es miofibrilar y citosolica.

Se trata de la subunidad que empuja a la tropomiosina, de manera que los centros de unión de la actina quedan libres, permitiendo la interacción actina-miosina. La troponina T( Tn T ) no es en sí misma activa, sino que se ve empujada a su vez por otra de las subunidades de la troponina, la troponina (Tn C) .Posee una sensibilidad de un 98 % y una especificidad de un 95 %

Troponina “I”: Isoforma cardiaca específica. Se encuentra en el atrio y ventrículo izquierdo del corazón, celularmente tiene 2 ubicaciones una miofibrilar y otra citosolica.

ALUMNOS: EDUARDO VALENZUELA M.FERNANDO VALDÉS O.



En estado de relajación, es decir, con los centros de unión de la actina tapados por la tropomiosina, se encuentra unida a la actina. En cambio, para que se produzca la contracción, se separa de ella a causa del empuje realizado por la troponina “c” (Tn C). Recibe la denominación de troponina (Tn I) debido a su función inhibidora, tanto de la actividad ATPasa de la miosina, como de la interacción actina-miosina.

Troponina “C”: Isoforma presente en el musculo esquelético. La troponina C es capaz de ligar iones de calcio y es la subunidad activa del complejo. Se encuentra uniendo las subunidades troponina (Tn I) y troponina (Tn T).

Aunque la Troponina T y la I están presentes en el músculo esquelético y el cardíaco, son codificadas por diferentes genes en los dos tipos de músculo. La diferencia en las isoformas se realiza por análisis con anticuerpos monoclonales. La generación actual de anticuerpos en el mercado, no tiene reacciones cruzadas entre las troponinas cardíacas y las troponinas del músculo esquelético.

Fundamento de su medición:

El diagnóstico de infarto de miocardio se ha facilitado con el uso de nuevos

marcadores cardíacos ya que tradicionalmente se han empleado diferentes enzimas, como la alaninoaminotransferasa, la aspartatoaminotransferasa, la lactodeshidrogenasa y la CK-MB, como marcadores de necrosis miocárdica. Sin embargo, la expresión de estas proteínas en tejidos diferentes del miocardio condiciona su utilidad. Esto hace que, en general, para evitar falsas elevaciones por causas extracardíacas, el valor de corte para el diagnóstico de infarto sea relativamente elevado, lo que imposibilita el diagnóstico de pequeñas necrosis. En este sentido, la utilidad de las troponinas radica en su gran cardioespecificidad.

Cuando se necrozan las células del tejido miocárdico pierden la integridad de la membrana celular y las moléculas intracelulares difunden hacia la microcirculación y a los linfáticos. Estas macromoléculas se detectan en la circulación periférica y constituyen los marcadores bioquímicos específicos de daño al miocardio.

Estas proteínas pueden medirse en la sangre periférica mediante anticuerpos monoclonales dirigidos hacia los epítopos, que sólo están presentes en las formas cardíacas. Debido a esta gran especificidad tisular, el límite de referencia para determinar su elevación está muy cercano al mínimo valor de detección de cada ensayo, lo cual permite establecer con bastante precisión pequeñas elevaciones del mínimo




nivel «de ruido» presente en la sangre periférica en situaciones normales. A pesar de estas ventajas sobre la CK-MB, las cinéticas de liberación y detección en la sangre periférica son bastante similares y es necesario que transcurran entre 6 y 9 horas tras el inicio de los síntomas para que se eleven en caso de necrosis miocárdica.

Así pues la troponina es utilizada para establecer diagnóstico diferencial y pronóstico de los pacientes que presenten un síndrome coronario agudo.Se ha demostrado a través de varios estudios que el uso de las pruebas de troponina puede mejorar no sólo los resultados médicos, sino que reducen la estancia hospitalaria y disminuyen costos de atención.

Tipos de prueba para medir troponinas:

Pueden ser medidas en laboratorio utilizando sistemas inmunoenzimáticos, inmunocromatograficos y de quimioluminiscencia entre otros.

La troponina I cuantitativa:

Muestra: Sangre heparinizada y en hielo.

Estabilidad: 24 Hs. de 2-8°C

Método: Quimioluminiscencia

Valor de referencia:

Negat ivo = <0 .4 mg ld l *Repet i r la p rueba en 4 -6 horas s i c l ín i camente es tá indicado. 0.4-2.0 ng/ml = se sospecha daño miocardico (varias mediciones pueden ser necesarias para confirmar o excluir el diagnóstico de síndrome coronario agudo).Repetir el test en 4-6 horas si es necesario. > de 2 ng/ml= compatible con infarto de miocardio. Se recomienda una correlación entre el laboratorio y la clínica.

Falsos positivos que podrían asociarse a liberación de cTn I por el músculo esquelético se descartan debido a la especificidad de anticuerpos monoclonales que no dan reacción cruzada, tampoco se eleva en enfermedades rena les a menos que es té compromet ido e l múscu lo ca rd íaco . Por eso en pacientes renales con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), la cTnI es el marcador bioquímico de elección. Troponina “T”:

Muestra: sangre entera heparinizada y en hielo , estabilidad de 4-25 °C dentro de las 24 hrs , a -20°C duración 3 meses.

