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ANTIAGREGANTES Y CIRUGIA.ANTIAGREGANTES Y CIRUGIA.PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA
Mª Herminia Menéndez FernándezCentro de Salud El Coto
Enero-2012
INTRODUCCIONINTRODUCCION
El beneficio del Ttº antiagregante en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascualar es incuestionable. Desde la publicación en 1994 de la revisión Antiplaquetelet Trialists´Collaborative que confirma la disminución de mortalidad en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio; múltiples estudios posteriores lo han corroborado .
Este Ttº se ha generalizado y en España se ha multiplicado por 5 su utilización.
Los eventos cardiovasculares agudos se deben a la formación de un trombo sobre zonas dañadas de las placas y a la oclusión brusca de la luz del vaso.
JUSTIFICACION TTº JUSTIFICACION TTº ANTIAGREGANTEANTIAGREGANTE
La agregación plaquetaria es fundamental para la formación del trombo arterial, y los fármacos antiagregantes plaquetarios son esenciales para su prevención.
Los fármacos anticoagulante, van a enlentecer el proceso de coagulación y dificultan la formación de fibrina, desempeñando un papel secundario en la prevención de los trombos arteriales.
La sustitución de un tratamiento antiagregante por anticoagulante, ¿protegerá de eventos cardiovasculares en ¿protegerá de eventos cardiovasculares en igual medida?igual medida?
FARMACOS FARMACOS ANTIAGREGANTESANTIAGREGANTES
Se dispone de tres familias de fármacos:
1.- AASAAS y antiinflamatorios no esteroideos.
2.- Tienopiridinas: CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL,, TICLOPIDINATICLOPIDINA Y Y PRASUGRELPRASUGREL..
3.-3.- Glucoproteinas antagonistas de los receptores plaquetarios GP IIb / IIIa ( ABCIXIMABABCIXIMAB, , EPTIFIBATIDA EPTIFIBATIDA y y TIROFIBANTIROFIBAN), de uso hospitalario.
Los que se utilizan son AAS y el clopidogrel solos o asociados cuando esta indicada una doble antiagregación.
ACIDO ACETILSALICILICOACIDO ACETILSALICILICO
Inhibición irreversible de la enzima ciclooxigensa I (COX I).
Con una sola dosis de 325 mg se inhibe el 90 % de la enzima COXI , dosis inferiores de 81 mg pueden tardar hasta 6 días en alcanzar el efecto antiagregante máximo.
Cuando se inicia o se reintroduce un Ttº se debe utilizar una dosis de carga de 200 mg-300 mg en las presentaciones españolas para conseguir el efecto adecuado lo mas rápidamente posible. Posteriormente dosis de 75-100 mg/día son suficientes para mantener el efecto antiagregante conseguido,con menos efectos secundarios (mejor relación riesgo/beneficio).
Estudios realizados en voluntarios sanos demostraron que tras la suspensión de AAS, la totalidad de las funciones plaquetarias se recupera de 7-10 días, con una gran variabilidad interpersonal en la respuesta.
El AAS es el único AINE que inhibe la COX I de modo irreversible, el resto lo hacen de manera reversible, por lo que el efecto antiagregante sólo se mantiene mientras de administra el fármaco.
Los principales efectos secundariosefectos secundarios son el aumento de el riesgo deaumento de el riesgo de sangradosangrado y efectos adversos gastrointestinales. gastrointestinales. Efectos dosis Efectos dosis dependientes.dependientes.
ContraindicadoContraindicado:: en pacientes con úlcera gastro-duodenal activa, antecedentes de hemorragia o perforación gástrica, hipersensibilidad a salicilatos, trastornos de la coagulación, insuficiencia renal o hepática grave, asma inducido por AAS, niños menores de 16 años y en el tercer trimestre del embarazo ( dosis mayores de 100mg/día ).
GRUPO DE LAS TIENOPIRIDINASGRUPO DE LAS TIENOPIRIDINAS
TICLOPIDINATICLOPIDINA:: utilizada inicialmente a dosis de 500 mg/día (un comprimido cada 12 horas).
Sus importantes efectos secundarios fundamentalmente la neutropenianeutropenia y trombopenia trombopenia limitan en la actualidad su uso. La incidencia de neutropenia es de 2,1% y se recomiendan controles analíticos, cada 15 días los tres primeros meses del inicio del Ttº
GRUPO DE LAS TIENOPIRIDINASGRUPO DE LAS TIENOPIRIDINAS
CLOPIDOGREL:CLOPIDOGREL: es 100 veces mas potente que la ticlopidina. Inicia su efecto mas rápido y tiene una posología mas cómoda solo una vez al día.
- Efectos secundariosEfectos secundarios: la incidencia de neutropenia es menor 0,05%, similar al inducida por AAS. Produce con mayor frecuencia que el AAS aparición de rash y diarrea. Otros efectos secundarios: sangrado, alteraciones digestivas, dispepsia, diarrea y dolor abdominal.
- - ContraindicacionesContraindicaciones: insuficiencia renal y hepáticas moderadas, paciente con Ttº anticoagulante oral o con hemorragia activa.
- - DosisDosis 75mg/día, tarda 5 días en alcanzar la máxima inhibición plaquetar. Dosis de 300 consigue este efecto en 6 horas y en 2 horas con 600.
Por tanto para iniciar o reintroducir este tratamiento se recomienda Por tanto para iniciar o reintroducir este tratamiento se recomienda una sola dosis de 300 ( 4 comprimidos ) y continuar con la dosis de una sola dosis de 300 ( 4 comprimidos ) y continuar con la dosis de 75 para mantener el efecto antiagregante conseguido75 para mantener el efecto antiagregante conseguido..
¿PROTECCION GASTRICA?¿PROTECCION GASTRICA?
¿PROTECCION GASTRICA?¿PROTECCION GASTRICA?¿QUE PROTECTOR?¿QUE PROTECTOR?
Todos los IBP son igualmente efectivos cuando se utilizan a dosis equipotentes: omeprazol 20mg, omeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg, rabeprazollansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg, rabeprazol 20mg y esomeprazol 20mg.20mg y esomeprazol 20mg. El omeprazol es el fármaco más eficiente y, por tanto, el IBP de elección.
La evidencia actual no indica diferencia claras entre la interacción de los distintos IBP. No se aconseja sustituir un IBP por otro, para evitar este riesgo potencial.
¿PROTECCION GASTRICA?¿PROTECCION GASTRICA?¿QUE PROTECTOR?¿QUE PROTECTOR?
El clopidogrel es un profármaco que se transforma en el hígado en su metabolito activo mediante el citocromo P450, principalmente por el isoenzima CYP2C19.Todos los IBP se metabolizan por vía hepática inhiben competitivamente el CYP219 en diferentes potencias.
Esta interacción podría explicarse por la reducción de la transformación del clopidogrel en su metabolito activo mediante la inhibición del isoenzima CYP2C19. Además se ha observado que el clopidogrel es menos efectivo en algunos pacientes debido a polimorfismos genéticos con baja expresividad del isoenzima CYPC19, presente en el 30% de los pacientes de raza blanca. Esto implica que 3 de cada 10 pacientes tratados con 3 de cada 10 pacientes tratados con clopidogrel no tendrán el efectoclopidogrel no tendrán el efecto antiagregante antiagregante deseadodeseado. No existen pruebas que permitan detectar a los portadores de estas variantes.
¿PROTECCION GASTRICA?¿PROTECCION GASTRICA?¿QUE PROTECTOR?¿QUE PROTECTOR?
En noviembre de 2009 la FDA emite una nota en la que recomienda evitar el uso concomitante de omeprazol y clopidogrel, y hace extensiva la advertencia a esomeprazol y otros medicamentos que podría caudar la misma inhibición enzimática ( cimetidina, fluconazol, ketoconazol, fluoxetina, fluvoxamina, ticlopidina, ciprofloxacina, etc..). Respecto al resto de IBP, no se hacen recomendaciones especificas por no existir suficiente información.
La última nota informativa de la Agencia Española del Medicamento de abril de 2010 desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol (excepto que sea estrictamente necesario) al considerar probada la interacción.
Las evidencias existentes para las alternativas terapéuticas dela gastroprotección: anti H2 a dosis dobles de las habituales (famotidina 40mg /12 h o ranitidina 300 mg /12 h), nizatidina.
¿PROTECCION GASTRICA?¿PROTECCION GASTRICA?¿QUE PROTECTOR?¿QUE PROTECTOR?
A día de hoy continúa la confusión sobre la relevancia clínica de la interacción, así como si pudiera o no de tratarse, de un efecto de clase.
Importante :
- Utilizar AAS como antiagregante de elección. Utilizar clopidogrel es la alternativa en casos de hipersensibilidad al AAS ( broncospasmo, angioedema, rash) o en terapia de doble antiagregación.
- En pacientes de alto riesgo de sangrado, es preferible utilizar AAS + omeprazol que cambiar a clopidogrel.
INDICACIONES DE TTºINDICACIONES DE TTºPREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA
En la enfermedad cardiovascular por reducir la mortalidad en un 22% del IAM y ACV no fatal.
El beneficio del efecto antiagregante con Clopidogrel y AAS son similares. Los efectos secundarios gastrointestinales y riesgo de sangrado también so similares, aunque depende de la dosis de AAS que se utilice. El mayor beneficio se obtuvo con AAS a dosis de 75-150 mg (100 en España).
La amplia experiencia en el uso de AAS AAS y su menor coste hacen que este se considere el fármaco antiagregante de primera elección.
Clopidogrel:Clopidogrel: tratamiento alternativo en casos de contraindicación o intolerancia a la AAS. En el estudio CAPRIE en los pacientes con enfermedad arterial periférica el ttº antiagregante con clopidogrel aportó un beneficio superior al conseguido con AAS.
PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA
AAS y clopidogrelAAS y clopidogrel inhiben la agregación plaquetaria actuando en receptores diferentes.
El tratamiento en la “doble antiagregación”“doble antiagregación” asociando los dos consigue mayor efecto antiagregante, pero también aumenta el riesgo de complicaciones y sangrado.
Pacientes con alto riesgo cardiovascularPacientes con alto riesgo cardiovascular, la doble antiagregación ha mostrado un balance riesgo-beneficio favorable; no ocurre esto en pacientes con enfermedad cardiovascular estable o antecedentes de ACV o AIT.
PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA
Cuestionado, por no haber demostrado en la mayoría de los estudios existentes que reduzca la mortalidad cardiovascular.
AAS a dosis de 100AAS a dosis de 100 según los resultados de estudios existentes parece presentar una presentar una relaciónrelación riesgo –beneficioriesgo –beneficio favorable, en favorable, en pacientes con alto rieso de mortalidad pacientes con alto rieso de mortalidad cardiovascularcardiovascular (riesgo cardiovascular ≥ al 20% en 10 años o mortalidad cardiovascular ≥ al 5%).
PREVENCION PRIMARIA EN PREVENCION PRIMARIA EN DIABETESDIABETES
Controvertido, variando las indicaciones en el último año.