Método: ELISA, inmunocomatografia, quimioluminiscencia.

Valores de referencia: Cualitativo: Inmunocromatografia en soporte solido negativo (limite detección 0,1 µg/L)




Cuantitativo: ELISA hasta 0.1 µg/L.

La troponina “T” persiste más tiempo en sangre que la troponina “I” (10 a 14 días) pero es un poco menos precoz.

La troponina “T” aparece en sangre, de forma patológica, en pacientes dializados crónicos, proviene del tejido muscular en regeneración.

En esta técnica la puede dar positivas las troponinas (en sangre) en los accidentes cerebro vascular (avc). Además de los traumatismos musculares, insuficiencia renal crónica, distrofia miotónica, polimorfismo y dermatomiositisEsto quiere decir que actualmente es menos cardioespecifica que la TnI, pero indudablemente , tiene una gran validez para la demostración del daño miocardico mayor o menor.

Utilidad clínica:

Las troponinas se usan para diagnóstico de injuria cardíaca, (valorar el grado) y en cardiopatíaIsquémica aguda para indicar algunos tratamientos. Además se usan como indicadores de riesgoen otras enfermedades:

-Necrosis miocárdica por isquemia aguda (sidrome coronario agudo): la elevación de las troponinas se inicia entre 3 y 6 horas después del comienzo del infarto, tiene su pico máximo después de las 12 horas y la troponina “T” de nuevo presenta un pico a los 3-5 días del evento ( patrón

bifásico de liberación). En el caso de tratamiento con fibrinólisis, un pico precoz pos tratamiento predice el éxito de la reperfusion. Persisten elevadas ambas troponinas: 7-10 días la troponina I y 10-14 días la troponina T.

-Necrosis miocárdica por contusión: en los traumatismos torácicos.

-Necrosis miocárdica por inflamación: miocarditis.

-En el edema agudo de pulmón y en los tromboembolismos pulmonares masivos puede darse elevaciones ligeras de las troponinas.

-La Troponina T se encuentra elevada a las 3-4 hs. luego de instalado el dolor, en el 50% de los pacientes y permanece elevada 14 días. En el IAM la troponina tiene una sensibilidad clínica del 100% luego de 10 horas a 5 días de producido el evento. En este sentido supera a CKMB y mioglobina unas 100 veces, de esto se destaca la utilidad de la cTnT para alertar de pequeños infartos producidos por anginas inestables, contusiones cardíacas, y luego de cirugías cardiacas.




La sensibilidad diagnóstica de la troponina cardiaca” (cTnI) es similar a la troponina cardiaca “T” (cTnT) en la fase aguda de l i n fa r to agudo de miocard io ( IAM) . La tendenc ia de la cTnI es a dar cu rvas de un so lo p i co a diferencia de la cTnT- Ambas son influenciadas por la terapéutica de reperfusión aunque la cTnI da aumentos más rápidos y abruptos que la cTnT. El primer aumento ocurre a las 3-4 horas luego del dolor, y las máximas concentraciones ocurren en 12-24 horas dependiendo de la reperfusión cardíaca. Los valores vuelven a la normalidad luego de 5-10 días.Cuadro acción de las troponinas en un infarto agudo al miocardio.


TROPONINA I TROPONINA T

Fracción citoplasmática 3 – 4 %

Fracción citoplasmática 6 – 8 %

Es el marcador bioquímico de elección. Persiste menos tiempo en sangre (7-10 días) pero es más precoz.

Persiste más tiempo en sangre (10 a 14 días) pero es un poco menos precoz.

Gran especificidad debido a que solo se expresa en el tejido muscular cardiaco.

Es menos cardioespecifica debido a que existe en el musculo esquelético.

No da reacción cruzada por liberación de CTI por el musculo esquelético.

Aparece en sangre en pacientes dializados crónicos, proviene del tejido muscular en regeneración.

No se eleva en enfermedades renales, a no ser que exista un compromiso del musculo cardiaco.

Da reacción positiva en accidentes cerebro vascular, traumatismos musculares, insuficiencia renal crónica, distrofia miotónica, polimorfismo y dermatomiositis

En el síndrome coronario agudo la elevación se inicia entre 3 y 6 horas después del infarto, presenta un nuevo pico a los 3-5 días del evento.

En el síndrome coronario agudo la elevación se inicia entre 3 y 6 horas después del infarto, da curvas de un solo pico.

En el IAM tiene una sensibilidad clínica del 100% por esto destaca la utilidad para alertar de pequeños infartos producidos por anginas inestables, contusiones cardíacas, y luego de cirugías cardíacas.

La sensibilidad diagnostica es similar a la troponina “T” e n l a f ase a guda de l i n f a r to agu do de m i oca r d io ( IA M) .

Ambas poseen una vida media de alrededor de 2 horas.

Ambas poseen una vida media de alrededor de 2 horas.

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