Beneficio condicionado por el riego cardiovascular. La ADA recomienda AAS AAS a dosis bajas en los en los diabéticos con riesgo cardiovascular diabéticos con riesgo cardiovascular > de 10% > de 10% a los 10 añosa los 10 años.
No existen evidencias para recomendarlo en pacientes con riesgo bajo.
INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN
PACIENTES ANTIAGREGADOSPACIENTES ANTIAGREGADOS ¿ Mantenemos o retiramos el Ttº antiagregante?¿ Mantenemos o retiramos el Ttº antiagregante?
En la practica habitual en estas situaciones los Ttº suelen suspenderse de 7-10 días antes de la intervención, se sustituyen por anticoagulantes HBPM reintroduciendose tardíamente a la dosis de mantenimiento habitual.
En algunos estudios se refleja que la retirada del Ttº antiagregante se asoció a eventos cardiovasculares agudos.
El metanálisis de Burgermetanálisis de Burger hace referencia al riesgo hemorrágico en pacientes antiagregados según el tipo de cirugía, y en el metanálisis de Biondimetanálisis de Biondi, al riesgo cardiovascular asociado a la supresión del Ttº antiagregante.
RIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADO
El metanálisis de Burgermetanálisis de Burger revisa 41 estudios en los que se valora el efecto de la AAS a dosis bajas en el sangrado quirúrgico.
Se demostró que el Ttº con AAS aumenta de forma global el riesgo de sangrado Ttº con AAS aumenta de forma global el riesgo de sangrado quirúrgico 1,5 veces sin aumento de la morbimortalidad quirúrgica.quirúrgico 1,5 veces sin aumento de la morbimortalidad quirúrgica.
La frecuencia de complicaciones por sangrado variaba entre el 0% en las escisiones de lesiones de piel o en la cirugía de cataratas y el 75% que se asocia a la biopsia transuretral.
En procedimientos dentales o en intervenciones dermatológicas NONO es necesario suspender Ttº. Medidas hemostásicas locales para el control de la hemorragía.
En técnica endoscópicas digestivas diagnósticas, aunque incluyan la toma de muestras para biopsia, según las últimas recomendaciones de la Americam Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), se consideran procedimientos de bajo riesgo de sangrado.
RIESGO DE TROMBOSISRIESGO DE TROMBOSIS
Los estudios existentes indican que el tiempo que transcurre entre la retirada del Ttº antiagregante y la aparición de una posible complicación cardiovascular puede ser corto. Osciló entre:
- 8,5 ± 3,6 días para la aparición de IAM.- 14,3 ± 11,3 para la aparición de ACV trombótico agudo.- 25,8 ± 18,1 para la aparición de de un episodio
isquémico vascular periférico.
En el metaanálisis que realiza Biondi, el abandono o la retirada metaanálisis que realiza Biondi, el abandono o la retirada del Ttº antiagregante aumentó de modo global, mas de 3 veces el del Ttº antiagregante aumentó de modo global, mas de 3 veces el riesgo de presentar episodios cardiovascularesriesgo de presentar episodios cardiovasculares. El aumento del riesgo es variable según el tipo de paciente; es menor en paciente con enfermedad coronaria estable (OR 1,8) y muy elevado en los portadores de stent (OR 89,8). La retirada del Ttº antiagregante se asoció con un aumento de la mortalidad.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Y TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Y CIRUGIACIRUGIA
1.- Ttº ANTIAGREGANTE AAS:1.- Ttº ANTIAGREGANTE AAS:
●● Prevención PrimariaPrevención Primaria: no aumenta el riesgo de trombosis cuando se suspende el Ttº por una
intervención quirúrgica. Puede suspenderse 7 días antes.
●● Prevención SecundariaPrevención Secundaria: procedimientos con bajo riesgo de sangrado no suspender Ttº. El riesgo global El riesgo global
de de trombosis al retirar los antiagregantes es el doble trombosis al retirar los antiagregantes es el doble que que el riesgo de sangrado si se mantienenel riesgo de sangrado si se mantienen. El aumento de
sangrado no conllevó aumento de la mortalidad y se controló con medidas hemóstáticas locales.
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
2.- Ttº ANTIAGREGANTE CON CLOPIDOGREL2.- Ttº ANTIAGREGANTE CON CLOPIDOGREL en prevención secundaria: no existen datos contrastados sobre si mantener o retirar el Ttº en intervenciones de bajo riesgo. La recomendación se extrapola de los datos obtenidos con AAS, dada la eficacia antiagregante similar y el riesgo de sangrado de ambos fármacos. Se recomienda no suspender el Ttº en procedimientos de Se recomienda no suspender el Ttº en procedimientos de bajo riesgo de sangrado y complicacionesbajo riesgo de sangrado y complicaciones.
3.- Ttº CON DOBLE ANTIAGREGACION3.- Ttº CON DOBLE ANTIAGREGACION en prevención secundaria: al tratarse de de pacientes con alto riesgo cardiovascular nunca debería nunca debería suspenderse el Ttº mientras tenga la indicación. Cualquier tipo de cirugía suspenderse el Ttº mientras tenga la indicación. Cualquier tipo de cirugía debería demorarse si fuera posible.debería demorarse si fuera posible.En caso de cirugía mayor no demorable el consejo es mantenerla doble antiagregación salvo que el riesgo de sangrado sea elevado.Tener especial precaución en portadores de stent farmacoactivo, en los que la portadores de stent farmacoactivo, en los que la principal causa de trombosis del stent es la discontinuación prematura del principal causa de trombosis del stent es la discontinuación prematura del Ttº con uno o ambos fármacos, acontecimento grave que se asocia a un Ttº con uno o ambos fármacos, acontecimento grave que se asocia a un riesgo de muerte o infarto de 30-40%.riesgo de muerte o infarto de 30-40%.Los portadores de stent farmacoactivo aunque hayan finalizado la pauta antiagregante doble, probablemente deban considerarse siempre de alto riesgo cardio-vascular.
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
No existen pautas establecidas que determinen cuanto tiempo se debe suspender el Ttº y cuando puede reintroducirse, según los datos obtenidos de la bibliografía existente se recomienda.
1. TRATAMIENTO CON AAS:1. TRATAMIENTO CON AAS: -- no suspender más de 5 días (3 – 5).no suspender más de 5 días (3 – 5).- reintroducir en las 12-24 horas.- reintroducir en las 12-24 horas.- en dosis de carga 200- 300 mg.- en dosis de carga 200- 300 mg.
RETIRADA DEL TRATAMIENTO RETIRADA DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTEANTIAGREGANTE
2. TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL2. TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL
- - suspender 5 dias antes.suspender 5 dias antes.- - reintroducir en las 12-24 horasreintroducir en las 12-24 horas..- - en dosis de carga de 300 mg. en dosis de carga de 300 mg.
3. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DOBLE : 3. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DOBLE : por tratarse de pacientes de alto riesgo
- posponer la intervención si fuera posible.- si no fuera posible mantener AAS y retirar el clopidegrel 5 días antes.- reintroducirlo en las 12-24 horas.- en dosis de carga de 300 mg.
4. SUSTITUCION POR HBPM: 4. SUSTITUCION POR HBPM: no han demostrado disminuir el riesgo de no han demostrado disminuir el riesgo de trombosis arterial asociado a la retirada del Ttº antiagregante, no trombosis arterial asociado a la retirada del Ttº antiagregante, no recomendandose su utilización como sustituto de esteTtº.recomendandose su utilización como sustituto de esteTtº.
PROFILAXIS PROFILAXIS TROBOEMBOLISMO VENOSOTROBOEMBOLISMO VENOSO
DATOS EPIDEMIOLOGICOSDATOS EPIDEMIOLOGICOS
La enfermedad tromboembólicavenosa (TEV)enfermedad tromboembólicavenosa (TEV) con sus dos vertientes intimamente relacionadas la trombosisvenosa profunda (TVP),trombosisvenosa profunda (TVP), y el tromboembolismo pulmonar (TEP),el tromboembolismo pulmonar (TEP), constituye un importante problema de salud pública por su elevada incidencia , morbimortalidad y consumo de recursos.
La ETV es mas frecuente a partir de la sexta década de la vida (edad media 62 años), pero puede afectar a cualquier edad y a ambos sexos por igual.
En España, el TEP es la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular , después de la cardiopatía isquémica y el ictus, y constituye la primera causa de muerte evitable hospitalaria.
La TVP de MsIs , incidencia de 0,1% con tasas de recurrencia del 20% a los 5 años (variable dependiendo de la existencia de factores de riesgo de recurrencia).
Puede desencadenar:
- Sindrome post-trombótico en un 17-50% al año, 23% a 2 años.
- TEP principal complicación: con una mortalidad del 10%.
- Hipertensión arterial pulmonar (1-5%).
JUSTIFICACION DE LA PROFILAXIS JUSTIFICACION DE LA PROFILAXIS ETVETV
Elevada prevalencia. En pacientes hospitalizados sin profilasxis la incidencia es aproximadamente 10 al 40% entre los pacientes médicos o de cirugía general10 al 40% entre los pacientes médicos o de cirugía general y del 40-60% de los pacientes de cirugía ortopédica mayor40-60% de los pacientes de cirugía ortopédica mayor.
El riesgo de ETV pueden presentarlo pacientes en determinadas circunstancias médicas y FR que no precisen ingreso hospitalario. Las recomendaciones actuales Las recomendaciones actuales se basan en la extrapolación de los resultados obtenidos en pacientes con se basan en la extrapolación de los resultados obtenidos en pacientes con enfermedad médica hospitalizados a los no hospitalizadosenfermedad médica hospitalizados a los no hospitalizados, donde el médico de AP juega un papel destacado para pautar profilaxis ambulatoria cuando el riesgo de ETV sea moderada o alta.
La duración del Ttº del no ha sido establecida de forma consensuada y no hay estudios que valoren mas de 2 semanas. Debemos valorar los FR del paciente y su persistencia antes de retirar la anticoagulación.
Hay evidencias de que el riego ETV se incrementa proporcionalmente al nº de FR pre-disponentes.
Hay una asociación clara con la edad, a partir de los 40 años el riesgo aumenta el doble por cada década. La edad de presentación suele ser 60 años, .
Haber padecido un episodio previo de ETV aumenta en más de 8 veces la posibilidad de recurrencia.
Los pacientes con enfermedad médica presentan un riesgo tan importante o más que los quirúrgicos para desarrollar ETV.
TABLA CALCULO DE RIESGO RIESGOTABLA CALCULO DE RIESGO RIESGO
Contracepción hormonalContracepción hormonal: la causa mas importante de ETV en mujeres jovenes. Mayor riesgo los ACOS de 3º generación, en los primeros meses, fumadoras , obesas, o que presenten una trombofilia hereditaria. La duración del riesgo tras La duración del riesgo tras suprimir el Ttº persiste 3 meses.suprimir el Ttº persiste 3 meses.
THS:THS: especialmente durante el primer año de tratamiento, aumentando a mayor dosis de estrógeno.
CirugíaCirugía: rodilla, cadera, abdominal, torácica ; cuando se requiere anestesia mayor de 30 minutos.
Enfermedad médica :
- EPOC- EPOC descompensado.- Cáncer- Cáncer: causa importante de muerte o marcador de mal pronóstico. Una TVP idiopática puede ser el Una TVP idiopática puede ser el
primer primer signo de una neoplasia oculta en el 10-20% de los casos.signo de una neoplasia oculta en el 10-20% de los casos.
Trombofilia hereditariaTrombofilia hereditaria se deberá sospechar:
- - TVP en menores de 40 años.TVP en menores de 40 años.- Episodios recurrentes.- Episodios recurrentes.- En territorios poco frecuentes.- En territorios poco frecuentes.- Hª familiar.- Hª familiar.- TVP en el embarazo.- TVP en el embarazo.- TVP a pesar de Ttº anticoagulante.- TVP a pesar de Ttº anticoagulante.- Abortos de repetición.- Abortos de repetición.- Necrosis cutánea al iniciar tratamiento con cumarínicos.- Necrosis cutánea al iniciar tratamiento con cumarínicos.
Ante una ETV inexplicable : descartar trombofilia y cribado de neoplasiaAnte una ETV inexplicable : descartar trombofilia y cribado de neoplasia
MEDIDAS DE TROMBOPROFILAXISMEDIDAS DE TROMBOPROFILAXIS
1.-1.- MEDIDAS FISICAS: MEDIDAS FISICAS: evitar el estasis venoso consecuencia de la pérdida de la contracción muscular periférica:
- - Movilización precoz.Movilización precoz.
- - Posición deTrendelemburgPosición deTrendelemburg:: elevacion patas caudales de al cama mínimo 10-15 cm.
- Compresión elástica externa- Compresión elástica externa: medias, vendajes. Dudosa eficacia. Medias deben utilizarse para prevenir el síndrome post- trombótico .
Contraindicadas en:Contraindicadas en: isquemia arterial, edema secundario a insuficiencia cardiaca y gangrena en MsIs.
- - Presoterapia con dispositivos Presoterapia con dispositivos de de compresión neumáticacompresión neumática (bomba
pedia venosa)
2.- MEDIDAS FARMACOLOGICAS:2.- MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
- Heparinas no fraccionadas- Heparinas no fraccionadas..
- HBPM.- HBPM.
- Inhibidores indirectos del factor Xa- Inhibidores indirectos del factor Xa ( fondaparinux). ( fondaparinux).
- Fármacos con acción antivitamiana K- Fármacos con acción antivitamiana K: acecumarol,warfarina.: acecumarol,warfarina.
HEPARINASHEPARINAS
Mecanismo de actuación: fundamentalmente por su capacidad de inactivación de la trombina y el factor Xainactivación de la trombina y el factor Xa..
Son de elección en la profilaxis y Ttº de la ETE en pacientes quirúrgicos y médicos con FR.
HEPARINAS NO FRACCIONADAS:HEPARINAS NO FRACCIONADAS:
- Heparina sódica- Heparina sódica: endovenosa, perfusión continua, controles analíticos regulares con el tiempo de tromboplastina parcial activado TTPa (1,5-2,5, respuesta anticoagulante muy variable en un mismo paciente).
Antídoto: Sulfato de protamina.
- Heparina cálcica- Heparina cálcica: subcutánea. No se utiliza en la actualidad.
Principales indicaciones: ámbito hospitalario
- TVP, TEP.- TVP, TEP.- Síndromes coronarios agudos.- Síndromes coronarios agudos.- Procesos intervencionistas coronarios.- Procesos intervencionistas coronarios.- Oclusiones vasculares periféricas.- Oclusiones vasculares periféricas.- Mantenimiento de circuitos extracorpóreos para cirugía cardiaca o para hemodiálisis.- Mantenimiento de circuitos extracorpóreos para cirugía cardiaca o para hemodiálisis.
HBPMHBPM
Elevada biodisponibilidad por vía SC (85-95%), escasa variabilidad individual. No es necesaria la monitorización estricta para el ajuste de dosis
Vida media mayor, se puede administrar cada 12-24 h por via subcutánea.
Menor interacción con las plaquetas, reduce la incidencia de trombocitopenia. También reduce la incidencia de osteoporosis.
En España están comercializados 5 tipos que son terapéuticamente equivalentes .
Mas seguras, eficaces y coste-efectivas que las HNF; siendo el fármaco de elección en la prevención del ETV. La tromboprofilaxis con HBPM reduce el riesgo de TEV y la mortalidad TEP
Han demostrado la misma seguridad que los anticoagulantes orales antivitamina K en la prevención de recurrencias de TEV, pudiendo utilizarse como alternativa en el Ttº a largo plazo de pacientes que no toleran los anticoagulantes.
De elección en el embarazo, por no atravesar la barrera placentaria y también en la lactancia.
En caso de hemorragia se dispone de un antídoto específico : Sulfato de Protamina.Sulfato de Protamina.
REACCIONES ADVERSAS Y REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES DE LAS CONTRAINDICACIONES DE LAS
HEPARINASHEPARINAS
HemorragiasHemorragias: mas frecuentes en ancianos e insuficiencia renal. Relacionado con la dosis, idiosincrasia y condición clínica del paciente, así como la toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o fibrinolíticos.El Sulfato de protaminana se puede utilizar para reducir y limitar el sangrado en estos casos.
PlaquetopeniPlaquetopeniaa: precózprecóz (antes del 6º día de su utilización) suele ser moderada y reversible no siendo necesario suspender el Ttº, incidencia 10% en HNF y de 1-3% HBPM. La tardíatardía ( a partir de 7º día), mas graves, origen autoinmune y condicionan sustituir el Ttº por otros anticoagulantes, incidencia excepcional con las HBPM.
Lesiones cutáneasLesiones cutáneas: en el lugar de aplicación (eccema, placas eritematosas, urticaria, equimosis, necrosis )
Asma, rinitis, fiebre, reacción anfilactoide , reacción vasoespástica, alérgica.
OsteoporosisOsteoporosis en tratamientos prologados superiores a tres meses y a altas dosis, especialmente con HNF.
OTROS FARMACOS ANTI-TROMBÓTICOSOTROS FARMACOS ANTI-TROMBÓTICOS
Fármacos alternativos a las heparinas que son Fármacos alternativos a las heparinas que son consideradas el Ttº de elección.consideradas el Ttº de elección.
FODAPARINUX: FODAPARINUX: antitrombótico sintético relacionado con la heparina. antitrombótico sintético relacionado con la heparina. Inhibidor directo del factor Xa que se administra por vía parenteral (SC) a dosis de 2,5 mg una vez al día administrada 6 que se administra por vía parenteral (SC) a dosis de 2,5 mg una vez al día administrada 6 horas después de finalizada la intervención quirúrgica durante 5-9 días. No se ha establecido horas después de finalizada la intervención quirúrgica durante 5-9 días. No se ha establecido seguridad del Ttº durante períodos superiores. Contraindicado en la insuficiencia renal severa, seguridad del Ttº durante períodos superiores. Contraindicado en la insuficiencia renal severa, embarazo y lactancia. Indicaciones:embarazo y lactancia. Indicaciones:
- cirugía ortopédica de Ms Is.- cirugía ortopédica de Ms Is.- cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo (oncológicos).- cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo (oncológicos).- pacientes médicos de alto riesgo inmovilizados.- pacientes médicos de alto riesgo inmovilizados.
DESIRUDINA: DESIRUDINA: a dosis de 15 mg. Vía (SC) preferentemente en la región abdominal dos veces al día de 9 a 12 días o bien hasta que el paciente se considere totalmente ambulante. Puede causar reacciones alérgicas incluso shock anafiláctico. Contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
- probada la indicación en profilaxis de la ETE en cirugía ortopédica de cadera y rodilla.
NUEVOS ANTICOAGULANTES NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESORALES
DABIGATRAN (PradaxaDABIGATRAN (Pradaxa®)®): inhibidor directo de la trombina. No se metaboliza por el citocroma P450, evitando las interacciones medicamentosas. Menor variabilidad, los alimentos no alteran la biodisponibiliadad por lo tanto, no precisa monitorización analítica, pero carece de estudios de seguridad a largo plazo. No tiene antídoto específico. En la actualidad las indicaciónes aprobadas son la prevención del TEV en pacientes que van a ser sometidos a cirugía programada de reemplazo total de cadera o rodilla como alternativa de las HBPM, y en la prevención del ictus trombo-embólico en pacientes con FA no valvular.
Limitaciones: elevada dispepsia que conduce a un abandono del Ttº superior a warfarina, ligero incremento de hemorragia digestiva y de infarto de miocardio, así como una potencial acumulación en pacientes con insuficiencia renal, lo que supone un riesgo incrementado de hemorragias graves
RIVAROXABAN (XareltoRIVAROXABAN (Xarelto®®): inhibidor indirecto del factor Xa. Toma única diaria, vía oral sin monitorización, no tiene antídoto. Poca experiencia de uso sin aportar mejores resultados que las HBPM, por lo que su uso estaría justificado en el caso de trombocitopenia inducida por heparina o cuando no haya garantías de cumplimiento terapéutico. Tiene indicación autorizada en la prevención del TEV en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla, y se esta evaluando su eficacia en la prevención del ictus tromboembólico en pacientes con FA.
APIXABAN :APIXABAN : inhibidor directo y competitivo del factor Xa, no comercializado en la actualidad.
OTROS ANTICOAGULANTES OTROS ANTICOAGULANTES INYECTABLESINYECTABLES
FONDAPARINUX:FONDAPARINUX: subcutánea, una vez al día, igual efectividad que la HNF intravenosa en el Ttº TEP agudo sintomático, pero no ha sido comparado con la HBPM, ni con la HNF subcutánea. Contraindicado en la insuficiencia renal severa, embarazo y lactancia.
HIRUDINAHIRUDINA (anticoagulante natural de la sanguijuela) y sus análogos sintéticos LEPIRUDINA, BIVALIRUDINA, DESIRUDINALEPIRUDINA, BIVALIRUDINA, DESIRUDINA) se administran por vía subcutánea, actúan inhibiendo la trombina, no tiene ventajas sobre la heparina, poca experiencia de uso. No tiene antídoto conocido y el precio es alto. Limitado su uso en cardiología y traumatología en pacientes con trombopenia inducida por heparina.
ANTITROMBINA IIIANTITROMBINA III, obtenida de plasma humano.
PROTEINA C HUMANA PURIFICADAPROTEINA C HUMANA PURIFICADA y su análogo sintético DROTRECOGINA ALFA.DROTRECOGINA ALFA.
INDICACIONES DE INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXISTROMBOPROFILAXIS
Insuficiencia cardiaca en estadio III y IVInsuficiencia cardiaca en estadio III y IV cuando coexiste con otros factores de riesgo.
IAMIAM: la tasa de ETV se sitúa entre 58 y el 80,4%.
Traumatismos de MsIs sin fracturaTraumatismos de MsIs sin fractura, esguince de tobillo, si coexisten factores de riesgo y la necesidad de inmovilización o reposo.
Traumatismos con fractura o cirugía.Traumatismos con fractura o cirugía.
INDICACIONES DE INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXISTROMBOPROFILAXIS
En pacientes encamados con infección aguda graveEn pacientes encamados con infección aguda grave..
Pacientes EPOC descompensados encamados, Pacientes EPOC descompensados encamados, cuando se asocien con otros factores de riesgo.
Pacientes encamadosPacientes encamados, si coexisten factores de riesgo, considerandose razonable en pacientes con problemas médicos mayores de 40 años, con movilidad limitada mas de 3 días y mayores de 40 años, con movilidad limitada mas de 3 días y al menos un factor de riesgo añadido.al menos un factor de riesgo añadido.
NeoplasiasNeoplasias:: si realizan Ttº con QMT, cirugía.
INDICACIONES DE INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXISTROMBOPROFILAXIS
Según la guía PRETEMED: en brotes de enfermedad en brotes de enfermedad inflamatoriainflamatoria intestinalintestinal, salvo que este contraindicada, por presentar una hemorragia digestiva activa.
TrombofiliaTrombofilia:: tendencia hereditaria a la trombosis. No se No se recomienda tromboprofilaxis en sujetos con trombofilia sin recomienda tromboprofilaxis en sujetos con trombofilia sin antecedentes de ETV ni otros factores de riesgo intercurrentes.antecedentes de ETV ni otros factores de riesgo intercurrentes.
VaricesVarices:: no se considera indicación cuando este sea el único factor de riesgo
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1.- ANTICOAGULANTES ORALES : 1.- ANTICOAGULANTES ORALES : los mas utilizados. los mas utilizados. Inhiben los factores deInhiben los factores de la coagulación dependientes de la la coagulación dependientes de la vitamina Kvitamina K, los mas utilizados:, los mas utilizados:
- Warfarina - Warfarina ( en paises anglosajones).( en paises anglosajones).- Acecumarol- Acecumarol ( en Europa)( en Europa)
2.- HBPM2.- HBPM : : igual seguridad que los anteriores en prevención igual seguridad que los anteriores en prevención de recurrencia de tromboembolismo, siendo una alternativa de recurrencia de tromboembolismo, siendo una alternativa terapéutica cuando los ACO están contraindicados (embarazo) o terapéutica cuando los ACO están contraindicados (embarazo) o cuando resulte imposible su administración y/o un adecuado cuando resulte imposible su administración y/o un adecuado INR.INR.
ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES
Suelen ser el tratamiento a largo plazo, después del Ttº inicial asociados con heparinas.
Son fármacos antagonistas de la vitamina K, inhiben las formasinhiben las formas activas de losactivas de los factores de coagulación II, VII, IX, Xfactores de coagulación II, VII, IX, X y de losy de los anticoagulantes naturales como las proteínas C y S.anticoagulantes naturales como las proteínas C y S.
No son fármacos para la prevención inmediata por dos razones:
- efecto anticoagulante máximo a las 32-76 horasefecto anticoagulante máximo a las 32-76 horas (cuando se han eliminado los factores de la coagulación circulantes).
- estado de hipercoagulablidad transitoriaestado de hipercoagulablidad transitoria en las primeras horas “paradoja bioquímica de los antagonistas “paradoja bioquímica de los antagonistas de lade la vitamina K”vitamina K” condicionado por reducir los niveles de proteínas C y S que actúan como anticoagulantes naturales.
ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES
Hay comercializados dos derivados de la 4-hidroxicumarinaderivados de la 4-hidroxicumarina:
- ACECUMAROL ( Sintrom- ACECUMAROL ( Sintrom ) el de mayor uso en nuestro medio. Dosis de inicio 4 mg/día. Posteriormente dosis individualizada según resultados INR.
- WARFARINA (Aldocumar, Tedicumar- WARFARINA (Aldocumar, Tedicumar ) mas utilizada en países anglosajones, continua siendo el mas estudiado y el que ha demostrado claramente su eficacia en la reducción de recurrencias de TEP y TVP. Dosis : 5 mg/día los dos primeros días.
- Durante los primeros 4-5 días la heparina y la warfarina o el acecumarol se solapan (hasta los factores de coagulación II, IX, X sean suficientemente aclarado de la circulación) posteriormente
se se suspenderá la heparina después que el INR se haya mantenido en el rango terapéutico suspenderá la heparina después que el INR se haya mantenido en el rango terapéutico INR 2,0-3,0 , durante dos días consecutivos.INR 2,0-3,0 , durante dos días consecutivos.
Otros antagonistas de la vitamina K no comercializados en nuestro país :
- TECARFARNA- TECARFARNA:: en fase estudio en ensayos clínicos: no se metaboliza a través del enzima P450 le otorga el atractivo de no interaccionar con otros fármacos, ni con alimentos, ni se veráinfluida por el polimorfismos genéticos de las isoenzimas del citocroma P450.
- FENPROCOUMON y la FLUINDIONA- FENPROCOUMON y la FLUINDIONA.
MONITORIZACION DEL MONITORIZACION DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Es imprescindible, y esta condicionada por dos aspectos fundamentales:
- La gran variabilidad individual- La gran variabilidad individual en la respuesta a los anticoagulantes, debidas a diferencias en la absorción , aclaramiento metabólico, polimorfismo genético en la isoenzima del citocromo P-450 (CYPC9) encargada de su metabolización.
- Inestabilidad de la respuesta de un mismo individuo- Inestabilidad de la respuesta de un mismo individuo a lo largo del tiempo, debido a factores farmacocinética y
fármacodinámicos relacionados con variables como la dieta( mas o menos rica en vitamina K), ingesta de alcohol, posible malabsorción intestinal, diarrea ,hipertiroidismo, fiebre, fármacos (que pueden actuar modificando la flora intestinal o provocando inducción o inhibición enzimática a nivel hepático, etc).
MONITORIZACION DEL MONITORIZACION DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
El control se hace mediante el tiempo detiempo de protrombinaprotrombina, expresando los resultados en forma de INRINR.
El objetivo del Ttº para prevenir eventos
tromboembólicos es mantener un INRINR entre 2-3entre 2-3, rango con poco riesgo de sangrado.
Los controles serán diarios al principiodiarios al principio del tratamiento, hasta 48 horas después de lograr el rango terapéutico. Posteriormente pasaran a ser mensualesmensuales, en los tratamientos a largo plazo.
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
Hemorragias,Hemorragias, el mas frecuente y dependerán de la intensidad del Ttº, la edad del paciente y de la naturaleza de la enfermedad de base.
- Las hemorragias mayores ( intracraneal , retroperitoneal, o que precisen de ingreso o transfusión) se presentan en menos del 3%, llegando a ser mortales en el 13%. - Son infrecuentes con INR en rango terapéutico, incluso con INR inferiores a 5, por lo que en estas circunstancias habría que descartar causas locales de la hemorragia.- Ante una hemorragia ha de suspenderse la anticoagulación para intentar conseguir un INR por debajo de 1,5 y administrar:
# Vitamina KVitamina K : administrada IV tarda unas 8 horas en empezar a actuar, que aumenta hasta 24-48 si se administra por via oral.
# Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado.# Concentrado de complejo protrombinico.Concentrado de complejo protrombinico.
Necrosis cutáneaNecrosis cutánea: en pacientes con déficit de proteínas C o proteína Sdéficit de proteínas C o proteína S, suele aparecer al 3º-5º día de Ttº. Se debe a una trombosis de la microvasculaturatrombosis de la microvasculatura cutánea cutánea y suele afectar zonas con abundante tejido celular subcutáneo ( pecho, muslos, nalgas). En estos casos conviene iniciar la anticoagulación oral de manera gradual y con la pauta de heparinas correcta.
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
Síndrome del dedo púrpura, suele afectar a varones con arteriopatía grave y se manifiesta con una decoloración dolorosa de las caras laterales y plantar de los dedos de los pies.
Gangrena venosa de las extremidades.
Urticaria, prurito.
Alopecia.
Impotencia.
Hipersensibilidad ( leucopenia, agranulocitosis, necrosis tubular…)
Intolerancia gastrointestinal.
Uricosuria.
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
INTERACCIONES INTERACCIONES MEDICAMENTOSASMEDICAMENTOSAS
FARMACOS DE ELECCION EN PACIENTES FARMACOS DE ELECCION EN PACIENTES ANTICOAGULADOSANTICOAGULADOS
INTERACCIONES DIETETICASINTERACCIONES DIETETICAS
Los alimentos ricos en vitamina K pueden alterar el nivel de INR si se producen cambios bruscos en la ingesta. Pe: iniciar una dieta vegetariana aumenta los niveles de vitamina K, disminuyendo la acción anticoagulante, ocurre lo contrario si se suprime bruscamente una dieta vegetariana con riesgo de aumento efecto anticoagulante ( sangrado).
El consumo crónico de cantidades importantes de alcohol inhibe el efecto de anticoagulación. Cantidades moderadas de alcohol no altera el INR salvo, que exista una hepatopatía de base pequeñas cantidades de alcohol pueden actuar potenciando el efecto anticoagulante.
RECOMENDACIONES GENERALESRECOMENDACIONES GENERALES
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN ANTICOAGULANTESRECIBEN ANTICOAGULANTES
• ¿Cuánto tiempo antes se debe interrumpir?
• ¿Si al interrumpirlo el INR permanece elevado >1,5?.
• ¿Cuando reanudar el tratamiento anticoagulante?
• AcecumarolAcecumarol: 2-3 días.
• Vitamina K 1-2 mgVitamina K 1-2 mg: administrarlo por vía oral, el día de la intervención o el día anterior
• A las 12 o 24 horas después de la cirugía ( por la noche o a la mañana siguiente).
DURACION MINIMA DEL DURACION MINIMA DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Muchas gracias
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
1.- Revista FMC volumen 18, número 7 ( 2011 ). Tratamiento antiagregante y cirugía.
2.- Revista FMC volumen 18, número 2 ( 2011 ) . Interacción entre el clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones.
3.- Revista FMC volumen 18, número 5 (2011). Profilaxis del tromboembolismo e indicaciones de las heparinas de bajo peso molecular en atención primaria.
4.- Revista FMC volumen 18, número 6 (2011 ). Tratamiento y prevención secundaria del tromboembolismo.
5.- Revista FMC volumen 19, número 1 ( 2012 ). Nuevos antitrombóticos.
6.- Infac volumen 17, Nº 8 – 2009. Anticoagulantes y antiagregantes en cirugía, ¿mantener o suspender?.
7.- Actualizaciones EL MEDICO. Enfermedad tromboembólica venosa. Eduardo Carrasco.
